{"id":71913,"date":"2023-06-19T12:18:37","date_gmt":"2023-06-19T10:18:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71913"},"modified":"2024-02-28T09:03:40","modified_gmt":"2024-02-28T08:03:40","slug":"miomatosis-uterina-como-causante-de-sangrado-uterino-anormal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/miomatosis-uterina-como-causante-de-sangrado-uterino-anormal\/","title":{"rendered":"Miomatosis uterina como causante de sangrado uterino anormal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Miomatosis uterina como causante de sangrado uterino anormal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dra. Noelia Mar\u00eda Jim\u00e9nez Montero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 12; 554<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uterine fibroids as a cause of abnormal uterine bleeding<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 554<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Noelia Mar\u00eda Jim\u00e9nez Montero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico general, investigadora independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-0285-9213<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Andr\u00e9s \u00c1lvarez Lacayo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico general, investigador independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-2685-7147<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mar\u00eda Laura Carvajal Sol\u00f3rzano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico general, investigadora independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6159-7838<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Daniela Guevara Badilla<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico general, investigadora independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9972-7620<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Kevin Vargas Tenorio<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e9dico general, investigador independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-8360-8452<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La miomatosis uterina es una de las principales etiolog\u00edas del sangrado uterino anormal y constituye los tumores uterinos benignos m\u00e1s frecuentes. Los miomas afectan mayoritariamente a mujeres en edad reproductiva, y a pesar de que existe un subregistro en la incidencia de los mismos, se ha documentado una prevalencia de hasta el 70-80% de las mujeres al alcanzar los 50 a\u00f1os de edad. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede ser en ocasiones asintom\u00e1tica, pero en caso de presentar s\u00edntomas estos pueden ir desde desordenes menstruales hasta dolor p\u00e9lvico o infertilidad. El manejo puede ser m\u00e9dico, quir\u00fargico o radiol\u00f3gico intervencionista y el abordaje se decidir\u00e1 seg\u00fan los deseos de la paciente y las caracter\u00edsticas de los miomas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Miomatosis uterina, sangrado uterino anormal, abordaje terap\u00e9utico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uterine fibroids are one of the main causes of abnormal uterine bleeding and are the most frequent benign uterine tumors. These tumors mainly affect women in reproductive ages and despites the existing sub registry, the prevalence of uterine fibroids could reach up to 70-80% of women at the age of fifty. The clinical presentation could sometimes be asymptomatic, however, when symptoms are present, these could be from menstrual disorders, up to pelvic pain or infertility. The management could be medical, surgical or radiological and the way it should be intervened depends on the patient&#8217;s wishes and the characteristics of the fibroids.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Uterine fibroids, abnormal uterine bleeding, therapeutic management.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los autores han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio y el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados y se han preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado uterino anormal constituye aproximadamente del 11 al 15% de las consultas de mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Este constituye un t\u00e9rmino utilizado para englobar los s\u00edntomas de sangrado menstrual abundante y el sangrado intermenstrual, por tanto, describe cualquier sangrado uterino que es anormal tanto en cantidad, frecuencia o duraci\u00f3n. Existen m\u00faltiples causas de sangrado uterino anormal sin embargo, se puede mencionar a la miomatosis uterina como una de las principales causas de dicha entidad. Estos se describen como tumores benignos, de coloraci\u00f3n blanquecina o rosa p\u00e1lido, redondeados y firmes que derivan de c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso. La mayor\u00eda de los miomas uterinos son asintom\u00e1ticos, y es debido a que responden a est\u00edmulos hormonales que afectan mayoritariamente a mujeres en su etapa reproductiva, para posteriormente presentar una regresi\u00f3n de sus s\u00edntomas al llegar a la menopausia. (1,2,3,4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la elaboraci\u00f3n del presente art\u00edculo de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se utilizaron art\u00edculos publicados entre el 2017 y el 2022, los cuales fueron obtenidos de diversas fuentes de internet como PubMed, Google Scholar, Scielo y National Library of Medicine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La b\u00fasqueda de fuentes bibliogr\u00e1ficas utiliz\u00f3 como palabras clave \u201cmiomatosis uterina\u201d, \u201csangrado uterino anormal\u201d y \u201cabordaje terap\u00e9utico\u201d. Con respecto a los criterios de inclusi\u00f3n, se utilizaron art\u00edculos recientes que abordan temas como manejo y fisiopatolog\u00eda de miomatosis uterina; por si parte, los criterios de exclusi\u00f3n fueron art\u00edculos de m\u00e1s de 6 a\u00f1os de antig\u00fcedad en total, para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo de revisi\u00f3n se utilizaron un total de 15 fuentes bibliogr\u00e1ficas, las cuales pueden ser revisadas a mayor detalle al final de la publicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de los miomas uterinos ha sido subestimada estad\u00edsticamente, debido a que la mayor\u00eda de los estudios epidemiol\u00f3gicos se han enfocado principalmente en mujeres sintom\u00e1ticas, generando un subregistro de una gran cantidad de poblaci\u00f3n portadora de dichos tumores. A pesar del subregistro mencionado anteriormente, se estima que los miomas uterinos est\u00e1n presentes en un 20 al 50% de las mujeres en edad f\u00e9rtil, lo cual produce no s\u00f3lo un efecto en la calidad de vida, si no tambi\u00e9n en la fertilidad de las mujeres que los presentan. Adem\u00e1s, se menciona que en mujeres que han alcanzado los 50 a\u00f1os la prevalencia puede aumentar hasta 70 a 80%. (4,5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las causas etiol\u00f3gicas de la miomatosis uterina, se pueden mencionar: menarca a edades tempranas, primer embarazo a edad avanzada, baja paridad, obesidad, hipertensi\u00f3n, consumo de cafe\u00edna y alcohol, as\u00ed como la presencia de algunas alteraciones espec\u00edficas en genes. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia, existe relativamente poco conocimiento espec\u00edfico con respecto a los factores moleculares que median el desarrollo de los miomas, su crecimiento y regresi\u00f3n, no obstante, s\u00ed existen estudios que han identificado varias v\u00edas y mecanismos que se encuentran involucrados en la patog\u00e9nesis, entre los cuales se pueden mencionar hormonas sexuales, glucocorticoides, factores de crecimiento, citoquinas, remodelamiento de matriz extracelular y factores epigen\u00e9ticos. (6,4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La miomatosis uterina son los tumores benignos m\u00e1s prevalentes del \u00fatero, los cuales son originados debido a una expansi\u00f3n clonal de una \u00fanica c\u00e9lula en el miometrio bajo circunstancias fisiopatol\u00f3gicas. Se sugiere que el proceso se asemeja a una respuesta a lesiones, con la producci\u00f3n de matriz extracelular r\u00edgida asociada a su vez con un aumento de los componentes vasoconstrictores durante la menstruaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, en la miomatosis uterina, las lesiones vasculares resultan en una sobreexpresi\u00f3n de factores de desarrollo fibrobl\u00e1stico, adem\u00e1s, en comparaci\u00f3n con c\u00e9lulas uterinas normales, se presenta una mayor expresi\u00f3n de receptores de esteroides sexuales (los cuales est\u00e1n presentes en mayor cantidad en la segunda fase del ciclo). Adem\u00e1s, estudios recientes sugieren que la progesterona tiene un papel de mayor relevancia que el estr\u00f3geno en el desarrollo y crecimiento de miomas uterinos. El principal mecanismo de acci\u00f3n de la progesterona est\u00e1 basado en la sobreexpresi\u00f3n de genes relacionados a las citoquinas y a las concentraciones de factores de crecimiento directamente en el tumor. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de miomatosis uterina, en ocasiones, puede cursar de manera asintom\u00e1tica, sin embargo, cuando se presenta sintomatolog\u00eda, se puede mencionar entre las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes desordenes menstruales como menorragia, polimenorragia, sangrado intermenstrual o sangrado post menopa\u00fasico, dolor p\u00e9lvico asociado o no a dismenorrea, s\u00edntomas opresivos hacia \u00f3rganos adyacentes como vejiga, ur\u00e9teres y recto, infertilidad y abortos recurrentes. (8,9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se mencion\u00f3 previamente, la miomatosis uterina es un agente causal de trastornos en el ciclo menstrual. Entre los mecanismos que explican la sintomatolog\u00eda se pueden mencionar: (9)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aumento del \u00e1rea de superficie endometrial.<\/li>\n<li>Presencia de vasos sangu\u00edneos dilatados en la superficie del mioma.<\/li>\n<li>Ectasia uterina por compresi\u00f3n del mioma.<\/li>\n<li>Aumento de contractilidad y peristalsis uterina.<\/li>\n<li>Cambios en la expresi\u00f3n del potencial de factores de crecimiento angiog\u00e9nicos.<\/li>\n<li>Niveles aumentados de Metaloproteinasa de matriz fibroide.<\/li>\n<li>Alteraciones de la vasoconstricci\u00f3n de arteriolas espirales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los miomas uterinos se clasifican en 9 tipos seg\u00fan la Federaci\u00f3n de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO): (10)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tipo 0: Pediculado (intracavitario).<\/li>\n<li>Tipo 1: Submucoso (&lt;50% intramural).<\/li>\n<li>Tipo 2: Submucoso (&gt;50% intramural).<\/li>\n<li>Tipo 3: En contacto con el endometrio (100% intramural).<\/li>\n<li>Tipo 4: Intramural.<\/li>\n<li>Tipo 5: Subseroso (&gt;50% intramural).<\/li>\n<li>Tipo 6: Subseroso (&lt;50% intramural).<\/li>\n<li>Tipo 7: Subseroso (pediculado).<\/li>\n<li>Tipo 8: Otro (cervical, par\u00e1sito, intraligamentario).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><br \/>\n<\/strong>Es importante mencionar, que, a la hora de clasificar los miomas, cuando se encuentren dos n\u00fameros, el primer n\u00famero pertenece a la relaci\u00f3n con el endometrio y el segundo n\u00famero se refiere a la relaci\u00f3n con la serosa. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se tiene sospecha cl\u00ednica de la presencia de miomatosis uterina, la primera opci\u00f3n de estudio de imagen que se debe de solicitar es un ultrasonido transvaginal, con el cual se tiene una sensibilidad del 90%-99%. Sin embargo, con este estudio de imagen se puede llevar a omitir el diagn\u00f3stico de miomas peque\u00f1os o subseroso, por lo cual, tambi\u00e9n se recomienda la histeroscopia o sonohisterograf\u00eda, este m\u00e9todo puede aumentar la sensibilidad diagn\u00f3stica de miomas submucosos; adem\u00e1s la resonancia magn\u00e9tica nuclear puede ser de utilidad cuando se presentan m\u00e1s de cuatro miomas. Sin embargo, es de suma importancia mencionar que sin un an\u00e1lisis histopatol\u00f3gico del tejido no existe una manera fidedigna de diferenciar la miomatosis uterina de alg\u00fan tumor maligno. (11,2,12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo<\/strong><\/p>\n<p><strong>Manejo m\u00e9dico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Progest\u00e1genos<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que los estudios recientes documentan evidencia insuficiente del uso de progestinas como monoterapia de miomas, recientemente ha llamado la atenci\u00f3n el uso de las mismas en el proceso de degeneraci\u00f3n de los mismos, incluyendo la necrosis coagulativa. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Anticonceptivos orales combinados (ACOs)<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se menciona que los anticonceptivos orales combinados juegan un papel importante en la prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de miomas, sin embargo, no hay estudios de importancia que fundamenten esta premisa. A su vez tambi\u00e9n se propone que los anticonceptivos orales combinados pueden llegar a ser beneficiosos en cuanto a la reducci\u00f3n del tama\u00f1o de los miomas. En efecto, en un estudio realizado en 1995, se report\u00f3 que el uso prolongado de ACOs produjo una disminuci\u00f3n importante en el tama\u00f1o de los miomas, sin embargo, posteriormente la revista que public\u00f3 dicho estudio se retract\u00f3 de estos resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo cual, si bien es cierto, el uso de ACOs no aumenta el riesgo de desarrollar miomas, no se tiene claro si existe un efecto en la reducci\u00f3n de tama\u00f1o de estos. Lo que s\u00ed se ha visto beneficioso del uso de ACOs en pacientes con miomatosis uterina es la mejor\u00eda de los s\u00edntomas, ya que su principal beneficio es el tratamiento del sangrado uterino anormal debido a la estabilizaci\u00f3n del endometrio. (13,9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>\u00c1cido tranex\u00e1mico<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de este f\u00e1rmaco reduce significativamente la cantidad de sangrado, sin embargo, no se ha documentado impacto alguno en el tama\u00f1o de los miomas. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Antagonistas de receptores de hormona liberadora de gonadotropina y an\u00e1logos de GnRH<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha documentado una disminuci\u00f3n tanto del tama\u00f1o de los miomas como del sangrado menstrual anormal con el uso de estos f\u00e1rmacos. Por su parte, con respecto al tratamiento con an\u00e1logos de GnRH, estudios han determinado que al tomar dichos f\u00e1rmacos por al menos 6 meses se reduce el tama\u00f1o del mioma hasta un 50-80%; sin embargo, no son medicamentos aptos para el uso a largo plazo debido a que se han asociado con s\u00edntomas menop\u00e1usicos y p\u00e9rdida de densidad \u00f3sea (3,10).<\/p>\n<p><strong>Manejo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los procedimientos quir\u00fargicos com\u00fanmente utilizados para el manejo de miomatosis uterina se pueden mencionar: (9)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Histerectom\u00eda: Procedimiento quir\u00fargico en el que se remueve el \u00fatero. Dicho procedimiento est\u00e1 indicado en pacientes mayores de 40 a\u00f1os, mult\u00edparas o en la presencia de neoplasia uterina. La histerectom\u00eda puede ser abordada de varias maneras, como por ejemplo histerectom\u00eda abdominal, vaginal o laparosc\u00f3pica. (9)<\/li>\n<li>Miomectom\u00eda: Se procede a extirpar los miomas, manteniendo el \u00fatero intacto. Se recomienda en pacientes que mantienen deseo de maternidad, sin embargo, se les debe de mencionar que pueden requerir reintervenciones a futuro. (9,14)<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Manejo radiol\u00f3gico intervencionista<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La embolizaci\u00f3n de la arteria uterina es un procedimiento m\u00ednimamente invasivo, que se utiliza para tratar tumores benignos del \u00fatero como los miomas como una alternativa a los tratamientos convencionales. Esta intervenci\u00f3n tiene como ventaja que permite preservar tanto la fertilidad como el \u00fatero, a diferencia de otros abordajes m\u00e1s invasivos como lo es la histerectom\u00eda. Por otra parte, la ablaci\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica guiada por radiofrecuencia utiliza ondas de ultrasonido transabdominal de alta intensidad que induce necrosis coagulativa y regresi\u00f3n de los miomas. Debido a la naturaleza del procedimiento, pacientes con marcapasos y otras contraindicaciones para someterse a una resonancia magn\u00e9tica nuclear no son elegibles para esta alternativa terap\u00e9utica. (15,4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los miomas uterinos corresponden a los tumores benignos m\u00e1s frecuentes en mujeres en edad reproductiva, no obstante, a pesar de ser benignos, se han visto asociados con una gran variedad de sintomatolog\u00edas en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, siendo un s\u00edntoma relevante que afecta la calidad de vida de las pacientes de una manera notoria en el sangrado uterino anormal. Actualmente existe gran cantidad de opciones terap\u00e9uticas tanto tratamiento m\u00e9dico-farmacol\u00f3gico como radiol\u00f3gico intervencionista o bien, procedimientos quir\u00fargicos, brindando gran variedad de opciones que se acoplen a los deseos y necesidades de la paciente para siempre asegurar el mejor resultado posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">MacGregor R, Jain V, Hillman S, Lumsden M. Investigating abnormal uterine bleeding in reproductive aged women. BMJ [Internet]. 2022 septiembre;e070906. Disponible en: Investigating abnormal uterine bleeding in reproductive aged women &#8211; PubMed (nih.gov)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sep\u00falveda-Agudelo J, Sep\u00falveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2020 enero;88(1):59-67. https:\/\/doi.org\/10.24245\/gom. v88i1.3467. 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