{"id":71848,"date":"2023-06-15T10:41:25","date_gmt":"2023-06-15T08:41:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71848"},"modified":"2024-02-28T09:10:27","modified_gmt":"2024-02-28T08:10:27","slug":"fracturas-expuestas-en-pediatria-el-paso-a-paso-de-su-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-expuestas-en-pediatria-el-paso-a-paso-de-su-manejo\/","title":{"rendered":"Fracturas expuestas en pediatr\u00eda: El paso a paso de su manejo"},"content":{"rendered":"

Fracturas expuestas en pediatr\u00eda: El paso a paso de su manejo <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Juliana Aguilar Par\u00eds<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 534<\/p>\n

Pediatric open fractures: Management step by step <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 534<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Juliana Aguilar Par\u00eds 1<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    M\u00e9dico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

    Trabajador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

    ORCID 0009-0005-7557-0571<\/p>\n

      \n
    1. Marialaura Rivas-Calder\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n

      M\u00e9dico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

      Trabajador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

      ORCID 0009-0008-7245-1501<\/p>\n

        \n
      1. Pablo Carazo Caballero<\/li>\n<\/ol>\n

        M\u00e9dico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

        Trabajador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

        ORCID 0009-0000-8340-987X<\/p>\n

          \n
        1. Melissa Lizano Serrano<\/li>\n<\/ol>\n

          M\u00e9dico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

          Trabajador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

          ORCID 0009-0009-3810-1572<\/p>\n

          Resumen:<\/strong><\/p>\n

          Las fracturas expuestas no son tan comunes en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica como lo son en la poblaci\u00f3n adulta; sin embargo, es un tema de suma importancia debido al alto riesgo de infecci\u00f3n que poseen que puede llevar a importantes complicaciones. Estas fracturas tienen un mejor pron\u00f3stico en ni\u00f1os debido a factores propios de la edad. El alto potencial de formaci\u00f3n de periostio permite una consolidaci\u00f3n m\u00e1s veloz y de mejor calidad. Adem\u00e1s, se ha documentado una menor taza de infecciones en esta poblaci\u00f3n. La clasificaci\u00f3n de Gustilo y Anderson es tambi\u00e9n utilizada estas fracturas en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Los pilares de su manejo son: la instauraci\u00f3n pronta de cobertura antibi\u00f3tica, la irrigaci\u00f3n y el desbridamiento. Sin embargo, evidencia reciente ha puesto en cuestionamiento la necesidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica en las fracturas tipo I.<\/p>\n

          Palabras clave: Ortopedia pedi\u00e1trica, fracturas expuestas, fracturas en pediatr\u00eda, trauma pediatr\u00eda, manejo de fracturas, fracturas tipo I<\/p>\n

          Abstract:<\/strong><\/p>\n

          Open fractures in pediatric population are not as common as in adults. However, it is an important topic because of the high risk of infection that can lead to significant complications in this population. In children, open fractures have a better prognosis because of age related factors such as greater periosteal formation rate which leads to a faster and better bone consolidation and lower infection rates. The Gustilo and Anderson classification system is also used for open fractures in children. The main aims of the management of these fractures are prompt antibiotic coverage and irrigation and debridement. Nevertheless, recent evidence has called into question the need of surgical intervention for type 1 fractures in pediatric population.<\/p>\n

          Keywords: Pediatric Orthopaedics, open fractures, fractures in pediatrics, trauma in pediatrics, fractures management, type I fractures<\/em><\/p>\n

          Los autores de este manuscrito declaran que: <\/em><\/p>\n

          Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas\u00a0por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias\u00a0M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. <\/em><\/p>\n

          El manuscrito es original y no contiene plagio. <\/em><\/p>\n

          El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. <\/em><\/p>\n

          Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. <\/em><\/p>\n

          Han preservado las identidades de los pacientes<\/em><\/p>\n

          Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

          Las fracturas expuestas se definen como una ruptura de la piel que genera una comunicaci\u00f3n entre el medio externo y la fractura y\/o su hematoma. (1) Son consideradas emergencias ortop\u00e9dicas debido al alto riesgo de contaminaci\u00f3n y potencial de infecci\u00f3n (2,3). En la edad pedi\u00e1trica, constituyen entre un 0.7-2% de todas las fracturas. \u00a0Ocurren, usualmente, como consecuencia de traumatismos de alta energ\u00eda como precipitaciones o accidentes de tr\u00e1nsito (3) y afectan con mayor frecuencia el antebrazo y la tibia. (4,5) Los ni\u00f1os presentan fracturas con mayor estabilidad que los adultos. Adem\u00e1s, su consolidaci\u00f3n es m\u00e1s veloz y de mejor calidad debido a que cuentan con un periostio m\u00e1s grueso y vascularizado. (3,4,5)<\/p>\n

          El prop\u00f3sito de este art\u00edculo es que el lector se familiarice con el paso a paso y con los pilares del manejo de las fracturas expuestas en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Adem\u00e1s, una gu\u00eda de la antibioticoterapia indicada para esta poblaci\u00f3n y, por \u00faltimo, discutir el cuestionamiento del tratamiento quir\u00fargico de las fracturas tipo 1 en edad pedi\u00e1trica.<\/p>\n

          El paso a paso <\/strong><\/p>\n

          Valoraci\u00f3n primaria<\/u><\/strong><\/p>\n

          Es importante tomar en cuenta que las fracturas expuestas est\u00e1n frecuentemente asociadas a otras lesiones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Por este motivo, estabilizar al paciente es la prioridad en el abordaje inicial. (4) El manejo incluye una inspecci\u00f3n inicial de acuerdo a las gu\u00edas de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) \u00a0y de Soporte vital avanzado pedi\u00e1trico (PALS) (3,4,5) con el ABC, examinaci\u00f3n neurol\u00f3gica breve y exposici\u00f3n completa del paciente. Adem\u00e1s, se debe obtener un acceso venoso, as\u00ed como fluidoterapia IV y, en el caso de fracturas expuestas evidentes, se brindar\u00e1 antibioticoterapia intravenosa. \u00a0(3,5)<\/p>\n

          Valoraci\u00f3n secundaria<\/u><\/strong><\/p>\n

          Una vez se haya estabilizado al paciente y\/o se hayan descartado condiciones que pongan en riesgo inmediato su vida se proceder\u00e1 con la valoraci\u00f3n ortop\u00e9dica. (4) Es fundamental para el m\u00e9dico obtener la informaci\u00f3n acerca del mecanismo de trauma con el fin de abordar las lesiones de acuerdo a su severidad, evaluar posibles lesiones asociadas y valorar la extensi\u00f3n de contaminaci\u00f3n de la fractura. (4) Adem\u00e1s, se debe indagar sobre el estado de vacuna antitet\u00e1nica. Una dosis de toxoide tet\u00e1nico (0.5mL intramuscular) debe ser administrada a todo paciente que no haya recibido una vacuna antitet\u00e1nica en los \u00faltimos 5 a\u00f1os o si se desconoce su esquema de vacunaci\u00f3n. (3,4,5) Se debe realizar inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n, y valoraci\u00f3n neurovascular en todas las extremidades.<\/p>\n

          Un estudio evidenci\u00f3 que 11% de las fracturas expuestas de antebrazo presentaron s\u00edndrome compartimental, 11% lesi\u00f3n nerviosa y 2% lesi\u00f3n vascular, por esta raz\u00f3n es importante una valoraci\u00f3n neurovascular pronta y completa. (2) Se sospechar\u00e1 de s\u00edndrome compartimental ante compartimentos tensos o en pacientes que presenten dolor desproporcionado a la extensi\u00f3n pasiva del mismo. (3,5) Debe inspeccionarse la herida para descartar sangrado, lesiones a estructuras vecinas, da\u00f1o a tejidos blandos, exposici\u00f3n \u00f3sea y contaminaci\u00f3n. (3) Previo a trasladar al paciente a toma de im\u00e1genes o a sala de operaciones se debe tratar de realinear con leve tracci\u00f3n aquellas fracturas con grandes deformidades para minimizar el da\u00f1o a tejidos blandos. (3)<\/p>\n

          Clasificaci\u00f3n de las lesiones<\/u><\/strong><\/p>\n

          La clasificaci\u00f3n se debe realizar a la llegada del paciente al servicio de emergencias posterior a ser estabilizado. El sistema de clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizado incluso en pediatr\u00eda es el de Gustilo y Anderson modificada. \u00a0Una fractura abierta tipo I es aquella con una herida de menos de 1 cm de extensi\u00f3n con m\u00ednimo da\u00f1o a tejido blando, cominuci\u00f3n y contaminaci\u00f3n. Las tipo II presentan heridas de 1-10cm, no tienen cominuci\u00f3n singificativa y la calidad del tejido blando es adecuado para la cobertura de la herida.<\/p>\n

          Las fracturas tipo III se subdividen en A, B y C. Las IIIA son fracturas con heridas mayores a 10cm, segmentadas o cominutas, con alta contaminaci\u00f3n, pero con adecuado tejido blando para su cobertura. Las IIIB tienen da\u00f1o extenso de tejido blando que requieren procedimientos para cobertura, con desprendimiento de periostio, hueso expuesto y contaminaci\u00f3n significativa. Las tipo IIIC asocian lesi\u00f3n vascular que requiere reparaci\u00f3n inmediata. (3,4,5)<\/p>\n

          En la valoraci\u00f3n inicial la extensi\u00f3n de da\u00f1o a tejido blando puede ser subestimada. En m\u00faltiples ocasiones el tipo de fractura seg\u00fan Gustilo y Anderson var\u00eda entre el establecido en la valoraci\u00f3n a la llegada y el que se observa en sala de operaciones. (2,3,4,5) Por esta raz\u00f3n, el tipo de fractura definitivo se establecer\u00e1 al momento de la cirug\u00eda. Cabe mencionar que, a pesar del probable cambio en la clasificaci\u00f3n durante el momento de la cirug\u00eda, es de suma importancia realizar un estadiaje inicial lo m\u00e1s pronto y preciso que se pueda, ya que de este depender\u00e1 la elecci\u00f3n inicial de terapia antibi\u00f3tica. (5)<\/p>\n

          Existen tambi\u00e9n otras clasificaciones como la clasificaci\u00f3n MESS por sus siglas en ingl\u00e9s (Mangled Extremity Severity Score), que se utiliza en traumatismos severos. Este se basa en criterios objetivos para ayudar a los cirujanos a decidir entre procedimientos de salvamento o amputaci\u00f3n de la extremidad afectada. (4,6)<\/p>\n

          Manejo<\/u><\/strong><\/p>\n

          En general, se puede esperar un resultado satisfactorio en la mayor\u00eda de las fracturas expuestas en pacientes pedi\u00e1tricos, siempre y cuando se sigan y apliquen los principios b\u00e1sicos del manejo de fracturas expuestas.<\/p>\n

          Prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n<\/u><\/p>\n

          Uno de los pilares de su manejo es la prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n. La contaminaci\u00f3n proveniente del ambiente al momento en el que ocurre la fractura aumenta el riesgo de infecci\u00f3n subsecuente. (3,4,5,7) Un estudio reciente concluy\u00f3 que por cada minuto que se retrase el paciente en acudir a un centro de salud la probabilidad de infecci\u00f3n aumenta en un 1%. (8) Las fracturas tipo III han sido asociadas a una mayor taza de infecci\u00f3n en comparaci\u00f3n con las tipo I y II (1,3,4,5) Se ha observado cierta evidencia que hace pensar que ni\u00f1os de 12 a\u00f1os o mayores presentan mayores tazas de infecci\u00f3n que ni\u00f1os menores de 12 a\u00f1os, por este motivo la edad es un factor a tomar en cuenta al determinar el riesgo de infecci\u00f3n. (3)<\/p>\n

          La administraci\u00f3n temprana de antibi\u00f3tico juega un papel fundamental en reducir el riesgo de infecci\u00f3n. La evidencia indica que existe una importante disminuci\u00f3n en la taza de infecciones cuando se inicia cobertura antibi\u00f3tica antes de cumplir 3 horas tras el trauma. (1,3,5,7,9,10,11,12) \u00a0En cuanto a la duraci\u00f3n de la terapia antibi\u00f3tica no se ha llegado a un consenso; sin embargo, muchos investigadores recomiendan que se limite a un periodo de 24-72h ya que no se ha evidenciado diferencia en las tazas de infecci\u00f3n en pacientes que reciben tratamientos prolongados. (1,2,3,5,10,11,13)<\/p>\n

          Elecci\u00f3n de antibi\u00f3tico<\/u><\/p>\n

          Como recomendaci\u00f3n inicial se encuentra la familia de las cefalosporinas por su acci\u00f3n contra agentes gram positivos y gram negativos. \u00a0Los autores han llegado al consenso de que la primera l\u00ednea de tratamiento es una cefalosporina de 1ra generaci\u00f3n. \u00a0En fracturas severas tipo II y III se deber\u00e1 agregar gentamicina. (3,4) En el caso de fracturas que ocurran en ambientes altamente contaminados con posible riesgo de crecimiento de pat\u00f3genos anaerobios se deber\u00e1 agregar cobertura contra anaerobios y especies de Clostridium<\/em>. En pacientes con alergias a la penicilina o cefalosporinas la alternativa ser\u00e1 la clindamicina. (3,5,11)<\/p>\n

          A pesar del aumento en la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus<\/em> meticilino resistente adquiridas en la comunidad, no existe suficiente evidencia que respalde el uso de clindamicina, vancomicina o similares en lugar de cefazolina como profilaxis en las fracturas expuestas. (3,5)<\/p>\n

          A pesar de que existe evidencia de que la Ciprofloxacina puede tener efecto similar a la gentamicina en fracturas tipo I o II en adultos, no es un agente utilizado en poblaci\u00f3n menor de 18 a\u00f1os por su asociaci\u00f3n a condropat\u00eda y retraso en la consolidaci\u00f3n \u00f3sea; por tanto, se descarta como una alternativa de tratamiento en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. (5)<\/p>\n

          Existen factores a tomar en cuenta que pueden aumentar el riesgo de infecci\u00f3n. Entre ellos, el principal es el fallo en brindar pronta y adecuada cobertura antibi\u00f3tica al paciente. Tambi\u00e9n influye la presencia de agentes multi resistentes, tiempo extendido entre el momento del trauma y el inicio del tratamiento antibi\u00f3tico, da\u00f1o extenso a tejidos blandos, fracturas expuestas de tibia, entre otros. (9)<\/p>\n

          El tiempo <\/u><\/p>\n

          A pesar de que tradicionalmente se ha dicho que el lavado y desbridamiento debe ocurrir en las primeras 6-8 horas posteriores al trauma, existe poca evidencia que respalde esta pr\u00e1ctica. (3) Estudios en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica indican que no hay beneficio en el lavado y desbridamiento urgente (en las primeras 6 horas), en tanto que se haya iniciado prontamente el tratamiento antibi\u00f3tico. Las complicaciones dependen m\u00e1s del grado de la fractura que del tiempo en el que se realice el lavado. Se sugiere, de manera general, que se realice el lavado y desbridamiento en las primeras 24 horas. (3,4,5,10) Existen casos excepcionales, en los que se indica una exploraci\u00f3n quir\u00fargica inmediata como lo son fracturas altamente contaminadas, compromiso vascular de la extremidad, exposici\u00f3n de huesos largos o da\u00f1o de tejido blando severo. (3)<\/p>\n

          Lavado y desbridamiento<\/u><\/p>\n

          Ambos son pilares en el manejo de las fracturas expuestas. El objetivo es eliminar la contaminaci\u00f3n y todo tejido no viable; esto incluye piel, tejido subcut\u00e1neo, m\u00fasculo y\/o hueso. (1) Al retirarlos se eliminan fuentes de crecimiento bacteriano y, con la ayuda de la alta vascularizaci\u00f3n \u00f3sea, facilitan el alcance del antibi\u00f3tico sist\u00e9mico a la zona. El desbridamiento debe ir siempre de la mano del antibi\u00f3tico. La taza de infecci\u00f3n en fracturas manejadas \u00fanicamente con desbridamiento es de hasta 13.9%, mientras que asociada a antibi\u00f3tico disminuye a un 2.3%. (7)<\/p>\n

          Es importante recalcar que el desbridamiento inicial en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica debe ser m\u00e1s conservador que en los adultos. (3,4) La diferencia en el lavado y desbridamiento inicial entre poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica y adulta radica principalmente en el mayor potencial de reparaci\u00f3n \u00f3sea que presentan los ni\u00f1os. (5) En ellos se recomienda conservar fragmentos con viabilidad incierta ya que estos se pueden incorporar a la consolidaci\u00f3n de la fractura m\u00e1s adelante. (3,5)<\/p>\n

          En cuanto a la irrigaci\u00f3n no existe una recomendaci\u00f3n estipulada para la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, pero se sabe que la irrigaci\u00f3n excesiva a altas presiones puede aumentar el riesgo de s\u00edndrome compartimental por extravasaci\u00f3n al tejido blando. (3) Adem\u00e1s, las altas presiones pueden ser delet\u00e9reas para la reparaci\u00f3n del hueso. (3,5)<\/p>\n

          Cierre y manejo de herida<\/u><\/p>\n

          Com\u00fanmente se evitaba el cierre de la herida tras el desbridamiento inicial para permitir salida de cualquier residuo de infecci\u00f3n. (3,10) Reciente evidencia sugiere que fracturas tipo I o II pueden cerrarse con un drenaje posterior al lavado en el caso de que no haya habido da\u00f1o extenso a tejido blando ni condiciones de alta contaminaci\u00f3n. Sin embargo, se debe individualizar cada caso (3,5) En caso de que se requiera un segundo lavado se reabrir\u00e1 la herida. (3)<\/p>\n

          En fracturas de mayor severidad, con da\u00f1o extenso a tejido blando que imposibilita su cierre se requiere manejo multidisciplinario para elaborar un plan de cierre. (3,4,5) Se ha visto que la terapia de Cierre asistido por vac\u00edo (VAC) es segura y efectiva en el cierre de las fracturas expuestas pedi\u00e1tricas. (3,4,5) Se cree que mejora el ambiente local de la herida, promueve la granulaci\u00f3n, eliminando restos y mediadores inflamatorios que pueden enlentecer el cierre de la herida. (3,5)<\/p>\n

          A pesar de que el lavado y desbridamiento quir\u00fargico son la regla en el manejo de fracturas expuestas, estudios recientes han mostrado resultados favorables en el manejo no quir\u00fargico de las fracturas expuestas tipo 1. (3, 5,10,11,12)<\/p>\n

          La controversia: <\/u><\/strong><\/p>\n

          Manejo de las fracturas tipo I \u00bfQuir\u00fargico o conservador?<\/u><\/strong><\/p>\n

          El manejo de las fracturas expuestas en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica se asemeja en gran parte al de la poblaci\u00f3n adulta. El desbridamiento es pilar fundamental y cuidado est\u00e1ndar de este tipo de fracturas en adultos; sin embargo, en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica estudios recientes han puesto en cuestionamiento la necesidad de desbridamiento quir\u00fargico en las fracturas tipo I. (14,15)<\/p>\n

          \u00a0Las fracturas tipo I se caracterizan por ser puntiformes, con mecanismo de \u201cadentro hacia afuera\u201d (15), con escasa contaminaci\u00f3n y con tejido blando relativamente intacto. Estas caracter\u00edsticas disminuyen la presencia de isquemia, edema y de tejido necr\u00f3tico, que son factores de riesgo para desarrollar una infecci\u00f3n. Estas fracturas permiten adecuada penetrancia de los mecanismos inmunol\u00f3gicos del paciente y de los antibi\u00f3ticos intravenosos.(12) \u00a0Otros factores que tornan m\u00e1s cuestionable el manejo quir\u00fargico de estas fracturas son la mayor capacidad de reparaci\u00f3n \u00f3sea que posee la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, as\u00ed como mayor maleabilidad y fuerza del hueso y un periostio grueso con mayor suministro vascular. (12)<\/p>\n

          Estudios retrospectivos han mostrado resultados que fundamentan esta tendencia. Se han evidenciado tazas de infecci\u00f3n de 1%-2.5% en pacientes tratados de manera conservadora, es decir no quir\u00fargica, con pronta administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos, mientras que las tazas de infecci\u00f3n en pacientes tratados quir\u00fargicamente rondan el 1%-3%. (14). El manejo no quir\u00fargico consiste, de manera general, en desbridamiento y lavado en el servicio de emergencias y antibi\u00f3ticos. Usualmente se realiza reducci\u00f3n cerrada de la fractura con inmovilizaci\u00f3n y se egresa al paciente para seguimiento ambulatorio. (15) Otros factores que pueden apoyar el manejo no quir\u00fargico de las fracturast tipo I en esta poblaci\u00f3n son evitar los riesgos asociados a la anestesia, disminuir la estancia hospitalaria y disminuir costos quir\u00fargicos. (12)<\/p>\n

          Por otro lado, este abordaje tambi\u00e9n ha sido criticado por muchos. Quienes lo critican establecen que, a pesar de que a simple vista se vean \u201cleves\u201d, las fracturas tipo I pueden estar contaminadas por cuerpos extra\u00f1os y materia org\u00e1nica. Adem\u00e1s, advierten sobre la gangrena gaseosa por contaminaci\u00f3n por Clostridium<\/em> que puede poner en riesgo la vida del paciente. (3)<\/p>\n

          El manejo las fracturas tipo I en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica contin\u00faa siendo controversial; con tendencia hacia ambas pr\u00e1cticas de acuerdo con criterio individual de cada m\u00e9dico y\/o centro de salud. Cabe recalcar, en todo caso, la importancia de individualizar y tomar en cuenta factores como la edad del paciente, el mecanismo de trauma, lesiones asociadas y comorbilidades a la hora de decidir el manejo que se vaya a dar. (14) Es evidente la necesidad de mayor evidencia en el tema<\/p>\n

          Manejo de la fractura <\/u><\/p>\n

          Estabilizar las fracturas abiertas comprende parte fundamental de su manejo. (5) La estabilizaci\u00f3n disminuye el dolor, facilita la deambulaci\u00f3n temprana, evita mayor da\u00f1o a los tejidos blandos y promueve la recuperaci\u00f3n. (4)<\/p>\n

          En cuanto a la fijaci\u00f3n de la fractura en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica se debe tener en cuenta varios factores. En primer lugar, la presencia de apertura de la fisis para evitar un da\u00f1o iatrog\u00e9nico en la placa de crecimiento. (3) adem\u00e1s, se debe considerar que una fijaci\u00f3n r\u00edgida no es tan esencial en ni\u00f1os como lo es en adultos; sin embargo, conforme avanza la edad el manejo y la necesidad de rigidez se asemejar\u00e1 m\u00e1s. (4,5) Por \u00faltimo, el periostio en estos pacientes tiene alto potencial para regenerar hueso, incluso en casos de importante p\u00e9rdida \u00f3sea. (4)<\/p>\n

          Las opciones de tratamiento de la fractura van a depender del estado hemodin\u00e1mico del paciente, de la localizaci\u00f3n y patr\u00f3n de la fractura y de la extensi\u00f3n del da\u00f1o a tejidos blandos. (1) Para la fijaci\u00f3n existe una alta variedad de materiales y estructuras de fijaci\u00f3n a disposici\u00f3n del cirujano, quien decidir\u00e1 el plan quir\u00fargico con base en los huesos involucrados, la ubicaci\u00f3n, la extensi\u00f3n del da\u00f1o, contaminaci\u00f3n, p\u00e9rdida \u00f3sea, presencia o no de da\u00f1o vascular y necesidad de cobertura de tejidos blandos. Adem\u00e1s, se tomar\u00e1 en consideraci\u00f3n la edad y el potencial de crecimiento del paciente. (3,4)<\/p>\n

          De manera general, la fijaci\u00f3n percut\u00e1nea con agujas de Kirschner es de gran utilidad en fracturas de radio, ulna, supracond\u00edleas y fracturas distales de tibia. En particular, se caracterizan por no generar anormalidades de crecimiento al cruzar la fisis, convirti\u00e9ndolas tambi\u00e9n en una gran alternativa para fracturas epifisiarias. Asimismo, el uso de clavos intramedulares flexibles ha mostrado buenos resultados en fracturas de antebrazo, fracturas diafisarias de f\u00e9mur y de tibia. (4,5)<\/p>\n

          Los fijadores externos pueden ser de gran utilizad tanto para tratamiento provisional como tratamiento definitivo. (1,4) Estos dispositivos son clave en el control de da\u00f1os ortop\u00e9dicos, ya que permiten una estabilizaci\u00f3n temporal de la fractura y facilitan los cuidados de las heridas. Pueden estar indicados en caso de da\u00f1o extenso a tejido blando, conminuci\u00f3n severa con gran p\u00e9rdida \u00f3sea o pacientes con lesiones vasculares que requieren reparaci\u00f3n. (4)<\/p>\n

          Conclusiones<\/strong><\/p>\n

          Las fracturas expuestas tanto en adultos como en ni\u00f1os representan un reto para el m\u00e9dico tratante. En particular, en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica se puede esperar un resultado positivo en la gran mayor\u00eda de casos si se siguen los pasos b\u00e1sicos del manejo de fracturas expuestas. Los pilares por recordar del manejo de estas fracturas son la instauraci\u00f3n precoz de terapia antibi\u00f3tica adecuada y lavado y desbridamiento. La terapia antibi\u00f3tica indicada consiste en una cefalosporina de 1ra generaci\u00f3n en fracturas grado I y en fracturas severas grado II y III se deber\u00e1 agregar gentamicina. El lavado y desbridamiento tiene como finalidad remover todo tejido no viable y limpiar la contaminaci\u00f3n para eliminar fuentes de crecimiento bacteriano y facilitar la penetrancia del antibi\u00f3tico sist\u00e9mico. El manejo de las fracturas tipo I contin\u00faa siendo controversial y existe una necesidad importante de mayor evidencia y respaldo cient\u00edfico del manejo no quir\u00fargico.<\/p>\n

          Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/em><\/strong><\/p>\n

            \n
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