{"id":71801,"date":"2023-06-12T11:24:34","date_gmt":"2023-06-12T09:24:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71801"},"modified":"2024-02-28T09:24:54","modified_gmt":"2024-02-28T08:24:54","slug":"amenaza-de-parto-pretermino-revision-actualizada-del-abordaje-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/amenaza-de-parto-pretermino-revision-actualizada-del-abordaje-terapeutico\/","title":{"rendered":"Amenaza de parto pret\u00e9rmino: revisi\u00f3n actualizada del abordaje terap\u00e9utico"},"content":{"rendered":"

Amenaza de parto pret\u00e9rmino: revisi\u00f3n actualizada del abordaje terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Paula Chac\u00f3n Le\u00f3n<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 519<\/p>\n

Preterm labor: An updated review of the therapeutic approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 519<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Paula Chac\u00f3n Le\u00f3n\u00a0 \u0363<\/p>\n

Dra. Mariel L\u00f3pez S\u00e1nchez \u1d47<\/p>\n

Dra. Valeria L\u00f3pez Hern\u00e1ndez\u00a0 \u0368<\/p>\n

Dr. Andr\u00e9s Castillo Amoretty d<\/sup><\/p>\n

Dra. Elky Mariela Garay L\u00f3pez e<\/sup><\/p>\n

Dra. Marcela Estrada Valverde f<\/sup><\/p>\n

Dra. Mariana Araya Alc\u00e1zar g<\/sup><\/p>\n

\u0363\u00a0 M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8118-0641<\/p>\n

\u1d47 M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-6323-8140<\/p>\n

\u0368\u00a0 M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9649-1523<\/p>\n

d\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0https:\/\/orcid.org\/0009-0007-0679-5392<\/p>\n

e\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0https:\/\/orcid.org\/0009-0000-9781-1229<\/p>\n

f\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-4460-6279<\/p>\n

g\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-4851-5664<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no hubo conflicto de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Las mujeres que inician con labor de parto entre las 20 0\/7 y las 36 7\/7 semanas completas de gestaci\u00f3n est\u00e1n ante la amenaza de parto pret\u00e9rmino (APP). Ante la ausencia de instauraci\u00f3n de un abordaje terap\u00e9utico, culminar\u00e1 en el parto pret\u00e9rmino (PP), es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal e infantil. Entre los tratamientos descritos para el manejo de APP est\u00e1 el uso de progesterona, cerclaje, esteroides, sulfato de magnesio, tocol\u00edticos y antibioticoterapia. Se ha observado que la aplicaci\u00f3n profil\u00e1ctica de progesterona conlleva una disminuci\u00f3n en la incidencia de recurrencia. Por otro lado, el cerclaje cervical ha demostrado beneficios en disminuci\u00f3n tanto en mortalidad perinatal como en la tasa de partos pret\u00e9rmino. El uso de esteroides se utiliza para la maduraci\u00f3n pulmonar del feto ya que acelera la producci\u00f3n del factor surfactante.\u00a0 El sulfato de magnesio juega un papel importante por su capacidad neuroprotectora promoviendo la maduraci\u00f3n de las c\u00e9lulas cerebrales. Los tocol\u00edticos a su vez se utilizan cuando se realiza el diagn\u00f3stico para la prolongaci\u00f3n a corto plazo del embarazo. En m\u00faltiples estudios se ha demostrado que no hay un cambio significativo con el uso de antibi\u00f3ticos para prolongar el embarazo y mejorar la morbi-mortalidad neonatal.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>parto pret\u00e9rmino, tratamiento, tocol\u00edticos, esteroides, neuroprotecci\u00f3n, antibi\u00f3ticos, dexametasona, sulfato de magnesio.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Women who go into labor between 20 0\/7 and 36 7\/7 weeks of pregnancy face the threat of preterm labor. In the absence of establishing a therapeutic approach, it will culminate in a preterm delivery, the main cause of perinatal and infant morbidity and mortality. Among the treatment options described for the management of preterm labor is the use of progesterone, cerclage, steroids, magnesium sulfate, tocolytics, and antibiotic therapy. It has been observed that the prophylactic application of progesterone leads to a decrease in the incidence of recurrence. On the other hand, cervical cerclage has shown benefits in decreasing both perinatal mortality and the preterm delivery rate. The use of steroids is used for lung maturation of the fetus since it accelerates the production of surfactant factor. Magnesium sulfate plays an important role due to its neuroprotective capacity, promoting the maturation of brain cells. Tocolytics are used when the diagnosis is made for the prolongation of pregnancy short-term. Multiple studies have shown that there is no significant change with the use of antibiotics to prolong pregnancy and improve neonatal morbidity and mortality.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> preterm labor, treatment, tocolytics, steroids, neuroprotection, antibiotics, dexamethasone, magnesium sulfate.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El parto pret\u00e9rmino se define como aquel nacimiento que ocurre entre las 20 0\/7 semanas y antes de las 36 7\/7 semanas completas de gestaci\u00f3n.1<\/sup> Las mujeres que inician con labor de parto en ese rango de semanas (es decir una labor pret\u00e9rmino), definiendo la labor de parto como la presencia de contracciones uterinas regulares (\u22674c\/20 minuto) acompa\u00f1ado de cambios cervicales (dilataci\u00f3n \u22672 cm y\/o borramiento \u226780%), est\u00e1n ante la amenaza de parto pret\u00e9rmino (APP).2<\/sup> En caso que las pacientes presenten contracciones, pero no evolucionen en cuanto a dilataci\u00f3n y\/o borramiento se podr\u00eda definir el cuadro como una falsa labor de parto o una falsa amenaza de parto pret\u00e9rmino.3<\/sup> La importancia de este cuadro cl\u00ednico radica en el impacto que tiene un parto pret\u00e9rmino en la sociedad.3<\/sup> El parto pret\u00e9rmino (PP) es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal e infantil4<\/sup> la cual est\u00e1 relacionada a las secuelas neonatales tanto a corto plazo (ej. el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, sepsis, etc.) y a largo plazo (ej. par\u00e1lisis cerebral, retraso mental, p\u00e9rdida auditiva, compromiso visual).1,3,5<\/sup> Estas complicaciones repercuten con un alto costo para las familias, las instituciones y los gobiernos.5<\/sup><\/p>\n

La APP es una patolog\u00eda de origen multifactorial y con una fisiopatolog\u00eda heterog\u00e9nea, pero se han descrito algunos procesos que podr\u00edan resultar desencadenantes.1,5<\/sup> Entre ellos est\u00e1 la activaci\u00f3n prematura del eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-adenal materno-fetal, infecci\u00f3n o respuesta inflamatoria exagerada, hemorragia desigual y la distensi\u00f3n uterina patol\u00f3gica.1<\/sup> Estos procesos fisiopatol\u00f3gicos no se discutir\u00e1n en este trabajo. Los factores descritos no son mutuamente excluyentes, por lo que la mayor\u00eda de las veces se habla que coexisten e interact\u00faan para desencadenar el parto pret\u00e9rmino.1,5<\/sup> Existen tres entidades cl\u00ednicas las cuales est\u00e1n relacionadas con un parto pret\u00e9rmino, las cuales son: ruptura prematura de membranas, complicaciones m\u00e9dicas propias del embarazo y la amenaza de parto pret\u00e9rmino con membranas \u00edntegras, esta \u00faltima siendo el enfoque de este art\u00edculo.5,6<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de APP es cl\u00ednico y ante la ausencia de instauraci\u00f3n de un abordaje terap\u00e9utico, culminar\u00e1 en un parto pret\u00e9rmino.6,2<\/sup> La evidencia ha demostrado que 30% de las mujeres con APP van a tener una resoluci\u00f3n espont\u00e1nea y el 50% van a llegar a tener un parto a t\u00e9rmino, por lo que identificar a las pacientes que realmente est\u00e1n en riesgo de presentar un parto pret\u00e9rmino en los pr\u00f3ximos 7 d\u00edas y requieren tratamiento es complicado.6,7<\/sup> En el caso de una falsa labor de parto podr\u00eda llevar a la aplicaci\u00f3n innecesaria de medidas terap\u00e9uticas que podr\u00edan resultar potencialmente da\u00f1inos, mientras que una APP no diagnosticada podr\u00eda llevar al egreso de una paciente sin instauraci\u00f3n de medidas necesarias para mejorar la morbilidad materno-fetal.7<\/sup> El objetivo del trabajo actual es resumir las terapias actualmente disponibles y con mayor evidencia en el manejo de la amenaza de parto pret\u00e9rmino.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en las bases de datos Google Acad\u00e9mico, PubMed, Dynamed, con las palabras claves \u201cparto pret\u00e9rmino\u201d, \u201ctratamiento\u201d, \u201cesteroides\u201d, \u201cdexametasona\u201d, \u201ctocol\u00edticos\u201d, \u201csulfato de magnesio\u201d, \u201cneuroprotecci\u00f3n\u201d. Posteriormente, se incluyeron art\u00edculos originales, revisiones bibliogr\u00e1ficas y gu\u00edas de manejo cl\u00ednico. Entre los criterios de inclusi\u00f3n para la selecci\u00f3n de los art\u00edculos fueron a\u00f1o de publicaci\u00f3n entre 2016 y 2023 e idioma de publicaci\u00f3n tanto espa\u00f1ol como ingl\u00e9s. Finalmente se revisaron 29 publicaciones de las cuales se obtuvo la informaci\u00f3n requerida para el desarrollo del presente trabajo.<\/p>\n

Factores de Riesgo<\/strong><\/p>\n

A lo largo del tiempo se han descrito m\u00faltiples factores de riesgo modificables y no modificables asociados al parto pret\u00e9rmino (ver Tabla 1).7<\/sup><\/p>\n

Obst\u00e9tricos<\/u><\/p>\n

El antecedente de PP previo es considerado el factor m\u00e1s importante para su predicci\u00f3n; este antecedente implica un riesgo de 1,5-2 veces mayor en el embarazo actual.1 <\/sup>Se ha descrito un riesgo de hasta 16% de PP en pacientes con PP previo asociado a longitud cervical acortada.1<\/sup><\/p>\n

La longitud cervical es un factor ampliamente descrito, por lo que longitudes < 25mm se han relacionado con un incremento del riesgo de parto antes de la semana 36 0\/6 de gestaci\u00f3n (OR de 0.97), por lo que el riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud cervical medida por ultrasonido transvaginal.3,5,6,7 <\/sup>La evaluaci\u00f3n del c\u00e9rvix a las 22-24 semanas de gestaci\u00f3n es una herramienta fundamental para identificar el riesgo de PP, adem\u00e1s, se reporta que por cada mil\u00edmetro de acortamiento las probabilidades de PP aumentan un 3%.3,5,6,7<\/sup><\/p>\n

Ya es conocido que las infecciones del tracto urinario, infecciones genitales y enfermedad periodontal presentes en el embarazo incrementan el riesgo de PP; se ha demostrado un aumento en el riesgo en mujeres con bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) comparado con mujeres que no tiene BA.1,6<\/sup> As\u00ed mismo, existe evidencia que la vaginosis bacteriana se asocia con un riesgo de 2 a 6 veces mayor de PP.5<\/sup> A pesar de ser factores de riesgo, el tratamiento de estos no parece tener impacto en la disminuci\u00f3n del riesgo de PP.1<\/sup><\/p>\n

La fibronectina fetal es un marcador que indica disrupci\u00f3n e inflamaci\u00f3n de las membranas fetales, por lo que en la actualidad el aumento de este marcador bioqu\u00edmico en fluidos cervicovaginales despu\u00e9s de las 24 semanas de gestaci\u00f3n puede correlacionar riesgo de PP, no obstante, un estudio reciente concluy\u00f3 que su medici\u00f3n no mejor\u00f3 la evoluci\u00f3n del parto pret\u00e9rmino o el resultado perinatal y a su vez aument\u00f3 costos.3,5<\/sup><\/p>\n

El sangrado vaginal durante el primer trimestre tiene relaci\u00f3n con el PP, incluso, estudios recientes han demostrado que el riesgo de PP aumenta hasta 7 veces en mujeres obesas con sangrado durante el primer trimestre.1,3 <\/sup>Tambi\u00e9n se ha reportado otros factores como per\u00edodo intergen\u00e9sico corto y condiciones que generan sobre distensi\u00f3n uterina como el embarazo m\u00faltiple, macrosom\u00edas, polihidramnios.3<\/sup> Adem\u00e1s, se sugiere que el bajo peso materno (\u226419 Kg\/m2<\/sup>) durante el embarazo podr\u00eda ser un factor de riesgo de PP.1,5,7<\/sup><\/p>\n

Ginecol\u00f3gicos <\/u><\/p>\n

Antecedente de procedimientos que produzcan lesi\u00f3n cervical como la conizaci\u00f3n cervical o extirpaci\u00f3n electroquir\u00fargica con asa (LEEP) se ha asociado con PP con un riesgo relativo de 1.99.1,7 <\/sup>Anormalidades uterinas como miomas, tambi\u00e9n se han asociado al PP.3<\/sup><\/p>\n

Sociodemogr\u00e1ficos <\/u><\/p>\n

Las mujeres de raza negra tienen mayor incidencia de PP. Por otro lado, factores como el \u00e1rea de residencia de la madre, desventaja socioecon\u00f3mica, poco acceso a centros de salud y menores oportunidades de educaci\u00f3n y empleo han contribuido a un menor control prenatal por lo que se relaciona con alto riesgo de PP.1,5,7<\/sup> De igual manera otro factor descrito asociado a un parto pret\u00e9rmino espont\u00e1neo es la edad materna, de manera que el mayor riesgo lo tienen mujeres de 40 a\u00f1os o m\u00e1s.8<\/sup><\/p>\n

Individuales <\/u><\/p>\n

Se han identificado ciertos factores individuales modificables relacionados con el aumento del riesgo, por ejemplo, la obesidad, abuso de drogas y el consumo de tabaco,\u00a0 donde la cantidad de cigarros es directamente proporcional al riesgo de PP.1,5,7<\/sup><\/p>\n

Abordaje <\/strong><\/p>\n

El objetivo del abordaje terap\u00e9utico en pacientes que se presentan con APP es alargar el periodo de gestaci\u00f3n para lograr medidas que reduzcan la morbi-mortalidad del feto en caso de que ocurra el parto pret\u00e9rmino.6 <\/sup>Por lo tanto, estas medidas se deben reservar para mujeres con trabajo de parto prematuro cuando hayan alcanzado una edad gestacional en la que un retraso en el parto beneficiar\u00e1 al reci\u00e9n nacido la cual var\u00eda de acuerdo al m\u00e9todo utilizado.6 <\/sup>De igual manera, no hay evidencia disponible que respalde el uso de medidas terap\u00e9uticas para mujeres que presenten \u00fanicamente contracciones, pero no cambios cervicales.6<\/sup> Entre los tratamientos descritos para el manejo de APP est\u00e1 el uso de progesterona, cerclaje cervical, esteroides, sulfato de magnesio, tocol\u00edticos y antibioticoterapia. 6<\/sup><\/p>\n

Progesterona<\/u><\/p>\n

La progesterona es una hormona esteroidea importante en el mantenimiento adecuado del embarazo, es secretada por el cuerpo l\u00fateo en la octava semana de edad gestacional y posteriormente por la placenta. En cuanto a su funci\u00f3n en el embarazo, se encarga de mantener al \u00fatero en estado quiescente previniendo as\u00ed las contracciones uterinas. 9,10<\/sup><\/p>\n

En cuanto al mecanismo de acci\u00f3n relacionado al parto pret\u00e9rmino se ha observado que el\u00a0 estado inflamatorio influye de gran manera, presentando una sobreexpresi\u00f3n de citoquinas y factores inflamatorios, por lo que se eval\u00faa que el uso de progesterona inhibe la s\u00edntesis de prostaglandinas en los amniocitos, la ciclooxigenasa-2, interleucinas y factores involucrados por consiguiente una disminuci\u00f3n del riesgo de PP.10,11<\/sup><\/p>\n

Desde el a\u00f1o 2003, se desarrollaron m\u00faltiples estudios sobre el efecto de la progesterona en pacientes de alto riesgo de parto pret\u00e9rmino; existen diferentes v\u00edas de administraci\u00f3n las cuales incluyen oral, intramuscular [caproato de 17-alfa hidroxiprogesterona (17-OHP-C)] y v\u00eda vaginal.12<\/sup><\/p>\n

Se ha propuesto dos principales indicaciones para la aplicaci\u00f3n profil\u00e1ctica de progesterona,\u00a0 la primera es en aquellas pacientes que cursan entre la semana 16 y 24 de gestaci\u00f3n con historia previa de parto pret\u00e9rmino; se ha observado que la aplicaci\u00f3n profil\u00e1ctica durante estas semanas conlleva una\u00a0 disminuci\u00f3n en la recurrencia de un 54.9% a 36.3%.11,13 <\/sup>Con respecto a la dosis, se aplica de manera semanal una inyecci\u00f3n intramuscular de 250 mg de hidroxiprogesterona, la cual se inicia en la semana 16 y 24 de gestaci\u00f3n y finaliza en la semana gestacional 36.11,13<\/sup><\/p>\n

La segunda indicaci\u00f3n va a corresponder a aquellas pacientes en las cuales por medio de ultrasonido vaginal se detecta la presencia de un cuello cervical menor o igual a 20 mm durante las semanas 18 y 23 de gestaci\u00f3n en ausencia de historia previa de parto pret\u00e9rmino. La dosis recomendada a la cual se ha demostrado una reducci\u00f3n en la incidencia es de 200 \u00b5cg diarios v\u00eda vaginal. 11,13<\/sup><\/p>\n

Cerclaje cervical<\/u><\/p>\n

El cerclaje cervical, realizado por primera vez por el Doctor Shirodkar, corresponde a una de las principales medidas utilizadas en la prevenci\u00f3n de parto pret\u00e9rmino en la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica de alto riesgo.13,14<\/sup> Su implementaci\u00f3n a lo largo de los a\u00f1os, ha demostrado beneficios en disminuci\u00f3n tanto en mortalidad perinatal como en la tasa de partos pret\u00e9rmino.13,15<\/sup> A pesar de ser una t\u00e9cnica que lleva muchos a\u00f1os en pr\u00e1ctica, sus indicaciones contin\u00faan siendo controversiales, lo que ha llevado a que su aplicaci\u00f3n y grupos metas difieran en cada pa\u00eds.16<\/sup><\/p>\n

En cuanto a las recomendaciones para la colocaci\u00f3n de cerclaje se puede mencionar tres situaciones concretas.17<\/sup> La primera y la principal causa de colocaci\u00f3n de cerclaje corresponde a historia previa de parto pret\u00e9rmino o p\u00e9rdida gestacional.17,18<\/sup> Se recomienda su colocaci\u00f3n de manera profil\u00e1ctica entre la semana 13 y 14 de gestaci\u00f3n en aquellas pacientes con historia previa de tres o m\u00e1s partos pret\u00e9rmino y\/o p\u00e9rdidas en el segundo trimestre de embarazo.16,17,18<\/sup> Un punto importante es que no se ha observado beneficio alguno en aquellas pacientes con antecedente de al menos una p\u00e9rdida gestacional, en su lugar, se observ\u00f3 un aumento tanto en n\u00famero de partos pret\u00e9rmino, ruptura prematura de membranas, as\u00ed como en la morbilidad y mortalidad perinatal.18<\/sup><\/p>\n

Otra indicaci\u00f3n en la cual se ha sustentado la colocaci\u00f3n de cerclaje de manera preventiva corresponde a pacientes con alto riesgo obst\u00e9trico, en las cuales por medio de ultrasonido se observa un cuello uterino menor a 25 mm. En cuanto a embarazos gemelares, la indicaci\u00f3n va estar dada en presencia de un cuello menor a 15mm.17,18<\/sup><\/p>\n

La tercera indicaci\u00f3n corresponde al cerclaje de emergencia.17<\/sup> En pacientes en las cuales por medio de ultrasonido se observa dilataci\u00f3n cervical entre 1 y 2 cent\u00edmetros, en ausencia de signos de labor activa con o sin exposici\u00f3n de membranas ovulares, se recomienda la colocaci\u00f3n de cerclaje a modo de rescate.17,18,19<\/sup> Mediante estudios retrospectivos se ha podido evaluar la efectividad de esta t\u00e9cnica, con una prolongaci\u00f3n promedio del embarazo de 49.1 d\u00edas y una tasa de supervivencia neonatal del 82.4 %.19<\/sup><\/p>\n

Se debe tomar en cuenta, que previo a la realizaci\u00f3n del cerclaje de emergencia, es vital corroborar la ausencia de infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica ya que su realizaci\u00f3n conlleva a un aumento tanto en el riesgo de infecci\u00f3n como de ruptura de membranas.18,19<\/sup> Se ha observado que la dilataci\u00f3n cervical de m\u00e1s de 5 cm asociado a la protrusi\u00f3n de las membranas ovulares en el canal vaginal se asocia a mayor riesgo de fracaso del cerclaje como de infecci\u00f3n.19<\/sup><\/p>\n

En relaci\u00f3n a los abordajes quir\u00fargicos, existe el m\u00e9todo Shirodkar y el m\u00e9todo McDonald, los cuales se pueden realizar tanto por la v\u00eda transabdominal como transvaginal.14,18,20<\/sup> Con relaci\u00f3n al tipo Shidokar, consiste en la colocaci\u00f3n de una sutura subepitelial arriba de la uni\u00f3n del c\u00e9rvix y vagina asociado a la disecci\u00f3n de la vejiga y recto.14,18,20 <\/sup>En la t\u00e9cnica McDonald, la sutura igualmente se realiza cerca de la uni\u00f3n del c\u00e9rvix y vagina, pero a diferencia de la anterior, se evita la disecci\u00f3n de los tejidos paracervicales.18,20<\/sup> En cuanto, a cu\u00e1l de las dos t\u00e9cnicas es superior, no se ha visto ventaja alguna, por lo que la decisi\u00f3n deber\u00e1 basarse en la experiencia de cada centro m\u00e9dico.18,20<\/sup><\/p>\n

Con respecto al retiro del cerclaje, se recomienda realizarlo entre las semanas 36 y 38 de edad gestacional o bien, se retirara forma inmediata ante la sospecha de infecci\u00f3n o parto pret\u00e9rmino sin\u00a0 respuesta a tocol\u00edticos; ante la presencia de ruptura prematura de membranas no se ha demostrado beneficio alguno en postergar el retiro, ya que se ha asociado a aumento en la mortalidad neonatal.17,18<\/sup><\/p>\n

Esteroides<\/u><\/p>\n

El uso de esteroides para maduraci\u00f3n pulmonar del feto, se descubri\u00f3 en el a\u00f1o 1969 y desde entonces su uso ha presentado descenso en los casos de s\u00edndrome de distress respiratorio y en la tasa de mortalidad fetal.7 <\/sup>Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en que el esteroide acelera la producci\u00f3n del factor surfactante, tambi\u00e9n tiene efectos vasculares en el feto que promueven la vasoconstricci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo cerebral, ejerciendo protecci\u00f3n ante una hemorragia intraventricular. 6,7<\/sup><\/p>\n

Se recomienda su uso entre las semanas 24 0\/7 a 34 7\/7 semanas, en pacientes que presenten amenaza de parto pret\u00e9rmino, especialmente en pacientes donde se espere el parto en menos de 7 d\u00edas. Seg\u00fan un estudio de cohorte EPIC demostr\u00f3 que el tiempo adecuado para administrar los esteroides son 48 horas antes del parto, sin importar el estado de las membranas ovulares.6,7<\/sup><\/p>\n

Los f\u00e1rmacos a utilizar son dexametasona o betametasona, el primero siendo superior al otro ya que reduce el riesgo de hemorragia intraventricular y este resulta ser m\u00e1s econ\u00f3mico. Ambos medicamentos se aplican intramuscular en un lapso de 48 horas; las dosis espec\u00edficas son cuatro dosis de 6 mg cada 12 horas de dexametasona, o bien, dos dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas; sin embargo, si el esquema no se logra cumplir, igual se ha evidenciado beneficioso la administraci\u00f3n del esquema incompleto en comparaci\u00f3n al no darse del todo.7<\/sup><\/p>\n

No se recomienda el uso en todas las pacientes de manera generalizada como profilaxis. Esto debido a que aunque se sabe que no tiene efectos en la mortalidad materna, s\u00ed podr\u00eda afectar la regulaci\u00f3n gluc\u00e9mica de ambos pacientes.6<\/sup> Por otro lado, se podr\u00eda utilizar una dosis de rescate en casos en los haya pasado una semana desde la aplicaci\u00f3n primaria y todav\u00eda exista el riesgo de parto pret\u00e9rmino en la pr\u00f3xima semana si la edad gestacional es menor a 34 semanas.6,13<\/sup><\/p>\n

Sulfato de magnesio<\/u><\/p>\n

\u200b\u200b\u200b\u200b\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em>Por otro lado, el sulfato de magnesio (MgSO4) se ha descrito como un antagonista de los canales de calcio intracelulares al inhibir la actividad de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, por ende disminuye las contracciones del miometrio, sin embargo, seg\u00fan estudios se ha descrito que su uso como tocol\u00edtico causa efectos adversos.11,21<\/sup> No obstante, este juega un papel importante en amenaza de parto pret\u00e9rmino por su capacidad neuroprotectora al evitar la secreci\u00f3n de sustancias inflamatorias y citot\u00f3xicas; adem\u00e1s promueve la maduraci\u00f3n de las c\u00e9lulas cerebrales y estimula la secreci\u00f3n del factor neurotr\u00f3fico derivado del cerebro el cual tiene como funci\u00f3n principal la neurog\u00e9nesis y la supresi\u00f3n de la producci\u00f3n de Caspasa-3 provocando una menor aparici\u00f3n de procesos apopt\u00f3ticos anormales, dando como resultado una disminuci\u00f3n de la par\u00e1lisis cerebral.21,22<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dichos beneficios se presentan con una dosis inicial de carga 4 g I.V de MgSO4 en bolo, pero si el parto prematuro no ocurri\u00f3 en las primeras 24 – 48 horas se recomienda una dosis adicional de 4 g de sulfato de magnesio en el momento que el parto se vuelve inevitable o en un periodo muy cercano para el parto, por lo tanto, el Colegio Americano de Ginecolog\u00eda y Obstetricia considera su uso en pacientes con alto riesgo de parto prematuro antes de las 32 semanas de edad gestacional. 22,23<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto a los efectos adversos maternos los m\u00e1s comunes son ardor generalizado,\u00a0 rubor facial, letargia y s\u00edntomas vasovagales; a nivel fetal o neonatal existe la preocupaci\u00f3n de que se presente hipocalcemia aumentando el riesgo de osteopenia y fracturas, sin embargo, estos efectos se han observado principalmente en los que lo recibieron en un periodo mayor a 5-7 d\u00edas.22<\/sup><\/p>\n

Tocol\u00edticos<\/u><\/p>\n

Los tocol\u00edticos se utilizan cuando se realiza el diagn\u00f3stico de labor de parto pret\u00e9rmino entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional para la prolongaci\u00f3n del embarazo a corto plazo (hasta 48 horas) 24,25 <\/sup>Se emplean para poder brindar tratamientos que han demostrado que mejoran el pron\u00f3stico perinatal como la colocaci\u00f3n de esteroides antenatales y el transporte de la paciente a un centro especializado.24,25 <\/sup>Los tocol\u00edticos, seg\u00fan evidencia, se ha demostrado que prolongan el embarazo, pero no presentan efectos beneficiosos en la morbimortalidad neonatal.24,25<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En general, no se recomienda su uso previo a la viabilidad neonatal ya que la morbimortalidad perinatal es muy alta para justificar los riesgos asociados a la terapia tocol\u00edtica en la madre.6,24,26 <\/sup>De igual manera, despu\u00e9s de la semana 34, los beneficios de la terapia con tocol\u00edticos no superan los riesgos maternos.6,24,26<\/sup> Se puede considerar en un embarazo previable para ayudar a inhibir contracciones despu\u00e9s de un evento que pueda poner en riesgo a la paciente de un parto pret\u00e9rmino como una cirug\u00eda intraabdominal.6,24,26<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los tocol\u00edticos de primera l\u00ednea son: agonistas beta adren\u00e9rgicos, bloqueadores de canales de calcio y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).6,25<\/sup> Tambi\u00e9n se pueden utilizar antagonistas de receptores de oxitocina como el atosiban.6,25 <\/sup>Los bloqueadores de canales de calcio y los AINES han demostrado ser la terapia m\u00e1s efectiva en el parto pret\u00e9rmino basado en cuatro factores: el parto se demora por 48 horas, la mortalidad neonatal, perfil de efectos adversos en la madre y s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio neonatal.6,25<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para la mayor\u00eda de pacientes con una edad gestacional menor a 32+0 semanas, se recomienda la indometacina como primera l\u00ednea de tratamiento ya que tiene un perfil de efectos adversos aceptable.24,26<\/sup> En caso de contraindicaci\u00f3n se utiliza nifedipino. Para las pacientes con una edad gestacional mayor o igual a 32+0 pero menor o igual a 34 semanas se utiliza nifedipino como primera opci\u00f3n ya que el perfil de efectos adversos con la indometacina aumenta en esta edad gestacional.24,26<\/sup> En casos donde no se pueda emplear indometacina o nifedipino, se puede utilizar terbutalina.24,26<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las contraindicaciones para el uso de tocol\u00edticos son: muerte fetal intrauterina, anomal\u00eda fetal letal, estado fetal inestable, preeclampsia severa o eclampsia, sangrado materno con inestabilidad hemodin\u00e1mica, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas; sin embargo, en este caso se podr\u00eda considerar con el prop\u00f3sito de administraci\u00f3n de esteroides antenatales, siempre y cuando no exista infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica concomitante.6,24<\/sup><\/p>\n

Bloqueadores de canales de calcio <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los bloqueadores de canales de calcio act\u00faan disminuyendo la cantidad de calcio intracelular libre por lo que inhiben la quinasa de cadena ligera de miosina, se previene la fosforilaci\u00f3n y como efecto final se producen una relajaci\u00f3n del miometrio y disminuyen las contracciones.26,27<\/sup> El f\u00e1rmaco utilizado en casos de parto pret\u00e9rmino es el nifedipino.26,27<\/sup> Entre los efectos adversos maternos est\u00e1n: n\u00e1useas, cefalea, mareos y palpitaciones.26,27<\/sup> No se han descrito efectos adversos a nivel fetal.26,27<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se contraindica en casos de pacientes con lesiones card\u00edacas dependientes de la precarga ya que el nifedipino es un vasodilatador perif\u00e9rico.6,26<\/sup> Su uso concomitante con sulfato de magnesio puede suprimir la contracci\u00f3n muscular resultando en depresi\u00f3n respiratoria e hipotensi\u00f3n severa.6,26<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El uso de nifedipino se puede considerar en casos de mujeres con edad gestacional entre 24-25 semanas con membranas intactas y sospecha de parto pret\u00e9rmino, y en mujeres entre 26 y 33 semanas con membranas intactas y sospecha o diagn\u00f3stico de parto pret\u00e9rmino. Si se contraindica el nifedipino se puede emplear oxitocina.24,28<\/sup>\u00a0 La dosis recomendada consiste en 20mg v\u00eda oral de nifedipino, seguido de 10-20mg 3-4 veces al d\u00eda por 48 horas.24,28<\/sup><\/p>\n

Antiinflamatorios no esteroideos<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El AINE que se emplea es la indometacina. Su mecanismo de acci\u00f3n consiste en inhibir la ciclooxigenasa, una enzima encargada de convertir el \u00e1cido araquid\u00f3nico en prostaglandinas las cuales desempe\u00f1an un papel fundamental en el parto.24<\/sup> Entre sus efectos adversos en la madre se encuentran: n\u00e1usea, reflujo gastroesof\u00e1gico, gastritis y disfunci\u00f3n plaquetaria.24<\/sup> En el feto los principales efectos adversos son el cierre del ductus arterioso y oligohidramnios; sin embargo el cierre del ductus arterioso se describe de manera m\u00e1s frecuente despu\u00e9s de las 32 semanas por lo que se restringe el uso de indometacina despu\u00e9s de dicha edad gestacional.6,24,26<\/sup> Su uso est\u00e1 contraindicado en casos de disfunci\u00f3n plaquetaria, disfunci\u00f3n renal o hep\u00e1tica, enfermedad ulcerativa g\u00e1strica e hipersensibilidad a la aspirina.24<\/sup> La dosis recomendada es: Indometacina 50 mg v\u00eda rectal o 50-100 mg v\u00eda oral como dosis de carga seguido de 25-50 mg v\u00eda oral cada 4 horas por 48 horas.24<\/sup><\/p>\n

Agonistas beta adren\u00e9rgicos<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los agonistas beta adren\u00e9rgicos act\u00faan uni\u00e9ndose a receptores beta, aumentando la concentraci\u00f3n intracelular de adenosin monofosfato c\u00edclico lo que inhibe la quinasa de cadena ligera de miosina, previene la fosforilaci\u00f3n de miosina y por lo tanto la contracci\u00f3n.27 <\/sup>Los agonistas beta adren\u00e9rgicos retrasan el parto pero no disminuyen la incidencia del s\u00edndrome de distress respiratorio neonatal ni la mortalidad y adem\u00e1s, est\u00e1n limitados por sus efectos adversos. Entre sus efectos adversos est\u00e1n: arritmias, edema pulmonar, isquemia mioc\u00e1rdica, hipotensi\u00f3n, hiperglicemia, hipokalemia, alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea, hiperinsulinemia, tremor, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, fiebre, cefalea y mareos.24<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Su uso se contraindica en pacientes con arritmias cardiacas, enfermedad tiroidea mal controlada y diabetes mal controlada.24<\/sup> El uso de terbutalina oral no est\u00e1 indicado en el parto pret\u00e9rmino por el riesgo de efectos adversos severos en la madre.24<\/sup>\u00a0 Se utiliza la terbutalina subcut\u00e1nea cuando la paciente est\u00e1 internada, monitorizada y por no m\u00e1s de 48-72 horas.24<\/sup> La dosis recomendada consiste en: terbutalina 0-25 mg subcut\u00e1neo cada 20 minutos a 3 horas dependiendo de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca.24<\/sup><\/p>\n

Antagonistas de receptores de oxitocina<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El mecanismo de acci\u00f3n de los antagonistas de receptores de oxitocina es evitar el incremento de las concentraciones intracelulares de inositol trifosfato, quien se encarga de aumentar el calcio intracelular para producir la contracci\u00f3n.27<\/sup> El medicamento que se emplea es el atosiban a una dosis de: 6.75 mg en un 1 minuto como bolo inicial seguido de 18 mg\/hora por 3 horas, despu\u00e9s 6 mg\/hora por 45 horas, con una dosis m\u00e1xima de 330 mg.24<\/sup><\/p>\n

Antibioticoterapia<\/u><\/p>\n

La infecci\u00f3n bacteriana intrauterina es una causa importante de parto pret\u00e9rmino, en especial en pacientes con edad gestacional menor a 32 semanas.6,29<\/sup> Se ha descrito que las infecciones o la inflamaci\u00f3n se asocian a contracciones; basado en este concepto se ha estudiado el uso de antibi\u00f3ticos para prolongar el embarazo y reducir la mortalidad neonatal en mujeres con parto pret\u00e9rmino y membranas \u00edntegras.6,29<\/sup> En m\u00faltiples estudios se ha demostrado que no hay un cambio significativo con el uso de antibi\u00f3ticos para prolongar el embarazo y mejorar la morbimortalidad neonatal; por otro lado, se han asociado a un aumento en la muerte neonatal y par\u00e1lisis cerebral en ni\u00f1os a los 7 a\u00f1os por lo que no se recomienda su uso en pacientes con parto pret\u00e9rmino, membranas \u00edntegras y sin datos de infecci\u00f3n.6,29<\/sup> En casos de pacientes con ruptura prematura de membranas se emplean otras recomendaciones.6,29<\/sup> Se requiere desarrollar marcadores m\u00e1s sensitivos para determinar la infecci\u00f3n subcl\u00ednica en pacientes en parto pret\u00e9rmino con membranas \u00edntegras ya que este es un grupo que se podr\u00eda beneficiar de algunas modalidades de terapia antibi\u00f3tica.29<\/sup><\/p>\n

Conclusiones <\/strong><\/p>\n

El parto pret\u00e9rmino se asocia a una elevada morbi-mortalidad tanto neonatal como infantil dado por las secuelas posteriores al mismo. Debido a esto se han desarrollado m\u00faltiples estrategias para el abordaje y manejo de las pacientes que se encuentran en riesgo de parto pret\u00e9rmino. Entre las recomendaciones con mayor nivel se encuentran los tocol\u00edticos, de manera que se utilizan los primero para la prolongaci\u00f3n a corto plazo del embarazo y as\u00ed intentar lograr la maduraci\u00f3n pulmonar del feto con los corticoesteroides en caso de que el parto sea inminente. El sulfato de magnesio presenta una importante funci\u00f3n neuroprotectora, con el cu\u00e1l se ha visto una disminuci\u00f3n del riesgo de par\u00e1lisis cerebral. Adem\u00e1s, existen otras terapias disponibles como el uso de progesterona, el cerclaje cervical y la antibioticoterapia, para las cuales su utilidad deber\u00eda ser evaluada de manera individualizada.<\/p>\n

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  29. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013;(12):CD000246. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1002\/14651858.CD000246.pub2<\/li>\n<\/ol>\n

    Anexos<\/strong><\/p>\n

    Tabla 1<\/strong>. Factores de riesgo para parto pret\u00e9rmino.7<\/sup><\/p>\n\n\n\n\n\n
    Factores de riesgo para parto pret\u00e9rmino <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    No modificables <\/strong><\/td>\nModificables <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Edad materna<\/p>\n

    Raza negra<\/p>\n

    Antecedente de conizaci\u00f3n cervical o LEEP<\/p>\n

    Antecedente de PP<\/p>\n

    Acortamiento de la longitud cervical antes de la semana 28 de gestaci\u00f3n<\/p>\n

    Sangrado vaginal en el primer trimestre<\/p>\n

    Embarazo m\u00faltiple, macrosom\u00eda, polihidramnios<\/p>\n

    Anormalidades uterinas<\/td>\n

    		Infecciones genitales, infecciones del tracto urinario, enfermedad periodontal<\/p>\n

    Uso de drogas<\/p>\n

    Tabaquismo<\/p>\n

    Bajo peso materno en el embarazo<\/p>\n

    Enfermedades de transmisi\u00f3n sexual<\/p>\n

    Periodo intergen\u00e9sico corto (<18 meses)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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