{"id":71826,"date":"2023-06-14T09:50:59","date_gmt":"2023-06-14T07:50:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71826"},"modified":"2024-02-28T09:22:14","modified_gmt":"2024-02-28T08:22:14","slug":"manejo-anestesico-de-la-endoscopia-del-sueno-inducido-dise-en-el-paciente-con-apnea-obstructiva-del-sueno-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-de-la-endoscopia-del-sueno-inducido-dise-en-el-paciente-con-apnea-obstructiva-del-sueno-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico de la endoscopia del sue\u00f1o inducido (DISE) en el paciente con apnea obstructiva del sue\u00f1o: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico de la endoscopia del sue\u00f1o inducido (DISE) en el paciente con apnea obstructiva del sue\u00f1o: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 528<\/p>\n

Anesthetic management of drug induced sleep endoscopy (DISE) in patients with obstructive sleep apnea: a clinical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 528<\/p>\n

Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, M\u00f3nica Mercedes Williams Camus, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Nel Gonz\u00e1lez Arg\u00fcelles.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>La DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy<\/em>) es una prueba que consiste en valorar la v\u00eda a\u00e9rea superior (VAS) en los pacientes con trastornos respiratorios del sue\u00f1o (TRS) mediante el empleo de fibroscopia mientras el paciente se encuentra en un estado de sedaci\u00f3n inducido por f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos. Su objetivo principal consiste en la valoraci\u00f3n de las posibles zonas de obstrucci\u00f3n de la VAS para posteriormente realizar el tratamiento m\u00e1s adecuado. Esta t\u00e9cnica requiere de un manejo anest\u00e9sico espec\u00edfico, debiendo realizarse en un ambiente seguro como el quir\u00f3fano, bajo monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica y BIS para medir la profundidad anest\u00e9sica. Actualmente la sedaci\u00f3n mediante infusi\u00f3n de Propofol en bomba de TCI (Target-Controlled Infusion) constituye la t\u00e9cnica anest\u00e9sica de elecci\u00f3n, debiendo explorar cada segmento de la VAS una vez alcanzado un nivel estable de sue\u00f1o y de patr\u00f3n respiratorio. La escala VOTE es la m\u00e1s empleada para clasificar el grado de obstrucci\u00f3n en los distintos niveles de la VAS. El manejo anest\u00e9sico adecuado por un personal entrenado es primordial para lograr una exploraci\u00f3n \u00f3ptima de la misma y de su posible colapsabilidad tras la inducci\u00f3n del sue\u00f1o.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>DISE, SAHS, AOS, Endoscopia, Sue\u00f1o, Anestesia.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) consists in an upper airway (UA) assessment in patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA) by using fibroscopy while the patient is in a state of sedation induced by anesthetic drugs. The aim of this procedure is to assess possible areas of upper airway obstruction in order to carry out the most appropriate treatment. This technique requires a specific anesthetic management and must be performed in a safe environment such as the operating room, under basic monitoring and BIS in order to measure anesthetic depth. Currently, sedation by infusion of Propofol in a Target-Controlled Infusion (TCI) pump is the anesthetic technique of choice, and each section of the upper airway must be explored once a stable level of sleep and respiratory pattern have been achieved. The VOTE score is the most widely used to classify the degree of obstruction at the different levels of the UA. Adequate anesthetic management by trained staff is essential to achieve an optimal exploration of UA and its possible collapsibility after sleep induction.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>DISE, OSA, Endoscopy, Sleep, Anesthesia.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy<\/em>) es una prueba que, traducida al espa\u00f1ol como endoscopia o somnoscopia del sue\u00f1o inducido, consiste en valorar la v\u00eda a\u00e9rea superior (VAS) en los pacientes con trastornos respiratorios del sue\u00f1o (TRS) mediante el empleo de fibroscopia mientras el paciente se encuentra en un estado de sedaci\u00f3n inducido por f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos. Su objetivo principal consiste en la valoraci\u00f3n de las posibles zonas de obstrucci\u00f3n de la VAS en pacientes con TRS para posteriormente realizar el tratamiento m\u00e1s adecuado. Sin embargo, no es una t\u00e9cnica que se deba realizar en todos los pacientes con TRS, sino en aquellos en los que esta informaci\u00f3n pueda ser de especial inter\u00e9s cl\u00ednico, como en los que se busquen terapias alternativas a la presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea o Continuous Positive Airway Pressure<\/em> (CPAP), como los dispositivos de avance mandibular (DAM), la cirug\u00eda de la VAS o una combinaci\u00f3n de ambas [1]<\/sup>. Adem\u00e1s, existen riesgos derivados de la anestesia, por lo que no se deber\u00eda realizar en pacientes con riesgo anest\u00e9sico ASA IV, con previsi\u00f3n de VAD, con riesgo de broncoaspiraci\u00f3n o en mujeres embarazadas, consider\u00e1ndose todas como contraindicaciones absolutas. La obesidad m\u00f3rbida podr\u00eda considerarse contraindicaci\u00f3n relativa, ya que este tipo de pacientes se suelen beneficiar del tratamiento con CPAP, siendo el resto de terapias no tan efectivas [2]<\/sup>.<\/p>\n

Todos los pacientes deben ser evaluados por un anestesi\u00f3logo en la consulta de preoperatorio, como en cualquier procedimiento quir\u00fargico, para evaluar el riesgo anest\u00e9sico. Tambi\u00e9n se recomienda realizar una exploraci\u00f3n de la VAS con el paciente despierto por parte del cirujano, as\u00ed como un estudio del sue\u00f1o mediante polisomnograf\u00eda, previo a la intervenci\u00f3n [2]<\/sup>.<\/p>\n

La DISE se debe realizar en un ambiente seguro, ya sea en el quir\u00f3fano, la sala de endoscopias o cualquier estancia en la que se disponga de un equipo anest\u00e9sico b\u00e1sico (monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica y equipo de resucitaci\u00f3n en caso de emergencia). Debe ser un ambiente tranquilo, confortable, con unas condiciones de silencio y oscuridad similares a las que tiene en su domicilio a la hora de dormir. En cuanto el equipo, se precisa de un equipo de monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica (electrocardiograma, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, tensi\u00f3n arterial) as\u00ed como la monitorizaci\u00f3n de la profundidad anest\u00e9sica mediante BIS (Bispectral Index<\/em>) o entrop\u00eda; un endoscopio flexible lo m\u00e1s fino posible y con canal de trabajo para la aspiraci\u00f3n de secreciones; y una bomba de infusi\u00f3n, preferiblemente de TCI (Target-Controlled Infusion<\/em>), si se va a emplear Propofol como hipn\u00f3tico principal [1,2]<\/sup>.<\/p>\n

El paciente se posiciona en dec\u00fabito supino, ya que es la posici\u00f3n en la que generalmente se dar\u00e1n la mayor\u00eda de eventos respiratorios, simulando las condiciones m\u00e1s cercanas a las que presenta en casa (ej. sin dentadura, con una o dos almohadas). Tambi\u00e9n se puede explorar en dec\u00fabito lateral si as\u00ed lo considera el cirujano, recomend\u00e1ndose realizar primero en esta posici\u00f3n y pasar posteriormente a supino, por menor posibilidad de despertar en el paciente. La exploraci\u00f3n se inicia por las fosas nasales, aunque se puede valorar realizar la endoscopia v\u00eda transoral si el paciente duerme con la boca abierta, para valorar el papel de la base de la lengua en el colapso de la VAS. Durante la endoscopia, se debe realizar la maniobra de avance mandibular o maniobra de Esmarch para valorar la utilidad de los DAM en el paciente. En el caso de ya emplearlo el paciente en casa, se recomienda realizar la prueba con el dispositivo y posteriormente retirarlo [1,2]<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a la ventana de observaci\u00f3n, se recomienda realizar la evaluaci\u00f3n tras alcanzar un nivel de sedaci\u00f3n estable con un patr\u00f3n respiratorio constante, observ\u00e1ndose al menos dos ciclos (secuencia de apnea\/ronquido o hipopnea\/desaturaci\u00f3n y apertura de la VAS) o un minuto por segmento de VAS y por maniobra ejecutada. Para clasificar los hallazgos de la DISE, la escala m\u00e1s empleada por su simplicidad es la escala VOTE (Velum palate, Oropharyngeal lateral walls, Tongue and Epiglottis<\/em>), clasificando el grado de obstrucci\u00f3n en tres grados: ausente (1), parcial (2) y completo (3) [1,2]<\/sup>.<\/p>\n

A nivel anest\u00e9sico, el objetivo es el de mantener un nivel de sedaci\u00f3n ligera con valores de BIS entre 60-80. Sin embargo, dada la variabilidad del sistema BIS es posible que en algunos pacientes se alcancen niveles de sedaci\u00f3n adecuados con valores de BIS mayores a 80 o inadecuados con valores menores de 60, por lo que ser\u00e1 preciso individualizar seg\u00fan las necesidades del paciente [2]<\/sup>.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos m\u00e1s empleados durante el procedimiento son el Propofol y el Midazolam, ya sea de forma aislada o en combinaci\u00f3n. Tambi\u00e9n se ha descrito el uso de Remifentanilo, Ketamina o Dexmedetomidina en combinaci\u00f3n con los f\u00e1rmacos anteriores. Aunque no existe un agente ideal, en la actualidad el Propofol en bomba de TCI constituye la mejor forma de sedaci\u00f3n, dado que reproduce los eventos respiratorios de forma equivalente al sue\u00f1o natural y mantiene niveles de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y BIS m\u00e1s estables que su uso a bolos. Se recomienda iniciar la bomba con una concentraci\u00f3n efecto de 2-2.5 mcg\/ml, incrementando la dosis a ritmo de 0.2-0.5 mcg\/ml cada 2 minutos hasta alcanzar en nivel de sedaci\u00f3n deseado (inicio del ronquido o colapso de la VAS). La combinaci\u00f3n del propofol con remifentanilo incrementa el riesgo de desaturaci\u00f3n, y la combinaci\u00f3n con midazolam aumenta las posibilidades de estornudo, dificultando la prueba por el aumento de secreciones [1,2,3]<\/sup>.<\/p>\n

En lo referente a medidas preparatorias de la DISE, tal y como el empleo de vasoconstrictores t\u00f3picos, anest\u00e9sicos locales o f\u00e1rmacos antisecretores, se ha descrito su uso en determinadas situaciones en las que podr\u00edan resultar beneficiosas, aunque no se recomienda su empleo rutinario dado que interact\u00faan con el control respiratorio y del tono de la v\u00eda a\u00e9rea superior. De esta manera, los agentes anticolin\u00e9rgicos como la atropina o el glicopirrolato, podr\u00edan administrarse en casos seleccionados de hipersalivaci\u00f3n para obtener una mejor visualizaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y reducir la tos secundaria a secreciones. As\u00ed mismo, el uso de una aspiraci\u00f3n suave a trav\u00e9s del canal del fibroscopio tambi\u00e9n puede resultar \u00fatil en estos casos [1,2]<\/sup>.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 18 a\u00f1os intervenido de adenoamigdalectom\u00eda por hipertrofia amigdaloadenoidea en Julio de 2021 por cuadro de Apnea Obstructiva del Sue\u00f1o (AOS) severo, que a pesar de tratamiento quir\u00fargico sigue presentando un \u00edndice de apneas\/hipopneas grave en el estudio polisomnogr\u00e1fico postquir\u00fargico (IAR global 16.5 con un total de 115 eventos respiratorios), persistiendo adem\u00e1s cierta sintomatolog\u00eda diurna florida. Mala adherencia a la CPAP. Es por ello que se programa para la realizaci\u00f3n del estudio de sue\u00f1o inducido.<\/p>\n

Tras su llegada a quir\u00f3fano se procede a la monitorizaci\u00f3n habitual mediante ECG, tensi\u00f3n arterial, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y BIS. Se coloca con una almohada a una altura similar a la que utiliza en el domicilio, se apagan las luces y procede a la sedaci\u00f3n. Se inicia TCI de Propofol con dosis objetivo de 2.5 mcg\/ml, increment\u00e1ndose cada minuto 0.2 mcg\/ml hasta llegar a la dosis de 3.6 mcg\/ml, en la que realiza la primera apnea, objetiv\u00e1ndose desaturaci\u00f3n hasta 78% que remonta de forma espont\u00e1nea tras ronquido. BIS estable durante la intervenci\u00f3n en torno a 70. Paso del fibroscopio pedi\u00e1trico por narina izquierda sin incidencias. Hemodin\u00e1mica y respiratoriamente estable durante la intervenci\u00f3n, manteniendo cifras basales de SpO2 en torno a 92%. Educci\u00f3n anest\u00e9sica sin incidencias.<\/p>\n

En cuanto a los resultados de la exploraci\u00f3n, seg\u00fan escala VOTE en posici\u00f3n supina, se objetiva: V grado II anteroposterior; O grado I lateral; T grado II anteroposterior; E sin colapso. Tras maniobra de avance mandibular, \u00fanicamente colapso grado I anteroposterior en T (base de la lengua), corrigi\u00e9ndose en el resto de niveles.<\/p>\n

Tras los hallazgos objetivados en la exploraci\u00f3n del sue\u00f1o inducido, se recomienda como tratamiento con mayor tasa de \u00e9xito y efectividad a largo plazo para la resoluci\u00f3n de su AOS el avance mandibular, por lo que se remite al Servicio de Cirug\u00eda Maxilofacial para valoraci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El objetivo de la DISE no es otro que el de servir de gu\u00eda para seleccionar el tratamiento m\u00e1s adecuado para el paciente, bas\u00e1ndonos en los hallazgos objetivados tras la prueba y los resultados de las modalidades de tratamiento empleadas anteriormente [4]<\/sup>. En este caso, nos encontramos ante un paciente con antecedente de adenoamigdalectom\u00eda previa con mala tolerancia a la CPAP que a pesar de la cirug\u00eda continuaba con un \u00edndice de apnea\/hipopnea grave, por lo que estar\u00eda indicado la realizaci\u00f3n de la DISE ante el fracaso de dos terapias previas. Como ya comentamos previamente, no est\u00e1 indicado utilizar anticolin\u00e9rgicos o vasoconstrictores de forma rutinaria por interferir con la fisiolog\u00eda del sue\u00f1o, por lo que se desestim\u00f3 su uso desde el principio. Se emple\u00f3 un fibroscopio pedi\u00e1trico por su menor di\u00e1metro, y las escasas secreciones presentes durante la prueba se pudieron aspirar a trav\u00e9s del canal del mismo sin dificultades. La prueba se realiz\u00f3 sin ox\u00edgeno, para valorar el grado de desaturaci\u00f3n tras los episodios de apnea, aunque se podr\u00eda haber empleado a trav\u00e9s de c\u00e1nulas nasales sin problemas, preferiblemente por boca para no interferir en la fibroscopia. La prueba finaliz\u00f3 sin incidencias, con un resultado claro de beneficio del avance mandibular tras la maniobra de Esmarch, al desaparecer toda obstrucci\u00f3n. Llama la atenci\u00f3n que el paciente no impresionaba de retrognatia en la valoraci\u00f3n preoperatoria. Finalmente, fue derivado al servicio de Cirug\u00eda Maxilofacial para valoraci\u00f3n y posible implantaci\u00f3n de dispositivos de avance mandibular.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La DISE es una herramienta diagn\u00f3stica muy \u00fatil en la evaluaci\u00f3n de los pacientes con TRS para guiar el tratamiento, especialmente en aquellos casos en los que otras terapias no hayan resultado efectivas como la CPAP. Esta t\u00e9cnica requiere de un manejo anest\u00e9sico espec\u00edfico por parte de un personal entrenado para lograr una exploraci\u00f3n \u00f3ptima de la VAS y de su posible colapsabilidad tras la inducci\u00f3n del sue\u00f1o.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Carrasco Llatas M, Mart\u00ednez Ruiz de Apodaca P, Baptista Jard\u00edn P, O’Connor Reina C, Plaza Mayor G, M\u00e9ndez-Benegassi Silva I, Vicente Gonz\u00e1lez E, Vilaseca Gonz\u00e1lez I, Navazo Eg\u00eda AI, Samar\u00e1 Pi\u00f1ol L, \u00c1lvarez Garc\u00eda I, Vila Mart\u00edn J, Esteller Mor\u00e9 E. Drug-induced sleep endoscopy. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2020 Sep-Oct;71(5):316-320.<\/li>\n
  2. De Vito A, Carrasco Llatas M, Ravesloot MJ, Kotecha B, De Vries N, Hamans E, Maurer J, Bosi M, Blumen M, Heiser C, Herzog M, Montevecchi F, Corso RM, Braghiroli A, Gobbi R, Vroegop A, Vonk PE, Hohenhorst W, Piccin O, Sorrenti G, Vanderveken OM, Vicini C. European position paper on drug-induced sleep endoscopy: 2017 Update. Clin Otolaryngol. 2018 Dec;43(6):1541-1552.<\/li>\n
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  4. Kim JY, Han SC, Lim HJ, Kim HJ, Kim JW, Rhee CS.\u00a0Drug-induced sleep endoscopy:\u00a0A guide for treatment selection.\u00a0Sleep Medicine Research. 2020;11(1):1-6.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Manejo anest\u00e9sico de la endoscopia del sue\u00f1o inducido (DISE) en el paciente con apnea obstructiva del sue\u00f1o: a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla Vol. XVIII; n\u00ba 11; 528<\/p>\n","protected":false},"author":484,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[2646,17624,692,17622,1317,17623,510],"class_list":["post-71826","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia","tag-aos","tag-caso-clinico","tag-dise","tag-endoscopia","tag-sahs","tag-sueno","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo anest\u00e9sico de la endoscopia del sue\u00f1o inducido (DISE) en el paciente con apnea obstructiva del sue\u00f1o: a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo anest\u00e9sico de la 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