{"id":71794,"date":"2023-06-12T10:26:16","date_gmt":"2023-06-12T08:26:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71794"},"modified":"2024-02-28T09:25:32","modified_gmt":"2024-02-28T08:25:32","slug":"placenta-de-adherencia-morbida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/placenta-de-adherencia-morbida\/","title":{"rendered":"Placenta de adherencia m\u00f3rbida"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Placenta de adherencia m\u00f3rbida<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dra. Natalia Romero Morales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 11; 517<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Placenta Accreta Spectrum<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 517<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Natalia Romero Morales. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-5221-7566<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mar\u00eda Laura Carvajal Sol\u00f3rzano. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6159-7838<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Sophia Delgado Villalobos. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2863-6054<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mariel Jim\u00e9nez Segura. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0004-3118-8154<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Emmanuel Ram\u00edrez P\u00e9rez. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-9952-8153<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Valeria Rojas Chac\u00f3n. Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-5237-9832<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Carlos Valerio Rodr\u00edguez. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0004-0261-4839<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo actual: <\/strong>investigaci\u00f3n independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La placenta de adherencia m\u00f3rbida o tambi\u00e9n denominada placenta accreta, acretismo o espectro de placenta acreta, hace alusi\u00f3n a una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida por motivo de un defecto en la decidua basal estrechamente relacionado a una cicatriz uterina anterior; lo que permite, en este espacio cicatricial, invasi\u00f3n de materia trofobl\u00e1stica que ocasiona hemorragias severas con alta morbimortalidad materna y fetal. Con diversos factores de riesgo, los dos m\u00e1s relacionados corresponden a cicatriz uterina anterior y placenta previa. Ante la presencia de hemorragia y descartadas tanto placenta previa como desprendimiento de placenta, se debe documentar una serie de hallazgos por im\u00e1genes para orientar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio de elecci\u00f3n es el ultrasonido; de no poder esclarecer el diagn\u00f3stico por motivo de dif\u00edcil visualizaci\u00f3n, se utiliza la resonancia magn\u00e9tica como segunda opci\u00f3n y posterior al parto vaginal o ces\u00e1rea se confirma el diagn\u00f3stico mediante el hallazgo anatomopatol\u00f3gico de muestra de tejido. Con respecto al manejo, debe abordarse de manera multidisciplinaria para evitar el desarrollo de shock hipovol\u00e9mico; es por ello que la prevenci\u00f3n, acceso a especialistas y equipo, son elementos esenciales. El tratamiento definitivo corresponde a histerectom\u00eda, pero con el pasar de los a\u00f1os y mayor experiencia en el tema, se han desarrollado otros m\u00e9todos que preservan la fertilidad de la paciente y evita distintas complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica, hemorragias severas, puerperio, cicatriz uterina, ultrasonido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Morbid adherence placenta or also called placenta accreta or placenta accreta spectrum, refers to an abnormally implanted, invasive or adherent placenta due to a defect in the decidua basalis closely related to a previous uterine scar, which allows for trophoblastic matter to invade this scar space, this can lead to severe hemorrhages with high maternal and fetal morbimortality. With many risk factors, the two most related correspond to uterine scar and placenta previa. In the presence of hemorrhage and both placenta previa and placental abruption ruled out, a series of imaging findings must be documented to guide the diagnosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ultrasound is the tool of choice; if it is not possible to clarify the diagnosis due to difficult visualization, magnetic resonance is used and after delivery or cesarean section, the diagnosis is confirmed by pathological finding. Regarding management, it must be approached in a multidisciplinary manner and always avoiding the development of hypovolemic shock; that is why prevention, access to specialists and equipment, as well as timely management based on knowledge, correspond to an essential element. The definitive treatment corresponds to hysterectomy, but with the passing of the years and greater experience in the subject, other methods have been developed that will preserve the fertility of the patient and avoid different complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>trophoblastic invasion, severe bleeding, puerperium, uterine scar, ultrasound.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El espectro de placenta acreta corresponde a uno de los problemas por considerar en obstetricia debido a su creciente frecuencia y estrecha relaci\u00f3n con mortalidad tanto materna como fetal a causa de las hemorragias. Se ha asociado hasta en un 10% a mortalidad y en un 75% a morbilidad por ruptura uterina, hemorragia masiva, falla multiorg\u00e1nica o necesidad de histerectom\u00eda. [1] El t\u00e9rmino placenta de adherencia mo\u0301rbida o tambi\u00e9n conocida como espectro de placenta acreta, hace alusi\u00f3n a una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida. [2] En la siguiente revisi\u00f3n se analizar\u00e1 la patogenia, factores de riesgo, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y manejo del acretismo placentario con el objetivo de proveer una gu\u00eda de abordaje basada en la evidencia m\u00e1s actualizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica que abarc\u00f3 desde el a\u00f1o 2019 hasta el 2023 en las bases de datos de PubMed, SciELO y Google Scholar. Fueron utilizados los siguientes descriptores: invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica, hemorragias severas, puerperio, cicatriz uterina, ultrasonido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el uso de los anteriores descriptores se obtuvieron entre 35 y 40 datos. Se realiz\u00f3 la b\u00fasqueda de art\u00edculos en los idiomas espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Se limitaron por a\u00f1o de publicaci\u00f3n en un periodo comprendido entre el 2019 y 2023. El principal criterio de exclusi\u00f3n fueron los art\u00edculos que ten\u00edan m\u00e1s de 5 a\u00f1os de publicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patogenia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino acretismo placentario, inserci\u00f3n o adherencia anormal de la placenta al miometrio, ocurre de manera secundaria a un antecedente quir\u00fargico en el \u00fatero que trae consigo un defecto de la decidua en el \u00e1rea cicatricial permitiendo as\u00ed la profundizaci\u00f3n anormal del trofoblasto. [3] Dicho defecto en la decidua basal, ya sea por ausencia total o parcial de esta o del desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch, se considera una complicaci\u00f3n trofobl\u00e1stica o invasi\u00f3n excesiva de vellosidades. [4]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La placenta previa y cicatriz uterina a causa de ces\u00e1rea anterior o traumatismo quir\u00fargico previo representan los dos factores de riesgo con mayor frecuencia de presentaci\u00f3n. De igual manera, se relacionan otros factores de riesgo como defectos en endometrio, placenta acreta en embarazos anteriores, edad materna mayor de 35 a\u00f1os, anormalidades m\u00fcllerianas, exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n, embolizaci\u00f3n de arterias uterinas, especialmente las submucosas, antecedente de extracci\u00f3n manual de la placenta, retenci\u00f3n placentaria, resecci\u00f3n cornual posterior a un embarazo ect\u00f3pico, ablaci\u00f3n endometrial, endometritis, periodo intergen\u00e9sico corto en paciente con antecedente de ces\u00e1rea, tabaquismo, multiparidad, fertilizaci\u00f3n in vitro, \u00fatero bicorne, adenomiosis, leiomiomas submucosos, distrofia miot\u00f3nica y aborto espont\u00e1neo o inducido a acretismo placentario. [2,4,5]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el grado de invasi\u00f3n o profundidad se encuentran: [4]<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Accreta: vellosidades coriales adheridas al miometrio pero sin penetrarlo, corresponde a la presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente.<\/li>\n<li>Increta: las vellosidades penetran al miometrio sin alcanzar la serosa.<\/li>\n<li>Percreta: invasi\u00f3n del trofoblasto a la serosa uterina e incluso a las estructuras vecinas, es la forma menos frecuente pero la m\u00e1s grave.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, dichos t\u00e9rminos son cada vez menos utilizados por especialistas y se consideran adecuados solamente los t\u00e9rminos acretismo placentario o espectro de placenta acreta. [6]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con su extensi\u00f3n: [4]<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Focal: solamente involucra \u00e1reas peque\u00f1as de la placenta (un solo cotiled\u00f3n).<\/li>\n<li>Parcial: involucra m\u00e1s de un cotiled\u00f3n.<\/li>\n<li>Total: involucra la superficie completa de la placenta adherida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FIGO (Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia) realiza clasificaci\u00f3n seg\u00fan el grado de invasividad para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Esta clasificaci\u00f3n se muestra en la Tabla 1: Clasificaci\u00f3n general del espectro de placenta acreta seg\u00fan la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (ver anexos). [7]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la presencia de un sangrado en el primer y segundo trimestre del embarazo, se debe evaluar y descartar la existencia de desprendimiento de placenta o placenta previa. Mediante el uso de ultrasonido se logra identificar y diferenciar una placenta de implantaci\u00f3n baja en la cual el borde se encuentra a 0,5-2 cm del orificio interno del cuello uterino, o previa cuando se localiza a una distancia menor de 0,5 cm del orificio interno o cubri\u00e9ndolo por completo. [8]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, ante la ausencia de estas patolog\u00edas y cuadros hemorr\u00e1gicos puerperales severos con p\u00e9rdidas sangu\u00edneas que alcanzan los 2000 mL, se debe considerar la presencia de placenta anormalmente adherida al \u00fatero que no logra separarse espont\u00e1neamente posterior al nacimiento fetal, es decir, acretismo. [9] El espectro de placenta acreta corresponde a la segunda causa de hemorragia obst\u00e9trica. [10]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A\u00fan a muy temprana edad gestacional es fundamental considerar dicho diagn\u00f3stico, ya que la mayor\u00eda de espectros de placenta acreta son descubiertos hasta el parto, en la tercera etapa, cuando se encuentra una placenta adherida. Lo anterior se debe a que las modalidades de imagen no logran identificar a poca edad gestacional estos tipos de placentas. [2] Antes de la semana 23 de gestaci\u00f3n, por inmadurez placentaria, los resultados no suelen ser satisfactorios. Las semanas 24 y 30 de gestaci\u00f3n corresponden al momento id\u00f3neo para evaluar la placenta mediante el uso de resonancia magn\u00e9tica gracias a que la placenta normal muestra una intensidad de se\u00f1al intermedia homog\u00e9nea y suele diferenciarse claramente del miometrio, el cual se denota m\u00e1s hiperintenso y heterog\u00e9neo. Posterior a la semana 30, la placenta presenta intensidad de se\u00f1al m\u00e1s heterog\u00e9nea debido a su madurez y adelgazamiento de la pared uterina lo cual disminuye la especificidad del estudio. [11]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a hallazgos de acretismo durante la cirug\u00eda se encontrar\u00e1n: distorsi\u00f3n, deformaci\u00f3n o levantamiento del segmento uterino inferior similar a una medusa, tejido placentario invadiendo la serosa vesical y uterina, e hipervascularizaci\u00f3n masiva del segmento inferior. [3]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mediante el uso de im\u00e1genes es posible el diagn\u00f3stico prenatal y la reducci\u00f3n de morbilidad hasta en un 50% [1]. Utilizado como predictor de histerectom\u00eda periparto, durante el primer trimestre se hace uso del ultrasonido transabdominal; se mide el grosor miometrial, el cual, con datos del espesor inferior a los 2 mm se confirma una p\u00e9rdida o adelgazamiento de la zona hipoecoica miometrial. [4] Otros hallazgos evidenciados mediante el uso de ecograf\u00eda tridimensional, corresponden a identificaci\u00f3n de la interfase entre el \u00fatero y vejiga en plano sagital, adelgazamiento o interrupci\u00f3n de la interfase serosa-hipoecog\u00e9nica entre el \u00fatero y la vejiga con una medici\u00f3n menor de 1 mm, masa focal exof\u00edtica y por \u00faltimo, grandes lagunas intraplacentarias. [4, 12]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lagunas placentarias fueron calificadas mediante la puntuaci\u00f3n de Finberg y Williams en: [13]<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grado 0: sin lagunas<\/li>\n<li>Grado 1+: 1\u20133 lagunas<\/li>\n<li>Grado 2+: con presencia de 4\u20136 lagunas<\/li>\n<li>Grado 3+: con m\u00e1s de \u20096 lagunas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe mencionar que dichos hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos se correlacionan con la posibilidad de ejecutar histerectom\u00eda y con la complejidad de la cirug\u00eda en el parto. En pacientes con placenta previa o de implantaci\u00f3n baja, se debe realizar ultrasonido transvaginal adem\u00e1s de transabdominal. [12]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 98%, el ultrasonido es el estudio de imagen de elecci\u00f3n. [14] No obstante, si se requiere visualizar determinadas \u00e1reas dif\u00edciles, ya sea por invasi\u00f3n posterior y lateral o que no fueron concluyentes mediante el ultrasonido o si se desea evaluar con mayor precisi\u00f3n la extensi\u00f3n de la invasi\u00f3n, se hace uso de la resonancia magn\u00e9tica. Se toma como predictor de acretismo la presencia de los siguientes tres hallazgos por resonancia magn\u00e9tica: bandas intraplacentarias oscuras, protuberancia placentaria y heterogeneidad placentaria. [11]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para estandarizar la evaluaci\u00f3n de trastornos placentarios, la Sociedad de Radiolog\u00eda Abdominal (SAR) y la Sociedad Europea de Radiolog\u00eda Urogenital (ESUR) llegaron a un consenso y mediante una publicaci\u00f3n de im\u00e1genes adquiridas, interpretadas y notificadas brindaron orientaci\u00f3n acerca del tema, esta se detalla en Cuadro 1: Revisi\u00f3n pict\u00f3rica de las principales caracter\u00edsticas de la resonancia magn\u00e9tica recomendadas para el diagn\u00f3stico de placenta accreta (ver anexos). [15]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resonancia magn\u00e9tica proporciona mejor resoluci\u00f3n y permite caracterizar de manera m\u00e1s espec\u00edfica el tejido, por ende eval\u00faa no solo la invasi\u00f3n extrauterina sino que delinea la vasculatura p\u00e9lvica. [12]\u00a0 Aunado a esto, es de gran utilidad para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica debido a la precisi\u00f3n con respecto a ubicaci\u00f3n placentaria que proporciona en relaci\u00f3n con las estructuras adyacentes como el cuello uterino, la vejiga y las paredes laterales de la pelvis. [11]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Sociedad Internacional para la Placenta Anormalmente Invasiva (SIPAI), si posterior al parto vaginal y durante la exploraci\u00f3n manual se perciben restos placentarios adheridos, se diagnostica adherencia placentaria focal o parcial; de no lograr identificar el plano de separaci\u00f3n entre \u00fatero-borde placentario se diagnostica de tipo total. [16]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico definitivo se establece mediante el uso microsc\u00f3pico anatomo-patol\u00f3gico, en donde se reporta ausencia de la decidua basal. Este an\u00e1lisis se ejecuta posterior a histerectom\u00eda y obtenci\u00f3n de la muestra de tejido. [9]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la presencia de factores de riesgo, espec\u00edficamente la combinaci\u00f3n de ces\u00e1rea anterior, placenta previa y alta sospecha, se debe plantear la posibilidad de un acretismo y realizar la evaluacio\u0301n preoperatoria pertinente con adecuado equipo de anestesia, cuidados intensivos, banco de sangre, cirujano obste\u0301trico u onco\u0301logo ginecolo\u0301gico, radi\u00f3logo, ur\u00f3logo y m\u00e9dico internista. [17, 2]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos especialistas realizan cateterizacio\u0301n para la diseccio\u0301n o identificacio\u0301n y reparacio\u0301n de lesiones, para ello se utilizan cate\u0301teres intraarteriales con punta de globo, los cu\u00e1les cumplir\u00e1n la funci\u00f3n de mitigar la pe\u0301rdida de sangre y mejorar asi\u0301 la visibilidad quiru\u0301rgica. Preoperatoriamente los cate\u0301teres se colocan en el trayecto de las arterias iliacas internas y luego, durante el postparto, se inflan para ocluir el flujo sangui\u0301neo pe\u0301lvico. De igual manera, los cate\u0301teres pueden utilizarse para embolizar sitios de sangrado arterial. A pesar de su beneficio, tambi\u00e9n pueden presentar complicaciones como trombosis de las arterias iliacas comunes e izquierdas tanto externa como interna. [2]\u00a0 Se ha evidenciado que tanto la exposici\u00f3n uterina como el uso de las correderas parietoc\u00f3licas permiten la oclusi\u00f3n de las arterias iliacas internas de manera m\u00e1s sencilla al igual que la extracci\u00f3n fetal, evitando con esto contacto con el lecho placentario. [18]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se mencion\u00f3 anteriormente,\u00a0 la invasio\u0301n puede no ser evidente antes del parto , es por ello que se realiza una diseccio\u0301n temprana, minimizando la pe\u0301rdida de sangre durante una diseccio\u0301n potencialmente complicada posterior a la histerotomi\u0301a. Se crea un colgajo de vejiga ancho previo a la histerotomi\u0301a. Los ligamentos redondos se dividen y los bordes laterales de la reflexio\u0301n peritoneal se diseccionan hacia abajo. Si es posible, estas incisiones se extienden para abarcar todo el sitio de implantacio\u0301n placentaria que ocupa visiblemente el espacio prevesical y la pared posterior de la vejiga. Despue\u0301s de esto, se realiza una histerotomi\u0301a cla\u0301sica o una incisio\u0301n de fondo transversal. [2]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posterior al parto, se eval\u00faa el grado de invasi\u00f3n placentaria sin realizar extracci\u00f3n placentaria manual para evitar p\u00e9rdida de mayor volemia. [2] Ante hemorragias postparto que no cesan se recomienda que radi\u00f3logos intervencionistas realicen una embolizaci\u00f3n arterial por medio de gu\u00eda fluorosc\u00f3pica. [19]<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El manejo implica cuatro t\u00e9cnicas diferentes: el m\u00e9todo expectante, el de extirpaci\u00f3n, cirug\u00eda conservadora de un solo paso y el procedimiento denominado triple P. [20]<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Manejo expectante:<\/strong> id\u00f3neo para aquellas pacientes con deseo gen\u00e9sico, sin sospecha de placentaci\u00f3n anormal y con hemostasia mediante el cierre uterino, ya que no se realiza histerectom\u00eda; solamente se extrae el feto, la placenta se deja parcial o totalmente adherida al miometrio, es decir in situ y se repara la incisio\u0301n de histerotomi\u0301a. [2] El suministro de sangre al \u00fatero disminuir\u00e1 de manera progresiva posterior al parto, se producir\u00e1 necrosis y por ende desprendimiento de la placenta posterior, para dar paso a una reabsorci\u00f3n y expulsi\u00f3n placentaria. [20] En algunas ocasiones la placenta se reabsorbe esponta\u0301neamente en un plazo de 1 y 12 meses con una media de 6 meses. [2] Sin embargo, este m\u00e9todo se asocia con una tasa de morbilidad considerable y a complicaciones como hemorragia posparto, sepsis, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, histerectom\u00eda tard\u00eda, f\u00edstula arteriovenosa uterina, coriocarcinoma. [20] En algunas de estas mujeres, una histerectomi\u0301a posterior, ya sea planeada o provocada por un sangrado o una infeccio\u0301n, se realiza di\u0301as o semanas despue\u0301s del parto cuando la pe\u0301rdida de sangre puede disminuir. Por ende algunos no recomiendan dejar la placenta in situ. [2]<\/li>\n<li><strong>Quir\u00fargico:<\/strong> se realiza extracci\u00f3n manual forzada de la placenta mediante histerectom\u00eda radical modificada, aunque en algunas ocasiones se requiere una histerectomi\u0301a radical tradicional para extirpar toda la placenta implantada de manera anormal. [2] No obstante, este m\u00e9todo se asocia con un alto riesgo de hemorragia posparto pero con disminuci\u00f3n del riesgo de infecci\u00f3n posparto. [20]<\/li>\n<li><strong>Cirug\u00eda conservadora de un solo paso o cirug\u00eda resectiva constructiva:<\/strong> se basa en resecci\u00f3n placentaria junto con el miometrio invadido y consiste en hemostasia mediante ligadura de vasos sangu\u00edneos reci\u00e9n formados entre el \u00fatero y las estructuras circundantes; posteriormente una histerotom\u00eda, extracci\u00f3n de la placenta en la zona afectada hasta llegar a tejido sano y reconstrucci\u00f3n uterina en dos planos. [20]<\/li>\n<li><strong>Procedimiento triple P:<\/strong> su objetivo es la conservaci\u00f3n uterina, amerita un radi\u00f3logo y consta de tres pasos; I: localizaci\u00f3n perioperatoria del borde superior de la placenta, II: desvascularizaci\u00f3n p\u00e9lvica mediante un cat\u00e9ter con bal\u00f3n arterial en la divisi\u00f3n anterior de la arteria il\u00edaca interna despu\u00e9s del parto y III: resecci\u00f3n en bloque de los tejidos placentario y miometrial involucrados. Seguidamente, se realiza la reconstrucci\u00f3n del defecto miometrial. Con la implementaci\u00f3n de este procedimiento se logra una disminuci\u00f3n en hemorragia posparto e histerectom\u00eda y por consiguiente, se reduce el tiempo de hospitalizaci\u00f3n postoperatoria. Desafortunadamente, no es posible realizarla en los casos en que la placenta invade cuello uterino y ligamento ancho o cuando una placenta lateral infiltra los ur\u00e9teres. A pesar de su intento por preservar fertilidad existe riesgo de ruptura uterina en un embarazo posterior. [20]<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El espectro de placenta acreta puede tener un desenlace fatal materno fetal si no se est\u00e1 preparado con anterioridad para su abordaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesario un adecuado seguimiento del control prenatal, conocer los factores de riesgo asociados y siempre contemplarlo como posible diagn\u00f3stico ante una mujer gestante con sangrados severos o puerperales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico definitivo se realiza por medio del reporte histopatol\u00f3gico de una muestra tomada posterior al nacimiento fetal, apoyado mediante hallazgos en estudios por im\u00e1genes como ultrasonido en primera instancia y con apoyo posterior de resonancia magn\u00e9tica de ser necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede evidenciar a partir de la semana 24 de edad gestacional la presencia de una placenta con implantaci\u00f3n anormal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la profundidad de la invasio\u0301n placentaria no se correlaciona con el resultado perinatal, si no se previene con la disponibilidad de los recursos tanto humanos como de tipo instrumental adecuados y de manera multidisciplinaria, la madre puede llegar a presentar shock hipovol\u00e9mico y terminar en muerte materna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversas opciones de tratamiento como histerectom\u00eda o manejo conservador para preservar\u00a0 el deseo gen\u00e9sico de la paciente que evidenciaron una considerable disminuci\u00f3n en morbimortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflictos de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe alg\u00fan conflicto de inter\u00e9s por declarar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Financiamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores no recibieron financiamiento alguno por o para realizar este art\u00edculo.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Espectro-Placenta-Acreta.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Panaiotova J, Tokunaka M, Krajewska K, Zosmer N, Nicolaides KH. Screening for morbidly adherent placenta in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2019 [Consultado 6 mayo 2023]; 53(1):101\u20136 <u>http:\/\/doi.org\/10.1002\/uog.20104<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. Williams Obstetricia, 25e [Internet]. Ciudad de M\u00e9xico: McGraw Hill Interamericana; 2019 [Revisi\u00f3n 2019; consultado 2 Mayo 2023]. Disponible en: <u>https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=2739&amp;sectionid=229281107#116684676<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jim\u00e9nez-Jim\u00e9nez CE, Ni\u00f1o-Gonz\u00e1lez JE, Meneses-Parra AL. Protocolo para el manejo de placenta percreta con ces\u00e1rea, embolizaci\u00f3n uterina e histerectom\u00eda diferida. Rev Colomb Cir [Internet]. 2022 [Consultado 5 mayo 2023]; 37(1):106\u201314. https:\/\/doi.org\/10.30944\/20117582.945<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Villag\u00f3mez-Mendoza EA, Reyes-L\u00f3pez C, Orozco-Guti\u00e9rrez I, Mart\u00ednez-Meraz M. Tratamiento de pacientes con placenta anormalmente adherida, con hemorragia. Ginecol Obstet Mex\u00a0 [Internet]. 2020 [Consultado 2 mayo 2023]; 88(7): 458-470. https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom.v88i7.3053<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sandoval-Martinez DK, Guti\u00e9rrez-S\u00e1nchez L\u00c1, Jaimes-Sanabria MZ.Placenta m\u00f3rbidamente adherente asociada a malformaciones cong\u00e9nitas: reporte de caso. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2020 [Consultado 6 mayo 2023]; 85(4):392\u20139 <u>http:\/\/doi.org\/10.4067\/S0717-75262020000400392<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Norzagaray-Barreras CE, Oseguera-Torres LF, Guizar-Solorio AR, C\u00e1rdenas-Valdez JC. Acretismo placentario en embarazo gemelar. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2021\u00a0 [Consultado 7 mayo 2023]; 89(2): 141-150. \u00a0https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom.v89i2.4447<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jauniaux E, Ayres de Campos D, Langhoff-Roos J, Fox KA, Collins S. FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J of Gynaecol Obstet [Internet]. 2019 [Consultado 4 mayo 2023]; 146 (1): 20-24. <u>http:\/\/doi.org\/ 10.1002\/ijgo.12761 <\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jauniaux E, Dimitrova I, Kenyon N, Mhallem M, Kametas NA, Zosmer N, et al. Impact of placenta previa with placenta accreta spectrum disorder on fetal growth. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2019 [Consultado 7 mayo 2023]; 54(5):643\u20139. https:\/\/doi.org\/10.1002\/uog.20244<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ram\u00edrez Cabrera JO, Zapata D\u00edaz BM. Espectro de placenta acreta. Rev. peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2020 [Consultado 3 mayo 2023] ;66(1):49\u201355. https:\/\/doi.org\/10.31403\/rpgo.v66i2232<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Flores-Rosas EM, Blancas-Camacho DE, Casillas-Barrera M, Sol\u00f3rzano-Aguilar M, Hern\u00e1ndez-Hern\u00e1ndez VY, Ram\u00edrez-Uribe RD. Acretismo placentario en el primer trimestre del embarazo como causa de choque hipovol\u00e9mico: reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2021\u00a0 [Consultado 7 mayo 2023]; 89(11): 913-917. https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom.v89i11.5584<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Srisajjakul S, Prapaisilp P, Bangchokdee S. Magnetic Resonance Imaging of Placenta Accreta Spectrum: A Step-by-Step Approach. Korean J Radiol [Internet]. 2021 [Consultado 5 mayo 2023]; 22(2):198. https:\/\/doi.org\/10.3348\/kjr.2020.0580<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fratelli N, Fichera A, Prefumo F. Anupdate of diagnostic efficacy of ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of clinically significant placenta accreta spectrum disorders. Current Opinion in Obstetrics &amp; Gynecology [Internet]. 2022 [Consultado 3 mayo 2023]; 34(5):287\u201391. <u>http\/\/doi.org\/10.1097\/GCO.0000000000000811<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hussein AM, Elbarmelgy RA, Elbarmelgy RM, Thabet MM, Jauniaux E. Prospective evaluation of impact of post\u2010Cesarean section uterine scarring in perinatal diagnosis of placenta accreta spectrum disorder. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2022 [Consultado 7 mayo 2023]; 59(4):474\u201382. https:\/\/doi.org\/10.1002\/uog.23732<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruvalcaba Ram\u00edrez MA, Reyes Ibarra E Mej\u00eda Romo F, Cuadro Bracamontes EH, Khalaf Partida MS, Manzo Arroyo FJ. Acretismo placentario en primigestas. Reporte de tres casos y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2022\u00a0 [Consultado 7 de mayo 2023]; 90(2): 180-186. https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom.v90i2.5835<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Patel-Lippmann KK, Planz VB, Phillips CH, Ohlendorf JM, Zuckerwise LC, Moshiri M. Placenta Accreta Spectrum Disorders: Update and Pictorial Review of the SAR-ESUR Joint Consensus Statement for MRI. RadioGraphics [Internet]. 2023 [Consultado 6 mayo 2023]; 43(5). <u>http:\/\/doi.org\/10.1148\/rg.220090<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Collins SL, Alemdar B, van Beekhuizen HJ, Bertholdt C, Braun T, Calda P, et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. American Journal of Obstetrics and Gynecology [Internet]. 2019 [Consultado 4 mayo 2023]; 220(6):511\u201326. <u>http:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ajog.2019.02.054<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Conturie CL, Lyell DJ. Prenatal diagnosis of placenta accreta spectrum. Current Opinion in Obstetrics &amp; Gynecology [Internet]. 2022 [Consultado 2 mayo 2023]; 34(2): 90-99. <u>http:\/\/doi.org\/10.1097\/GCO.0000000000000773<\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reyes-Sep\u00falveda H, Soto-Fuenzalida GA, P\u00e9rez-Rodr\u00edguez RA, Sep\u00falveda-Malec R, Garc\u00eda-Rodr\u00edguez C, Garc\u00eda-Rodr\u00edguez LF, Fern\u00e1ndez-G\u00f3mez A, Espino-Rodr\u00edguez M, Mu\u00f1oz-Reyes P, Castro-Varela A, Garc\u00eda-M\u00e1rquez G. Tratamiento multidisciplinario de pacientes con acretismo placentario. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2019 [Consultado 4 mayo 2023]; 87(11):726-733. https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom.v87i11.3435<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soyer P, Barat M, Loffroy R, Barral M, Dautry R, Vidal V, et al. The role of interventional radiology in the management of abnormally invasive placenta: a systematic review of current evidences. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery [Internet]. 2020 [Consultado 5 mayo 2023]; 10(6):1370\u201391. https:\/\/doi.org\/10.21037\/qims-20-548<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Abbas RA, Nassar AH. Placenta Accreta Spectrum. Maternal-Fetal Medicine [Internet]. 2020 [Consultado 3 mayo 2023]; 3(4):263-267. http:\/\/do<u>i.org\/10.1097\/FM9.0000000000000077 <\/u><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Placenta de adherencia m\u00f3rbida Autora principal: Dra. 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