{"id":71916,"date":"2023-06-20T09:28:27","date_gmt":"2023-06-20T07:28:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71916"},"modified":"2024-02-28T09:02:52","modified_gmt":"2024-02-28T08:02:52","slug":"enfermedad-arterial-periferica-y-retinopatia-diabetica-asociada-a-dm2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-arterial-periferica-y-retinopatia-diabetica-asociada-a-dm2\/","title":{"rendered":"Enfermedad arterial perif\u00e9rica y retinopat\u00eda diab\u00e9tica asociada a DM2"},"content":{"rendered":"

Enfermedad arterial perif\u00e9rica y retinopat\u00eda diab\u00e9tica asociada a DM2<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Andr\u00e9s Ram\u00edrez Camacho<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 555<\/p>\n

Peripheral arterial disease and diabetic retinopathy associated with DM2<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 555<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Fabi\u00e1n Andr\u00e9s S\u00e1nchez Vargas(1) Dr. Andr\u00e9s Ram\u00edrez Camacho (2)<\/p>\n

(1) M\u00e9dico General, Investigador independiente San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4633-5749<\/p>\n

(2) M\u00e9dico General, Investigador independiente San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-2676-985X<\/p>\n

Resumen:<\/strong> La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad cr\u00f3nica con complicaciones microvasculares y macrovasculares significativas. La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) y la retinopat\u00eda diab\u00e9tica son dos complicaciones comunes que afectan a los pacientes con DM2, generando un impacto negativo en su calidad de vida. La EAP se caracteriza por la obstrucci\u00f3n o estrechamiento de las arterias de las extremidades, ocasionando s\u00edntomas como claudicaci\u00f3n\u00a0 intermitente y dolor en reposo. La DM2 es un importante factor de riesgo para el desarrollo de la EAP, se estima que hasta un 20% de los pacientes con DM2 la padecen. Su presencia se asocia con mayor riesgo de amputaci\u00f3n, eventos cardiovasculares y mortalidad, subrayando la importancia de su detecci\u00f3n temprana y manejo adecuado. Por otro lado, la retinopat\u00eda diab\u00e9tica afecta los vasos sangu\u00edneos de la retina y es una de las principales causas de ceguera en adultos. La elevada glucosa en sangre da\u00f1a los vasos, ocasionando p\u00e9rdida de visi\u00f3n. La detecci\u00f3n y tratamiento oportunos son cruciales para prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad y preservar la visi\u00f3n. En este art\u00edculo, se revisa la relaci\u00f3n entre la DM2 y estas dos complicaciones: la EAP y la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Se analizan los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes y las estrategias de manejo para ambas condiciones. Adem\u00e1s, se destacan intervenciones preventivas y terap\u00e9uticas que pueden reducir la carga de enfermedad y mejorar los resultados cl\u00ednicos en pacientes con DM2 y estas complicaciones. En conclusi\u00f3n, la EAP y la retinopat\u00eda diab\u00e9tica son complicaciones graves y frecuentes de la DM2 que requieren atenci\u00f3n y manejo adecuados. El reconocimiento temprano y la implementaci\u00f3n de medidas preventivas y terap\u00e9uticas son fundamentales para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con DM2.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>diabetes mellitus, aterosclerosis, retinopat\u00eda, enfermedad arterial, neovascularizaci\u00f3n, claudicaci\u00f3n intermitente, edema macular, control glic\u00e9mico, pie diab\u00e9tico.<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Type 2 diabetes mellitus (DM2) is a chronic disease with significant microvascular and macrovascular complications. Peripheral arterial disease (PAD) and diabetic retinopathy are two common complications that affect patients with DM2, generating a negative impact on their quality of life. PAD is characterized by the obstruction or narrowing of the arteries of the extremities, causing symptoms such as intermittent claudication and pain at rest. DM2 is an important risk factor for the development of PAD, it is estimated that up to 20% of patients with DM2 suffer from it. Its presence is associated with a higher risk of amputation, cardiovascular events, and mortality, underlining the importance of early detection and proper management. On the other hand, diabetic retinopathy affects the blood vessels of the retina and is one of the main causes of blindness in adults. Elevated blood glucose damages the vessels, causing loss of vision. Early detection and treatment are crucial to prevent disease progression and preserve vision. In this article, we review the relationship between DM2 and these two complications: PAD and diabetic retinopathy. Risk factors, underlying mechanisms, and management strategies for both conditions are discussed. In addition, preventive and therapeutic interventions that can reduce the burden of disease and improve clinical outcomes in patients with DM2 and these complications are highlighted. In conclusion, PAD and diabetic retinopathy are serious and common complications of DM2 that require appropriate care and management. Early recognition and implementation of preventive and therapeutic measures are essential to reduce morbidity and improve quality of life in patients with DM2.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> diabetes mellitus, atherosclerosis, retinopathy, arterial disease, neovascularization, intermittent claudication, macular edema, glycemic control, diabetic foot.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La Diabetes Mellitus tipo 2 ha sido y contin\u00faa siendo la enfermedad metab\u00f3lica m\u00e1s importante a nivel mundial. La misma se caracteriza por hiperglucemia, como resultado de defectos en la secreci\u00f3n de insulina, en la acci\u00f3n de insulina o ambas.1<\/sup><\/strong> Esta patolog\u00eda se asocia frecuentemente con complicaciones tanto aguda como cr\u00f3nicas; dentro de las complicaciones cr\u00f3nicas de dicha enfermedad se encuentran da\u00f1os en la microvasculatura de zonas como la retina, as\u00ed como de la macrovasculatura de los miembros inferiores.2,3<\/sup><\/strong> En esta revisi\u00f3n se dar\u00e1 \u00e9nfasis a estas dos complicaciones espec\u00edficas de la diabetes.<\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica es la causa principal de p\u00e9rdida de visi\u00f3n en el mundo en pacientes con edades entre los 25-74 a\u00f1os, especialmente en pa\u00edses desarrollados. Esta se puede clasificar de acuerdo a la severidad y extensi\u00f3n de las lesiones caracter\u00edsticas dentro del ojo\u00a0 en: proliferativa, no proliferativa y edema macular diab\u00e9tico. De acuerdo a est\u00e1 clasificaci\u00f3n el abordaje y tratamiento puede variar.4<\/sup><\/p>\n

La enfermedad arterial perif\u00e9rica consiste en una gama de enfermedades vasculares que llevan a una funci\u00f3n y estructura anormal de las arterias del cuerpo humano. Esta patolog\u00eda en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 expone amplias caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y varias consecuencias, y es conocida como una de las principales complicaciones macrovasculares de la diabetes tipo 2.5<\/sup> En la diabetes las arterias de los miembros inferiores son las m\u00e1s afectadas, espec\u00edficamente las distales.3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus es una epidemia global en crecimiento, se proyecta que para el a\u00f1o 2045 afectar\u00e1 a 700 millones de personas. Aproximadamente un tercio de la poblaci\u00f3n global que padece de diabetes mellitus tiene retinopat\u00eda y de este grupo un tercio tiene una forma de retinopat\u00eda con potencial de ceguera.4<\/sup><\/strong> Con el incremento de la prevalencia de diabetes y de la expectativa de vida de las personas con diabetes, el n\u00famero de personas con retinopat\u00eda diab\u00e9tica y afectaci\u00f3n visual por est\u00e1 patolog\u00eda se est\u00e1 elevando a nivel mundial.6<\/sup> <\/strong>Sin embargo, hay evidencia sugestiva de que la prevalencia de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica podr\u00eda estar disminuyendo en EEUU y otros pa\u00edses desarrollados, esto asociado a una mejora en el control de los factores de riesgo sist\u00e9mico y tratamiento de la diabetes, por est\u00e1 raz\u00f3n es importante la detecci\u00f3n temprana y el abordaje adecuado de la enfermedad.7,8<\/sup><\/strong><\/p>\n

Por otra parte, una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes portadores de diabetes son las complicaciones macrovasculares. Estudios epidemiol\u00f3gicos a nivel mundial estiman que cerca de 200\u00a0 millones de personas son afectadas actualmente por enfermedad arterial perif\u00e9rica. Se estima que el aumento del riesgo de padecer de enfermedad arterial perif\u00e9rica es evidente tanto en pa\u00edses desarrollados, en v\u00edas de desarrollo o subdesarrollados.9 <\/sup><\/strong>Con respecto a la prevalencia de enfermedad arterial perif\u00e9rica est\u00e1 aumenta con la edad y puede llegar a un 20% en pacientes mayores de 65 a\u00f1os. La diabetes mellitus puede llegar a incrementar el riesgo de enfermedad arterial hasta 2 y 4 veces, adem\u00e1s de que la prevalencia en hombres de dicha enfermedad supera por el doble a las mujeres.3,10<\/sup> La presencia de claudicaci\u00f3n intermitente, ausencia de palpaci\u00f3n de pulsos en miembros inferiores y la medici\u00f3n del \u00edndice tobillo-brazo son marcadores importantes en el diagn\u00f3stico de esta enfermedad. La amputaci\u00f3n de miembros inferiores resultante de \u00falceras de pie es la principal causa de discapacidad, especialmente en pacientes diab\u00e9ticos. Los pacientes con \u00falceras en los pies son m\u00e1s propensos a presentar enfermedad arterial perif\u00e9rica que aquellos sin \u00falceras.3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es considerada una enfermedad microvascular donde la hiperglucemia juega un papel relevante en la patogenia del da\u00f1o microvascular de la retina. Se han vinculado m\u00faltiples v\u00edas metab\u00f3licas en el da\u00f1o vascular inducido por hiperglucemia entre las cuales destacan: la v\u00eda de los polioles, la acumulaci\u00f3n de productos finales de glicaci\u00f3n avanzada, la v\u00eda de la prote\u00edna quinasa C\u00a0 y la v\u00eda de la hexosamina11<\/sup>.<\/p>\n

Como respuesta inicial a la hiperglucemia los vasos sangu\u00edneos de la retina se dilatan, estos cambios se consideran una autorregulaci\u00f3n metab\u00f3lica para aumentar el flujo sangu\u00edneo y el metabolismo retiniano en sujetos diab\u00e9ticos.11<\/sup><\/p>\n

La p\u00e9rdida de pericitos es otra caracter\u00edstica distintiva de los primeros eventos de RD, se ha demostrado evidencia de apoptosis de pericitos provocada por niveles altos de glucosa en diferentes estudios. Los pericitos son responsables de brindar soporte estructural a los capilares, por lo cual la p\u00e9rdida de los mismos conduce a una evaginaci\u00f3n localizada de las paredes de los capilares; proceso asociado con la formaci\u00f3n de microaneurismas, signo cl\u00ednico m\u00e1s temprano de RD. Tambi\u00e9n se ha detectado apoptosis de las c\u00e9lulas endoteliales y el engrosamiento de la membrana basal, que en conjunto contribuyen al deterioro de la barrera hematorretiniana. Adicionalmente, est\u00e1 p\u00e9rdida de pericitos y c\u00e9lulas endoteliales da como resultado la oclusi\u00f3n capilar y la isquemia retiniana y esto conduce a una regulaci\u00f3n positiva de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)\u00a0 a trav\u00e9s de la activaci\u00f3n del factor 1 inducible por hipoxia. Se cree que el VEGF, est\u00e1 involucrado en el aumento la permeabilidad vascular adem\u00e1s de actuar como factor angiog\u00e9nico, promoviendo la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas endoteliales y la neovascularizaci\u00f3n de vasos anormales.11<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n actualmente se cuenta con m\u00e1s informaci\u00f3n que involucra la inflamaci\u00f3n como componente importante en la patogenia de la RD, ya que en respuesta a la hiperglucemia y otros factores estresantes se produce un regulaci\u00f3n positiva de mediadores inflamatorios; generando una respuesta inflamatoria y leucostasis, la cual puede causar una interacci\u00f3n leucocito-endotelial anormal y como resultado da\u00f1o microvascular retiniano. Este efecto es probablemente local ya que los estudios han mostrado poca asociaci\u00f3n entre los marcadores de inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y riesgo de retinopat\u00eda diab\u00e9tica.7<\/sup><\/p>\n

La neurodegeneraci\u00f3n retiniana es otro de los procesos fisiopatol\u00f3gicos involucrados, ocurriendo tempranamente durante la progresi\u00f3n de la RD. Se ha detectado una regulaci\u00f3n al alza de mol\u00e9culas proapopt\u00f3ticas, as\u00ed como la degeneraci\u00f3n mitocondrial como parte del proceso degenerativo en la RD. Estudios in vitro han demostrado que la exposici\u00f3n a altas concentraciones de glucosa se asoci\u00f3 con una mayor fragmentaci\u00f3n mitocondrial y apoptosis celular. Tambi\u00e9n se ha investigado ampliamente la participaci\u00f3n del estr\u00e9s oxidativo en la degeneraci\u00f3n retiniana inducida por la diabetes.11<\/sup> El factor\u00a0 2 relacionado con NF-E2 (NRF2) es un factor de transcripci\u00f3n regulador de m\u00faltiples genes que act\u00faan de manera citoprotectora y proporcionan productos gen\u00e9ticos antioxidantes celulares. El NRF2 se inhibe al unirse al factor\u00a0 KEAP1, lo que da como resultado degradaci\u00f3n del NRF2; en situaciones de estr\u00e9s metab\u00f3lico, est\u00e1 uni\u00f3n se puede ver alterada, lo cual estabiliza el NRF2 y permite la expresi\u00f3n de productos gen\u00e9ticos antioxidantes y de protecci\u00f3n celular. Por ende una deleci\u00f3n del gen que codifica para NRF2 exacerbar\u00eda el grado de isquemia retiniana y aumentar\u00eda la neovascularizaci\u00f3n pre-retiniana en la retinopat\u00eda inducida por ox\u00edgeno.12<\/sup><\/p>\n

Como consecuencia de los procesos antes mencionados puede verse da\u00f1ada la unidad neurovascular retiniana la cual hace referencia a la interdependencia entre las c\u00e9lulas endoteliales vasculares, pericitos, gl\u00eda, neuronas y c\u00e9lulas inmunes residentes en la retina. Esta p\u00e9rdida de integridad en la barrera hematorretiniana contribuye al aumento de la permeabilidad vascular de la retina y a la p\u00e9rdida de la visi\u00f3n.12<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la fisiopatolog\u00eda central de la enfermedad arterial perif\u00e9rica en la diabetes mellitus, el proceso involucrado es el de aterosclerosis. Este proceso inicia con la aterog\u00e9nesis y progresa hasta la eventual obstrucci\u00f3n y reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo. Existen distintos mecanismos patog\u00e9nicos en el inicio de la aterosclerosis, los cuales incluyen disfunci\u00f3n endotelial, inflamaci\u00f3n, agregaci\u00f3n plaquetaria y disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares lisas vasculares.3<\/sup><\/p>\n

El sello distintivo de la aterosclerosis en la diabetes mellitus es la disfunci\u00f3n del endotelio vascular y esta surge de una variedad de factores patog\u00e9nicos interrelacionados. En primer lugar, la hiperglucemia activa la v\u00eda latente de los polioles y esto va a dar como resultado un aumento del estr\u00e9s oxidativo de especies reactivas de ox\u00edgeno, causado por el consumo de cofactor nicotinamida adenina dinucle\u00f3tido fosfato y glutati\u00f3n reducido. La hiperglucemia tambi\u00e9n resulta en la producci\u00f3n de productos finales de glicaci\u00f3n avanzada, que termina en la elaboraci\u00f3n de citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento que causan lesi\u00f3n vascular. Adem\u00e1s, la hiperglucemia induce la activaci\u00f3n de la prote\u00edna quinasa C, que tiene varios efectos sobre la expresi\u00f3n g\u00e9nica. Esta prote\u00edna es responsable de la activaci\u00f3n del factor nuclear \u03baB, que es un factor de transcripci\u00f3n que activa una variedad de genes proinflamatorios. El efecto resultante es una reducci\u00f3n en la producci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico, que es un potente vasodilatador, factor de crecimiento transformante (TGF)-\u03b2 e inhibidor del activador del plasmin\u00f3geno (PAI)-1.3,10<\/sup><\/p>\n

El \u00f3xido n\u00edtrico reduce la inflamaci\u00f3n mediante la modulaci\u00f3n de los leucocitos vasculares, la interacci\u00f3n de la pared, la inhibici\u00f3n de la migraci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares lisas vasculares y la activaci\u00f3n plaquetaria. Aquellas anomal\u00edas en ausencia de \u00f3xido n\u00edtrico, dan como resultado un aumento de la permeabilidad endotelial, quimiotaxis, adhesi\u00f3n y migraci\u00f3n de leucocitos a la \u00edntima, lo que provoca inflamaci\u00f3n. Tambi\u00e9n hay migraci\u00f3n de lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL) hacia la \u00edntima, donde se oxida dentro de los monocitos para formar c\u00e9lulas espumosas, que son los primeros precursores de formaci\u00f3n de ateroma. La lesi\u00f3n endotelial y la hiperglucemia son activadores de la adhesi\u00f3n, activaci\u00f3n y agregaci\u00f3n\u00a0 plaquetaria. Con la hiperglucemia, la absorci\u00f3n de glucosa por las plaquetas no se controla, resultando en la activaci\u00f3n plaquetaria y aumento del estr\u00e9s oxidativo a trav\u00e9s de la liberaci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno. Adem\u00e1s, la hiperglucemia se asocia con anomal\u00edas de coagulaci\u00f3n como la disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de antitrombina y prote\u00edna C, deterioro de la funci\u00f3n fibrinol\u00edtica y exceso de producci\u00f3n de inhibidor del activador del plasmin\u00f3geno. La activaci\u00f3n de plaquetas y la agregaci\u00f3n son por lo tanto, elementos importantes en el desarrollo de la aterosclerosis.3<\/sup><\/strong><\/p>\n

La hiperglucemia tambi\u00e9n est\u00e1 asociada con la disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares lisas vasculares a trav\u00e9s de los efectos de lesi\u00f3n endotelial e inflamaci\u00f3n de la \u00edntima. Mediadores proinflamatorios como factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factores de crecimiento del endotelio vascular y las citoquinas liberadas en el medio inflamatorio de la \u00edntima, dan como resultado la migraci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares lisas vasculares. La combinaci\u00f3n de c\u00e9lulas musculares lisas vasculares y c\u00e9lulas espumosas endoteliales posteriormente da como resultado el desarrollo de estr\u00edas grasas que se remodelan en un tejido de placa ateromatosa. La placa es el resultado de la producci\u00f3n de col\u00e1geno y una matriz extracelular por disfunci\u00f3n de c\u00e9lulas musculares lisas, a trav\u00e9s de los efectos mediadores de PDGF y TGF-\u03b2. El aumento de tama\u00f1o de la placa de ateroma provoca obstrucci\u00f3n y reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo, siendo el sello distintivo de la aterosclerosis como se ve en la enfermedad arterial perif\u00e9rica\u00a0 y otros lechos vasculares en pacientes con DM.3<\/sup><\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico, clasificaci\u00f3n y manifestaciones cl\u00ednicas de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica y la enfermedad arterial perif\u00e9rica<\/strong><\/p>\n

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica<\/u><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica cl\u00ednicamente se define como la presencia de signos micro vasculares retinianos t\u00edpicos en un individuo con diabetes mellitus; se puede clasificar de distintas maneras entre ellas: retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa, retinopat\u00eda proliferativa (caracterizada por importante da\u00f1o capilar con isquemia con consecuente liberaci\u00f3n de factores vasoproliferativos) y estas se pueden asociar a otras complicaciones producto de sus secuelas. La p\u00e9rdida de visi\u00f3n suele desarrollarse como consecuencia de secuelas tales como: maculopat\u00eda por edema macular, neovascularizaci\u00f3n retiniana asociada a hemorragia v\u00edtrea, desprendimiento de retina traccional y neovascularizaci\u00f3n del iris que puede tener como consecuencia un glaucoma neovascular.4,7<\/sup><\/strong><\/p>\n

Por lo tanto la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica debe enfocarse en intentar detectar estas manifestaciones oculares graves y en caso de ausencia de estas, evaluar el riesgo de progresi\u00f3n a enfermedad que amenace la visi\u00f3n. Es importante que si bien la agudeza visual es un aspecto muy importante en la valoraci\u00f3n cl\u00ednica, en un diab\u00e9tico severo la retinopat\u00eda puede estar presente sin s\u00edntomas de discapacidad visual.7<\/sup><\/strong><\/p>\n

La examinaci\u00f3n por oftalmoscopia directa es una evaluaci\u00f3n adecuada para detectar\u00a0 los signos de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica y se puede reforzar mediante biomicroscopia con l\u00e1mpara de hendidura y lente de condensaci\u00f3n. Es importante en el momento de la examinaci\u00f3n hacer un buen\u00a0 examen de la periferia\u00a0 del fondo, para evitar pasar por alto la retina perif\u00e9rica isqu\u00e9mica y neovascularizaci\u00f3n.7<\/sup><\/strong> Entre los signos microvasculares retinianos cl\u00e1sicos presentes en la retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa est\u00e1n: hemorragias intrarretinianas, microaneurismas, exudados duros (corresponden a dep\u00f3sitos de l\u00edpidos), manchas algodonosas (acumulaci\u00f3n de restos axopl\u00e1smicos en los haces adyacentes de axones de c\u00e9lulas ganglionares), dilataci\u00f3n venosa con cuentas venosas bien definidas y anomal\u00edas microvasculares intrarretinianas como la dilataci\u00f3n de los capilares preexistentes.4,7<\/sup><\/strong><\/p>\n

La aparici\u00f3n de neovascularizaci\u00f3n retiniana marca una cambio cr\u00edtico en la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, la proliferaci\u00f3n fibrovascular es una caracter\u00edstica de enfermedad proliferativa avanzada, en estas instancias la p\u00e9rdida visual puede aparecer repentinamente debido a una hemorragia v\u00edtrea de neovasos o por desprendimiento de retina traccional a causa de la fibrosis progresiva.7<\/sup><\/strong><\/p>\n

El edema macular diab\u00e9tico es un signo importante que se da como consecuencia de una disrupci\u00f3n de la barrera hematorretiniana por la hiperglucemia generando extravasaci\u00f3n de l\u00edquido alrededor de la neuro-retina, proveniente de los vasos retinianos, esta condici\u00f3n se eval\u00faa por separado sin importar las \u200b\u200betapas de la retinopat\u00eda, ya que en algunas ocasiones\u00a0 puede tener un curso independiente siendo la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica una herramienta muy importante en la valoraci\u00f3n. Adicionalmente siempre es importante realizar una revisi\u00f3n f\u00edsica y sist\u00e9mica completa y exhaustiva por parte de los m\u00e9dicos para pacientes con retinopat\u00eda diab\u00e9tica reci\u00e9n diagnosticada, esto para detectar otras posibles manifestaciones y complicaciones de la enfermedad que requieran de atenci\u00f3n. 4,7<\/sup><\/strong><\/p>\n

Enfermedad Arterial Perif\u00e9rica<\/u><\/p>\n

Las personas que padecen de enfermedad arterial perif\u00e9rica pueden agruparse en diferentes grupos de acuerdo a las manifestaciones cl\u00ednicas que presentan, siendo los asintom\u00e1ticos la mayor proporci\u00f3n.9<\/sup><\/strong> Con respecto a la enfermedad asintom\u00e1tica las razones por las cuales los pacientes se encuentran asintom\u00e1ticos est\u00e1n: menor gravedad de la enfermedad, reserva arterial colateral adecuada, niveles limitados de actividad o estilo de vida sedentario y discapacidad. A pesar de que estos pacientes se encuentren asintom\u00e1ticos conllevan un alto riesgo cardiovascular y de mortalidad.9<\/sup> <\/strong>La claudicaci\u00f3n intermitente es el s\u00edntoma cl\u00ednico caracter\u00edstico de la enfermedad arterial perif\u00e9rica; este se define como una sensaci\u00f3n de peso, debilidad, ardor, dolor, o calambre en un m\u00fasculo o grupo\u00a0 de m\u00fasculo de los miembros inferiores asociado a una carga de trabajo, el mismo tiende a aliviarse en un rango de 5-10 min de reposo.10 <\/sup><\/p>\n

La claudicaci\u00f3n intermitente puede afectar grupos musculares proximales, como gl\u00fateo, cadera y muslos, as\u00ed tambi\u00e9n los distales(pantorrillas). La localizaci\u00f3n del s\u00edntoma refleja enfermedad arterial proximal a ese nivel. <\/strong>El examen f\u00edsico demuestra pulsos distales disminuidos, as\u00ed como disminuci\u00f3n de la temperatura cut\u00e1nea. En cuanto a la coloraci\u00f3n de la piel puede encontrarse en un color rojo-viol\u00e1ceo por isquemia persistente y vasodilataci\u00f3n, o p\u00e1lida cuando la isquemia es muy severa. Adem\u00e1s, se pueden encontrar trastornos tr\u00f3ficos de adelgazamiento cut\u00e1neo, ca\u00edda del vello y engrosamiento de las u\u00f1as.9<\/sup><\/strong><\/p>\n

La sintomatolog\u00eda en los pacientes con arteriopat\u00eda cr\u00f3nica pueden estratificarse de acuerdo a la clasificaci\u00f3n de Leriche-Fonatine o tambi\u00e9n la de Rutherford. Esta revisi\u00f3n se va a enfocar en la clasificaci\u00f3n de Fontaine. En el\u00a0 estadio\u00a0 I,\u00a0 se\u00a0 caracteriza\u00a0 por\u00a0 la\u00a0 ausencia\u00a0 de\u00a0 s\u00edntomas.\u00a0 Incluye\u00a0 a\u00a0 los\u00a0 pacientes\u00a0 con\u00a0 enfermedad\u00a0 arterial pero\u00a0 sin\u00a0 repercusi\u00f3n\u00a0 cl\u00ednica. Esto no quiere decir, que el paciente tenga un curso benigno de la enfermedad, ya que si poseen lesi\u00f3n arterial oclusiva extensa de los miembros inferiores. En el estadio II es donde ya aparece claudicaci\u00f3n\u00a0 intermitente.\u00a0 Este estad\u00edo se divide en dos, el\u00a0 estadio\u00a0 IIa\u00a0 incluye\u00a0 a\u00a0 los\u00a0 pacientes\u00a0 con\u00a0 claudicaci\u00f3n\u00a0 no\u00a0 invalidante\u00a0 o de distancias\u00a0 largas y el\u00a0 estadio IIb se refiere a los pacientes con claudicaciones cortas o invalidante para las actividades habituales. 13<\/sup><\/strong><\/p>\n

En el estadio III, existe una fase de isquemia m\u00e1s avanzada y se caracteriza por presentar sintomatolog\u00eda\u00a0 en\u00a0 reposo.\u00a0 El\u00a0 s\u00edntoma\u00a0 predominante\u00a0 normalmente es el dolor, aunque es frecuente que estos pacientes refieran parestesias e hipoestesias, las cuales son habitualmente en el antepi\u00e9 y en\u00a0 los\u00a0 dedos\u00a0 del\u00a0 pie.\u00a0 Una caracter\u00edstica importante es que este dolor mejora en reposo cuando el paciente coloca la extremidad en declive, por esto es que muchos sacan la pierna de la cama o duermen en un sill\u00f3n. Debido a esto aparece el\u00a0\u00a0 edema\u00a0 distal\u00a0 en\u00a0 la\u00a0 extremidad gracias al declive persistente. Con respecto al examen f\u00edsico del\u00a0 estadio\u00a0 III\u00a0 el\u00a0 paciente\u00a0 suele tener\u00a0 la\u00a0 extremidad\u00a0 fr\u00eda\u00a0 y\u00a0 con\u00a0 un\u00a0 grado\u00a0 variable\u00a0 de palidez. 13<\/sup><\/strong><\/p>\n

Por \u00faltimo el estadio IV, se caracteriza por presencia de lesiones tr\u00f3ficas y esto es debido a la reducci\u00f3n cr\u00edtica de la presi\u00f3n\u00a0 de\u00a0 perfusi\u00f3n\u00a0 distal,\u00a0 la cual resulta inadecuada\u00a0 para\u00a0 mantener el trofismo de los tejidos. Las lesiones se van a encontrar en las zonas m\u00e1s distales de la extremidad, habitualmente\u00a0 los\u00a0 dedos,\u00a0 as\u00ed como\u00a0 en\u00a0 el\u00a0 mal\u00e9olo\u00a0 o\u00a0 el\u00a0 tal\u00f3n. Est\u00e1s suelen\u00a0 ser\u00a0 muy dolorosas,\u00a0 excepto\u00a0 en\u00a0 los\u00a0 pacientes\u00a0 diab\u00e9ticos cuando ya existe una\u00a0 neuropat\u00eda\u00a0 asociada. 13<\/sup><\/p>\n

La exploraci\u00f3n b\u00e1sica del sistema arterial se basa en la valoraci\u00f3n de la presencia de pulsos. En la extremidad inferior se encuentran las arterias\u00a0 femoral,\u00a0 popl\u00edtea,\u00a0 pedia\u00a0 y\u00a0 tibial\u00a0 posterior, cuando se habla de\u00a0 enfermedad\u00a0 oclusiva\u00a0 aorto il\u00edaca, se encuentra una disminuci\u00f3n de todos los pulsos en la extremidad\u00a0 o\u00a0 una\u00a0 ausencia\u00a0 completa\u00a0 de\u00a0 \u00e9stos.\u00a0 En\u00a0 el caso de la enfermedad femoropopl\u00edtea, el pulso femoral estar\u00e1 presente, pero estar\u00e1n ausentes en las arterias popl\u00edteas y distales. La auscultaci\u00f3n del abdomen\u00a0 y de la regi\u00f3n inguinal pueden poner en evidencia la existencia de lesiones en esos niveles o niveles inferiores. Adem\u00e1s, es importante valorar la temperatura, la coloraci\u00f3n\u00a0 y\u00a0 el\u00a0 trofismo\u00a0 del\u00a0 pie. 13<\/sup><\/strong><\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico de enfermedad arterial perif\u00e9rica es de vital importancia la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico, as\u00ed como la identificaci\u00f3n de factores de riesgo para padecer la misma. El est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico de enfermedad arterial perif\u00e9rica es el ABI(\u00edndice tobillo-brazo). El ABI se calcula como el radio de la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en la arteria braquial con la de la arteria tibial posterior. Para esto el paciente debe de estar en reposo y en posici\u00f3n supina. El ABI se considera anormal cuando es menor a 0.9. El ABI que est\u00e1 entre 0.4 y 0.90 se habla de un flujo sangu\u00edneo moderadamente reducido. Cuando el ABI es <0.40 se habla de flujo sangu\u00edneo severamente reducido.5<\/sup><\/strong> El ultrasonido doppler se utiliza como primera l\u00ednea de imagen para detectar el sitio y la extensi\u00f3n de la enfermedad.3<\/sup><\/strong> Por \u00faltimo, la angiograf\u00eda computarizada es el m\u00e9todo m\u00e1s preciso para evaluar la anatom\u00eda y patolog\u00eda, as\u00ed como ser una herramiento de la evaluaci\u00f3n preoperatoria.5<\/sup><\/strong><\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Manejo M\u00e9dico sist\u00e9mico de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica<\/u><\/p>\n

Est\u00e1 claro que el control glic\u00e9mico \u00f3ptimo es el factor m\u00e1s importante en el manejo de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, el adecuado e intensivo control glic\u00e9mico, ha demostrado estar asociada a un disminuci\u00f3n del riesgo de desarrollar retinopat\u00eda diab\u00e9tica y otras complicaciones oculares asociadas (como edema macular) as\u00ed como con reducci\u00f3n y enlentecimiento de la progresi\u00f3n de la condici\u00f3n ya establecida en personas con diabetes, tambi\u00e9n el control de otras comorbilidades coexistentes como la hipertensi\u00f3n y la hiperlipidemia se asocian a disminuci\u00f3n del riesgo de estas complicaciones, ya que la hipertensi\u00f3n puede exacerbar la retinopat\u00eda, mediante el aumento del flujo sangu\u00edneo y da\u00f1o mec\u00e1nico de las c\u00e9lulas endoteliales, con consecuente liberaci\u00f3n de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y adicionalmente se ha observado una acci\u00f3n protectora por parte de los medicamentos inhibidores del sistema renina-angiotensina utilizados para el manejo de la hipertensi\u00f3n.4,7<\/sup><\/strong><\/p>\n

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa (RDNP)<\/u><\/p>\n

Las recomendaciones y elecci\u00f3n del tratamiento va depender de cada caso particular y las caracter\u00edsticas de cada paciente, pero existen recomendaciones generales importantes a considerar a la hora de tomar una decisi\u00f3n sobre el tratamiento a realizar.<\/p>\n

En casos de ojos con RDNP sin edema macular, no hay tratamiento espec\u00edfico indicado m\u00e1s all\u00e1 del control glic\u00e9mico, de la presi\u00f3n arterial y control lip\u00eddico. Pacientes con RDNP severa especialmente asociada a DM2 y con mala adherencia al tratamiento sist\u00e9mico, podr\u00edan beneficiarse de panfotocoagulaci\u00f3n temprana; adicionalmente la terapia anti-VEGF puede reducir las complicaciones amenazantes para la visi\u00f3n y mejorar la severidad de la retinopat\u00eda en cualquier nivel de RDNP asociada a edema macular diab\u00e9tico, sin embargo las terapias con esto agentes pueden conllevar limitaciones asociadas a sus efectos adversos (desprendimiento de retina traccional, desgarros retinianos) y al dif\u00edcil acceso y costo de estos. 4,11<\/sup><\/p>\n

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa (RDP)<\/u><\/p>\n

El objetivo principal del tratamiento de esta entidad es lograr el control de la isquemia y reducir los niveles de VEGF a nivel ocular y de esta manera lograr una regresi\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la incidencia de la hemorragia v\u00edtrea. Esto se puede lograr mediante la administraci\u00f3n intrav\u00edtrea de f\u00e1rmacos anti-VEGF o mediante ablaci\u00f3n de la retina isqu\u00e9mica mediante fotocoagulaci\u00f3n.4<\/sup><\/p>\n

Como parte del manejo farmacol\u00f3gico de esta condici\u00f3n se cuenta principalmente con los f\u00e1rmacos anti-VEGF y los esteroides. Se han realizado m\u00faltiples estudios los cuales demostraron que la administraci\u00f3n intrav\u00edtrea de agentes anti-VEGF es altamente efectiva en la regresi\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n retiniana. Es de suma importancia el seguimiento cercano de los pacientes que se someten a esta terapia, para detectar posible fracaso de la terapia o complicaciones asociadas al tratamiento. Por otra parte el tratamiento con esteroides generalmente no est\u00e1 indicado como terapia primaria de esta condici\u00f3n, sin embargo se han asociado con reducci\u00f3n de complicaciones asociadas a RDP, sin embargo su uso es limitado debido a la gran cantidad de efectos adversos asociados a estos. 4,11<\/sup><\/strong><\/p>\n

Como parte del manejo no farmacol\u00f3gico, se realiza el tratamiento con l\u00e1ser, para los pacientes con RDP de alto riesgo que no est\u00e1n recibiendo terapia anti VEGF, la panfotocoagulaci\u00f3n retiniana l\u00e1ser est\u00e1 indicada en casi todos los casos. La terapia l\u00e1ser act\u00faa destruyendo la retina necr\u00f3tica y de esta manera reduce la producci\u00f3n de factores de crecimiento asociados con la progresi\u00f3n de la enfermedad y tambi\u00e9n genera un aumento de la tensi\u00f3n de ox\u00edgeno. Esta terapia puede estar asociada a complicaciones como desprendimiento coroideo y alteraci\u00f3n visuales que suelen ser transitorias. 4,14<\/sup><\/strong><\/p>\n

Se recomienda realizar terapia combinada de l\u00e1ser con f\u00e1rmacos anti VEGF, ya que estos generan un regresi\u00f3n r\u00e1pida de la neovascularizaci\u00f3n; mientras la terapia l\u00e1ser brinda un efecto que puede perdurar por a\u00f1os y adem\u00e1s reduce la frecuencia y dosis necesaria de f\u00e1rmacos anti VEGF.4,11<\/sup><\/p>\n

Por \u00faltimo la vitrectom\u00eda puede estar indicada en casos espec\u00edficos como: hemorragia v\u00edtrea persistente, hemorragia v\u00edtrea recurrente a pesar de panfotocoagulaci\u00f3n retiniana m\u00e1xima, hemorragia premacular, desprendimiento de retina que involucra la m\u00e1cula y\u00a0 glaucoma eritrocitario.4,14<\/sup><\/p>\n

Edema macular diab\u00e9tico<\/u><\/p>\n

Los f\u00e1rmacos anti-VEGF son el tratamiento de primera l\u00ednea para la mayor\u00eda de los ojos que son afectados por edema macular diab\u00e9tico. Dentro de los anti-VEGF, el f\u00e1rmaco que ha demostrado superioridad respecto a otros es el aflibercept. En general estos agentes son muy bien tolerados, dentro de los efectos adversos encontramos la endoftalmitis, la cual es rara. Los corticosteroides son considerados agentes de segunda l\u00ednea; sin embargo, se ha visto que una gran proporci\u00f3n de ojos presentan efectos adversos por uso prolongado de estos. No obstante, estos f\u00e1rmacos s\u00ed son beneficiosos en algunos pacientes con edema macular diab\u00e9tico. En pacientes con historia de cirug\u00eda de catarata, el uso de corticosteroides puede ser una alternativa razonable a la terapia anti-VEGF. 4,14<\/sup><\/strong><\/p>\n

Dentro del manejo no farmacol\u00f3gico se encuentra el tratamiento l\u00e1ser y la cirug\u00eda. El tratamiento de fotocoagulaci\u00f3n macular focal con l\u00e1ser en rejilla en el edema macular cl\u00ednicamente significativo, reduce el riesgo de p\u00e9rdida de la visi\u00f3n, aumenta el chance de mejora de la visi\u00f3n y est\u00e1 asociado con una p\u00e9rdida menor en el campo visual. Dentro de los efectos adversos encontramos escotomas paracentrales, aumento de edema transitorio y\/o p\u00e9rdida de la visi\u00f3n, expansi\u00f3n de la cicatriz l\u00e1ser, fibrosis subretiniana, neovascularizaci\u00f3n coroidal y quemaduras foveales inadvertidas. Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas asociadas a disminuci\u00f3n de la agudeza visual despu\u00e9s de el uso de fotocoagulaci\u00f3n se incluyen: isquemia macular y exudados duros en la f\u00f3vea.4<\/sup><\/p>\n

Enfermedad Arterial Perif\u00e9rica<\/u><\/p>\n

El tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica se basa en la prevenci\u00f3n y progresi\u00f3n de factores de riesgo, tratamiento m\u00e9dico y la intervenci\u00f3n de las lesiones. El ejercicio ha demostrado ser efectivo en el mejoramiento de los s\u00edntomas tales como la claudicaci\u00f3n intermitente. Es importante y se recomienda a los pacientes caminar 3 veces por semana por al menos 30-45 min por 12 semanas o m\u00e1s. Tambi\u00e9n, la cesaci\u00f3n del fumado es una de las principales recomendaciones que estos pacientes deben de seguir. Por otro lado, el control de enfermedades cr\u00f3nicas, tales como la diabetes, son un pilar importante, ya que tiene un impacto en la progresi\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad arterial perif\u00e9rica. Los pacientes diab\u00e9ticos con manifestaciones de enfermedad arterial perif\u00e9rica deber\u00e1n mantener una hemoglobina glicosilada <7%. Adem\u00e1s, un adecuado control de la hipertensi\u00f3n y de la dislipidemia han demostrado disminuir la progresi\u00f3n de la enfermedad.5,15<\/sup><\/strong><\/p>\n

El uso de agentes antiplaquetarios no ha demostrado disminuir el dolor; sin embargo s\u00ed\u00a0 ha demostrado disminuir de forma significativa el riesgo de infarto agudo al miocardio y evento cerebrovasculares, por eso se recomienda utilizar aspiran a dosis bajas (75 a 325 mg\/d\u00eda). En caso de que el paciente no pueda utilizar aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel (75mg\/d\u00eda).5<\/sup><\/strong><\/p>\n

Ahora, en caso de que los pacientes no mejoren, a pesar de cambios en estilo de vida, prevenci\u00f3n de factores de riesgo y tratamiento m\u00e9dico, se deber\u00e1n utilizar medidas invasivas. La revascularizaci\u00f3n va a estar indicada en estos pacientes cuando la claudicaci\u00f3n afecte de manera significativa la calidad de vida del mismo, as\u00ed como cuando fallaron medidas terap\u00e9uticas previas no invasivas. Las estrategias incluyen terapia endovascular, cirug\u00eda abierta o una combinaci\u00f3n de las dos. La terapia endovascular se recomienda para lesiones oclusivas cortas (<25cm) y en pacientes con alto riesgo quir\u00fargico. Dentro de la terapia endovascular se incluye la dilataci\u00f3n con bal\u00f3n (angioplastia), el uso de stents y la aterectom\u00eda. La cirug\u00eda abierta se reserva para pacientes con lesiones oclusivas largas (>25cm) y pacientes j\u00f3venes\u00a0 con una sobrevida alta.5<\/sup><\/strong><\/p>\n

\u00a0Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus es una epidemia global en crecimiento que afecta a una gran cantidad de personas y con el aumento de la prevalencia de diabetes y la expectativa de vida de los pacientes con esta enfermedad, el n\u00famero de personas con retinopat\u00eda diab\u00e9tica y afectaci\u00f3n visual est\u00e1 aumentando a nivel mundial. En cuanto a la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, la hiperglucemia juega un papel relevante en su patogenia y se han vinculado m\u00faltiples v\u00edas metab\u00f3licas en el da\u00f1o vascular inducido por ella, como la p\u00e9rdida de pericitos y c\u00e9lulas endoteliales, la oclusi\u00f3n capilar y la isquemia retiniana, la regulaci\u00f3n positiva de VEGF y la inflamaci\u00f3n.<\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica puede clasificarse en no proliferativa y retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa, cada una con diferentes manifestaciones y complicaciones. Es importante realizar una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva para detectar signos de retinopat\u00eda diab\u00e9tica y evaluar el riesgo de progresi\u00f3n a una enfermedad que amenace la visi\u00f3n. El examen oftalmosc\u00f3pico y otras t\u00e9cnicas de imagen son \u00fatiles para identificar los signos caracter\u00edsticos de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. La neovascularizaci\u00f3n retiniana marca un cambio cr\u00edtico en la progresi\u00f3n de la enfermedad y puede provocar p\u00e9rdida visual repentina debido a hemorragias v\u00edtreas o desprendimiento de retina. El edema macular diab\u00e9tico es otra complicaci\u00f3n importante oftalmol\u00f3gica de la diabetes que se eval\u00faa por separado ya que puede tener un curso independiente al de la retinopat\u00eda. En el caso de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa, el tratamiento se centra en el control de los factores de riesgo y el seguimiento cercano. Para la retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa, se utilizan f\u00e1rmacos anti-VEGF y la fotocoagulaci\u00f3n como opciones de tratamiento.<\/p>\n

Por otro lado, la enfermedad arterial perif\u00e9rica es una complicaci\u00f3n macrovascular de la diabetes que afecta a un gran n\u00famero de personas en todo el mundo y aumenta el riesgo de amputaci\u00f3n de miembros inferiores, especialmente en pacientes con \u00falceras en los pies. Esta se clasifica en diferentes estadios seg\u00fan la sintomatolog\u00eda y las manifestaciones cl\u00ednicas. La claudicaci\u00f3n intermitente es el s\u00edntoma caracter\u00edstico de esta enfermedad. El diagn\u00f3stico de la enfermedad arterial perif\u00e9rica se basa en la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y la evaluaci\u00f3n de factores de riesgo. El \u00edndice tobillo-brazo (ABI) es una herramienta importante para diagnosticar la enfermedad. El ultrasonido doppler y la angiograf\u00eda computarizada se utilizan para evaluar la anatom\u00eda y la extensi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

En resumen, la identificaci\u00f3n temprana de los signos y s\u00edntomas de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica y la enfermedad arterial perif\u00e9rica es fundamental para prevenir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

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