{"id":71934,"date":"2023-06-20T12:04:38","date_gmt":"2023-06-20T10:04:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71934"},"modified":"2024-02-28T09:01:08","modified_gmt":"2024-02-28T08:01:08","slug":"manejo-del-sindrome-de-steven-johnson-como-urgencia-dermatologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-sindrome-de-steven-johnson-como-urgencia-dermatologica\/","title":{"rendered":"Manejo del s\u00edndrome de Steven Johnson como urgencia dermatol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo del s\u00edndrome de Steven Johnson como urgencia dermatol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Paola Mar\u00eda Ulloa Arias<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 12; 561<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of Steven Johnson syndrome as a dermatologic emergency<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 561<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paola Mar\u00eda Ulloa Arias<sup>1<\/sup>. Gabriel Mart\u00ednez Navarrete<sup>2<\/sup>. Alejandro Brenes Sequeira<sup>3<\/sup>, Ketherine Salcedo Cubero, Jennipher Luna Barquero.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Medicina General, Cl\u00ednica Medicare, Cartago, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-9622-5050<\/li>\n<li>Medicina General, Cl\u00ednica UNIMED, Alajuela, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-1546-9173<\/li>\n<li>Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3290-7446<\/li>\n<li>Medicina General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1812-3095<\/li>\n<li>Medicina General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9196-5638<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong>El s\u00edndrome de Stevens Johnson (SSJ) y la necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (NET) son emergencias dermatol\u00f3gicas caracterizadas por necrosis epid\u00e9rmica generalizada y su posterior desprendimiento, ambas comparten la misma fisiopatolog\u00eda, sin embargo la diferencia se basa en el porcentaje de superficie corporal afectada. Son reacciones de hipersensibilidad cut\u00e1nea graves, generalmente asociadas al consumo de f\u00e1rmacos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando el desprendimiento epid\u00e9rmico es inferior a 10% de superficie corporal afectada (PSCA) se denomina SSJ, cuando afecta a m\u00e1s de 30% se considera NET, y entre 10 y 30%, se le llama superposici\u00f3n SSJ\/NET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta reacci\u00f3n est\u00e1 mediada por una reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo IV que desencadena la apoptosis masiva de queratinocitos, mediada por la expresi\u00f3n de FasL, granulisina y anexina A1 en la interacci\u00f3n con linfocitos T citot\u00f3xicos, linfocitos NK y monocitos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas dos entidades forman parte de las dermatosis primarias la cuales tiene un curso impredecible, inicialmente de apariencia benigna pero que puede progresar r\u00e1pidamente y producir una insuficiencia cut\u00e1nea aguda, afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica e inclusive la muerte.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teniendo en cuenta los resultados potencialmente fatales asociados a SSJ\/NET, el tratamiento m\u00e9dico \u00f3ptimo consiste en un diagn\u00f3stico precoz junto con la interrupci\u00f3n inmediata del f\u00e1rmaco causante y el inicio r\u00e1pido de medidas generales y especificas. Actualmente no se dispone de directrices de tratamiento estandarizadas y basadas en la evidencia para el SJS\/NET, sin embargo el reemplazo de l\u00edquidos y electrolitos, cuidado de heridas, soporte nutricional, control del dolor y el monitoreo de infecciones son ejemplos de cuidados de apoyo que deben considerarse al tratar con estos pacientes, en cuanto al tratamiento especifico; la ciclosporina es la terapia m\u00e1s eficaz para el tratamiento del SSJ, y una combinaci\u00f3n de inmunoglobulina intravenosa y corticoesteroides es la m\u00e1s eficaz para la superposici\u00f3n de SJS\/TEN y TEN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> Dermatolog\u00eda, s\u00edndrome de Stevens Johnson, necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica, reacciones adversas medicamentosas cut\u00e1neas, emergencia dermatol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong> Stevens Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are dermatological emergencies characterized by widespread epidermal necrolysis and sloughing, both share the same pathophysiology, however the difference is based on the percentage of body surface affected. They are severe cutaneous hypersensitivity reactions, generally associated with the consumption of drugs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">When the epidermal detachment is less than 10% of the body surface area it is called SSJ, when it affects more than 30% it is considered NET, and between 10 and 30%, it is called SSJ\/NET overlap. This reaction is mediated by a type IV or specific hypersensitivity reaction that triggers massive apoptosis of keratinocytes, mediated by the expression of FasL, granulysin and annexin A1 in interaction with cytotoxic T lymphocytes, NK lymphocytes and monocytes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">These two entities are part of the primary dermatoses which have an unpredictable course, initially benign in appearance but can rapidly progress to acute skin failure, multiorgan involvement and even death.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Considering the potentially fatal outcomes associated with SSJ\/NET, optimal medical treatment consists of early diagnosis along with immediate discontinuation of the causative drug and prompt initiation of general and specific measures. Fluid and electrolyte replacement, wound care, nutritional support, pain control and infection monitoring are examples of supportive care that should be considered when dealing with these patients. In terms of specific treatment, cyclosporine is the most effective therapy for the treatment of SJS, and a combination of intravenous immunoglobulin and corticosteroids is the most effective for overlapping SJS\/TEN and TEN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> Dermatology, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, cutaneous adverse drug reactions, dermatologic emergency.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SSJ\u00a0 y la NET son enfermedades mucocut\u00e1nea que aun que no son tan prevalentes en los servicios de emergencias, forman parte de las dermatosis primarias potencialmente letales que pueden en casos extremos derivar en el fracaso del sistema tegumentario y requerir manejo m\u00e9dico integral en servicios de alta complejidad, y generan una gran mortalidad y morbilidad, por lo cu\u00e1l es de suma importancia conocerlas, hacer un adecuado abordaje y manejo para su adecuada evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las erupciones cut\u00e1neas est\u00e1n dentro de las reacciones adversas medicamentosas m\u00e1s frecuentes, por lo tanto, es habitual enfrentarse a estas en los diferentes \u00e1mbitos del ejercicio m\u00e9dico, adem\u00e1s son una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Un enfoque ordenado basado en la identificaci\u00f3n temprana del posible agente etiol\u00f3gico, la cronolog\u00eda de la exposici\u00f3n y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la reacci\u00f3n permiten categorizar la gravedad del cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su espectro puede variar desde reacciones leves, hasta alteraciones sist\u00e9micas graves potencialmente fatales. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) define las reacciones adversas medicamentosas como cualquier noxa, no intencionada o indeseable, asociada al uso de un medicamento, la cual ocurre en la dosis habitualmente usada ya sea para profilaxis, diagn\u00f3stico o tratamiento. Las reacciones adversas medicamentosas cut\u00e1neas (RAMC) est\u00e1n dentro de las reacciones adversas a medicamentos m\u00e1s comunes y las m\u00e1s habituales son el exantema morbiliforme y la urticaria. los patrones cl\u00ednicos m\u00e1s frecuentes fueron el exantema morbiliforme (76,3 %) y la urticaria (13,6 %) y los menos frecuentes fueron los m\u00e1s graves, como el s\u00edndrome de Stevens-Johnson (0,6 %) (Gallo-Echeverri et al., 2022, p.30).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 tomando en cuenta diversos art\u00edculos, de las bases de datos de Pub med y Google scholar, con las mismas palabras clave mencionadas y\u00a0 utilizando como filtro para la b\u00fasqueda, el rango de fecha de publicaci\u00f3n a partir del 2019, adem\u00e1s de el libro Bolognia de dermatolog\u00eda y del Ministerio de Salud de Costa Rica, esto para lograr un documento con la informaci\u00f3n adecuada para el manejo de una de las reacci\u00f3n medicamentosa m\u00e1s graves que se deben de tener en cuenta en la practica medica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo es elaborar una revisi\u00f3n del tema que lleva a una mejor comprensi\u00f3n de la patolog\u00eda, as\u00ed como actualizaci\u00f3n sobre avances de descubrimientos de la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad que ha ayudado ha encontrar nuevas dianas para su diagn\u00f3stico y tratamiento. Esto para su correcto diagn\u00f3stico y abordaje oportuno, lo que puede evitar complicaciones y secuelas a largo plazo, e inclusive la muerte. Se utilizaron art\u00edculos en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son enfermedades poco frecuentes, cuya incidencia general se sit\u00faa entre 1-6 casos por mill\u00f3n de personas anualmente para el SSJ y de 0,4 a 1,2 casos por mill\u00f3n de personas anualmente para el NET (relaci\u00f3n 3:1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una emergencia m\u00e9dica que afecta a toda la poblaci\u00f3n en general; en ni\u00f1os, la mayor incidencia es entre los 11 y 15 a\u00f1os de edad, sin embargo, el riesgo de presentar este SSJ\/NET aumenta con la edad como resultado de un mayor consumo de f\u00e1rmacos, siendo as\u00ed, personas de la tercera edad y pacientes con polifarmacia por enfermedades cr\u00f3nicas quienes tienen mayor riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ligero predominio en la raza negra y asi\u00e1ticos<\/li>\n<li>Sexo femenino con predominio sobre el masculino a raz\u00f3n de 0,6<\/li>\n<li>Susceptibilidad gen\u00e9tica asociada a alelos HLA espec\u00edficos<\/li>\n<li>Genotipos acetiladores lentos<\/li>\n<li>Estados inmunocomprometidos como VIH<\/li>\n<li>Otros: personas con padecimientos vasculares, del col\u00e1geno y c\u00e1ncer como linfoma<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los medicamentos que se han utilizado como potenciales tratamientos para la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2, como la cloroquina, el lopinavir\/ritonavir, el tocilizumab, el remdesivir o la ivermectina pueden generar RAMC, incluidas las m\u00e1s graves. Se ha reportado que los pacientes con COVID-19 presentan una tasa de incidencia de reacciones adversas graves 4,75 veces mayor que la de los pacientes sin COVID-19.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los medicamentos son los factores causantes m\u00e1s importantes, son la causa identificable hasta en un 80% de los casos. Los grupos farmacol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentemente implicados son: los antibi\u00f3ticos, los analg\u00e9sicos y los antiepil\u00e9pticos. La carbamazepina, fenito\u00edna, fenobarbital, levetiracetam, eritromicina, cefotaxima, trimetoprim-sulfametoxasona, cloxacilina, amoxicilina, AINES, oxicam, dipirona y alopurinol son los f\u00e1rmacos m\u00e1s comentados, sin embargo se encuentran m\u00e1s de 100 medicamentos distintos implicados en la g\u00e9nesis de este padecimiento (Tabla 1.), los cuales se clasifican por categor\u00edas seg\u00fan el riesgo de desencadenar SSJ\/NET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos de alto riesgo pueden desencadenar el cuadro dentro de las primeras ocho semanas de consumo, estableci\u00e9ndose para la mayor\u00eda de f\u00e1rmacos inductores un lapso de 4 a 28 d\u00edas, desde comienzo de su administraci\u00f3n continua hasta el surgimiento del cuadro reaccional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cerca del 20% se asocian a infecciones, siendo el Mycoplasma pneumoniae, la etiolog\u00eda implicada m\u00e1s frecuente, especialmente en ni\u00f1os. Otros desencadenantes incluyen el virus de herpes simple, estreptococo y citomegalovirus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras etiolog\u00edas menos frecuentes son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vacunas de virus vivos atenuados y vacunaci\u00f3n contra difteria, tos ferina y t\u00e9tanos.<\/li>\n<li>Enfermedades injerto contra hu\u00e9sped, sobre todo en trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/li>\n<li>Lupus eritematoso.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependiendo de la literatura hasta en 15% de los casos, no se pudo establecer una relaci\u00f3n causal entre las etiolog\u00edas mencionadas, por lo que se los considera idiop\u00e1ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de sospecha diagn\u00f3stica de SJS\/TEN, es necesario obtener una historia cl\u00ednica detallada, con una lista de todos los medicamentos nuevos tomados durante las 8 semanas anteriores a la aparici\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas. La puntuaci\u00f3n ALDEN (algoritmo de f\u00e1rmaco causal para necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica) que facilita la identificaci\u00f3n del f\u00e1rmaco culpable. El algoritmo asigna un a puntuaci\u00f3n final basada en 6 criterios para determinar que tan probable es que lo haya causado (Sassolas et al., 2010,\u00a0p.67).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser dif\u00edcil identificar el agente causal exacto porque no existe una prueba de laboratorio definitiva para confirmar el papel de los factores desencadenantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prueba diagn\u00f3stica <em>gold standar<\/em> ser\u00eda la reinserci\u00f3n o el test de provocaci\u00f3n con el f\u00e1rmaco, pero no siempre es posible, conveniente, ni \u00e9tico ya que una segunda reacci\u00f3n puede ser extremadamente peligrosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prueba del parche solo es positiva en un 9-36% de los casos con un bajo valor diagn\u00f3stico. Tambi\u00e9n se han hecho estudios <em>in vitro<\/em>, medici\u00f3n de citoquinas; como la prueba r\u00e1pida de la granulisina tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95,8% para el SJS\/TEN en las primeras fases de la enfermedad, sin embargo tambi\u00e9n se aumenta en otras RMA. La prueba de transformaci\u00f3n linfocitaria (LTT) puede utilizarse para identificar el f\u00e1rmaco causante, pero su fiabilidad es un tema controvertido porque muestra muchos resultados falsos positivos y negativos, tambi\u00e9n se han hecho ensayos con mediadores producidos por los linfocitos como consecuencia de la reacci\u00f3n a un f\u00e1rmaco o con ensayos de IFN-y pero ninguna de estas pruebas se ha utilizado en las pruebas de hipersensibilidad de rutina, ya que son costosos y de dif\u00edcil acceso en nuestro medio y se necesitan m\u00e1s estudios para determinar su utilidad en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patogenia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las RAMC pueden estar mediadas por mecanismos inmunitarios o no inmunitarios, y el sistema de clasificaci\u00f3n de Gell y Coombs permite diferenciar las RAM seg\u00fan el tipo de hipersensibilidad que las media.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SSJ al igual que la NET, forma parte de la hipersensibilidad retardada (tipo IV o mediada por c\u00e9lulas), cuyos protagonistas son los linfocitos T, las c\u00e9lulas natural killer, los linfocitos Th 17, y en menor medida los monocitos y macr\u00f3fagos, que provocan la liberaci\u00f3n de mol\u00e9culas inflamatorias de forma exacerbada que a su vez desencadena un da\u00f1o severo de los queratinocitos. Esta respuesta citot\u00f3xica regulada por c\u00e9lulas contra los queratinocitos, lleva a muerte celular extensa por medio de la secreci\u00f3n de sustancias citot\u00f3xicas perforina, granzimas y granulisina (la m\u00e1s importante) o mediante el ligando Fas (L). Tambi\u00e9n, se ha demostraron que la progresi\u00f3n y la letalidad de la enfermedad se correlacionaban con el aumento de los niveles de IL-15, que puede utilizarse para evaluar el pron\u00f3stico del SJS\/TEN; y que la anexina A1, liberada por los monocitos, y su interacci\u00f3n con el receptor 1 del formilp\u00e9ptido inducen la necroptosis. Se han descrito varios biomarcadores diagn\u00f3sticos o pron\u00f3sticos del SJS\/TEN, como CCL-27, IL-15, galectina-7 y RIP3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sensibilidad gen\u00e9tica en asi\u00e1ticos frente a los f\u00e1rmacos de \u00abalto riesgo\u00bb juega un papel primordial en la presentaci\u00f3n de NET\/SSJ, as\u00ed como una gran vinculaci\u00f3n entre HLA-B1502 y la NET\/SSJ por la carbamazepina y entre el HLA-B5801 en la NET\/SSJ producida por alopurinol. Las pruebas gen\u00e9ticas solo se implementan en Tailandia y Singapur para asi\u00e1ticos en riesgo a quienes se le quiera administrar carbamazepina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El citocromo P (CYP) tambi\u00e9n es un factor gen\u00e9tico importante, ya que intervienen en el metabolismo de los f\u00e1rmacos; los genes CYP450 tienen 57 variantes, y cada variante muestra diferencias funcionales. Los pacientes cuyo metabolismo de f\u00e1rmacos es lento debido a variantes del CYP450 tienen un alto riesgo de desarrollar reacciones adversas a los medicamentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es sumamente importante entender que un paciente con inflamaci\u00f3n de la mayor\u00eda de la superficie cut\u00e1nea, puede presentar s\u00edntomas como dolor o prurito generalizados, lo que puede desencadenar la denominada insuficiencia cut\u00e1nea aguda; la cu\u00e1l se define como una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea que conduce a la p\u00e9rdida de fluido, incapacidad para mantener la temperatura corporal, deterioro hemodin\u00e1mico y un mayor riesgo de infecci\u00f3n que, con frecuencia, se acompa\u00f1a de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica, aumento del catabolismo y puede ser causa de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica. (S\u00e1nchez Cano &amp; Rico Gallego, 2022, p. 214)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Historia Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe presumir en aquellos pacientes que consumen medicamentos sospechosos en los dos \u00faltimos meses (Tabla 1.). Por lo general los s\u00edntomas suelen iniciar en un lapso de 6 a 21 d\u00edas despu\u00e9s de haber ingerido el f\u00e1rmaco causante, sin embargo la reexposici\u00f3n a un f\u00e1rmaco que previamente caus\u00f3 SSJ o NET puede producir cambios dentro de los 2 d\u00edas posteriores al inicio de la exposici\u00f3n, por lo tanto, la identificaci\u00f3n r\u00e1pida de la droga infractora es una tarea importante y dif\u00edcil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Examen F\u00edsico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Fase prodr\u00f3mica:<\/em> Fiebre de 39-40 \u00b0C acompa\u00f1ado por malestar generalizado, cefalea, odinof\u00e1gia, inyecci\u00f3n conjuntival, mialgias y artralgias que aparece aproximadamente de 1-3 d\u00edas antes de los s\u00edntomas mucocut\u00e1neos (los cuales afectan en primera instancia de forma sim\u00e9trica rostro y la parte superior del cuerpo, que predomina en t\u00f3rax y el segmento proximal de los miembros), suele durar entre 48-72 horas e incluso puede persistir por semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Lesiones cut\u00e1neas:<\/em> Su presentaci\u00f3n se caracteriza por m\u00e1culas con centro purp\u00farico y\/o ves\u00edculas que confluyen entre s\u00ed (Figura 1.), tambi\u00e9n se describen como lesiones redondas con s\u00f3lo dos zonas no palpables con un borde indistinto y se denominan \u00abmacula diana at\u00edpica\u00bb; son molestas, no dolorosas, pruriginosas y desaparecen a la digitopresi\u00f3n, no afectan la regi\u00f3n distal de las extremidades ni el cuero cabelludo, sin embargo, las palmas y plantas pueden estar comprometidas desde el inicio. El porcentaje de superficie corporal afectada clasifica la enfermedad como tal, y es indicio de gravedad, por lo que hay que evaluarlo diariamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas evolucionan de dos formas: r\u00e1pida, aproximadamente en 12-24 horas, sin embargo, en la mayor\u00eda de los caso la lesiones evolucionan en un periodo de dos semanas hacia la necrosis de grosor completo; en este periodo las lesiones maculares iniciales adquieren un color gris\u00e1ceo y empieza la separaci\u00f3n de la epidermis necrosada de la dermis, ocasionando que el fluido seroso se acumule entre estas dos capas de la piel, dando origen as\u00ed a la aparici\u00f3n de ampollas (Figura 2.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ampollas diseminadas con posterior desprendimiento epid\u00e9rmico, se caracterizan por que se desprenden con facilidad, es decir son fl\u00e1cidas y a su vez estas pueden extenderse lateralmente al presionar ligeramente con el pulgar; a medida que la epidermis necr\u00f3tica se desplaza en sentido lateral, a esto se conoce como el signo de Asboe-Hansen. Por otra parte las ampollas tirantes se visualizan \u00fanicamente en la superficie palmo-plantar y son m\u00e1s resistentes a traumatismos leves, ya que en esta zona la epidermis es mucho m\u00e1s gruesa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones erosivas resultantes y \u00e1reas desnudas son sensibles al tacto (Figura 3.), la reepitalizaci\u00f3n comienza una semana despu\u00e9s del inicio y puede durar hasta 3 semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando el eritema es el principal hallazgo cut\u00e1neo, el diagn\u00f3stico puede guiarse por el signo de Nikolsky, sin embargo no es exclusivo del SJS\/TEN. El signo de Nikolsky se define como un desprendimiento epid\u00e9rmico provocado por la aplicaci\u00f3n de una presi\u00f3n mec\u00e1nica sobre piel eritematosa, no ampollosa. (Figura 4.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Lesiones mucosas:<\/em> M\u00e1s del 90% de los pacientes presentan afecciones mucosas\u00a0orales, oculares y genitales y hasta en el 40% de los casos existe compromiso de las tres mucosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mucosa oral:<\/u> Se presentan hasta en el 90-100% de los casos manifest\u00e1ndose como mucositis y estomatitis. Presencia de lesiones hemorr\u00e1gicas dolorosas cubiertas por una membrana de color blanquecino. Es t\u00edpica la afectaci\u00f3n de la mucosa far\u00edngea en todos los pacientes, mientras que a nivel de tr\u00e1quea bronquios y pulmones es poco frecuente. (Figura 5.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mucosa ocular:<\/u> se presenta en el 80 % de los casos aproximadamente, siendo la conjuntivitis severa la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, que se caracteriza por presentar secreciones purulentas, dolor y fotofobia. Como reacciones menos frecuentes se puede encontrar ulceras a nivel corneal, panoftalmitis y uve\u00edtis anterior. En general, as complicaciones son m\u00e1s graves en la NET que en el SSJ, a excepci\u00f3n de las oculares, como las ulceraciones corneales que se distribuyeron por igual entre NET y SSJ. No existe correlaci\u00f3n entre la gravedad del desprendimiento cut\u00e1neo y la gravedad de los hallazgos oculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mucosa Genital:<\/u> ocurre hasta en el 40-60% de los casos. Siendo la uretra en los hombres la m\u00e1s frecuentemente comprometida, lo cual lleva a disuria, hematuria e inclusive retenci\u00f3n urinaria, as\u00ed como erosiones peneanas. En el caso de las pacientes femeninas, se puede manifestar con una inflamaci\u00f3n vaginal ulcerativa y erosiva (Figura 6.), disuria, retenci\u00f3n urinaria, flujo vaginal dolor y sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>S\u00edntomas y signos extra cut\u00e1neos:<\/em> se ven afectados los sistemas; pulmonar, gastrointestinal\/hep\u00e1tico, otorrinolaringol\u00f3gico y renal, adem\u00e1s de una importante afectaci\u00f3n psicol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pulmonar: la necrosis o erosi\u00f3n del epitelio bronquial puede desencadenar un s\u00edndrome de dificultad respiratoria, bronquiolitis obliterante y enfisema subcut\u00e1neo, hasta el 38% van a requerir ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, la cual se asocia a mayor mortalidad. Tambi\u00e9n se reportan edema agudo de pulm\u00f3n, atelectasias y neumon\u00eda bacteriana hasta en un 25%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gastrointestinal: dolor abdominal y diarrea en grandes cantidades como consecuencia de afectaci\u00f3n de los epitelios. Se han reportado pocos casos de necrosis inflamatoria de cualquier porci\u00f3n del tracto gastrointestinal, infartos intestinales e isquemia mesent\u00e9rica. El desprendimiento del epitelio de los conductos biliares pueden provocar obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar y alteraciones hep\u00e1ticas por lo que es importante vigilar la funci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otorrinolaringol\u00f3gico: otitis externa aguda, laringe edematosa con erosiones y pseudomembrana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Renal: insuficiencia renal aguda e hipopotasemia, sobre todo cuando el agente etiol\u00f3gico involucrado es el alopurinol o ya exist\u00eda afectaci\u00f3n renal de base por alguna morbilidad asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaciones:<\/strong> Al igual que en las lesiones por quemaduras, cuando se pierde la funci\u00f3n de barrea de la piel, no se pueden mantener los mecanismos homeost\u00e1ticos, como resultado pueden ocurrir una gran cantidad de consecuencias como lo son; perdida de l\u00edquidos y electrolitos, hipovolemia, susceptibilidad a infecciones, alteraciones de la termorregulaci\u00f3n, eliminaci\u00f3n total de iones, aumento de gasto de energ\u00eda y alteraci\u00f3n de la utilizaci\u00f3n de sustratos, lo cual depende del grado de perdida epid\u00e9rmica del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal complicaci\u00f3n son las infecciones cut\u00e1neas de origen bacteriano en especial del Staphylococcus Aureus y Pseudomona Aeruginosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Laboratorios: <\/strong>Los hallazgos m\u00e1s frecuentemente encontrados en el an\u00e1lisis de sangre suelen ser anemia y leucopenia, incremento de las enzimas hep\u00e1ticas, BUN y creatinina, por otra parte la hiponatremia e hipoalbuminemia son menos frecuentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mientras que en el uroan\u00e1lisis podemos observar: hematuria microsc\u00f3pica, incremento de albumina y enzimas tubulares que son compatibles con una lesi\u00f3n renal aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Biopsia:<\/strong> Los hallazgos histopatol\u00f3gicos que se pueden encontrar tenemos: la presencia de lesi\u00f3n epid\u00e9rmica de grados variables, divisi\u00f3n subepid\u00e9rmica, infiltrado linfocitico variable a nivel de la uni\u00f3n dermoepid\u00e9rmica, C\u00e9lulas TCD4 en la dermis y TCD8 en la epidermis, apoptosis endotelial y necrosis epid\u00e9rmica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La biopsia debe ser tomada a nivel perilesional, adem\u00e1s de una segunda biopsia que incluya dermis ya que los componentes anexiales (fol\u00edculos pilosos y gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas) generalmente se encuentran comprometidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Serolog\u00edas:<\/strong> deben realizarse diferentes pruebas serol\u00f3gicas y la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para diagnosticar infecciones causadas por el virus del herpes simple 1 y 2, el virus de la varicela-z\u00f3ster, el virus de Epstein-Barr, el Citomegalovirus, el virus del herpes humano 6 y 7, el Parvovirus y el M.Pneumoniae.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya que el diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y una vez se sospecha, debe determinarse de forma inmediata la gravedad y el pron\u00f3stico para instaurar las medidas de tratamiento adecuadas. A la hora de calcular el porcentaje de piel afectada, deben incluirse las zonas denudadas y las zonas donde puede desprenderse la epidermis (signo de Nikolsky positivo), pero no las \u00e1reas puramente eritematosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pron\u00f3stico: <\/strong>Se calcula una tasa de mortalidad media es del 1-5% en el SSJ y del 25-35% en la NET. Los ni\u00f1os en general tienen una tasa de mortalidad m\u00e1s baja en comparaci\u00f3n con los adultos (la mayor\u00eda entre los 0 a 5 a\u00f1os y con NET), ya que la mayor\u00eda de ellos no tienen comorbilidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sepsis, el s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda y la falla multiorg\u00e1nica son las principales causas de muerte en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2000 se desarroll\u00f3 la puntuaci\u00f3n de pron\u00f3stico SCORTEN (SCORs of toxic Epidermal Necrosis) (Tabla 2.), que eval\u00faa la gravedad y predice la probabilidad de muerte del SSJ\/NET a base de 7 par\u00e1metros cl\u00ednicos y biol\u00f3gicos, debe calcularse en las 24 horas siguientes al ingreso (no ha recibido una validaci\u00f3n completa en ni\u00f1os), se aplicar\u00e1n en los primeros cinco d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n, ya que de esta manera tambi\u00e9n se podr\u00e1n determinar las resoluciones de los tratamientos, a su vez tambi\u00e9n se debe tener en cuenta que la mortalidad puede verse subestimada en aquellos pacientes que presenten afecci\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gravedad al momento del diagn\u00f3stico es el principal predictor de mortalidad a 90 d\u00edas, y en los pacientes de edad avanzada con m\u00faltiples comorbilidades, el riesgo de muerte permanece elevado al a\u00f1o. Se debe considerar que el pron\u00f3stico tambi\u00e9n depende de la velocidad con la que el f\u00e1rmaco causal haya sido suspendido, ya que se ha observado que una suspensi\u00f3n r\u00e1pida reduce hasta en un 30% la mortalidad por d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta reacci\u00f3n puede recurrir si el paciente vuelve a exponerse al medicamento o a sus metabolitos por el mecanismo de reactividad cruzada. Los ni\u00f1os muestran una elevada tasa de recurrencia del SJS, 1 de cada 5, lo que sugiere vulnerabilidad y una posible predisposici\u00f3n gen\u00e9tica).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Secuelas:<\/strong> Aproximadamente el 50 % de los pacientes que sobreviven puede presentar secuelas oftalmol\u00f3gicas, orales, cut\u00e1neas, genitales, pulmonares o psicol\u00f3gicas, raz\u00f3n por la cual es fundamental anticiparse a estas y realizar un manejo interdisciplinario oportuno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Secuelas cut\u00e1neas<\/em>: generalmente son cambios pigmentarios, cicatrices, distrofia ungueal, milia y urticaria. La afectaci\u00f3n del paroniquio y la l\u00e1mina ungueal en la fase aguda pueden producir deformidades a largo plazo. Tambi\u00e9n se ha informado perdida de cabello en los siguientes 6 meses despu\u00e9s del alta hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Secuelas oculares:<\/em> Ocurren en un 20-79% en incluyen; ojo seco, fotofobia, triquiasis, neovascularizaci\u00f3n de la c\u00f3rnea, opacificaci\u00f3n y xerosis de la cornea que produce ceguera. Son las mas graves y con mayor impacto significativo en la calidad de vida. Pueden ocurrir en cualquier momento por lo que deben llevar control con oftalmolog\u00eda de por vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Secuelas ginecol\u00f3gicas:<\/em> La mas frecuente es sinequias en cavidad vaginal que pueden ocasionar defectos anat\u00f3micos permanentes como adherencias vulvares, estenosis vaginal, cistitis recurrente, hematocolpos, dispareunia, sangrado, dolor cr\u00f3nico e infertilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los hombres las secuelas mas vistas fueron adherencias del pene, estenosis uretral y fimosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Secuelas orales: Hasta en un 40% boca seca, una saliva mas \u00e1cida y menos viscosa que promueven las caries dentales, la inflamaci\u00f3n gingival y la periodontitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras complicaciones son: disfagia, disfon\u00eda, disnea, odinof\u00e1gia, otalgia, obstrucci\u00f3n nasal, bronquiolitis obliterante, obstrucci\u00f3n del tracto respiratorio superior, bronquiectasias, glomerulonefritis membrano proliferativa, IRC (la cual no est\u00e1 clara su causa), colestasis recurrente, trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico, angustia psicol\u00f3gica significativa que puede resultar en un miedo intenso a los medicamentos y la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo que transcurre entre la exposici\u00f3n al presunto medicamento causal y el inicio del cuadro cl\u00ednico es fundamental, ya que da una idea del tipo de RAMC y su gravedad. As\u00ed, aquellas m\u00e1s agudas suelen ser m\u00e1s leves, exceptuando la anafilaxia, y conforme la reacci\u00f3n se aleja m\u00e1s de la exposici\u00f3n tienden a ser m\u00e1s graves, como el SSJ\/NET) y la DRESS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una serie de manifestaciones cl\u00ednicas que permiten sospechar que se est\u00e1 frente a una reacci\u00f3n grave, por lo que siempre que se encuentren deben aumentar el nivel de sospecha y llevar a la toma de paracl\u00ednicos y seguimiento estricto del paciente; estas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Afectaci\u00f3n de m\u00e1s del 50 % de la superficie corporal<\/li>\n<li>Edema facial<\/li>\n<li>Ampollas o p\u00fastulas<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n de mucosas<\/li>\n<li>Fiebre<\/li>\n<li>Adenomegalias<\/li>\n<li>S\u00edntomas sist\u00e9micos<\/li>\n<li>Anormalidades de laboratorio (como neutrofilia, eosinofilia, linfocitosis at\u00edpica, alteraci\u00f3n del perfil hep\u00e1tico o renal, entre otras).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez se defina si se est\u00e1 frente a una RAMC grave o no, las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de cada una va a permitir diferenciarlas y guiar el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Reacci\u00f3n medicamentosa con s\u00edntomas sist\u00e9micos y eosinofilia (DRESS):<\/em> Es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad inducida por medicamentos, potencialmente fatal. Las manifestaciones cl\u00ednicas inician entre la segunda y la sexta semana luego de recibir el medicamento, con una evoluci\u00f3n lenta y compromiso sist\u00e9mico variable. En orden cronol\u00f3gico, los primeros signos y s\u00edntomas pueden ser fiebre, disfagia, malestar general, adenopat\u00edas, prurito o dolor cut\u00e1neo, que pueden prolongarse hasta dos semanas, seguidos por erupci\u00f3n cut\u00e1nea, que se presenta en casi el 100 % de los pacientes, comienza como una erupci\u00f3n morbiliforme en la cara, zona superior del tronco y las extremidades, que progresa a un eritema infiltrado, confluente y difuso, a menudo con acentuaci\u00f3n folicular. La erupci\u00f3n es polimorfa, por lo que se considera sugerente de DRESS cuando compromete m\u00e1s del 50 % de la superficie corporal y se acompa\u00f1a de dos o m\u00e1s de las siguientes caracter\u00edsticas: edema facial, lesiones infiltradas, descamaci\u00f3n o p\u00farpura. Puede haber afectaci\u00f3n mucosa, pero suele ser leve<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Eritema multiforme o polimorfo: <\/em>Cuya manifestaci\u00f3n cl\u00ednica suele ser similar sobre todo durante la fase incipiente sin embargo pese a su similitud se trata de dos enfermedades distintas desde el enfoque cl\u00ednico y etiol\u00f3gico. Adem\u00e1s como caracter\u00edstica esta presenta lesiones en diana t\u00edpicas, con afecci\u00f3n de menos del 10% de la superficie corp\u00f3rea y el patr\u00f3n de afecci\u00f3n es sim\u00e9trico a nivel de extremidades distales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Eritrodermia exfoliativa:<\/em> Patolog\u00eda poco frecuente por lo que existe escasa literatura sobre este tema. Es una reacci\u00f3n cut\u00e1nea que produce eritema en aproximadamente m\u00e1s del 70% de la piel. Se acompa\u00f1a de descamaci\u00f3n, prurito, exfoliaci\u00f3n de la piel, y alopecia. La eritrodermia exfoliativa aparece como una inflamaci\u00f3n generalizada secundaria a dermatosis cr\u00f3nicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual manera, en ocasiones es dif\u00edcil su diagn\u00f3stico (en especial en la primera fase del cuadro), y muchas veces no se encuentra un medicamento como agente causal, o no se tiene clara la etiolog\u00eda del cuadro, por lo que se recomienda realizar ex\u00e1menes de laboratorio: hemograma completo, pruebas para estudiar funci\u00f3n renal, electrolitos, pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, PCR, VSG, EGO, serolog\u00edas e inclusive la toma de biopsia puede ser \u00fatil para confirmar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y diferenciarlo de otras dermatosis ampollosas como lo son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>S\u00edndrome de piel escaldada estafiloc\u00f3cica<\/li>\n<li>P\u00e9nfigo<\/li>\n<li>Lupus eritematoso sist\u00e9mico<\/li>\n<li>Enfermedad de Kawasaki<\/li>\n<li>Quemaduras<\/li>\n<li>Psoriasis pustulosa<\/li>\n<li>Candidiasis<\/li>\n<li>D\u00e9ficit de zinc<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros diagn\u00f3sticos diferenciales:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Infecciones:<\/em> todas aquellas que puedan manifestarse con fiebre, erupci\u00f3n cut\u00e1nea, adenopat\u00edas y afectaci\u00f3n org\u00e1nica. Las m\u00e1s similares son la infecci\u00f3n primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHS-1, VHS-2, VEB, CMV, el Parvovirus y el M. Pneumoniae y algunas enfermedades transmitidas por Arbovirus como el dengue.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfermedades autoinmunitarias: las enfermedades reumatol\u00f3gicas son causa frecuente de fiebre, erupci\u00f3n cut\u00e1nea y da\u00f1o org\u00e1nico. El perfil cl\u00ednico y paracl\u00ednico en la mayor\u00eda de los casos permite hacer la diferenciaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfermedades linfoproliferativas: espec\u00edficamente el linfoma de c\u00e9lulas T angioinmunobl\u00e1stico y el s\u00edndrome de Sezary, donde las erupciones cut\u00e1neas generalizadas van a acompa\u00f1ar los s\u00edntomas B y las adenopat\u00edas generalizadas. En estos casos, la patolog\u00eda de piel y ganglionar junto con estudios hematol\u00f3gicos de extensi\u00f3n permitir\u00e1 diferenciarlos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el manejo de SSJ\/NET es importante tener en cuenta sus cuatro pilares fundamentales a la hora de su abordaje:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Retirada inmediata del medicamento desencadenante y clasificaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Aplicaci\u00f3n de medidas generales de soporte.<\/li>\n<li>Tratamiento y prevenci\u00f3n de secuelas.<\/li>\n<li>Tratamiento sist\u00e9mico espec\u00edfico.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una vez que identificamos que estamos ante un SJJ\/NET, lo m\u00e1s importante es la suspensi\u00f3n inmediata del f\u00e1rmaco desencadenante de la respuesta inmunol\u00f3gica, lo que constituye un verdadero desaf\u00edo en pacientes con comorbilidades y polifarmacia, adem\u00e1s que hay situaciones en las que la suspensi\u00f3n del medicamento podr\u00eda comprometer la salud o la vida del paciente, como, por ejemplo, en casos de epilepsia, tuberculosis, VIH o c\u00e1ncer. Posterior a esto debemos clasificar al paciente con respecto a la gravedad y pronostico del cuadro.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Las medidas generales y de soporte son las que buscan mitigar la p\u00e9rdida de las funciones de la piel y manejo de los s\u00edntomas del paciente, entre los cuales se encuentran:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monitorizaci\u00f3n continua y control de signos vitales: El control hemodin\u00e1mico de estos pacientes es muy importante por lo impredecible del curso de la enfermedad. Hay que tomar en cuenta que la presencia de lesiones mucosas orofar\u00edngeas y afectaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores e inferiores, podr\u00edan culminar en instauraci\u00f3n e inclusive una insuficiencia respiratoria, por lo que en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea se podr\u00eda necesitar desde oxigeno suplementario, broncodilatadores, aspiraci\u00f3n bronquial y fisioterapia hasta ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, o inclusive intubaci\u00f3n traqueal.<\/li>\n<li>Prevenir la hipotermia manteniendo al paciente abrigado y evitando prendas o ap\u00f3sitos h\u00famedos.<\/li>\n<li>Control hidroelectrol\u00edtico y resucitaci\u00f3n con fluidos: La reposici\u00f3n de l\u00edquidos es fundamental para evitar el shock derivado de la hipoperfusi\u00f3n de los \u00f3rganos. Los criterios de resucitaci\u00f3n con la reposici\u00f3n de l\u00edquidos cristaloides se basan en la diuresis del paciente, por lo que se recomienda un sondaje vesical para llevar un registro m\u00e1s exacto de los vol\u00famenes a reponer. Para el calcular la reposici\u00f3n de l\u00edquidos utilizaremos la f\u00f3rmula de Parkland reemplazando el criterio de superficie corporal quemada por superficie corporal afectada (Figura 7.).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera que el acceso perif\u00e9rico es el adecuado para estos casos y que debe estar lo m\u00e1s alejado posible del \u00e1rea afectada. As\u00ed mismo, debe evitarse los cat\u00e9teres centrales, los cuales se usar\u00e1n s\u00f3lo en casos de uso de f\u00e1rmacos vasoactivos o cuando el acceso venoso perif\u00e9rico no sea posible.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Manejo espec\u00edfico del dolor o prurito con el uso de antinflamatorios no esteroideos, opioides, antihistam\u00ednicos y fenazopiridina seg\u00fan sea el caso. Se recomienda la utilizaci\u00f3n de la Escala visual anal\u00f3gica del dolor (EVA) de 10 puntos cada 4 horas. Se puede requerir sedaci\u00f3n en los cambios de vendaje. Las dosis altas y prolongadas de opi\u00e1ceos requieren monitorizaci\u00f3n respiratoria, y con su adecuado uso para evitar adicci\u00f3n y dependencia. Se recomienda gabapentina para el dolor en la fase cr\u00f3nica.<\/li>\n<li>Se aconseja el uso de protectores g\u00e1stricos para prevenir las \u00falceras g\u00e1stricas por estr\u00e9s.<\/li>\n<li>Anticoagulaci\u00f3n para prevenir la trombosis venosa profunda.<\/li>\n<li>Prevenci\u00f3n de ulceras por presi\u00f3n.<\/li>\n<li>Reducir al m\u00ednimo la cantidad de medicamentos que se le aplican al paciente.<\/li>\n<li>Cuidados de piel y mucosas: El tratamiento conservador evita retirar los desprendimientos de piel, este \u201cap\u00f3sito biol\u00f3gico\u201d servir\u00e1 de compresa para la protecci\u00f3n de la nueva dermis en formaci\u00f3n, y tambi\u00e9n evitar\u00e1 de cierta manera la colonizaci\u00f3n de g\u00e9rmenes y con ello las infecciones. En el caso de presentarse flictenas prominentes se recomienda drenarlos o aspirarlos, permitiendo que la capa superficial de las ampollas cumpla la funci\u00f3n antes mencionada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la fase aguda se recomienda tambi\u00e9n la aplicaci\u00f3n de emolientes; muy \u00fatil como funci\u00f3n de barrera para evitar las p\u00e9rdidas de l\u00edquido transcut\u00e1neo, adem\u00e1s que ayuda a la reepitelizaci\u00f3n. Adem\u00e1s se recomienda cubrir estas zonas con ap\u00f3sitos no adherentes o gasas vaselinadas, para reducir la fricci\u00f3n que se pueda producir en la piel durante los cambios posicionales del paciente, es importante reducir cambio de vendajes con frecuencia, con lo que se reducir\u00e1 el dolor y riesgo de infecci\u00f3n, inclusive se recomienda mantener un ambiente est\u00e9ril y considerar los hemocultivos en todos los casos que sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es recomendable la aplicaci\u00f3n de sustancias antis\u00e9pticas de manera frecuente, como enjuagues con soluci\u00f3n de gluconato de clorhexidina al 10%, agua est\u00e9ril, ap\u00f3sitos como la sulfadiazina de plata (se recomienda usarlo con precauci\u00f3n por la posible hipersensibilidad a las sulfas) o nitrato de plata al 5%. As\u00ed como el uso de antibi\u00f3ticos t\u00f3picos como la neomicina polimixina y bacitracina al 2% para prevenir la aparici\u00f3n de infecciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico se centra en la debridaci\u00f3n epidermis desprendida, seguido de la colocaci\u00f3n de ap\u00f3sitos sint\u00e9ticos, aloinjertos o xeroinjertos para cerrar la herida.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Antibi\u00f3ticos: La terapia antimicrobiana debe reservarse para ser utilizada solo en los casos que demuestren evidencia cl\u00ednica de infecci\u00f3n, por lo que hay que estar atentos a los signos de infecci\u00f3n, para una instauraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos temprana. Se recomienda toma de cultivo de las mucosas, sangre, orina, y la piel cada 48 horas.<\/li>\n<li>Manejo nutricional: Asignar una dieta adecuada a cada tipo de paciente, considerando sus comorbilidades y necesidades metab\u00f3licas, adem\u00e1s de que los requerimientos est\u00e1n aumentados por el estado catab\u00f3lico en el que se encuentra el paciente (los requerimientos de energ\u00eda del paciente son altos debido a las perdidas de exudado de la herida y la deficiente utilizaci\u00f3n de sustrato, con la respuesta hipermetab\u00f3lica subsiguiente, adem\u00e1s de una gran perdida de prote\u00ednas por las heridas, esto por supuerto va a depender del PSCA).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una gran parte de pacientes van a requerir sonda nasog\u00e1strica en la fase aguda ya que debido a la afectaci\u00f3n de la mucosa oral y el dolor que esta produce, puede haber dificultan con la ingesta y como consecuencia aparece desnutrici\u00f3n y deshidrataci\u00f3n.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Los pacientes con compromiso de la superficie corporal total mayor del 30 % o un SCORTEN \u22652 requieren ingreso en UCI. Conjuntamente con el ingreso temprano a UCI o a una unidad de quemados, debe haber una intervenci\u00f3n conjunta de un equipo interdisciplinario de especialistas (dermat\u00f3logo, cirujano pl\u00e1stico, intensivista, oftalm\u00f3logo), ya que existen varios estudios que han demostrado una mayor supervivencia en pacientes tratados de forma temprana en UCI o en la unidad de quemados, en contraste con aquellos pacientes que no fueron ingresados en estas unidades o fueron tratados de manera tard\u00eda. Tambi\u00e9n en importante que si el medicamento causal fue para manejo de una enfermedad psiqui\u00e1trica, se debe valorar por el mismo servicio, ya que al retirar el medicamento se va a exacerbar aun mas la enfermedad mental del paciente. Un fisioterapeuta tambi\u00e9n debe de evaluar al paciente cada d\u00eda para evaluar el rango de movimiento, movilidad, fuerza y resistencia. La fisioterapia debe iniciarse lo mas pronto posible.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mejor tratamiento de las secuelas y complicaciones agudas y cr\u00f3nicas derivadas de la afectaci\u00f3n de las mucosas es la prevenci\u00f3n de la formaci\u00f3n de sinequias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la afectaci\u00f3n ocular se recomienda el manejo basado en la aplicaci\u00f3n frecuente de lubricantes (uso de colirio y soluci\u00f3n salina al 0,9% con un intervalo promedio de cada 3 horas), corticoides, antibi\u00f3ticos cut\u00e1neos y la sinequiolisis en etapas agudas de la enfermedad para prevenir las complicaciones corneales derivadas de los cambios cicatriciales en la conjuntiva as\u00ed como el lavado con soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica y eliminaci\u00f3n de restos mucosos y tejido inflamatorio. Si se observa defectos epiteliales o formaci\u00f3n de pseudomembrana, se recomienda la utilizaci\u00f3n de membranas amni\u00f3ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de la presencia de mucositis oral se sugiere el uso de enjuagues bucales tanto para profilaxis infecciosa como para la prevenci\u00f3n de la desecaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los problemas genitourinarios se presentan tambi\u00e9n de manera frecuente, el objetivo del tratamiento se basa en evitar las complicaciones derivadas de la formaci\u00f3n de adherencias por lo que se recomienda lubricaci\u00f3n agresiva con ung\u00fcentos y esteroides t\u00f3picos de alta potencia, la aplicaci\u00f3n de antif\u00fangicos para la prevenci\u00f3n de candidiasis, deben utilizarse moldes vaginales para separa las paredes de vagina y utilizar sonda Foley para asegurar la permeabilidad de las v\u00edas urinarias, adem\u00e1s de un seguimiento por los servicios de ginecolog\u00eda y urolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante tambi\u00e9n contar con el apoyo de trabajo social debido a que despu\u00e9s del alta hospitalaria a veces los pacientes requieren de semanas a meses para su recuperaci\u00f3n en la cual no va a poder trabajar, a veces necesitan cuidadores, por lo que se puede volver muy costoso. La calidad de vida tambi\u00e9n se ve afectada dependiendo de las complicaciones y secuelas que presente. Se recomienda terapia de grupo con otros sobrevivientes de SSJ\/NET.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Dentro del tratamiento farmacol\u00f3gico especifico tenemos la utilizaci\u00f3n de corticoides sist\u00e9micos, inmunoglobulina intravenosa, ciclosporina, inhibidores del TNF-a, y la N-acetil ciste\u00edna. (Tabla 3.)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Corticoesteroides:<\/em> modulan la intensidad de la respuesta inflamatoria del organismo, al actuar en la inhibici\u00f3n del proceso de apoptosis celular mediada por la prote\u00edna Fas y su ligando Fas-L y este a su vez provoca la activaci\u00f3n de caspasas y la c\u00e9lula sufre apoptosis. Tambi\u00e9n tienen una acci\u00f3n moduladora sobre las citocinas proinflamatorias (IL-6; IL-10; TNF-a; INF-&amp;) reduciendo as\u00ed el compromiso sist\u00e9mico. La administraci\u00f3n en cortos periodos de tiempo a dosis moderadas o altas (a pulsos), en etapas tempranas de la enfermedad (menos de 72 horas), puede asociarse a efectos beneficiosos, como la disminuci\u00f3n de la probabilidad de infecci\u00f3n y el retraso en la reepitelizaci\u00f3n, curaci\u00f3n de las lesiones, y reducci\u00f3n de secuelas oculares. No se ha demostrado la disminuci\u00f3n de la mortalidad cuando se aplican en monoterapia .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben vigilar estrechamente lo posibles efectos asociados, como la predisposici\u00f3n a la infecci\u00f3n, la reactivaci\u00f3n viral, la hiperglucemia, el aumento del tiempo de reepitelizaci\u00f3n y la estancia hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Inmunoglobulina intravenosa (IGIV):<\/em> inmunomodulador que act\u00faa al inhibir la v\u00eda del Fas y su ligando, lo cual limita la apoptosis. Hay evidencia del beneficio de su uso en combinaci\u00f3n con corticoides sist\u00e9micos en cuanto a la reducci\u00f3n del tiempo de reepitelizaci\u00f3n y reducci\u00f3n del tiempo de estancia hospitalaria, al compararse con monoterapia con corticoides sist\u00e9micos en pacientes con NET y la superposici\u00f3n de SSJ\/NET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe tener especial precauci\u00f3n con aquellos pacientes que presentan antecedente de crioglobulinemia o deficiencia de inmunoglobulina A (IgA), dado el aumento de riesgo de presentar lesi\u00f3n renal aguda y anafilaxia respectivamente. As\u00ed mismo, se debe hacer un seguimiento estricto de la hemoglobina, la funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica, teniendo en cuenta el riesgo de anemia y toxicidad, y en pacientes con cardiopat\u00eda se deben vigilar estrechamente los signos de sobrecarga de volumen<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Ciclosporina:<\/em> Es un inhibidor de la calcineurina mediante la v\u00eda del Fas y Fas-L y la v\u00eda del TNF-a, act\u00faa de igual manera inhibiendo la acci\u00f3n de los linfocitos T citot\u00f3xicos, al igual que la IL-5, que promueve la eosinofilia y el aumento de esta clase de linfocitos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de ciclosporina se describe en monoterapia o asociado a otros medicamentos, especialmente en aquellos pacientes que presentan contraindicaciones relativas para el uso de esteroides sist\u00e9micos, como hiperglucemia o tuberculosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diversos estudios mostraron una reducci\u00f3n de la mortalidad y del riesgo de mortalidad medido con la escala SCORTEN, por lo cu\u00e1l varios autores consideran este tratamiento como primera l\u00ednea, teniendo en cuenta los efectos adversos relacionados: la nefrotoxicidad, el aumento del riesgo de desarrollo de condiciones de malignidad relacionadas con la inmunosupresi\u00f3n, la hepatotoxicidad y el aumento del riesgo de infecci\u00f3n y sepsis, aun que en general son muy bien tolerados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Inhibidores del TNF-a:<\/em> El TNF-a es una mol\u00e9cula crucial en el mecanismo de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica, estos inhibidores act\u00faan en la disminuci\u00f3n de los niveles de granulisina que es un agente proinflamatorio responsable del proceso de apoptosis en los queratinocitos de la dermis. Se ha logrado evidenciar la disminuci\u00f3n de granulisina, posterior a la administraci\u00f3n de etanercept en el contexto de NET\/SSJ. Se considera de segunda l\u00ednea tras el fallo terap\u00e9utico de otros esquemas en monoterapia o en combinaci\u00f3n con otros agentes sist\u00e9micos. Los beneficios han sido relacionados con la disminuci\u00f3n del tiempo de reepitelizaci\u00f3n y del riesgo de mortalidad seg\u00fan la escala SCORTEN, tras ser comparados contra monoterapia con corticoides sist\u00e9micos, sin embargo, la evidencia se soporta en un n\u00famero reducido de pacientes, por lo cual, establecer el uso rutinario de este medicamento sigue siendo tema de discusi\u00f3n. Tambi\u00e9n es importante tomar en cuenta que ha demostrado que el uso de inhibidores del FNT-\u03b1 se asocia a un mayor riesgo de presentar sepsis, por lo cual se deben vigilar con mayor cuidado los signos tempranos de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">N-Acetil Ciste\u00edna: Es un agente antioxidante e inhibidor proinflamatorio de la v\u00eda del TNF-&amp; y la IL-6. Act\u00faa disminuyendo el catabolismo celular por un aumento de los niveles de ciste\u00edna celulares y disminuye la expresi\u00f3n de citocinas proinflamatorias mediante la inhibici\u00f3n del del factor nuclear Kappa (FN-\u03ba\u03b2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen reportes de caso en los que se tiene como resultado un beneficio respecto al tiempo de epitelizaci\u00f3n, pero ning\u00fan estudio ha logrado demostrar beneficio sobre la mortalidad, sin embargo, es un medicamento de f\u00e1cil acceso en nuestro medio, con el que se corre un bajo riesgo de toxicidad y efectos adversos, vale la pena considerarlo dentro del tratamiento de nuestros pacientes, sobre todo si no se dispone de recursos para terapias sist\u00e9micas de mayor complejidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros tratamientos espec\u00edficos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leche materna: Posee los factores de crecimiento epid\u00e9rmico, vascular y endotelial, lo que beneficia a los procesos de epitelizaci\u00f3n. Otro de los componentes esenciales es la lactoferrina que promueve la estructuraci\u00f3n y formaci\u00f3n de matriz extracelular gracias a la s\u00edntesis de queratinocitos y fibroblastos ayudando a la angiog\u00e9nesis y la contracci\u00f3n de las lesiones para un adecuado proceso de cicatrizaci\u00f3n, adem\u00e1s la lactoferrina al ser un quelante de hierro cumple una funci\u00f3n antimicrobiana que sumado a la acci\u00f3n las inmunoglobulinas y citocinas presentes en la leche, induce una respuesta m\u00e1s r\u00e1pida y eficaz contra los pat\u00f3genos externos actuando como una soluci\u00f3n antis\u00e9ptica. La leche materna disminuye la respuesta inflamatoria gracias a la acci\u00f3n de citoquinas inmunomoduladoras (TGF\u03b2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Plasmaf\u00e9resis: Teniendo en cuenta que el diagn\u00f3stico previo de enfermedad renal as\u00ed como el diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n renal aguda, dentro de los primeros d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n, constituyen factores predictores de mortalidad. La finalidad es eliminar de la sangre del paciente factores pat\u00f3genos como un f\u00e1rmaco, metabolitos de f\u00e1rmacos y citoquinas\/quimiocinas inducidas por la enfermedad. Las sesiones se realizan en d\u00edas alternos o diariamente. Se documenta que el uso de esta estrategia, asociado a tratamiento sist\u00e9mico con corticoides e\/o inmunoglobulina, mostr\u00f3 disminuci\u00f3n de la gravedad, del riesgo de mortalidad medido con la escala SCORTEN y del tiempo de estancia hospitalaria, sin embargo en otros estudios observacionales lo encontraron como ineficaz para SJJ y NET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Omalizumab: Anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina E (IgE), mostr\u00f3 resultados favorables en la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas en los pacientes con NET\/SSJ.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pilar fundamental para la prevenci\u00f3n es evitar el consumo de medicamentos que podr\u00edan desencadenar esta respuesta inmune adem\u00e1s de tener presente los riesgos que podr\u00edan presentar los pacientes con alteraciones de la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica, condici\u00f3n que podr\u00eda actuar como un factor desencadenante de SSJ\/NET.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo a la alta hospitalaria hay que dejarle claro al paciente que debe de seguir con atenci\u00f3n medica continua con las diferentes especialidades, y la probabilidad de que hay diferentes sistemas que se pueden ver afectados en el fututo. Debe asegurarse que el paciente y los familiares sepan cual fue el f\u00e1rmaco culpable de la reacci\u00f3n, el cual debe evitarse a toda costa, al igual que otros\u00a0 medicamentos de la misma familia y dejar claro que no hay mayor riesgo de SSJ\/NET por medicamentos no relacionados. Se debe hacer el informe a las agencias reguladoras especificas de las RAM de farmacovigilancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Costa Rica Notificar toda sospecha de reacci\u00f3n adversa de las que tengan conocimiento durante su pr\u00e1ctica habitual y enviarlo al Centro Nacional de Farmacovigilancia mediante el formulario oficial de notificaci\u00f3n de sospechas de reacciones adversas: la tarjeta amarilla con todos los datos requeridos. Las reacciones adversas graves deben notificarse en un plazo de 24 horas y el resto en un plazo de 10 d\u00edas h\u00e1biles. La informaci\u00f3n se puede enviar v\u00eda fax o Internet o ser comunicadas por tel\u00e9fono al n\u00famero , con la posterior entrega de las tarjetas amarillas al Centro (Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, 2023,\u00a0art.11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El numero de estudios son pocos debido a la baja prevalencia del SSJ y la NET, lo cu\u00e1l hace que sea dif\u00edcil realizar ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. Sin embargo, el estudio de la patog\u00e9nesis de la enfermedad hace que se pueden estudiar mejores blancos de la enfermedad para el desarrollo de nuevas terapias. Mientras tanto sigue sin haber una gu\u00eda estandarizada para el manejo de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SSJ y la NET son erupciones cut\u00e1neas raras po\u00adtencialmente fatales atribuidas con mayor frecuencia a reacciones adversas a los medicamentos, siendo m\u00e1s frecuente en mujeres, ancianos, personas inmunodeprimidas y pacientes con polifarmacia en quienes la determinaci\u00f3n del agente etiol\u00f3gico puede ser dif\u00edcil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante hacer una lista de los medicamentos utilizados en las ultimas 8 semanas, utilizaci\u00f3n de la escala ALDEN, la cronolog\u00eda entre el inicio de los s\u00edntomas y su exposici\u00f3n a estos, comorbilidades del paciente, extensi\u00f3n, distribuci\u00f3n y caracter\u00edsticas de las lesiones, signos de gravedad, laboratorios e inclusive una biopsia, ayudan para establecer el adecuado diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez sospechamos SSJ\/NET debemos retirar el agente causal, ya que el retiro temprano del f\u00e1rmaco impacta en el curso y el pron\u00f3stico de estos pacientes, lo que hace sumamente importante que el personal asistencial conozca este tipo de reacciones, en las que la piel es clave para su identificaci\u00f3n. A continuaci\u00f3n se debe valorar la gravedad y pronostico con la escala SCORTEN, as\u00ed como la implementaci\u00f3n r\u00e1pida de conductas terap\u00e9uticas generales como lo son: monitorizaci\u00f3n continua, prevenci\u00f3n de hipotermia, control hidroelectrol\u00edtico, cuidado y curaci\u00f3n de las lesiones, antibioticoterapia, manejo de dolor, protecci\u00f3n g\u00e1strica, profilaxis antitromb\u00f3tica y adecuado soporte nutricional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento multidisciplinario con diferentes especialidades para su manejo y reducci\u00f3n de complicaciones y secuelas a largo plazo, ya que disminuye la mortalidad y morbilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente la evidencia disponible apunta a que las mejore terapias especificas, en un paciente no infectado son, la ciclosporina, en una dosis de 3-5 mg\/kg iniciada lo antes posible, podr\u00eda disminuir la mortalidad de los pacientes con SSJ y una combinaci\u00f3n de 400mg\/kg\/d de IgIV por 5 d\u00edas y dexametasona 1,5mg\/kg\/d IV por 3 d\u00edas.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/sindrome-de-Steven-Johnson.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vargas Saquicela,\u00a0S.\u00a0P., S\u00e1nchez,\u00a0M.\u00a0A., &amp; Ojeda Bernal,\u00a0W.\u00a0M. (2022). El s\u00edndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la Necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (NET).\u00a0<em>Tesla Revista Cient\u00edfica<\/em>.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.55204\/trc.v9789i8788.78<\/li>\n<li>Gallo-Echeverri,\u00a0S., Gallo-Echeverri,\u00a0M.\u00a0C., Caicedo-Bello,\u00a0L.\u00a0G., Zuluaga-Restrepo,\u00a0A., &amp; Berrouet-Mej\u00eda,\u00a0M.\u00a0C. (2022). Reacciones adversas medicamentosas cut\u00e1neas: Enfoque en el servicio de urgencias.\u00a0<em>Revista de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Dermatolog\u00eda y Cirug\u00eda Dermatol\u00f3gica<\/em>,\u00a0<em>30<\/em>(1), 29\u201346.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.29176\/2590843x.1728<\/li>\n<li>S\u00e1nchez Cano, F. M., &amp; Rico Gallego, J. A. (2022). Insuficiencia cut\u00e1nea aguda: A prop\u00f3sito de un caso. <em>Revista Argentina De Medicina<\/em>,\u00a0<em>10<\/em>(3), 213\u20136.<\/li>\n<li>Meza-Corso,\u00a0M.\u00a0F., &amp; Gonz\u00e1lez-Ardila,\u00a0C. (2021). Actualizaci\u00f3n en el tratamiento de las reacciones adversas cut\u00e1neas graves a los medicamentos.\u00a0<em>Revista de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Dermatolog\u00eda y Cirug\u00eda Dermatol\u00f3gica<\/em>,\u00a0<em>28<\/em>(4), 340\u2013351.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.29176\/2590843x.1553<\/li>\n<li>Gonz\u00e1lez Molina,\u00a0A., G\u00e1lvez Mart\u00ednez,\u00a0R.\u00a0E., Maya Bautista,\u00a0D.\u00a0K., &amp; Ch\u00e1vez L\u00f3pez,\u00a0D.\u00a0D. (2022). S\u00edndrome de Stevens Johnson-necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica.\u00a0<em>Anales M\u00e9dicos de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica del Centro M\u00e9dico ABC<\/em>,\u00a0<em>67<\/em>(2), 137\u2013141.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.35366\/106029<\/li>\n<li>Garc\u00eda Arellano, D. A. A., Mateo Ter\u00e1n, D. N. K., Granda Velez, D. M. D., Valencia Quintanilla, D. A. P., &amp; Aguabi Cejido, D. S. A. (2023b). Urgencias dermatol\u00f3gicas. Revisi\u00f3n cl\u00ednica de: Eritrodermia exfoliativa y del s\u00edndrome de stevens-johnson. Ciencia Latina Revista Cient\u00edfica Multidisciplinar, 7(1), 2953\u20132978. https:\/\/doi.org\/10.37811\/cl_rcm.v7i1.4636<\/li>\n<li>Falcon\u00ed Ch\u00e1vez,\u00a0D.\u00a0S., &amp; Jami Carrera,\u00a0J.\u00a0E. (2022). S\u00edndrome de Steven-Johnson y necrolisis epid\u00e9rmica toxica: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada.\u00a0<em>Ciencia Latina Revista Cient\u00edfica Multidisciplinar<\/em>,\u00a0<em>6<\/em>(5), 643\u2013661.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.37811\/cl_rcm.v6i5.3105<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Daza Vergara,\u00a0J.\u00a0T., Guti\u00e9rrez Atanes,\u00a0E.\u00a0Y., &amp; O\u2019Farril Hasti\u00e9,\u00a0V. (2022). S\u00edndrome de Stevens Johnson.\u00a0<em>Folia Dermatol\u00f3gica Cubana<\/em>,\u00a0<em>16<\/em>(1), Art\u00edculo e314.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>Salazar Mayorga,\u00a0J., Valverde Jim\u00e9nez,\u00a0A., &amp; Agu\u0308ero S\u00e1nchez,\u00a0A.\u00a0C. (2020). S\u00edndrome de Stevens-Johnson y Necr\u00f3lisis Epid\u00e9rmica T\u00f3xica, un reto diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico.\u00a0<em>Sinergia<\/em>,\u00a0<em>5<\/em>(1), Art\u00edculo e308.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.31434\/rms.v5i1.308<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>Shanbhag,\u00a0S.\u00a0S., Chodosh,\u00a0J., Fathy,\u00a0C., Goverman,\u00a0J., Mitchell,\u00a0C., &amp; Saeed,\u00a0H.\u00a0N. (2020). Multidisciplinary care in Stevens-Johnson syndrome.\u00a0<em>Therapeutic Advances in Chronic Disease<\/em>,\u00a0<em>11<\/em>, 204062231989446.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.1177\/2040622319894469<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>Frantz,\u00a0R., Huang,\u00a0S., Are,\u00a0A., &amp; Motaparthi,\u00a0K. (2021). Stevens\u2013Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A review of diagnosis and management.\u00a0<em>Medicina<\/em>,\u00a0<em>57<\/em>(9), 895.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.3390\/medicina57090895<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li>Liotti,\u00a0L., Caimmi,\u00a0S., Bottau,\u00a0P., Bernardini,\u00a0R., Cardinale,\u00a0F., Saretta,\u00a0F., Mori,\u00a0F., Crisafulli,\u00a0G., Franceschini,\u00a0F., &amp; Caffarelli,\u00a0C. (2019). Clinical features, outcomes and treatment in children with drug induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.\u00a0<em>Acta Biomed<\/em>,\u00a0<em>9<\/em>(3), 52\u201360.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.23750\/abm.v90i3-S.8165<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li>Hasegawa,\u00a0A., &amp; Abe,\u00a0R. (2020). Recent advances in managing and understanding Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.\u00a0<em>F1000Research<\/em>,\u00a0<em>9<\/em>, 612.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.12688\/f1000research.24748.1<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li>Sassolas,\u00a0B., Haddad,\u00a0C., Mockenhaupt,\u00a0M., Dunant,\u00a0A., Liss,\u00a0Y., Bork,\u00a0K., Haustein,\u00a0U.\u00a0F., Vieluf,\u00a0D., Roujeau,\u00a0J.\u00a0C., &amp; Le Louet,\u00a0H. (2010). ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in stevens\u2013johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Comparison with case\u2013control analysis.\u00a0<em>Clinical Pharmacology &amp; Therapeutics<\/em>,\u00a0<em>88<\/em>(1), 6068.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.1038\/clpt.2009.252<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"15\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Notificaci\u00f3n de sospecha de reacci\u00f3n adversa a un medicamento. (s.f.). Sitio Web del Ministerio de Salud Costa Rica. https:\/\/www.ministeriodesalud.go.cr\/index.php\/biblioteca-de-archivos-left\/documentos-ministerio-de-salud\/regulacion-de-la-salud\/farmacovogilancia\/formularios-de-notificacion-rams\/1090-formulario-notificacion-de-sospecha-de-reaccion-adversa-a-un-medicamento-tarjeta-amarilla\/file<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, Ley n.\u00ba\u00a0N\u00ba 35244-S (2023) (Jurisdicci\u00f3n).\u00a0http:\/\/www.pgrweb.go.cr\/scij\/Busqueda\/Normativa\/Normas\/nrm_texto_completo.aspx?nValor1=1&amp;amp;nValor2=65500<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bolognia,\u00a0J.\u00a0L., Schaffer,\u00a0J.\u00a0V., &amp; Cerroni,\u00a0L. (2019).\u00a0<em>Dermatolog\u00eda Bolognia 4ta edici\u00f3n<\/em>(J.\u00a0P.\u00a0Callen, E.\u00a0W.\u00a0Cowen, G.\u00a0J.\u00a0Hruza, J.\u00a0L.\u00a0Jorizzo, H.\u00a0Lui, L.\u00a0Raquena, T.\u00a0Schwar &amp; A.\u00a0Torrelo, Eds.; 4<sup>a<\/sup>). Elsevier. (Obra original publicada en 2003)<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo del s\u00edndrome de Steven Johnson como urgencia dermatol\u00f3gica Autora principal: Paola Mar\u00eda Ulloa Arias Vol. XVIII; n\u00ba 12; 561<\/p>\n","protected":false},"author":697,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[71,119],"tags":[3894,17664,16006,17663,3802,2261],"class_list":["post-71934","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dermatologia-venereologia","category-medicina-de-urgencias","tag-dermatologia","tag-emergencia-dermatologica","tag-necrolisis-epidermica-toxica","tag-reacciones-adversas-medicamentosas-cutaneas","tag-revision-bibliografica","tag-sindrome-de-stevens-johnson","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo del s\u00edndrome de Steven Johnson como urgencia dermatol\u00f3gica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo del s\u00edndrome de Steven Johnson como urgencia dermatol\u00f3gica Autora principal: Paola Mar\u00eda Ulloa Arias Vol. XVIII; 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