{"id":71925,"date":"2023-06-20T10:42:44","date_gmt":"2023-06-20T08:42:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71925"},"modified":"2024-02-28T09:01:59","modified_gmt":"2024-02-28T08:01:59","slug":"estesioneuroblastoma-una-revision-sobre-epidemiologia-patologia-diagnostico-y-tratamiento-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estesioneuroblastoma-una-revision-sobre-epidemiologia-patologia-diagnostico-y-tratamiento-actual\/","title":{"rendered":"Estesioneuroblastoma:\u00a0Una revisi\u00f3n sobre epidemiolog\u00eda, Patolog\u00eda, Diagn\u00f3stico y Tratamiento Actual"},"content":{"rendered":"

Estesioneuroblastoma:\u00a0<\/strong>Una revisi\u00f3n sobre epidemiolog\u00eda, Patolog\u00eda, Diagn\u00f3stico y Tratamiento Actual<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 558<\/p>\n

Esthesioneuroblastoma:\u00a0<\/strong>A review of Epidemiology, Pathology, Diagnosis And Current Treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 558<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup> Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez, investigadora independiente. Puntarenas, Costa Rica.<\/p>\n

2<\/sup>Dra. Sara Mar\u00eda D\u00b4Ambrosio Cersosimo, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

3<\/sup>Dr. Gabriel Alvarado Badilla, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup>Dr. Miguel Vinicio Chavarr\u00eda Rojas, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

El estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna poco com\u00fan de la cavidad nasal superior. Representan el 2% al 6% de los tumores de la cavidad nasal. Puede presentarse en todas las edades, con una edad media de presentaci\u00f3n entre la quinta y s\u00e9ptima d\u00e9cada. Las manifestaciones cl\u00ednicas son inespec\u00edficas, dificultando el diagn\u00f3stico precoz. El diagn\u00f3stico se basa en un examen f\u00edsico completo, una evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica y evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica con TAC y RMN y biopsia. El enfoque terap\u00e9utico m\u00e1s aceptado es la estrategia multimodal que combina la cirug\u00eda con quimioradioterapia y\/o radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Neuroblastoma Olfatorio; Estesioneuroblastoma; Tomograf\u00eda Computarizada; Resonancia Magn\u00e9tica; Radiocirug\u00eda Estereot\u00e1ctica<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Esthesioneuroblastoma is a rare malignancy of the upper nasal cavity. They represent 2% to 6% of tumors in the nasal cavity. It can be presented at all ages, with an average age of presentation between the fifth and seventh decade. Clinical manifestations are nonspecific, making early diagnosis difficult. The diagnosis is based on a complete physical examination, endoscopic evaluation and radiological evaluation with CT and MRI and biopsy. The most accepted treatment approach is the multimodal strategy that combines surgery with chemoradiotherapy and\/or stereotactic radiosurgery.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Olfactory neuroblastoma; Esthesioneuroblastoma; CT scan, Computed; Magnetic Resonance Imaging; Stereotactic Radiosurgery<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El estesioneuroblastoma (ENB), tambi\u00e9n conocido como neuroblastoma olfatorio, es una neoplasia maligna poco frecuente de la cavidad nasal superior. Fue descrito por primera vez en 1924 por Berger, et al. Su origen est\u00e1 en debate, se cree que se origina del neuroepitelio olfatorio con diferenciaci\u00f3n neurobl\u00e1stica dentro de la b\u00f3veda nasal superior. Representa del 2% al 6% de las neoplasias intranasales. No presenta predilecci\u00f3n de g\u00e9nero. Puede manifestarse en todas las edades, con una edad media de presentaci\u00f3n entre la quinta y s\u00e9ptima d\u00e9cada. Es una neoplasia localmente agresiva y se propaga tanto por v\u00eda hemat\u00f3gena como linf\u00e1tica. (1,2) Se presenta como una masa de tejido blando en la porci\u00f3n superior de la cavidad nasal que involucra c\u00e9lulas de aire etmoidales anteriores y medias y se disemina a trav\u00e9s de la placa cribiforme en la fosa craneal anterior. (3) Las manifestaciones cl\u00ednicas son inespec\u00edficas por lo que se dificulta su diagn\u00f3stico precoz. Los principales s\u00edntomas encontrados son la obstrucci\u00f3n nasal, epistaxis, anosmia y cefalea. (4) Dada la rareza de la enfermedad, no se ha establecido un consenso definitivo con respecto a su sistema de estadificaci\u00f3n y una estrategia de manejo \u00f3ptima. (5) El sistema de clasificaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fanmente utilizada es el Kadish modificado. Por otra parte, el manejo multidisciplinario con procedimientos transnasales\/endonasales junto con la radioterapia y quimioterapia adyuvante documentaron respuestas positivas en los pacientes con ENB. (6) Son neoplasias de mal pron\u00f3stico pero la supervivencia ha ido aumentando debido a los avances en el manejo. (7) El presente documento tiene como objetivo primordial reunir informaci\u00f3n m\u00e1s reciente sobre el estesioneuroblastoma, mediante la descripci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas de dicha neoplasia, as\u00ed como exponer informaci\u00f3n sobre m\u00e9todos de diagn\u00f3stico, opciones de tratamiento, sobrevivencia y factores pron\u00f3sticos, con el fin de promover el conocimiento y fomentar la realizaci\u00f3n de un diagn\u00f3stico certero y precoz.<\/p>\n

Metodolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

El presente art\u00edculo se establece como una revisi\u00f3n de tipo bibliogr\u00e1fica en la que se implement\u00f3 el uso de las bases de datos m\u00e9dico-cient\u00edficas PubMed, Scielo y Clinical Key utilizando para su b\u00fasqueda las palabras clave como \u201cNeuroblastoma olfatorio; Estesioneuroblastoma; tomograf\u00eda computarizada; resonancia magn\u00e9tica; invasi\u00f3n intracraneal, radiocirug\u00eda\u201d principalmente; para un total de 12 art\u00edculos. Los criterios de inclusi\u00f3n utilizados fueron bibliograf\u00eda idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol con antig\u00fcedad m\u00e1xima de 5 a\u00f1os, abarcando el periodo comprendido entre los a\u00f1os 2018-2023. Por tanto, se excluyen art\u00edculos en otros idiomas y aquellos que fueron publicados previo al a\u00f1o 2018.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

La incidencia del estesioneuroblastoma aparenta haber aumentado en la \u00faltima d\u00e9cada. Representan el 2% al 6% de los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales y el 0,3% de todos los tumores malignos del trato respiratorio superior. \u00a0El estesioneuroblastoma se ha documentado principalmente en adultos j\u00f3venes, sin embargo puede ocurrir a cualquier edad. Presenta un segundo pico de incidencia en la vida adulta posterior. Se ha descrito una edad media de presentaci\u00f3n entre los 40 a 70 a\u00f1os.\u00a0 No presenta predilecci\u00f3n por ning\u00fan sexo. (1)<\/p>\n

Patogenia: <\/strong><\/p>\n

El estesioneuroblastoma es un tumor de originen neuroectod\u00e9rmico y se cree que se origina de las c\u00e9lulas olfatorias neuroepiteliales sensoriales especializadas encontradas en la parte superior de la cavidad nasal. Incluida la parte superior del tabique nasal, concha nasal superior, el techo de la nariz y la l\u00e1mina cribosa del seno etmoidal. Las c\u00e9lulas tumorales poseen gran actividad mit\u00f3tica y se diferencian de las c\u00e9lulas precursoras a c\u00e9lulas de tipo sustentacular y c\u00e9lulas de tipo neuronal. Desde un punto de vista gen\u00e9tico, el estesioneuroblastoma presenta aberraciones cromos\u00f3micas, delecciones y aumentos sin un patr\u00f3n uniforme. Estudios indican que los ENB en estadios altos o avanzados, muestran m\u00e1s alteraciones que los tumores en estadios iniciales. (1,7)<\/p>\n

Histolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

El ENB histol\u00f3gicamente presenta patrones de c\u00e9lulas eosinof\u00edlicas redondas que forman rosetas de tipo Flexner-Wintersteiner y pseudo-rosetas de tipo Homer-Wright. Las rosetas de tipo Flexner- Wintersteiner est\u00e1n formadas por un anillo de c\u00e9lulas columnares alrededor de un espacio oval o circular. Las pseudorosetas se caracterizan por ser m\u00e1s discohesivas con presencia de material fibrilar en la luz. Las c\u00e9lulas tumorales son c\u00e9lulas peque\u00f1as, con un n\u00facleo oval, una cromatina en sal y pimienta, un nucl\u00e9olo inconspicuo y escaso citoplasma. Las c\u00e9lulas se encuentran separadas por tabiques fibrovasculares,\u00a0 con un neur\u00f3pilo neopl\u00e1sico el cual es constituido por una matriz fibrilar formada por procesos axonales neuronales evidenciables con tinciones convencionales, siendo la caracter\u00edstica m\u00e1s importante para distinguirlo de carcinomas de senos paranasales poco diferenciados. \u00a0El ENB es histol\u00f3gicamente similar a otros tumores de c\u00e9lulas peque\u00f1as como el linfoma, melanoma, rabdomiosarcoma, entre otros. (4,7)<\/p>\n

El sistema de estadificaci\u00f3n histol\u00f3gico propuesto por Hyams et al. en 1988, es el esquema m\u00e1s utilizado para el estesioneuroblastoma. Consiste en dividir en cuatro grados el espectro de maduraci\u00f3n del estesioneuroblastoma, desde el m\u00e1s diferenciado que corresponde al grado I, hasta el poco diferenciado refiri\u00e9ndose al grado IV. (Tabla 1) El sistema se basa en la arquitectura del tumor, la actividad mit\u00f3tica, el pleomorfismo nuclear, la matriz fibrilar y las rosetas, la poliferaci\u00f3n gl\u00e1ndular y la presencia de necrosis y calcificaciones. Los tumores de alto grado generalmente presentan necrosis, figuras mit\u00f3ticas y pleomorfismo nuclear. Por otro lado, la presencia de calcificaciones es un signo de bajo grado. (1,7)<\/p>\n

Entre los marcadores de inmunohistoquimica, la enolasa neuronal espec\u00edfica, S-100, B-tubulina III y la sinaptofisina son favorables para el diagn\u00f3stico del ENB. Las neoplasias con patr\u00f3n l\u00f3bular presentan positividad para S100 y negatividad para citoqueratinas en las c\u00e9lulas sustentaculares. En los tumores con patr\u00f3n m\u00e1s difuso es m\u00e1s frecuente observar marcadores neuronales como la tinci\u00f3n de neurofilamentos. Debido a la pobre diferenciaci\u00f3n histol\u00f3gica con otros tumores de la cavidad nasal, el diagn\u00f3stico se basa en un panel inmunohistoqu\u00edmico amplio y, en caso de ser necesario, una microscop\u00eda electr\u00f3nica. (4,7)<\/p>\n

Estadiaje: <\/strong><\/p>\n

Se han propuesto dos sistemas de estadificaci\u00f3n para el ENB, el primero en proponer una clasificaci\u00f3n fue Kadish en 1976. Dicha clasificaci\u00f3n consist\u00eda en dividir los tumores en tres grupos bas\u00e1ndose en su extensi\u00f3n. Se define Grupo A cuando el tumor se encuentra limitado a la cavidad nasal; Grupo B cuando existe extensi\u00f3n a senos paranasales y grupo C, al extenderse m\u00e1s all\u00e1 de los senos paranasales. Sin embargo, en 1993 esa clasificaci\u00f3n fue modificada por Morita, et al. quienes incluyeron el grupo D para referirse a los tumores que presentan diseminaci\u00f3n a ganglios linf\u00e1ticos cervicales y las met\u00e1stasis a distancia. (Tabla 2). (2) El sistema de estadificaci\u00f3n Kadish modificado es una manera eficaz para predecir la supervivencia libre de enfermedad y es el sistema de clasificaci\u00f3n que ha presentado mayor aceptaci\u00f3n.(1) En 1992, Dulguerov y Calcaterra proponen una nueva clasificaci\u00f3n basada en el sistema TNM, permitiendo realizar un estadiaje m\u00e1s detallado de la extensi\u00f3n local de la enfermedad y de la presencia de met\u00e1stasis a distancia y la diseminaci\u00f3n a ganglios linf\u00e1ticos de la regi\u00f3n cervical, debido a que las clasificaciones anteriores subestiman dicha informaci\u00f3n. (Tabla 2) La clasificaci\u00f3n de Dulguerov y Calcaterra, permite categorizar la invasi\u00f3n a la placa cribosa y permite diferenciar la invasi\u00f3n extradural de una intradural. Este \u00faltimo sistema se correlaciona de gran manera con la supervivencia y la recurrencia del estesioneuroblastoma. Por otra parte, un estudio publicado por Joshi et al. en 2019 demuestra que no existieron diferencias entre las clasificaciones en la correlaci\u00f3n de factores de buen pron\u00f3stico. (2,4)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas del estesioneuroblastoma dependen del estadio de invasi\u00f3n de la enfermedad y del grado de progresi\u00f3n a los compartimentos nasal, paranasal, periorbitario e intracraneal.(4) Generalmente se presentan de manera inespec\u00edfica, dificultando el diagn\u00f3stico precoz con una media de retraso de 6 meses entre el inicio de los s\u00edntomas y el diagn\u00f3stico. El 70% de los casos manifiesta como s\u00edntomas iniciales obstrucci\u00f3n nasal bilateral, epistaxis recurrente, hiposmia, cefalea, dolor facial y rinorrea, s\u00edntomas inespec\u00edficos comunes en otras patolog\u00edas, como la rinosinusitis cr\u00f3nica. (3) En ocasiones se presenta como una masa nasal asintom\u00e1tica que se descubre de manera incidental. Cuando la enfermedad se encuentra en estadios avanzados puede manifestarse con signos de invasi\u00f3n y destrucci\u00f3n de estructuras vecinas como el cerebro, la \u00f3rbita, los tejidos blandos faciales y la piel. As\u00ed como, s\u00edntomas de extensi\u00f3n local, como anosmia, alteraciones visuales (ep\u00edfora, diplop\u00eda, proptosis, disminuci\u00f3n de la agudeza visual), principalmente en tumores voluminosos que pueden invadir el compartimiento intracraneal. De manera poco frecuente, pueden presentar convulsiones por afectaci\u00f3n intracraneal o pueden presentar compromiso de los nervios craneales por invasi\u00f3n de la fosa anterior y la \u00f3rbita. Puede invadir la fosa craneal anterior cuando presenta invasi\u00f3n superior, lateralmente afecta \u00f3rbitas y la extensi\u00f3n a trav\u00e9s de la l\u00ednea media puede afectar la cavidad nasal contralateral. Puede ocasionar acumulaci\u00f3n de secreciones en los senos paranasales con opacificaci\u00f3n del seno al obstruir la unidad osteomeatal de los senos paranasales. Se han notificado s\u00edntomas paraneopl\u00e1sicos producidos por secreci\u00f3n hormonal ect\u00f3pica, entre ellos el s\u00edndrome de Cushing y la hiponatremia secundaria a la secreci\u00f3n inadecuada de hormona antidiur\u00e9tica (ADH) y adrenocorticotr\u00f3pica (ACTH). \u00a0(2-4)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico del estesioneuroblastoma se basa en un examen f\u00edsico completo, una evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica con friba \u00f3ptica flexible y evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica. (1)<\/p>\n

El examen endosc\u00f3pico permite visualizar una masa peduncular, intranasal, unilateral con una superficie lisa, roja y edematosa debido a la rica vascularizaci\u00f3n de la zona, localizada en el cornete medio. En tumores de alto grado ocasionalmente puede observarse ulceraciones y granulaciones superficiales. El tama\u00f1o de la lesi\u00f3n var\u00eda desde una tumoraci\u00f3n de peque\u00f1o tama\u00f1o hasta una masa voluminosa y fr\u00e1gil. La enfermedad avanzada puede presentar signos de invasi\u00f3n local y destrucci\u00f3n de estructuras adyacentes. La evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica mediante la combinaci\u00f3n de la tomograf\u00eda computarizada (TAC) de la cavidad facial y\/o una resonancia magn\u00e9tica (RMN) cervical\/cerebral permite diagnosticar, identificar la extensi\u00f3n del tumor y evaluar el estadiaje para poder establecer un manejo adecuado, adem\u00e1s permite valorar la respuesta al tratamiento. (8)<\/p>\n

La TAC de corte fino con reconstrucci\u00f3n en plano coronal y sagital, es la prueba de imagen inicial recomendada para el estudio del ENB. (3) Una de las caracter\u00edsticas principales de la TAC es la mejor definici\u00f3n en la valoraci\u00f3n de la afectaci\u00f3n \u00f3sea en comparaci\u00f3n a la RMN. Se puede observar una lesi\u00f3n polipoidea intranasal localizada en un receso olfatorio unilateral que genera un agrandamiento asim\u00e9trico en el sistema olfativo y se extiende a la l\u00e1mina cribosa. Se pueden observar calcificaciones dispersas. A menudo se muestra erosi\u00f3n \u00f3sea en la placa cribiforme, la f\u00f3vea etmoidal y la l\u00e1mina papir\u00e1cea, que puede presentarse desde una remodelaci\u00f3n \u00f3sea simple sin datos de destrucci\u00f3n en caso de neoplasias de crecimiento lento, hasta una extensa destrucci\u00f3n \u00f3sea en tumores de comportamiento agresivo. La TAC permite identificar la presencia de met\u00e1stasis regionales en el cuello y a distancia. La RMN es la prueba de elecci\u00f3n para identificar detalles de la extensi\u00f3n tumoral y estadificaci\u00f3n. Permite evaluar de mejor manera el grado de afectaci\u00f3n de tejido blando, con una mejor observaci\u00f3n de la invasi\u00f3n intracraneal, orbital, de la base del cr\u00e1neo y la extensi\u00f3n perineural. Adem\u00e1s, permite distinguir la invasi\u00f3n dural de la del par\u00e9nquima cerebral.<\/p>\n

El ENB en la RMN cerebral se presenta como una agregaci\u00f3n tumoral hipo\/isointensa en im\u00e1genes ponderadas en T1 y como una masa iso\/hiperintenso en las im\u00e1genes ponderadas en T2. Se observa un realce homog\u00e9neo e intenso del medio de contraste de gadolinio, excepto en las zonas hemorr\u00e1gicas y necr\u00f3ticas. Los hallazgos cl\u00e1sicos comprenden una masa en \u201cforma de mancuerna\u201d que se extiende a trav\u00e9s de la placa cribiforme con la zona estrecha a nivel de la placa. Otras lesiones caracter\u00edsticas del ENB son las calcificaciones moteadas y los quistes perif\u00e9ricos tumorales. (Fig 1 y 2) La secuencia FAT-SAT en la RMN ayuda a identificar la extensi\u00f3n orbital. La presencia de un margen suave de la interfaz tumor-grasa indica que la neoplasia est\u00e1 limitada en la fascia periorbital, mientras que la presencia de un limite irregular favorece la invasi\u00f3n franca de la \u00f3rbita. Sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo de invasi\u00f3n dural y de tejidos periorbitarios se puede realizar \u00fanicamente intraoperatorio. La RMN permite diferenciar las secreciones retenidas del tumor de las no tumorales, al ser estas hiperintensas ponderadas en T2.<\/p>\n

Una localizaci\u00f3n frecuente de met\u00e1stasis a distancia es el hueso, afectando principalmente la columna vertebral en un 86% de los casos de met\u00e1stasis \u00f3sea. La gammagraf\u00eda \u00f3sea con tecnecio combinada con una resonancia magn\u00e9tica, permite confirmar la presencia de met\u00e1stasis en esta zona. Asimismo, es importante la realizaci\u00f3n de RMN y TAC de cuello en pacientes con ENB debido a que las met\u00e1stasis de los ganglios linf\u00e1ticos est\u00e1n presentes en un 8% a un 10% de los pacientes adultos en el momento del diagn\u00f3stico. Se recomienda realizar una exploraci\u00f3n PET-FDG para evaluaci\u00f3n de la extensi\u00f3n regional a los ganglios linf\u00e1ticos cervicales debido a que permite diagnosticar en un 20% de los casos la presencia de adenopat\u00edas cervicales que no son detectables en una TAC. (3,8)<\/p>\n

Finalmente, el Gold Est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico definitivo del ENB es la biopsia de la masa nasosinusal ya que demuestra las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas ya mencionadas compatibles con un ENB, asociado a los marcadores de inmunohistoqu\u00edmica descritos previamente que facilitan su diagn\u00f3stico. (1,9)<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n ante la sospecha de un ENB recurrente debe incluir TAC y RMN. Se sugiere un protocolo de seguimiento para detectar precozmente las recurrencias. El protocolo consiste en realizar una RMN con medio de contraste a los 2-4 meses de haber finalizado el tratamiento. Posteriormente, se repite la RMN cada 4-6 meses durante 5 a\u00f1os y seguido a esto, se realiza anualmente. Adem\u00e1s, se realizan radiograf\u00edas de t\u00f3rax en el seguimiento para evaluar la presencia de met\u00e1stasis. (3)<\/p>\n

Tratamiento:<\/strong><\/p>\n

Actualmente, no se ha establecido un tratamiento estandarizado para ENB debido a que no se han descrito gran cantidad de casos con dichas neoplasias y por la falta de estudios cl\u00ednicos. El enfoque de tratamiento m\u00e1s aceptado es la estrategia multimodal que combina la cirug\u00eda con radioterapia, ya que ha demostrado mayor control de la enfermedad que ambas terapias por separado. (5,7,10)<\/p>\n

El tratamiento est\u00e1ndar del ENB es la resecci\u00f3n quir\u00fargica. El objetivo quir\u00fargico es lograr una resecci\u00f3n total macrosc\u00f3pica y m\u00e1rgenes quir\u00fargicos negativos en los pacientes con ENB, independientemente del tipo de t\u00e9cnica quir\u00fargica, debido a que se ha demostrado que se relaciona con un aumento de la supervivencia.\u00a0 Los desaf\u00edos son la extensi\u00f3n locorregional de la neoplasia y la compleja anatom\u00eda neurovascular de la base de cr\u00e1neo anterior. Otros factores como el tama\u00f1o del tumor, la extensi\u00f3n y la presencia de met\u00e1stasis ganglionares y a distancia pueden afectar la erradicaci\u00f3n quir\u00fargica completa. (10) El abordaje craneofacial ha mejorado la supervivencia a los 5 a\u00f1os del 37% al 82%, en comparaci\u00f3n al abordaje transfacial y transcraneal.\u00a0 El tipo de t\u00e9cnica quir\u00fargica se debe basar en el estadio de la enfermedad. Las enfermedades m\u00e1s avanzadas (estadio C o D de Kadish) tienden a requerir un abordaje abierto con resecciones craneofaciales permitiendo una resecci\u00f3n en bloque con mejor control de m\u00e1rgenes, mientras que los tumores en estadios iniciales (estadios A o B de Kadish) se benefician de un abordaje endonasal endosc\u00f3pico. El abordaje abierto sigue siendo la modalidad m\u00e1s utilizada. Por otra parte, debido a que es com\u00fan la presencia de m\u00e9tastasis cervicales, es recomendable la realizaci\u00f3n de vaciamiento cervical ganglional cuando se detectan mediante citolog\u00eda. (7,11)<\/p>\n

La radioterapia desempe\u00f1a un papel importante en el manejo del ENB. Se utiliza como terapia \u00fanica en el tratamiento de tumores en estadio A y B de Kadish, as\u00ed como en el tratamiento preoperatorio y\/o postoperatorio como terapia adyuvante. Existe cierta controversia sobre la efectividad del uso de radioterapia como terapia \u00fanica en los tumores en estadio A o B de Kadish. En el 2016, un estudio retrospectivo realizado por Yin et al. mostr\u00f3 que la RT en lesiones A o B proporcion\u00f3 pron\u00f3sticos similares a pacientes tratados con cirug\u00eda m\u00e1s radioterapia, resultados que se asemejan a otros estudios. Por lo tanto, a pesar de que la RT no es el tratamiento m\u00e1s efectivo para ENB, presenta gran importancia y valor cuando se trata de lesiones A o B de bajo grado. Estudios han demostrado que radioterapia preoperatoria y postoperatoria tienen mayor impacto que el manejo con resecci\u00f3n quir\u00fargica sola. La RT preoperatoria disminuye el tama\u00f1o de la neoplasia, disminuyendo as\u00ed la cantidad de resecci\u00f3n quir\u00fargica necesaria, mientras que la RT postoperatoria favorece la reducci\u00f3n de tasas de recurrencia local. La dosis de RT va a depender del estadio del tumor y del estado de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos. Generalmente la dosis de RT utilizada es de 40-60 Gy. (11)<\/p>\n

El papel de la quimioterapia en el tratamiento del ENB contin\u00faa siendo controvertido. Se han observado resultados prometedores en pacientes con neoplasias de alto grado (Hyams III o IV) en comparaci\u00f3n con los tumores de bajo grado. Tambi\u00e9n se ha evidenciado gran beneficio en la quimioterapia adyuvante posterior a una resecci\u00f3n quir\u00fargica completa en pacientes con estadios C de alto grado. No existe de un r\u00e9gimen estandarizado para el manejo del ENB con quimioterapia, la terapia usualmente utilizada incluye ciclofosfamida, vincristrina, doxorrubicina y se ha utilizado una combinaci\u00f3n de etop\u00f3sido y cisplatino o ifosfamida. Solo se considera de utilidad en combinaci\u00f3n con la cirug\u00eda y radioterapia en pacientes con tumores de alto grado, presencia de m\u00e1rgenes quir\u00fargicos positivos, recidivas locorregionales, presencia de met\u00e1stasis y en aquellas neoplasias inoperables. Un metaan\u00e1lisis publicado por la Cl\u00ednica Mayo, demostr\u00f3 que la quimioterapia en combinaci\u00f3n con cirug\u00eda y\/o radiaci\u00f3n mejoraba la supervivencia general en comparaci\u00f3n a la monoterapia. (5,7,11)<\/p>\n

La radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica ha sido poco estudiada, diversos estudios han demostrado que es una opci\u00f3n eficaz y segura en casos de ENB intracraneal con recidiva local, especialmente en lesiones con localizaci\u00f3n profunda. Se muestra que pacientes que reciben un tratamiento combinado con abordaje quir\u00fargico endosc\u00f3pico para el componente nasal y paranasal y radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica con una dosis de irradiaci\u00f3n inicial de 15-34 Gy para el componente intracraneal presenta una excelente tasa de control local, confirmando la eficacia de la radiocirug\u00eda en EMB recurrente. Es recomendable tambi\u00e9n en aquellas situaciones en las que existe alto riesgo quir\u00fargico, pacientes con edad avanzada o m\u00e9dicamente enfermos. La proximidad de las lesiones recurrentes a estructuras como el nervio \u00f3ptico o quiasma \u00f3ptico pueden ser un desaf\u00edo para el uso de dicha terapia. (9,11,12)<\/p>\n

Pron\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

Los factores m\u00e1s asociados a la supervivencia y al pron\u00f3stico son el grado de estadiaje y el grado de diferenciaci\u00f3n histopatol\u00f3gico presente en el momento del diagn\u00f3stico, la extensi\u00f3n locorregional, la presencia de met\u00e1stasis, el grado de resecci\u00f3n quir\u00fargica de la neoplasia en la cirug\u00eda primaria y la presencia o ausencia de m\u00e1rgenes negativos postquir\u00fargicos. (1, 7)<\/p>\n

Se estima que la supervivencia del estesioneuroblastoma a los cinco a\u00f1os es del 70% aproximadamente. (3)\u00a0\u00a0 Un estudio realizado por Meng et al. muestra que los pacientes con ENB que fueron tratados con terapia multimodal presentaron una tasa de sobrevida a los 5 a\u00f1os de un 80% aproximadamente. (5) \u00a0Otros estudios han documentado que los pacientes con tumores en etapa A presentan una supervivencia a los 5 a\u00f1os de un 75 a un 90%, mientras que los que se encuentran en etapa C presentan una supervivencia a los 5 a\u00f1os del 25%. Asimismo, los tumores de bajo grado han mostrado una supervivencia de un 80%. \u00a0La presencia de met\u00e1stasis, propagaci\u00f3n intracraneal, alta proliferaci\u00f3n tumoral, estadios avanzados, tumores de alto grado, sexo femenino y presentaci\u00f3n de la neoplasia en pacientes mayores de 50 a\u00f1os o menores de 20 a\u00f1os de edad, son considerados indicadores de ml pron\u00f3stico. (1)<\/p>\n

Complicaciones: <\/strong><\/p>\n

El ENB es una neoplasia altamente recurrente con gran capacidad metast\u00e1sica. Aproximadamente el 30% de los estesioneuroblastomas presentan recurrencia dentro de los 2 a\u00f1os posteriores a la presentaci\u00f3n inicial. Asimismo, se ha documentado una recurrencia de hasta el 86% cuando la resecci\u00f3n quir\u00fargica es el unico tratamiento. La incidencia de met\u00e1stasis var\u00eda desde un 0-47%. Se puede propagar por v\u00eda linf\u00e1tica o hem\u00e1tica. (1,6,7) El 35% de los casos desarrollan met\u00e1stasis, siendo los ganglios linf\u00e1ticos de la regi\u00f3n cervical el sitio m\u00e1s com\u00fan de diseminaci\u00f3n. La met\u00e1stasis a distancia afecta principalmente pulm\u00f3n, hueso, h\u00edgado y piel, se presenta en un 10% de los casos. (1) El ENB puede extenderse a lo largo de la placa cribosa para metastatizar al SNC, no obstante, la afectaci\u00f3n intracraneal a distancia es poco frecuente. Se cree que las met\u00e1stasis intracraneales se pueden deber a la diseminaci\u00f3n a trav\u00e9s de la circulaci\u00f3n arterial, venosa o linf\u00e1tica. Un estudio realizado por Jiang et al. indic\u00f3 que la zona m\u00e1s alta de recurrencia en su investigaci\u00f3n era el \u00e1rea perisilviana. Este dato apoya la teor\u00eda de la diseminaci\u00f3n arterial debido a que esta regi\u00f3n presenta el mayor suministro vascular dural. Otra ruta de met\u00e1stasis que se describe es la siembra de l\u00edquido cefalorraquideo, se cree que las c\u00e9lulas cancerosas pueden extenderse al espacio subacarnoideo durante la resecci\u00f3n quir\u00fargica del tumor primario. (6)<\/p>\n

Dentro de las complicaciones asociadas a la terapia se han relacionado d\u00e9ficit visuales y alteraciones en la cicatrizaci\u00f3n de heridas asociadas a la radiaci\u00f3n preoperaoria. Asimismo, se mencionan complicaciones tales como f\u00edstulas de LCR, d\u00e9ficit neurol\u00f3gicos e infecciones asociadas al procedimiento quir\u00fargico y a la terapia adyuvante.\u00a0 (11)<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

La literatura sobre el estesioneuroblastoma sigue siendo limitada debido a la baja indicendia de esta neoplasia. El principal desaf\u00edo en el manejo de los ENB es la ausencia de una terapia \u00f3ptima estandarizada y la escases de estudios que respalden el beneficio verdadero de la terapia utilizada. Las sintomas son inespec\u00edficos y son similares a los que se observan en otras patolog\u00edas benignas del sistema nasosinusal lo que provoca un retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento temprano. El diagn\u00f3stico se realiza por medio de una evaluaci\u00f3n endoscopica inicial, evaluacion radiol\u00f3gica por medio de una tomografia computarizada y resonancia magn\u00e9tica. El gold standard es la biopsia ya que permite evidenciar las caracter\u00edsitcas histol\u00f3gicas especificas del ENB y la presencia de marcadores inmunohistoqu\u00edmicos. Los sistemas para establecer el grado y el estadiaje de la neoplasia se deben aplicar en todos los pacientes con el fin de establecer un manejo adecuado y conocer el pron\u00f3stico y riesgo de recurrencia. El sistema de clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica m\u00e1s utilizado es el sistema de Hyams y el sistema de estadiaje m\u00e1s aceptado es la clasificaci\u00f3n de Kadish modificada. Otro que ha sido aceptado por algunos profesionales de la salud es la clasificaci\u00f3n de Dulguerov y Calcaterra, que confiere un valor pron\u00f3stico independiente. La estrategia multimodal es el enfoque terap\u00e9utico m\u00e1s aceptado seg\u00fan la literatural. El uso de la cirug\u00eda m\u00e1s radioterapia es el manejo que ha presentado mayor impacto en la supervencia de los pacientes con ENB. Los estudios sobre el uso de quimioterapia adyuvante son limitados, no obstante, se han mostrado resultados prometedores de su uso en pacientes con ENB de alto grado y en combinaci\u00f3n con resecci\u00f3n quir\u00fargica y\/o radioterapia. El uso de la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica ha estado en evoluci\u00f3n y se considera una terapia favorable en los ENB con recurrencias locales o en casos inoperables, faltan m\u00e1s estudios que respalden su beneficio. Los avances en las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas y en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas abiertas tambien han mostrado un impacto importante en el pron\u00f3stico. A pesar de que en los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado un incremento en la supervivencia, el manejo de estos tumores contin\u00faa siendo un reto por lo que se necesitan m\u00e1s estudios e investigaciones a futuro para establecer un protocolo de tratamiento estandarizado para el manejo \u00f3ptimo de estos tumores.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
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