{"id":71832,"date":"2023-06-14T10:10:49","date_gmt":"2023-06-14T08:10:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71832"},"modified":"2024-02-28T09:21:36","modified_gmt":"2024-02-28T08:21:36","slug":"colecistitis-acalculosa-aguda-revision-actualizada-del-abordaje-diagnostico-y-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colecistitis-acalculosa-aguda-revision-actualizada-del-abordaje-diagnostico-y-terapeutico\/","title":{"rendered":"Colecistitis acalculosa aguda: revisi\u00f3n actualizada del abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico"},"content":{"rendered":"

Colecistitis acalculosa aguda: revisi\u00f3n actualizada del abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Valeria L\u00f3pez Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 530<\/p>\n

Acute Acalculous Cholecystitis: an updated review of the diagnostic and therapeutic approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 530<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Valeria L\u00f3pez Hern\u00e1ndez\u00a0 \u0363<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Paula Chac\u00f3n Le\u00f3n \u1d47<\/p>\n

Dra. Mariel L\u00f3pez S\u00e1nchez\u00a0 \u0368<\/p>\n

Dra. Elky Mariela Garay L\u00f3pez d<\/sup><\/p>\n

Dr. Andr\u00e9s Castillo Amoretty e<\/sup><\/p>\n

Dra. Marcela Estrada Valverde f<\/sup><\/p>\n

Dra. Mariana Araya Alc\u00e1zar g<\/sup><\/p>\n

\u0363 \u00a0M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9649-1523<\/p>\n

\u1d47 M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8118-0641<\/p>\n

\u0368 \u00a0M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-6323-8140<\/p>\n

d\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.https:\/\/orcid.org\/0009-0000-9781-1229<\/p>\n

e <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-0679-5392<\/p>\n

f\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-4460-6279<\/p>\n

g \u00a0<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-4851-5664<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no hubo conflicto de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

La colecistitis aguda acalculosa (CAA) se define como una inflamaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar sin evidencia de litos. Corresponde a un 5-10% de los casos de colecistitis aguda y se presenta en un 0.2 a 0.4% de los pacientes agudamente enfermos. Tiene una etiolog\u00eda multifactorial que est\u00e1 relacionada principalmente con isquemia y colestasis de la ves\u00edcula biliar. Tiene un curso m\u00e1s fulminante que la colecistitis aguda calculosa ya que progresa a gangrena, perforaci\u00f3n o empiema hasta en un 50% de los pacientes. Su diagn\u00f3stico se basa en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, estudios de imagen y laboratorios. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica consiste en s\u00edntomas inespec\u00edficos como dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, v\u00f3mitos y signos al examen f\u00edsico con alta sensibilidad y especificidad como el Signo de Murphy. El diagn\u00f3stico definitivo se establece con estudios de imagen como el ultrasonido o en casos especiales con la tomograf\u00eda axial computarizada. Una vez realizado el diagn\u00f3stico se define un tratamiento seg\u00fan la severidad del cuadro y las caracter\u00edsticas del paciente. El tratamiento de elecci\u00f3n es la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica temprana sin embargo en pacientes de alto riesgo se opta por otras opciones terap\u00e9uticas como drenajes y tratamiento m\u00e9dico inicial. En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se resume la informaci\u00f3n m\u00e1s actualizada del abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la colecistitis aguda acalculosa.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>colecistitis acalculosa aguda, colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, colecistitis aliti\u00e1sica, ves\u00edcula biliar, colecistectom\u00eda por laparotom\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Acute acalculous cholecystitis (AAC) is defined as an inflammation of the gallbladder without evidence of lithiasis. It corresponds to 5-10% of acute cholecystitis cases and occurs in 0.2 to 0.4% of acutely ill patients. It has a multifactorial etiology that is mainly related to gallbladder ischemia and cholestasis. It has a more fulminant course than acute calculous cholecystitis since it progresses to gangrene, perforation or empyema in up to 50% of patients. Its diagnosis is based on clinical presentation, imaging and laboratory studies. The clinical presentation consists of non-specific symptoms such as right upper quadrant pain, fever, vomiting and signs on physical examination with high sensitivity and specificity such as Murphy’s sign. The definitive diagnosis is established with imaging studies such as ultrasound or in special cases with computed axial tomography. Once the diagnosis is made, a treatment is defined according to the severity of the case and the patient’s characteristics. The treatment of choice is early laparoscopic cholecystectomy; however, in high-risk patients, other therapeutic options such as drainage and initial medical treatment are chosen. This literature review summarizes the most updated information on the diagnostic and therapeutic approach to acute acalculous cholecystitis.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> acute acalculous cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, acalculous cholecystitis, gallbladder, laparotomy cholecystectomy<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La colecistitis aguda (CA) es responsable de un 3-10% de todos los casos de dolor abdominal, en Estados Unidos se diagnostica en 200 mil personas por a\u00f1o. La colelitiasis es responsable del 90-95% de los casos de colecistitis aguda; por otro lado, la colecistitis aguda aliti\u00e1sica (CAA) del restante 5-10% (1,2). La colecistitis aguda aliti\u00e1sica (CAA) se define como la inflamaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar sin evidencia de litos. Su diagn\u00f3stico se basa en estudios de imagen, signos cl\u00ednicos y estudios de laboratorio. Es una patolog\u00eda de etiolog\u00eda multifactorial que puede complicarse con isquemia, alteraciones en la secreci\u00f3n biliar e infecciones (1,2).\u00a0 La CAA se presenta con mayor frecuencia en pacientes agudamente enfermos como, pacientes intubados, en coma, bajo anestesia, post operados, en centros de trauma y en unidades de cuidados intensivos. Seg\u00fan Gallaher y Charles (1), la CAA ocurre en 0.2 a 0.4% de los paciente agudamente enfermos, t\u00edpicamente en pacientes mayores de 50 a\u00f1os y es 3 veces m\u00e1s com\u00fan en hombres. La CAA tiene un curso m\u00e1s fulminante que la colecistitis aguda liti\u00e1sica y progresa a gangrena, perforaci\u00f3n o empiema hasta en un 50% de los pacientes, por lo que se debe instaurar un tratamiento oportuno m\u00e9dico o quir\u00fargico, individualizando el caso de cada paciente (2,3). El prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n es discutir el conocimiento actual y m\u00e1s actualizado del abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la colecistitis aguda aliti\u00e1sica.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La b\u00fasqueda para esta revisi\u00f3n se realiz\u00f3 en las bases de datos de Pubmed, Elsevier y Google Scholar; bajo las palabras \u201cacute acalculous cholecystitis\u201d y \u201cacute cholecystitis\u201d. Se incluyeron art\u00edculos originales, revisiones bibliogr\u00e1ficas y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Los criterios de inclusi\u00f3n fueron art\u00edculos desde el 2010 hasta el 2022, en idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. En total se revisaron 19 publicaciones con los criterios mencionados para obtener la informaci\u00f3n necesaria para cumplir con los objetivos de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La etiolog\u00eda de la CAA es multifactorial. Se ha relacionado con estasis biliar e isquemia de la pared vesicular, produciendo una respuesta inflamatoria local. En el curso de la enfermedad se puede presentar lesi\u00f3n endotelial, isquemia, estasis, distensi\u00f3n de la ves\u00edcula, aumento en la concentraci\u00f3n de sales biliares y eventualmente necrosis del tejido vesicular. Posteriormente, pueden cursar con infecciones secundarias por pat\u00f3genos ent\u00e9ricos como Escherichia Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Proteus spp y Bacteroides fragilis (2,4,5).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis <\/u><\/p>\n

Lesi\u00f3n por Isquemia y Reperfusi\u00f3n <\/u><\/p>\n

La arteria c\u00edstica es una rama terminal de la arteria hep\u00e1tica por lo que lla pared de la ves\u00edcula es m\u00e1s susceptible a isquemia y necrosis cuando hay hipoperfusi\u00f3n. La isquemia genera una activaci\u00f3n de la fosfolipasa A2, super\u00f3xido dismutasa y aumenta la cantidad de per\u00f3xidos l\u00edpidos produciendo necrosis de la pared de la ves\u00edcula. Se considera que la lesi\u00f3n por reperfusi\u00f3n puede ser la causa principal y algunos autores argumentan que la CAA se podr\u00eda denominar colecistitis isqu\u00e9mica aguda (1,6).<\/p>\n

Colestasis<\/u><\/p>\n

La colestasis aumenta la presi\u00f3n intraluminal de la ves\u00edcula, disminuye la perfusi\u00f3n de la pared y produce isquemia. La colestasis en la CAA se produce por diferentes factores que contribuyen a alteraciones en la eliminaci\u00f3n de la bilis, ya sea alterando la contracci\u00f3n de la ves\u00edcula o la concentraci\u00f3n de la bilis. La nutrici\u00f3n parenteral, el ayuno prolongado y la obstrucci\u00f3n intestinal pueden producir alteraciones en la excreci\u00f3n de la bilis. La administraci\u00f3n de anestesia intraoperatoria afecta la contracci\u00f3n de la ves\u00edcula y la funci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi llevando a colestasis. F\u00e1rmacos como tiazidas, ceftriaxone, octe\u00f3trido, eritromicina, ampicilina y anticonceptivos orales inhiben la contracci\u00f3n del m\u00fasculo liso de la ves\u00edcula produciendo colestasis. Alteraciones en el metabolismo de l\u00edpidos a causa de Diabetes Mellitus y enfermedad cerebrovascular, aumentan la viscosidad de la bilis alterando su excreci\u00f3n y produciendo colestasis. Virus y par\u00e1sitos como Hepatitis A y E, Echinococcus y Epstein Barr invaden la pared de la ves\u00edcula alterando su contracci\u00f3n y llevando a colestasis. La alteraci\u00f3n de la composici\u00f3n qu\u00edmica de la bilis puede estimular la membrana mucosa de la ves\u00edcula produciendo da\u00f1os que aumentan el riesgo de perforaci\u00f3n (1,6).<\/p>\n

Infecciones Bacterianas <\/u><\/p>\n

Las infecciones bacterianas causadas principalmente por bacterias Gram negativas como Escherichia Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Leptospira se producen por una colonizaci\u00f3n retr\u00f3grada hacia la v\u00eda biliar que genera una respuesta inflamatoria llevando a aumento de la presi\u00f3n intraluminal e isquemia. El uso inapropiado de opioides, lesiones, espasmos del esf\u00ednter de Oddi y la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) aumentan el riesgo de infecci\u00f3n (1,6).<\/p>\n

Anormalidades Anat\u00f3micas<\/u><\/p>\n

Se ven frecuentemente en casos de CAA en ni\u00f1os. La colecistitis aguda en ni\u00f1os inicialmente se considera como CAA en la mayor\u00eda de casos. Alteraciones cong\u00e9nitas en el desarrollo de la v\u00eda biliar como cuello vesicular largo, torsi\u00f3n de la ves\u00edcula, quistes y estenosis del lumen de la ves\u00edcula causan alteraciones en el vaciamiento de la bilis llevando a colestasis. (1,6)<\/p>\n

Tipos de CAA<\/em><\/p>\n

Al igual que en la colecistitis calculosa, se puede dividir seg\u00fan los hallazgos patol\u00f3gicos en 4 tipos: colecistitis simple, colecistitis aguda supurativa, colecistitis gangrenosa y perforaci\u00f3n de la ves\u00edcula (1,4).<\/p>\n

Factores de Riesgo<\/strong><\/p>\n

Los principales factores de riesgo para CAA son: periodos de ayuno prolongados, nutrici\u00f3n parenteral total, p\u00e9rdida de peso significativo, leucemia mieloide aguda, estenosis ampular, quemaduras, reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, parto, quiste del col\u00e9doco, enfermedad renal cr\u00f3nica, insuficiencia cardiaca, hemobilia, inmunosupresi\u00f3n, trauma mayor, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, sepsis, vasculitis y m\u00faltiples transfusiones. Ver tabla 1: Factores de riesgo de la colecistitis aguda acalculosa (anexos) (5).<\/p>\n

Sospecha cl\u00ednica y abordaje diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La incidencia de la CA ha ido en incremento en las \u00faltimas d\u00e9cadas, por lo que debe ser sospechada en todos los pacientes con cl\u00ednica de dolor abdominal superior inespec\u00edfico, y su diagn\u00f3stico debe ser r\u00e1pido y certero por el alto riesgo de complicaciones isqu\u00e9micas (6).<\/p>\n

Su abordaje diagn\u00f3stico va a estar basado en 3 pilares: cl\u00ednica, laboratorios y pruebas de gabinete.<\/p>\n

Cl\u00ednica <\/u><\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas sugestivos de una CA son: dolor tipo c\u00f3lico en cuadrante superior derecho (CSD) o en epigastrio, s\u00fabito asociado a la ingesta de comidas con alto contenido graso, una duraci\u00f3n aproximada de seis horas, fiebre, ictericia, v\u00f3mitos y n\u00e1useas; dichos s\u00edntomas tienen una especificidad y sensibilidad relativamente baja para realizar un diagn\u00f3stico (1,7); sin embargo, al examen f\u00edsico, el signo de Murphy positivo (cese de la respiraci\u00f3n a la palpaci\u00f3n profunda del CSD por el dolor) se ha descrito que tiene una sensibilidad de un 62% y una especificidad de 96% para colecistitis aguda, por lo que se considera patognom\u00f3nico para CA (2).<\/p>\n

Laboratorios<\/u><\/p>\n

Es necesario solicitar m\u00faltiples ex\u00e1menes de laboratorio tales como, hemograma completo que t\u00edpicamente evidencia leucocitosis con desviaci\u00f3n a la izquierda con predominio neutrof\u00edlico (1) y aumento de c\u00e9lulas inmaduras; pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica que, en caso de presentar CA en un paciente sin patolog\u00edas de fondo, est\u00e1n sin alteraciones o con ligera elevaci\u00f3n; niveles s\u00e9ricos de bilirrubinas directa <3md\/dL en casos severos (7); lipasa puede hallarse con niveles normales o levemente elevados; (2), prote\u00edna C reactiva, velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n se encuentra elevaci\u00f3n ligera o moderada (6); dichos laboratorios se emplean para realizar diagn\u00f3stico diferencial con patolog\u00edas como: pancreatitis aguda, perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca, \u00falcera p\u00e9ptica o un proceso infeccioso (2).<\/p>\n

No existe ning\u00fan hallazgo cl\u00ednico o resultado en las pruebas sangu\u00edneas que puedan descartar o diagnosticar colecistitis por s\u00ed solos, pero dichas pruebas son para el apoyo diagn\u00f3stico y de referencia. Para el diagn\u00f3stico certero se utilizan pruebas de im\u00e1genes (1,2).<\/p>\n

Pruebas de gabinete<\/u><\/p>\n

El est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de CA y su manejo inicial va a estar dado por el ultrasonido de la ves\u00edcula biliar, mediante criterios que demuestren inflamaci\u00f3n vesicular como se describe en la Tabla 2. (2). La sensibilidad y especificidad puede variar en este estudio ya que el ultrasonido es operador dependiente y el gas abdominal que presente el paciente tiene un rol muy importante a la hora de valorar la ventana ac\u00fastica. Se ha demostrado que el gas no interfiere en otros estudios tales como la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), este m\u00e9todo es el recomendado cuando hay sospecha diagn\u00f3stica pero no se puede realizar el diagn\u00f3stico mediante ultrasonido, asimismo se puede usar en pacientes con abundante tejido adiposo, o usarla en casos que la cl\u00ednica no sea espec\u00edfica y se requiera para descartar otras patolog\u00edas (1, 6, 7).<\/p>\n

Otro estudio de importancia es la gammagraf\u00eda con \u00e1cido iminodiac\u00e9tico hepatobiliar (HIDA); es un estudio de medicina nuclear,\u00a0 en el cual se administra por v\u00eda intravenosa tecnecio 99 (an\u00e1logo del \u00e1cido iminodiac\u00e9tico) que act\u00faa como un radio-marcador que es absorbido por los hepatocitos y excretado en la bilis, en pacientes sanos se espera ver el paso de tecnecio 99 en un lapso de 30 a 60 minutos, por lo que si no se logra visualizar o se logra confirmar obstrucci\u00f3n en el conducto c\u00edstico se utiliza como diagn\u00f3stico, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 90% para colecistitis aguda; sin embargo, sigue siendo de segunda l\u00ednea en el diagn\u00f3stico (1,2).<\/p>\n

Cuando se confirma el diagn\u00f3stico de la colecistitis aguda, el siguiente paso en el manejo es valorar el tratamiento el cual va a estar dado seg\u00fan su grado de severidad. Para establecer la severidad se utiliza la clasificaci\u00f3n de Tokyo 2018 (ver Tabla 3 en anexos) para colecistitis aguda, la cual combina criterios cl\u00ednicos, de laboratorio y de imagen para determinar la severidad y lograr dar un manejo m\u00e1s individualizado (8, 9).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El abordaje terap\u00e9utico para la colecistitis acalculosa va a depender tanto del grado de severidad, el momento del diagn\u00f3stico como de la presencia o no de factores de riesgo y la morbi-mortalidad quir\u00fargica (1).\u00a0 De acuerdo a esos factores se podr\u00e1 elegir una estrategia terap\u00e9utica eficaz seg\u00fan las pautas de Tokyo 2018 (1). A pesar que la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica temprana es considerada el tratamiento definitivo para paciente con colecistitis aguda, aquellos pacientes con m\u00faltiples comorbilidades o inestabilidad hemodin\u00e1mica que se definen de alto riesgo quir\u00fargico deber\u00e1n ser sometidos a procedimientos menos invasivos como drenajes o tratamiento m\u00e9dico inicial (10). Ver Imagen 1: Algoritmo terap\u00e9utico para colecistitis aguda acalculosa (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Tratamiento M\u00e9dico<\/u><\/em><\/p>\n

De acuerdo a las pautas de Tokio 2018, el tratamiento m\u00e9dico para la colecistitis aguda debe de reservarse exclusivamente para aquellos pacientes que son diagnosticados tempranamente y se encuentran en una etapa leve de la enfermedad (1). Estos pacientes ser\u00e1n sometidos inicialmente a estrategias conservadoras. Sin embargo, si con dicho tratamiento no se logra un alivio de los s\u00edntomas e incluso se agrava la condici\u00f3n del paciente en un periodo de 72 horas, se deber\u00e1 optar por realizar un procedimiento quir\u00fargico como medida terape\u0301utica adyuvante o como tratamiento definitivo para la resoluci\u00f3n del cuadro y minimizar el riesgo de complicaciones como gangrena y perforaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar (1,11) Dentro de las estrategias conservadoras para el tratamiento de la colecistitis se encuentran medidas de soporte, analgesia y antibioticoterapia (12).<\/p>\n

Inicialmente se buscar\u00e1 la estabilizaci\u00f3n del paciente con reposo digestivo (ayuno, descompresi\u00f3n gastrointestinal), hidrataci\u00f3n intravenosa, as\u00ed como reposici\u00f3n electrol\u00edtica ante un desbalance \u00e1cido-base por un posible trastorno hidroelectrol\u00edtico, el cual se puede presentar en aquellos pacientes que hayan manifestado v\u00f3mitos como parte de su cuadro cl\u00ednico de colecistitis (1,12). De igual manera, debido a la cl\u00ednica dolorosa del cuadro se deber\u00e1 brindar manejo de dolor, principalmente con f\u00e1rmacos tipo AINES (anti-inflamatorios no esteroideos) u opioides, en casos de falla terap\u00e9utica o contraindicaciones para los primeros (12).<\/p>\n

Estos pacientes tambi\u00e9n deben recibir tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso debido a que concomitante al proceso inflamatorio de la colecistitis puede ocurrir una infecci\u00f3n bacteriana secundaria a la obstrucci\u00f3n del conducto c\u00edstico o estasis biliar y llevar al desarrollo de complicaciones como empiema o abscesos perivesiculares con manifestaciones sist\u00e9micas de sepsis (2,12). Los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentemente encontrados en la v\u00eda biliar son E. coli<\/em>, enterococos, Klebsiella<\/em> y enterobacterias, por lo que se deben brindar antibi\u00f3ticos de amplio espectro que cubran agentes gram-negativos, anaerobios y enterococos, como cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n (monoterapia o en combinaci\u00f3n con metronidazol), piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam o quinolonas (monoterapia o en combinaci\u00f3n con metronidazol) (2,6,12) Durante la administraci\u00f3n de esta terapia es importante monitorizar din\u00e1micamente valores de laboratorios como indicadores de infecci\u00f3n, factores bioqu\u00edmicos, as\u00ed como los signos vitales y el estado general del paciente (1).<\/p>\n

Tratamiento Quir\u00fargico<\/u><\/em><\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n y definitivo para la colecistitis aguda acalculosa es la colecistectom\u00eda (10,12), con el objetivo de evitar recurrencias y complicaciones de la patolog\u00eda biliar (11). Dicho procedimiento se puede realizar\u00a0 v\u00eda laparosc\u00f3pica, abierta o parcial y la t\u00e9cnica se deber\u00e1 seleccionar en funci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico (1).<\/p>\n

La t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica es la cirug\u00eda abdominal electiva que se realiza con m\u00e1s frecuencia en EEUU debido a su alto grado de seguridad y sus m\u00faltiples beneficios entre los cuales se incluyen menor dolor, menos complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria m\u00e1s corta, periodo de recuperaci\u00f3n m\u00e1s corto, menores requerimientos de analgesia postoperatoria y una mejor respuesta metab\u00f3lica al trauma (1,12,13). Sin embargo, en algunos pacientes adultos mayores o con m\u00faltiples comorbilidades podr\u00eda aumentar el riesgo de morbi-mortalidad (13). De igual manera, la t\u00e9cnica se dificulta en pacientes que presentan mayor grado de inflamaci\u00f3n y fibrosis, y se asocia a mayor cantidad de complicaciones relacionadas a lesiones de la v\u00eda biliar y lesiones vasculo-biliares en comparaci\u00f3n con la t\u00e9cnica abierta (12,14).<\/p>\n

Siguiendo las recomendaciones en las pautas de Tokyo 2018, despu\u00e9s de haber evaluado la gravedad del cuadro de colecistitis aguda como leve o moderada, la cirug\u00eda se podr\u00eda realizar inmediatamente si la condici\u00f3n general y hemodin\u00e1mica del paciente lo permite (14). En aquellos casos de colecistitis aguda grave o severa en donde el estado de los pacientes est\u00e1 muy deteriorado, la estrategia terap\u00e9utica, ya sea m\u00e9dica o quir\u00fargica, deber\u00e1 de seleccionarse en base a la cl\u00ednica, las comorbilidades y las complicaciones del paciente (15). De cualquier modo, la principal recomendaci\u00f3n es realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica temprana en pacientes con bajo riesgo quir\u00fargico o pacientes con sospecha de colecistitis gangrenosa o perforaci\u00f3n vesicular, siempre y cuando la condici\u00f3n del caso lo permita (12). Sin embargo, se ha descrito la posibilidad de diferir la intervenci\u00f3n quir\u00fargica 72 horas despu\u00e9s de iniciado el cuadro en pacientes con alto riesgo quir\u00fargico y sin complicaciones mientras se brinda tratamiento m\u00e9dico adecuado y se valoran m\u00e9todos alternativos menos invasivos (12).<\/p>\n

Uno de los m\u00e9todos alternativos en el manejo de colecistitis aguda acalculosa para pacientes con alto riesgo quir\u00fargico que no son candidatos para la colecistectom\u00eda, son procedimientos de drenaje de la ves\u00edcula biliar, los cuales se suelen acompa\u00f1ar de terapia antibi\u00f3tica para el control y prevenci\u00f3n de sepsis (12,15). Entre las opciones est\u00e1 el drenaje por colecistostom\u00eda percut\u00e1nea, preferiblemente de manera transhep\u00e1tica (PT-GBD por sus siglas en ingl\u00e9s) y el drenaje endosc\u00f3pico que podr\u00eda ser transpapilar (ET-GBD, por sus siglas en ingl\u00e9s) o guiado por ultrasonido (EUS-GBD, por sus siglas en ingl\u00e9s) (15). Ver Imagen 2. Representaci\u00f3n de t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas para el drenaje de la ves\u00edcula biliar (16).<\/p>\n

El PT-GBD es la primera alternativa a la colecistectom\u00eda utilizada en estos pacientes (1,10), en donde se coloca un cat\u00e9ter de manera percut\u00e1nea guiado por imagen v\u00eda transhep\u00e1tica hasta el lumen de la ves\u00edcula biliar (2,10,17,18). Entre sus beneficios est\u00e1 que descomprime r\u00e1pidamente la ves\u00edcula biliar, lo que favorece el drenaje y disminuye la inflamaci\u00f3n, se asocia a menor trauma, menor tiempo de recuperaci\u00f3n y puede utilizarse como tratamiento \u00fanico (1). Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local y al lado de la camilla del paciente (17).\u00a0 Contraindicaciones para esta t\u00e9cnica son ascitis, coagulopat\u00eda no tratada\u00a0 o un acceso dif\u00edcil (10). El procedimiento tiene una eficacia cl\u00ednica del 90% y la tasa de complicaciones y efectos adversos es baja aunque pueden ocurrir peritonitis, colecistitis recurrente, sangrado, neumot\u00f3rax, migraci\u00f3n del cat\u00e9ter, fuga y disminuci\u00f3n en la calidad de vida (10,12,17).<\/p>\n

Aunque la t\u00e9cnica de drenaje m\u00e1s utilizada es el drenaje percut\u00e1neo, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado un aumento en la evidencia sobre la eficacia del drenaje endosc\u00f3pico (17). M\u00faltiples estudios compararon los m\u00e9todos de drenaje y describieron que las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas pueden estar asociadas a tasas comparables de eficacia pero mejores resultados cl\u00ednicos y menor tasa de efectos adversos y reintervenci\u00f3n que la t\u00e9cnica percut\u00e1nea (10). Por ese motivo se sugiere que se realice drenaje endosc\u00f3pico sobre drenaje percut\u00e1neo cuando est\u00e9 disponible la experiencia (10). La elecci\u00f3n del m\u00e9todo endosc\u00f3pico que se decida realizar depender\u00e1 de la decisi\u00f3n y experiencia del personal responsable del procedimiento (12).<\/p>\n

El tratamiento endosc\u00f3pico est\u00e1 indicado en pacientes con colecistitis aguda grado II y III con alto riesgo quir\u00fargico, en aquellos que el drenaje percut\u00e1neo haya fallado o haya dificultad para realizarlo por dificultad en el acceso (12,17). Tambi\u00e9n est\u00e1 indicada en pacientes que hayan tenido PT-GBD para la internalizaci\u00f3n del drenaje de la ves\u00edcula biliar (17). Contraindicaciones para el procedimiento endosc\u00f3pico son hallazgos de imagen compatibles con necrosis o perforaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar (17, intolerancia a la sedaci\u00f3n e inestabilidad hemodin\u00e1mica (1,17). En el caso de las \u00faltimas dos situaciones, estos pacientes se pueden beneficiar de un drenaje percut\u00e1neo bajo anestesia local (17).<\/p>\n

Una de las t\u00e9cnicas de drenaje endosc\u00f3pico es el drenaje endosc\u00f3pico transpapilar (ET-GBD). Este se realiza mediante una colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), en donde se busca implantar un cat\u00e9ter en la ves\u00edcula a trav\u00e9s de la canulaci\u00f3n del conducto c\u00edstico (10,12). Despu\u00e9s de implantado el extremo del cat\u00e9ter dentro de la ves\u00edcula biliar, existen dos posibilidades: se extrae el otro extremo del cat\u00e9ter a trav\u00e9s de la nariz (drenaje endosc\u00f3pico nasobiliar) o se deja en el lumen duodenal (stent). Con cualquier m\u00e9todo se permite el drenaje e irrigaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar (10,12). Este procedimiento ha demostrado 82% de efectividad cl\u00ednica con efectos adversos presentados en el 18% de los casos. Entre ellos se incluyen pancreatitis post-CPRE, colecistitis recurrente, sangrado, perforaci\u00f3n del conducto c\u00edstico o de la ves\u00edcula biliar, peritonitis, fuga biliar, oclusi\u00f3n y migraci\u00f3n de stent (10).<\/p>\n

La otra t\u00e9cnica endosc\u00f3pica es el drenaje endosc\u00f3pico guiado por ultrasonido (EUS-GBD). Para este procedimiento se debe localizar la ves\u00edcula biliar por medio de ultrasonograf\u00eda endosc\u00f3pica (12). Posteriormente se perfora la pared vesicular desde el bulbo duodenal o el cuerpo g\u00e1strico, se dilata el punto de punci\u00f3n y se implanta stent para permitir el drenaje transmural desde la ves\u00edcula hacia el lumen g\u00e1strico o intestinal (10,19). Los stents utilizados actualmente con mayor nivel de evidencia son stents met\u00e1licos que se oponen al lumen (LAMS, por sus siglas en ingl\u00e9s).\u00a0 Con este m\u00e9todo se ha logrado 86.4% de efectividad cl\u00ednica con menor tasa de efectos adversos (10), entre los cuales est\u00e1n neumoperitoneo, fuga biliar, sangrado, perforaci\u00f3n, migraci\u00f3n del stent y colecistitis recurrente (10,17).<\/p>\n

M\u00faltiples estudios han comparado ambas modalidades en pacientes con colecistitis aguda los cuales no son compatibles para colecistectom\u00eda. Se ha demostrado mayor tasa de \u00e9xito tanto t\u00e9cnico como cl\u00ednico con el uso de EUS-GBD sobre ET-GBD. De igual manera la incidencia de efectos adversos y el riesgo de recidiva se ha evidenciado menor con la t\u00e9cnica de EUS-GBD.\u00a0 A pesar de eso las pautas de Tokyo 2018 consideran ambos m\u00e9todos endosc\u00f3picos ET-GBD y EUS-GBD como procedimientos alternativos, igualmente efectivos a la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica temprana en centros donde se disponga de la experiencia (10).<\/p>\n

Conclusiones <\/strong><\/p>\n

La colecistitis aguda acalculosa es una patolog\u00eda con una incidencia importante en la actualidad. Se debe de pensar como diagn\u00f3stico diferencial en casos de dolor abdominal agudo ya que su curso puede llegar a ser fulminante en casos de perforaci\u00f3n y gangrena. Su tratamiento radica en un diagn\u00f3stico temprano y va a estar dado por cl\u00ednica, ex\u00e1menes anal\u00edticos y estudios de im\u00e1genes. El tratamiento depender\u00e1 del grado de severidad y de factores de riesgo asociados a morbi-mortalidad quir\u00fargica. Entre las estrategias terap\u00e9uticas est\u00e1 el manejo m\u00e9dico con medidas de soporte y el manejo quir\u00fargico, ya sea con t\u00e9cnicas de drenaje o tratamiento definitivo con colecistectom\u00eda. El abordaje terap\u00e9utico deber\u00e1 basarse en las pautas de Tokyo 2018. El pron\u00f3stico de los pacientes que padecen de colecistitis acalculosa aguda va estar dado por su presentaci\u00f3n cl\u00ednica y manejo brindado, utilizando los m\u00e9todos adecuados seg\u00fan su presentaci\u00f3n.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \n
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