{"id":71919,"date":"2023-06-20T09:53:31","date_gmt":"2023-06-20T07:53:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71919"},"modified":"2024-02-28T09:02:30","modified_gmt":"2024-02-28T08:02:30","slug":"dedo-en-gatillo-actualizacion-del-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dedo-en-gatillo-actualizacion-del-tratamiento\/","title":{"rendered":"Dedo en gatillo: Actualizaci\u00f3n del tratamiento"},"content":{"rendered":"

Dedo en gatillo: Actualizaci\u00f3n del tratamiento <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Fernanda Zamora Quir\u00f3s<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 556<\/p>\n

Trigger finger: Update on treatment <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 556<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Zamora Quir\u00f3s a<\/sup><\/p>\n

Dr. Adrian Morera G\u00f3mez b<\/sup><\/p>\n

Dra. Nicole Vargas Vargas c<\/sup><\/p>\n

Dr. Federico Gamboa Hern\u00e1ndez d<\/sup><\/p>\n

Dr. Alejandro Ure\u00f1a Chavarr\u00eda e<\/sup><\/p>\n

a<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0937-5493<\/p>\n

b <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9298-4659<\/p>\n

c <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-1069-9800\/<\/p>\n

d <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8435-8293<\/p>\n

e <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6078-4973<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El dedo en gatillo (DEG) tambi\u00e9n llamado tenosinovitis estenosante de los tendones flexores es una patolog\u00eda com\u00fan en la cual se produce un engrosamiento de la polea A1 y del tend\u00f3n flexor lo que en ocasiones puede llevar la formaci\u00f3n de un n\u00f3dulo. Esto lleva a una sensaci\u00f3n de atrapamiento al flexionar y extender los dedos. El diagn\u00f3stico se realiza por medio de historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. La historia cl\u00ednica se caracteriza por realizar movimientos repetitivos y sensaci\u00f3n de atrapamiento e incapacidad de extensi\u00f3n del dedo. Al examen f\u00edsico hay sensibilidad a la palpaci\u00f3n del tend\u00f3n flexor a nivel de la polea A1 y presencia de un n\u00f3dulo en tend\u00f3n. El tratamiento puede variar desde no invasivo con uso de ortesis, descanso e inyecci\u00f3n de corticosteroides; mientras que el manejo invasivo puede ser por medio de un abordaje abierto, percut\u00e1neo o endosc\u00f3pico.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: dedo en gatillo, tenosinovitis, polea A1<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Trigger finger (TF) also called stenosing tenosynovitis of the flexor tendons, is a common pathology in which a thickening of the A1 pulley and the flexor tendon occurs, which can sometimes lead to the formation of a nodule. This leads to sensation of entrapment when flexing and extending the fingers. Diagnosis is made by clinical history and physical examination. The clinical history is characterized by repetitive movements and a sensation of entrapment and inability to extend the finger. On physical examination, there is tenderness on the flexor tendon at the level of the A1 pulley and the presence of a nodule. Treatment can range from non-invasive with the use of orthosis, rest and corticosteroid injection; while invasive management can be through an open, percutaneous or endoscopic approach.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: trigger finger, tenosynovitis, A1 pulley<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS CL\u00cdNICAS <\/strong><\/p>\n

Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo y no poseemos conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Para la redacci\u00f3n de la revisi\u00f3n, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de art\u00edculos y publicaciones cient\u00edficas en bases de datos como PubMed, Elsevier, Google Scholar y, con la frase \u201cdedo en gatillo\u201d, \u201ctrigger finger\u201d, \u201ctenosinovitis\u201d. Se tomaron \u00fanicamente en cuenta los art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, los cuales estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los art\u00edculos utilizados fueron publicados en el periodo del 2014 al 2023. En total se recopilaron 18 art\u00edculos de los cuales se tomaron \u00fanicamente en cuenta 13. Los art\u00edculos excluidos no conten\u00edan informaci\u00f3n cl\u00ednicamente relevante para esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La tenosinovitis estenosante de los tendones flexores o popularmente conocido como \u201c dedo en resorte\u201d o \u201cdedos en gatillo\u201d (DEG) es una afecci\u00f3n bastante com\u00fan que puede perjudicar a toda agrupaci\u00f3n de personas afectado su vida tanto social como econ\u00f3mica da\u00f1ando su \u00e1mbito laboral si no se brinda una soluci\u00f3n. Es una patolog\u00eda bastante com\u00fan que afecta a cualquier grupo etario que todo m\u00e9dico o personal de salud deber\u00eda tener conocimiento para poder brindarle al paciente una mejor calidad de vida. En el siguiente art\u00edculo se brindar\u00e1 una revisi\u00f3n del tema para impartir el conocimiento respecto a su mecanismo de producci\u00f3n, sus manifestaciones cl\u00ednicas, la evoluci\u00f3n natural al igual que el diagn\u00f3stico, el tratamiento para que todo m\u00e9dico tenga las herramientas necesarias para afrontar este tipo de patolog\u00eda.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La condici\u00f3n dedo en gatillo (DEG) es el nombre popular de la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores, una de las condiciones m\u00e1s comunes de dolor de mano asociada a movimientos repetitivos. Esta afecta los tendones que flexionan los dedos y el pulgar, esto lleva a una sensaci\u00f3n de atrapamiento al flexionar y extender los dedos. Los dedos m\u00e1s com\u00fanmente afectados son el pulgar y el anular (1,2,3,4).<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

El DEG tiene una modalidad de manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de afectaci\u00f3n sin grupo etario espec\u00edfico en forma bimodal de incidencia. Afecta en los primeros a\u00f1os de vida hasta los 8 a\u00f1os y luego afectando en la cuarta y quinta d\u00e9cada de vida (5). En la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica se ha logrado determinar que el d\u00edgito primordialmente afectado es el dedo pulgar y en la poblaci\u00f3n adulta el cuarto dedo, posteriormente el dedo medio y por \u00faltimo el dedo \u00edndice. En la poblaci\u00f3n en general la incidencia es de 2 a 3% de afectaci\u00f3n, en especial en la extremidad dominante en un 70% de los casos (2,6). Es seis veces m\u00e1s com\u00fan en mujeres que en hombres (1,6),\u00a0 y es m\u00e1s com\u00fan en pacientes con enfermedades endocrinol\u00f3gicas como diabetes mellitus, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis y artropat\u00edas inflamatorias como s\u00edndrome de t\u00fanel carpiano, tenosinovitis de Quervain, peritendinitis calc\u00e1rea, tenosinovitis infecciosa (1,7).<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Los tendones flexores son estructuras que unen los m\u00fasculos del antebrazo con los huesos de los dedos y el pulgar, con la contracci\u00f3n de los m\u00fasculos se produce la flexi\u00f3n de los d\u00edgitos. Cada tend\u00f3n flexor pasa por una vaina tendinosa, una estructura tubular que va desde la palma hasta los d\u00edgitos adherida a los huesos de los d\u00edgitos. A trav\u00e9s de las bandas tendinosas se encuentran bandas de tejido llamadas poleas que mantienen los tendones adosados a los huesos digitales durante la flexi\u00f3n y extensi\u00f3n. En la figura 1 se muestra la anatom\u00eda normal del cuarto dedo (3,7).<\/p>\n

En los pacientes con dedo en gatillo se da una inflamaci\u00f3n y engrosamiento de la polea A1 lo que dificulta el paso del tend\u00f3n en la flexi\u00f3n. La polea A1 es la m\u00e1s afectada ya que es la en donde se produce la mayor fuerza. Asimismo, con el paso del tiempo se puede producir en el tend\u00f3n un n\u00f3dulo lo que dificulta a\u00fan m\u00e1s el paso por la polea, debido a que cuando el tend\u00f3n se mueve proximal por las vainas aumenta su di\u00e1metro, y esto explica la incapacidad para extender el dedo (1,8). Cuando el n\u00f3dulo logra pasar por la polea se produce una sensaci\u00f3n de atrapamiento que usualmente es dolorosa. Dependiendo del grado de severidad el dedo puede bloquear en flexi\u00f3n, y en ocasiones el paciente debe utilizar su otra mano para extender el dedo (3).<\/p>\n

En el caso de DEG en ni\u00f1os ocurre principalmente por una discordancia del desarrollo entre el di\u00e1metro del tend\u00f3n del flexor largo del pulgar y la vaina. No se menciona evidencia de trauma o procesos inflamatorios (1).<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas de DEG son de inicio gradual sin una lesi\u00f3n determinada. Pueden aparecer posterior a un periodo de uso excesivo de manos. Se manifiesta como una masa en la base del dedo del lado palmar de la mano, una sensaci\u00f3n de atrapamiento con el movimiento y dolor a la flexo-extensi\u00f3n del d\u00edgito. La rigidez y atrapamiento tiende a ser peor posterior a periodos de inactividad, por ejemplo al despertar por las ma\u00f1anas. El s\u00edntoma cardinal de esta patolog\u00eda predomina en el dolor evolucionando a un completo atrapamiento de la falange sin movilidad alguna. Se cre\u00f3 una clasificaci\u00f3n de Green con base en la sintomatolog\u00eda manifestada por el paciente (9). La clasificaci\u00f3n de Green se puede observar en la tabla 1.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico el paciente puede presentar sensibilidad a la palpaci\u00f3n del tend\u00f3n flexor a nivel de la polea A1, presencia de n\u00f3dulo en tend\u00f3n. En los casos cr\u00f3nicos de la tenosinovitis estenosante la presentaci\u00f3n puede ser indolora lo que dificulta su diagn\u00f3stico. Se puede presentar como una contractura fija m\u00e1s frecuentemente en extensi\u00f3n. Este s\u00edntoma es predominantemente en las ma\u00f1anas el cual es debido al predominio del tono parasimp\u00e1tico durante la noche que adem\u00e1s puede ser sumado un edema en la falange (10).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de DEG se realiza con historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico, no se requiere el uso de im\u00e1genes. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el paciente puede referir dolor a la manipulaci\u00f3n de la falange afectada en movimientos como extensi\u00f3n y flexi\u00f3n. Se palpa una masa nodular en la zona con movimientos activos y eventualmente atrapamiento de la falange. Al ser un diagn\u00f3stico cl\u00ednico un correcto examen f\u00edsico y una adecuada historia cl\u00ednica pueden determinar el manejo del paciente. Como ex\u00e1menes complementarios se puede realizar un ultrasonido de tejidos blandos donde se evaluar\u00e1 la articulaci\u00f3n en busca de engrosamiento de la polea al igual que datos de inflamaci\u00f3n e irregularidad en el tend\u00f3n de la flexi\u00f3n. (5,7).<\/p>\n

Las im\u00e1genes no son de rutina como una tomograf\u00eda, radiograf\u00edas o una resonancia magn\u00e9tica sin embargo, para esclarecer el diagn\u00f3stico se ver\u00e1n recomendados para descartar una fractura, osteomalacia, desgaste \u00f3seo entre otros diagn\u00f3sticos diferenciales (11,12). El papel del ultrasonido permite medir el nivel de engrosamiento de la vaina, y tiene la misma exactitud que la medici\u00f3n directa durante la cirug\u00eda (1).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICOS DIFERENCIALES<\/strong><\/p>\n

El DEG es una patolog\u00eda que puede confundirse con ciertas patolog\u00edas con manifestaciones similares. Es muy relevante realizar una historia cl\u00ednica completa y el examen f\u00edsico para poder determinar la clasificaci\u00f3n cl\u00ednica y determinar ciertas manifestaciones asociadas que pueden ser similares a otras patolog\u00edas las cuales se mencionan en la tabla 2 (1,11).<\/p>\n

MANEJO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento var\u00eda desde conservador hasta invasivo. Dentro de las opciones no invasivas inicialmente se recomienda descansar, evitar las actividades que empeoran los s\u00edntomas. Asimismo, el uso de ortesis para mantener el dedo afectado en extensi\u00f3n ayuda a disminuir la inflamaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Lunsford et al (2017) realizaron una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica para determinar la funcionalidad del uso de ortesis as\u00ed como cu\u00e1l es el mejor tipo de ortesis a utilizar. La tasa de \u00e9xito var\u00eda desde un 47% a un 93%, pero en general se encontr\u00f3 que es un manejo conservador muy efectivo para DEG. Se menciona el uso de ortesis de bloqueo metacarpiano, tambi\u00e9n se presenta el tipo en el cual se inmoviliza la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal (IFD) o la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal (IFP). Al comparar el uso de ortesis de bloqueo metacarpiano versus la ortesis de articulaci\u00f3n IFD se encontr\u00f3 que es m\u00e1s efectiva la de bloqueo metacarpiano.<\/p>\n

Al momento de elegir el tipo de ortesis se debe tomar en cuenta tanto la perspectiva del m\u00e9dico como la del paciente dependiendo su preferencia as\u00ed como sus actividades. La duraci\u00f3n del uso de la ortesis va de 3 a 12 semanas (6 semanas en promedio) de uso continuo con m\u00ednimos momentos de retiro; \u00fanicamente para los momentos de higiene y ejercicio. El uso de ortesis no tiene riesgos, el principal efecto secundario es la rigidez, sin embargo se puede evitar f\u00e1cilmente con ejercicios pasivos y activos (8).<\/p>\n

Luego del uso de las terapias no invasivas mencionadas anteriormente, se puede realizar uso de inyecciones con corticosteroides directamente a la vaina inflamada. Se ha planteado la posibilidad de usar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo los estudios han demostrado que no son de tanta utilidad como los corticosteroides (7). Seg\u00fan Matthews et al (2019) una \u00fanica inyecci\u00f3n puede brindar mejor\u00eda hasta por 10 a\u00f1os. En caso de requerir m\u00e1s de una inyecci\u00f3n se debe de referir para manejo quir\u00fargico.<\/p>\n

Existen 4 abordajes para la inyecci\u00f3n: la inyecci\u00f3n en la vaina superficial a trav\u00e9s de la polea A1, la inyecci\u00f3n extra-sinovial a la vaina tendinosa, la inyecci\u00f3n en la porci\u00f3n de la vaina tendinosa de la falange proximal con abordaje lateral, y la inyecci\u00f3n en la falange proximal volar a trav\u00e9s del tend\u00f3n hasta el espacio posterior entre el tend\u00f3n y la vaina (13).\u00a0 Merry et al (2020) recomiendan la \u201cregla de los 3\u201d, un grupo de recomendaciones que consiste en no usar el dedo los primeros 3 d\u00edas, evitar agarres fuertes por 3 semanas, y en caso de no haber mejor\u00eda repetir la inyecci\u00f3n en 3 meses.<\/p>\n

Actualmente el uso de terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas son una alternativa al uso de corticosteroides inyectados. Se coloca el transductor y una sonda para dar las descargas el\u00e9ctricas, este proceso es \u00fatil en caso de pacientes que no deseen someterse a cirug\u00eda. Las opciones de tratamiento no invasivas no son \u00fatiles en ni\u00f1os con pulgar en gatillo (1).<\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n en ni\u00f1os es la liberaci\u00f3n abierta o percut\u00e1nea de la polea A1. La resoluci\u00f3n quir\u00fargica en adultos es recomendable en caso de DEG refractario, es decir no haber mostrado mejor\u00eda con el manejo conservador. Se realiza la liberaci\u00f3n ya sea abierta, percut\u00e1nea o endosc\u00f3pica de la polea A1, procedimientos los cuales no demuestran tener diferencia en tasa de falla terap\u00e9utica. Seg\u00fan lo mencionado por Taras (2014) un 90% de los pacientes presentan resoluci\u00f3n despu\u00e9s de la cirug\u00eda. En el m\u00e9todo abierto se realiza una incisi\u00f3n en piel, disecci\u00f3n de los paquetes neurovasculares, se identifica la polea A1 en cuanto se tenga visibilidad.<\/p>\n

El m\u00e9todo percut\u00e1neo fue descrito inicialmente en 1952 usando un tenotomo, actualmente se realiza el corte de la polea A1 con una aguja o bistur\u00ed en gancho (hook knife en ingl\u00e9s) de forma percut\u00e1nea. Este abordaje es cada vez m\u00e1s utilizado a pesar de creerse que tiene un mayor riesgo de da\u00f1o neurovascular. Aksoy y Sir (2019) mencionan que una complicaci\u00f3n del abordaje percut\u00e1neo es la liberaci\u00f3n incompleta (10-15% sin liberar).<\/p>\n

Por su parte, la liberaci\u00f3n endosc\u00f3pica consiste en realizar 2 incisiones peque\u00f1as por las cuales se pasa una c\u00e1mara, se identifica la polea y se abre usando instrumentos especializados para el uso endosc\u00f3pico. Es el procedimiento menos com\u00fan ya que tiene un costo mayor y una mayor curva de aprendizaje (6). En la tabla 3 se explican las ventajas y desventajas de cada tipo de abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

Seg\u00fan Gil et al (2020) el uso de antibi\u00f3ticos perioperatorios no es necesario debido a la baja incidencia de infecciones de tejidos blandos en procedimientos de mano.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

EL DEG es una patolog\u00eda com\u00fan con una gran repercusi\u00f3n en la vida diaria del paciente por lo que es importante que todo m\u00e9dico o profesional de salud tenga el conocimiento para poder brindarle a sus pacientes una soluci\u00f3n a esta problem\u00e1tica. La historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico son de mucha relevancia para el diagn\u00f3stico ya que permiten descartar los dem\u00e1s diagn\u00f3sticos diferenciales. Dependiendo del grado de severidad y tomando en cuenta las diferentes opciones terap\u00e9uticas se deben brindar recomendaciones para tener un buen plan dirigido. El manejo inicia con terapia no invasiva desde descanso, uso de ortesis, ejercicios pasivos y activos e inyecciones con corticosteroides. En caso de que no haya mejor\u00eda con estos m\u00e9todos se indica la cirug\u00eda, y dependiendo de las necesidades y preferencias del paciente se decide si abordaje abierto, percut\u00e1neo o endosc\u00f3pico.<\/p>\n

CONFLICTOS DE INTER\u00c9S <\/strong><\/p>\n

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios econ\u00f3micos al realizar este art\u00edculo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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  13. Merry SP, O\u2019Grady JS y Boswell CL. Trigger Finger? Just Shoot! Journal of Primary Care & Community Health. 2020;11:1-6. DOI:10.1177\/2150132720943345<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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