{"id":71948,"date":"2023-06-21T10:19:17","date_gmt":"2023-06-21T08:19:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71948"},"modified":"2024-02-28T08:59:41","modified_gmt":"2024-02-28T07:59:41","slug":"enfoque-uroginecologico-de-la-infertilidad-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-uroginecologico-de-la-infertilidad-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Enfoque uroginecol\u00f3gico de la infertilidad: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Enfoque uroginecol\u00f3gico de la infertilidad: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ketherine Salcedo Cubero<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 565<\/p>\n

Urogynecological approach to infertility<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 565<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Salcedo Cubero, Ketherine 1<\/sup>, Luna Barquero Jennipher2<\/sup>, Mart\u00ednez Navarrete Gabriel3<\/sup>, Ulloa Arias Paola4<\/sup>, Brenes Sequeira Alejandro5<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1812-3095. M\u00e9dico general investigador independiente, Alajuela, Costa Rica<\/li>\n
  2. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9196-5638. M\u00e9dico general investigador independiente, Cartago, Costa Rica.<\/li>\n
  3. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-1546-9173. M\u00e9dico general, Cl\u00ednica UNIMED, Alajuela, Costa Rica.<\/li>\n
  4. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3290-7446. M\u00e9dico general, Cl\u00ednica Medicare Cartago, Costa Rica.<\/li>\n
  5. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3290-7446. M\u00e9dico general investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La infertilidad afecta de un 8 a 15% de las parejas en edad reproductiva defini\u00e9ndose como la incapacidad de lograr un embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales sin protecci\u00f3n o 6 meses para aquellas mujeres mayores de 35 a\u00f1os. Es por esto que en esta revisi\u00f3n se pretenden abordar las principales anomal\u00edas que llevan a una disminuci\u00f3n de la fertilidad tanto a nivel masculino como femenino, as\u00ed como los distintos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos que se llevar\u00e1n a cabo de acuerdo al factor etiol\u00f3gico m\u00e1s probable en el abordaje inicial.<\/p>\n

    Debido a que el factor masculino es una causa importante de disminuci\u00f3n de la concepci\u00f3n se debe realizar un an\u00e1lisis seminal que en caso de no cumplir con los par\u00e1metros establecidos por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud [OMS] requerir\u00e1 de evaluaciones adicionales. Mientras que en la mujer se eval\u00faan principalmente las concentraciones hormonales y ante la sospecha de alteraciones estructurales los respectivos estudios de imagen, con la idea de brindar un tratamiento espec\u00edfico que permita aumentar las tasas de reproductividad.<\/p>\n

    Palabras claves: <\/strong><\/p>\n

    Pareja inf\u00e9rtil, trastornos hormonales, t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Infertility affects 8 to 15% of couples of reproductive age and is defined as the inability to achieve pregnancy after 12 months of unprotected sexual intercourse or 6 months for women over 35 years of age. That is why this review aims to address the main anomalies that lead to a decrease in fertility both in males and females, as well as the different diagnostic methods that will be carried out according to the most likely etiological factor in the initial approach.<\/p>\n

    Due to the fact that the male factor is an important cause of decreased conception, a seminal analysis must be carried out, which in case of not complying with the parameters established by the WHO, will require additional evaluations. While in women, hormonal concentrations are mainly evaluated and when structural alterations are suspected, the respective imaging studies are carried out, with the idea of \u200b\u200bproviding a specific treatment that allows increasing reproductive rates.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong><\/p>\n

    Infertile couple, hormonal disorders, assisted reproductive techniques.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong><\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Seg\u00fan la OMS la infertilidad se define como la imposibilidad de lograr un embarazo despu\u00e9s de 12 meses o m\u00e1s de relaciones sexuales regulares sin protecci\u00f3n. Dentro de las principales causas de infertilidad femenina se mencionan la insuficiencia ov\u00e1rica, obstrucciones tub\u00e1ricas, alteraciones estructurales uterinas, antecedentes de infecciones, entre otros. Cabe mencionar por otra parte que el factor masculino representa un 20% de los casos (1) de los cuales el 90% se debe a la oligospermia y en menor porcentaje alteraciones endocrinas, autoinmunes, anat\u00f3micas y gen\u00e9ticas (2). Adem\u00e1s existe un 15% de las parejas con una causa inexplicable (3). \u00a0Es por esto que El Colegio Americano de Obstetras y Ginec\u00f3logos [ACOG] recomienda realizar una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico detallado para poder identificar la causa m\u00e1s probable de disminuci\u00f3n de la fertilidad y con ello poder implementar pruebas diagn\u00f3sticas y medidas terap\u00e9uticas espec\u00edficas (4).<\/p>\n

    Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    Con el objetivo de realizar una amplia revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se tomaron en cuenta 16 art\u00edculos relacionados a uroginecolog\u00eda pertenecientes a la ACOG, Asociaci\u00f3n Americana de Medicina Reproductiva [ASRM], PubMed, ELSEVIER, OMS y Cochrane desde el 2014 hasta el 2022, de los cuales 11 son en idioma ingl\u00e9s y 5 en espa\u00f1ol. Adem\u00e1s, para la obtenci\u00f3n de los art\u00edculos se utilizaron palabras claves como infertilidad femenina y masculina, fertilidad, an\u00e1lisis seminal, trastornos hormonales y reproducci\u00f3n asistida.<\/p>\n

    Definiciones y epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    En primer lugar se debe establecer la diferencia entre infertilidad y esterilidad la cual es definida de acuerdo a la ASRM como la inhabilidad para establecer un embarazo cl\u00ednico despu\u00e9s de 12 meses de relaciones sexuales regulares y sin protecci\u00f3n, debido a un deterioro de la capacidad de reproducci\u00f3n de una persona, ya sea como individuo o con su pareja (5). Mientras que la esterilidad es considerada un estado permanente de infertilidad (6).<\/p>\n

    Por su parte se estima que esta patolog\u00eda afecta de un 8 a 15% de las parejas en edad reproductiva siendo el hombre responsable de un 20% de los casos (7). Es por esto que se recomienda la consejer\u00eda previa al embarazo con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos en la salud de la gestante, feto y neonato permitiendo el abordaje \u00f3ptimo de los factores de riesgo modificables y consecuentemente una oportuna educaci\u00f3n sobre los m\u00e9todos que tienden a maximizar la fertilidad tomando en cuenta el momento y la frecuencia de las relaciones sexuales (8). Esto debe aplicarse tanto para hombres como mujeres con potencial reproductivo (9).<\/p>\n

    No obstante, es necesario una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva a pacientes mayores de 35 a\u00f1os cuando ha transcurrido un periodo mayor de 6 meses de intentos fallidos a la concepci\u00f3n. De igual manera para aquellas mujeres de la cuarta d\u00e9cada o bien en el caso de que exista una entidad etiol\u00f3gica ya confirmada entre ellos la oligomenorrea, amenorrea, enfermedades uterinas, tub\u00e1ricas, peritoneales, estadios III y IV de endometriosis o sospecha de infertilidad masculina (10).<\/p>\n

    Etiolog\u00edas y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    En cuanto al abordaje diagn\u00f3stico es necesario una adecuada y detallada historia cl\u00ednica tomando en cuenta la duraci\u00f3n de la infertilidad, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, evaluaciones y tratamientos, as\u00ed como antecedentes menstruales, signos de ovulaci\u00f3n, gestas previas, m\u00e9todos de anticoncepci\u00f3n, frecuencia y momentos del coito, hospitalizaciones, cirug\u00edas, antecedentes personales no patol\u00f3gicos y patol\u00f3gicos (4). Del mismo modo se debe emplear una exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosa dando un enfoque a nivel tiroideo, mamario, p\u00e9lvico y genital (4); incluyendo signos vitales y variables antropom\u00e9tricas como \u00edndice de masa corporal e \u00edndice de cintura-cadera (11).<\/p>\n

    Por otro lado, el m\u00e9dico debe realizar una evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica dependiendo del posible factor etiol\u00f3gico. En el caso del factor masculino se recomienda el an\u00e1lisis seminal el cual consiste en la recolecci\u00f3n de semen con un periodo de abstinencia sexual previo de 2 a 5 d\u00edas donde el paciente podr\u00e1 recolectar su semen por medio de la auto estimulaci\u00f3n ya sea en el laboratorio u hogar. En este \u00faltimo caso deber\u00e1 mantenerse a temperatura ambiente y examinarse con una duraci\u00f3n menor de una hora tras su recolecci\u00f3n. Este examen proporciona informaci\u00f3n sobre la morfolog\u00eda, motilidad y concentraci\u00f3n esperm\u00e1tica junto con el volumen seminal (11).<\/p>\n

    Por consiguiente es necesario que el an\u00e1lisis seminal cumpla con los par\u00e1metros establecidos por la OMS propuestos desde el 2010 ya que en el caso de anomal\u00eda deber\u00e1n realizarse estudios m\u00e1s especializados por un Ur\u00f3logo o especialista en reproducci\u00f3n masculina (7) como lo es la evaluaci\u00f3n endocrina incluyendo principalmente la medici\u00f3n de concentraciones s\u00e9ricas de hormona luteinizante [LH], fol\u00edculo estimulante [FSH], hormona estimulante de la tiroides [TSH], prolactina, testosterona total y libre (12).\u00a0 Otra de las pruebas sugeridas por ASRM es el an\u00e1lisis de orina post-eyaculatorio cuando se presenta un volumen seminal menor de 1.0 ml luego de descartar que la causa no fuera por una recolecta inadecuada o un periodo menor de un d\u00eda de abstinencia sexual. Los sujetos con azoospermia o aspermia que presenten espermatozoides tras dicho estudio se considerar\u00e1n como un posible diagn\u00f3stico de eyaculaci\u00f3n retrograda (7).<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se puede realizar una ecograf\u00eda a nivel testicular y transrectal en casos estrictamente necesarios descartando lesiones de los test\u00edculos, epid\u00eddimos y conductos esperm\u00e1ticos. En casos de azoospermia u oligospermia severa con bajo volumen seminal se debe excluir la sospecha de obstrucci\u00f3n parcial o completa de los conductos eyaculatorios la cual es sugestiva cuando hay dilataci\u00f3n de las ves\u00edculas seminales, conductos eyaculatorios y quistes prost\u00e1ticos en la l\u00ednea media (12). Cabe mencionar que la presencia de anticuerpos antiesperm\u00e1ticos a nivel seminal es considerada como un factor de riesgo para infertilidad el cual esta incrementado tras procesos traum\u00e1ticos y quir\u00fargicos a nivel genital, obstrucciones ductales, infecciones y antecedentes de vasectom\u00eda.\u00a0 Se piden pruebas de anticuerpos antiesperm\u00e1ticos en sujetos con astenozoospermia, aglutinaci\u00f3n esperm\u00e1tica o test postcoital anormal (12).<\/p>\n

    Asimismo, se pueden solicitar pruebas de viabilidad de los espermatozoides colocando semen fresco en colorantes como eosina Y o azul de triptano donde se evaluar\u00e1 si los espermatozoides inm\u00f3viles son viables; en caso de serlo no sufrir\u00e1n tinci\u00f3n contrario a los no viables que absorber\u00e1n completamente el tinte. Una de las desventajas es que estos no pueden utilizarse posteriormente para la fecundaci\u00f3n In Vitro [FIV], consecuentemente se optan por pruebas de hinchaz\u00f3n hipoosm\u00f3ticas en las que luego podr\u00e1n utilizarse para la inyecci\u00f3n intracitoplasm\u00e1tica de espermatozoides [ICSI]. En esta prueba se considerar\u00e1n espermatozoides viables cuando estos incrementan su tama\u00f1o tras su incubaci\u00f3n en una soluci\u00f3n hipoosm\u00f3tica (12).<\/p>\n

    Por otra parte, se estima que las anormalidades cromos\u00f3micas, translocaciones, duplicaciones, deleciones e inversiones son causa en un 6 % de la infertilidad en los varones (12). Es necesario que a todo paciente con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa se le soliciten pruebas gen\u00e9ticas (7). De un 10 a 13% de los casos se asocian a microdeleciones del cromosoma Y as\u00ed como alteraciones num\u00e9ricas y estructurales que afectan la funci\u00f3n testicular (7). Adem\u00e1s, es importante que ante la presencia de agenesia unilateral del conducto deferente u obstrucciones bilaterales de los epid\u00eddimos se descarten mutaciones en el gen regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis qu\u00edstica [CFTR] (7). De manera an\u00e1loga se establece que dos tercios de los casos de anomal\u00edas cromos\u00f3micas se asocian al s\u00edndrome de Klinefelter (47 XXY) presentando caracter\u00edsticamente hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico, s\u00edndrome metab\u00f3lico, diabetes tipo 1-2, tumores gonadales, mediast\u00ednicos, mamarios, linfomas, leucemias, entre otros (13).<\/p>\n

    En relaci\u00f3n con las ideas anteriores las anomal\u00edas en el cromosoma Y se sit\u00faan en el brazo largo llamadas regiones del factor de azoospermia [AZF] las cuales se dividen en proximal [AZFa], central [AZFb] y distal [AZFc] (6). Las microdelecciones AZFa al igual que AZFb se asocian a nula posibilidad de encontrar espermatozoides en una biopsia testicular situaci\u00f3n distinta a las microdelecciones de AZFc en las que hay azoospermia, pero cantidad adecuada de s\u00edntesis de espermatozoides para su extracci\u00f3n (13). Tambi\u00e9n existen pruebas de fragmentaci\u00f3n de \u00e1cido desoxirribonucleico [ADN] de esperma con el fin de detectar da\u00f1os en el ADN esperm\u00e1tico ya que esto disminuye el rendimiento reproductivo e incrementa el riesgo de abortos recurrentes (7). Sin embargo, esta no se considera una prueba rutinaria ya que no se tiene claro el valor pron\u00f3stico para aquellas pacientes sometidas a FIV e ICSI (12).<\/p>\n

    De modo similar se deben descartar patolog\u00edas frecuentes en la g\u00e9nesis de infertilidad femenina como es el caso de reserva ov\u00e1rica disminuida donde hay pocos ovocitos disponibles para su fecundaci\u00f3n (10). Esta se puede evaluar mediante concentraciones de FSH y estradiol al segundo y quinto d\u00eda del ciclo menstrual. As\u00ed pues, se considera una respuesta disminuida a la estimulaci\u00f3n cuando la FSH es mayor a 10 U\/L o cuando el estradiol est\u00e1 lo suficientemente elevado es decir mayor de 60 a 80 pg\/ml ya que estos niveles suprimen la acci\u00f3n de la FSH. Tambi\u00e9n se puede valorar la hormona antimulleriana [AMH] sintetizada por las c\u00e9lulas granulosas de los fol\u00edculos antrales por ende su concentraci\u00f3n es similar al recuento de dichos fol\u00edculos adem\u00e1s que tiene la ventaja que pueden medirse en cualquier momento del ciclo menstrual. Otro dato sugestivo de disminuci\u00f3n de la reserva ov\u00e1rica es el recuento de fol\u00edculos antrales menor de 5 a 7; lo mismo que un antecedente de mala respuesta a la estimulaci\u00f3n de la FIV (4).\u00a0 Se considerar\u00e1n factores de mayor riesgo para la reserva ov\u00e1rica disminuida a las mujeres mayores de 35 a\u00f1os, antecedentes heredofamiliares de menopausia precoz, infertilidad inexplicable, respuesta deficiente a la estimulaci\u00f3n de gonadotropinas o a la presencia de un solo ovario o cirug\u00eda ov\u00e1rica previa (10).<\/p>\n

    Del mismo modo una causa frecuente de infertilidad femenina es la disfunci\u00f3n ov\u00e1rica representando un 40% de los casos. Dentro de las causas etiol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes se encuentran el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, obesidad, aumento o p\u00e9rdida de peso, ejercicio extenuante, disfunci\u00f3n tiroidea e hiperprolactinemia sin embargo esta tambi\u00e9n puede ser de tipo idiop\u00e1tico (10). De manera que la disfunci\u00f3n ovulatoria se define como el antecedente de oligomenorrea, amenorrea o concentraciones de progesterona l\u00fatea por debajo de 3 ng\/ml (4). Para llegar a un posible diagn\u00f3stico se pueden realizar mediciones de la temperatura corporal basal siendo un m\u00e9todo simple y econ\u00f3mico donde se establece que el periodo de mayor fertilidad ocurre alrededor de 7 d\u00edas antes de la elevaci\u00f3n de la temperatura; este incremento suele ocurrir en la mitad del ciclo menstrual por lo que se considera normal que los ciclos ovulatorios presenten un registro de temperatura basal corporal bif\u00e1sico contrario a los ciclos anovulatorios con patrones monof\u00e1sicos (10).<\/p>\n

    De manera m\u00e1s fiable se puede utilizar la determinaci\u00f3n de progesterona una semana antes del inicio de la pr\u00f3xima menstruaci\u00f3n siendo indicatorio de ovulaci\u00f3n reciente cuando sus niveles son mayores a 3 ng\/ml (4). Otro m\u00e9todo consiste en la medici\u00f3n de LH en orina que puede proporcionar datos indirectos de la ovulaci\u00f3n. Esta suele tener un pico en la mitad del ciclo menstrual alrededor de uno a dos d\u00edas previo a la ovulaci\u00f3n; dicho pico suele correlacionarse con el pico de LH en suero (4). Adem\u00e1s, se puede realizar tambi\u00e9n un ultrasonido endovaginal para corroborar la ovulaci\u00f3n y luteinizaci\u00f3n, pero debido a las altas demandas y costo econ\u00f3mico \u00fanicamente se emplea a pacientes cuyas evaluaciones anteriores no mostraron datos claros para el diagn\u00f3stico (10).<\/p>\n

    Otro aspecto a considerar es el factor cervical analizando la presencia de alteraciones en el moco cervical o bien anormalidades en la interacci\u00f3n de la mucosa y espermatozoides. Esto puede valorarse mediante el an\u00e1lisis macrosc\u00f3pico del moco cervical descartando los procesos infecciosos como es el caso de cervicitis cr\u00f3nica especialmente en pacientes con antecedente personal patol\u00f3gico de enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria o factores de riesgo (11). Tambi\u00e9n se puede realizar una evaluaci\u00f3n microsc\u00f3pica del moco tras unas cuantas horas despu\u00e9s del coito valorando la motilidad de los espermatozoides poco antes de la ovulaci\u00f3n. Cabe mencionar que no es muy recomendada en la actualidad ya que no permite predecir la incapacidad para la concepci\u00f3n siendo adem\u00e1s una prueba subjetiva con poca reproducibilidad (10).<\/p>\n

    De acuerdo al comit\u00e9 de pr\u00e1cticas de la ACOG se puede utilizar la histerosalpingograf\u00eda [HSG] para valorar las trompas uterinas al inyectar medio de contraste radiopaco durante una fluoroscop\u00eda valorando la permeabilidad tub\u00e1rica y excluyendo oclusiones de las misma tanto proximales como distales, as\u00ed como adherencias peritub\u00e1ricas o situaciones de salpingitis \u00edstmica nodosa (4). Este examen cuenta con un valor predictivo positivo del 38% mientras que el valor predictivo negativo es del 94% (10). Consecuentemente al tener un valor predictivo positivo bajo se pueden utilizar pruebas adicionales como la ecograf\u00eda con infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina, laparoscopia y cromotubulaci\u00f3n con una soluci\u00f3n de \u00edndigo carm\u00edn y azul de metileno introducida a nivel cervical o bien canulaci\u00f3n tub\u00e1rica selectiva fluorosc\u00f3pica o histerosc\u00f3pica las cuales permiten confirmar o excluir alteraciones tub\u00e1ricas (10).<\/p>\n

    De modo similar se eval\u00faa el factor uterino mediante ecohisterograf\u00eda descartando p\u00f3lipos endometriales, adherencias e inclusive fibromas submucosos (4). Tambi\u00e9n la sonohisterograf\u00eda capaz de diagnosticar p\u00f3lipos y leiomiomas a trav\u00e9s de ultrasonido endovaginal tras la infusi\u00f3n de soluci\u00f3n salina a nivel de la cavidad uterina definiendo la forma y dimensiones uterinas (11).\u00a0 En relaci\u00f3n con la idea anterior se puede optar por el uso de ultrasonido tridimensional para excluir anomal\u00edas mullerianas en caso de sospecha ya que cuenta con una precisi\u00f3n diagn\u00f3stica similar a la resonancia magn\u00e9tica nuclear [RMN] (4). Finalmente se considera como m\u00e9todo definitivo de exploraci\u00f3n uterina la histeroscop\u00eda reservada para casos \u00fanicamente necesarios por su costo y disponibilidad permitiendo identificar la presencia de p\u00f3lipos, sinequias y fibromas (4).\u00a0 Por \u00faltimo, se encuentran los factores peritoneales como endometriosis y adherenciolisis p\u00e9lvica y anexial (6) las cuales pueden valorarse por estudios laparosc\u00f3picos al permitir la visualizaci\u00f3n directa de las estructuras anat\u00f3micas. Estos estudios son indicados en pacientes con enfermedad peritoneal sintom\u00e1tica o tras resultados an\u00f3malos en HSG o ultrasonido (10).<\/p>\n

    En concordancia a lo expuesto existen tambi\u00e9n factores de riesgo mixtos que influyen en la infertilidad tanto en el var\u00f3n como en la mujer (6). Tal como es el caso del hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico donde hay ausencia o disminuci\u00f3n de hormona liberadora de gonadotropina [GNRH] por ende tambi\u00e9n de LH y FSH. Esto puede ser de g\u00e9nesis idiop\u00e1tica por trastornos hipotal\u00e1micos hereditarios y estar relacionado a otros defectos como hiposmia o anosmia conocido como el s\u00edndrome de Kallman por una afecci\u00f3n autos\u00f3mica dominante o autos\u00f3mica recesiva en el cromosoma X por mutaciones en el gen KAL1 quien codifica la prote\u00edna anosmina 1 siendo fundamental en la migraci\u00f3n de las neuronas olfatorias y productoras de GNRH por ende su alteraci\u00f3n lleva a p\u00e9rdida de la funci\u00f3n reproductiva y olfatoria (14). Esta patolog\u00eda es de predominio masculino (11). Adicionalmente el hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico puede ocurrir adem\u00e1s por causas adquiridas debido a estr\u00e9s, ejercicio excesivo o trastornos de la alimentaci\u00f3n (14).<\/p>\n

    Asimismo, otra causa mixta es el hipotiroidismo e hiperprolactinemia esto porque el incremento en la hormona estimulante de la tiroides aumenta la producci\u00f3n de prolactina por tanto su elevaci\u00f3n puede inhibir la secreci\u00f3n de GNRH y llevar a hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico (15). Esto ocasiona oligomenorrea o amenorrea en las mujeres y concentraciones bajas de testosterona s\u00e9rica, infertilidad y disfunci\u00f3n sexual en los varones (6). Igualmente, el s\u00edndrome de Katagener o discinesia ciliar primaria puede ser causa de infertilidad en ambos sexos siendo una patolog\u00eda autos\u00f3mica recesiva que lleva a inmovilidad en los espermatozoides y alteraciones ciliares en las trompas uterinas (16).<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se encuentran las mutaciones CFTR que alteran la consistencia del moco cervical interfiriendo en la fecundaci\u00f3n ya que dificulta el ascenso de los espermatozoides (6). El comit\u00e9 de pr\u00e1cticas de ASRM menciona que los varones con fibrosis qu\u00edstica suelen presentar concomitantemente la ausencia cong\u00e9nita y\/o hipoplasia bilateral o unilateral de los conductos deferentes y ves\u00edculas seminales (7).<\/p>\n

    De igual importancia se consideran como riesgo las enfermedades sist\u00e9micas graves, dentro de las cuales se encuentra la diabetes que altera la movilidad y forma de los espermatozoides, lo mismo que el s\u00edndrome metab\u00f3lico que adem\u00e1s puede ser una causa de ovario poliqu\u00edstico contribuyendo con la infertilidad ya que los estudios han demostrado que un 30 a 40% de las mujeres con ovario poliqu\u00edstico son obesas (17). La hipertensi\u00f3n arterial, nefropat\u00edas graves, enfermedades autoinmunes, insuficiencia de vitamina D entre otras son tambi\u00e9n causas importantes de disminuci\u00f3n de la concepci\u00f3n (6).<\/p>\n

    Otro factor es el tabaquismo que al igual que el consumo de licor puede duplicar el riesgo respecto a la poblaci\u00f3n general como consecuencia de la destrucci\u00f3n acelerada en los \u00f3vulos y disminuci\u00f3n de la cantidad y calidad de los espermatozoides, as\u00ed como la motilidad. El consumo de tabaco reduce en un 30% la probabilidad de concepci\u00f3n en m\u00e9todos como FIV en comparaci\u00f3n a mujeres no tabaquistas (17).<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Como se ha mencionado previamente una de las principales causas de infertilidad es la disfunci\u00f3n ovulatoria, su tratamiento consiste en inducir la ovulaci\u00f3n mediante el citrato de clomifeno, medicamento oral que impulsa el crecimiento y desarrollo folicular debido a su efecto anti estrog\u00e9nico y por consiguiente el aumento en la liberaci\u00f3n de FSH y LH (3). La dosis recomendada es de 50 a 150 mg a partir del segundo o hasta el quinto d\u00eda del inicio del ciclo menstrual por un periodo de cinco d\u00edas; alrededor del 50% consigue el embarazo con esta medida terap\u00e9utica (11). Asimismo, el uso de gonadotropinas est\u00e1 indicado en hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico o como tratamiento de segunda l\u00ednea en la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica. La estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica tiene como objetivo la inducci\u00f3n de m\u00faltiples f\u00f3licos ov\u00e1ricos maduros y se puede llevar a cabo mediante la utilizaci\u00f3n de citrato de clomifeno, inhibidores de aromatasa como el letrozol, gonadotropinas ex\u00f3genas o incluso con una combinaci\u00f3n de estos (3,11).<\/p>\n

    Reproducci\u00f3n asistida<\/strong><\/p>\n

    En cuanto a las t\u00e9cnicas de concepci\u00f3n asistida se incluyen medidas de baja y alta complejidad, ambas caracterizadas por la intervenci\u00f3n directa sobre los gametos y con el objetivo de favorecer la fecundaci\u00f3n. La inseminaci\u00f3n intrauterina(IIU) es considerada un m\u00e9todo de baja complejidad, en el cual se deposita la muestra esperm\u00e1tica previamente preparada con el fin de que los mejores espermatozoides obtenidos fecunden de uno a dos \u00f3vulos dentro de la cavidad uterina ya sea de manera natural posterior al aumento end\u00f3geno de LH o secundaria a la estimulaci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n la cual se ha asociado a mejores resultados por lo que es el m\u00e9todo m\u00e1s empleado. Este procedimiento est\u00e1 indicado en pacientes con factores cervicales causantes de infertilidad como un moco cervical inadecuado o alteraciones anat\u00f3micas, as\u00ed como en casos de disfunci\u00f3n ovulatoria, estadios I y II de endometriosis, infertilidad inexplicada, al igual que en causas masculinas como eyaculaci\u00f3n retrograda, disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, hipospadias y en anomal\u00edas leves del espermograma (11,13).<\/p>\n

    Dentro de las t\u00e9cnicas de alta complejidad se encuentra la FIV, que implica una fase de estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica con el prop\u00f3sito de aumentar la cantidad de fol\u00edculos disponibles, los cuales se extraen y se fecundan con el esperma en un laboratorio para posteriormente ser implantados en el \u00fatero. Como parte de las indicaciones se incluyen IIU fallida, afecciones tub\u00e1ricas, reserva ov\u00e1rica disminuida, endometriosis modera o severa sin \u00e9xito en la concepci\u00f3n posterior a 12 meses de la cirug\u00eda ablativa, as\u00ed como alteraciones de moderadas a severas en el esperma e infertilidad inexplicable (11).<\/p>\n

    Cabe mencionar que al ser un procedimiento que busca el desarrollo simult\u00e1neo de m\u00faltiples fol\u00edculos, este puede conllevar a un mayor riesgo de embarazos m\u00faltiples e hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica; adem\u00e1s de complicaciones vinculadas con la t\u00e9cnica en s\u00ed, como hemorragias, infecciones, da\u00f1o a nivel p\u00e9lvico e incluso asociados a la anestesia; por \u00faltimo, tambi\u00e9n existe un riesgo aumentado de embarazo ect\u00f3pico, aborto y parto pret\u00e9rmino. (11,13)<\/p>\n

    Otro proceso que forma parte de las medidas de alta complejidad es la ICSI, la cual est\u00e1 destinada a casos donde el factor masculino es el responsable de la disminuci\u00f3n en la fertilidad, dentro de los cuales se encuentra la astenozoospermia, oligospermia severa y teratospermia, como parte de las indicaciones tambi\u00e9n se incluyen parejas que fueron sometidas previamente a FIV. Cabe resaltar que esta t\u00e9cnica no est\u00e1 indicada en infertilidad inexplicada (11).<\/p>\n

    Se emplean adem\u00e1s otras medidas en pro de la fertilidad, entre las cuales se menciona la reproducci\u00f3n de terceros que involucra la utilizaci\u00f3n de gametos de un donante cuando alg\u00fan miembro de la pareja con disminuci\u00f3n de fertilidad presenta alguna condici\u00f3n gen\u00e9tica grave; esta medida es ideal para parejas homosexuales y progenitores sin pareja. (3)<\/p>\n

    Algunas indicaciones espec\u00edficas<\/strong><\/p>\n

    Se establece que una indicaci\u00f3n de realizar una miomectom\u00eda es la deformidad de la cavidad uterina debido a la miomatosis (11). As\u00ed mismo se deber\u00e1 realizar histeroscop\u00eda o laparoscop\u00eda cuando se sospeche de obstrucci\u00f3n tub\u00e1rica. (18) En pacientes con eyaculaci\u00f3n retr\u00f3grada la cual implica un da\u00f1o de los mecanismos fisiol\u00f3gicos en el cierre del cuello vesical durante la eyaculaci\u00f3n; por lo que las medidas terap\u00e9uticas buscan el cierre del cuello vesical como es el caso de la imipramina que es considerada el medicamento de elecci\u00f3n. Por otra parte, la extracci\u00f3n de espermatozoides testiculares (TESE) consiste en la extracci\u00f3n directa de los espermatozoides y es utilizada en casos de azoospermia, cabe destacar que posteriormente la muestra recolectada requerir\u00e1 de criopreservaci\u00f3n para su futura utilidad en m\u00e9todos de reproducci\u00f3n asistida (2).<\/p>\n

    Asimismo, una parte muy importante de las medidas pro fertilidad son los cambios en los estilos de vida ya que por ejemplo la obesidad es un factor etiol\u00f3gico implicado en muchas mujeres y se ha demostrado que la p\u00e9rdida de peso mejora la ovulaci\u00f3n algo similar ocurre en el var\u00f3n al reducir la calidad del esperma, por consiguiente, presenta resultados beneficiosos en el hombre (3). Por otra parte existen estilos de vida que perjudican la calidad del semen y que modificarlos conlleva efectos beneficiosos dentro de los que se mencionan reducir el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, drogas), usar ropa holgada ya que reduce la temperatura en el escroto y mejorar el patr\u00f3n alimenticio asegur\u00e1ndose que incluya nutrientes como zinc, vitamina C, los cuales mejoran la motilidad de los espermatozoides, protege del da\u00f1o de ADN y previene la aglutinaci\u00f3n de espermatozoides respectivamente (2).<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    De la revisi\u00f3n anterior se destaca la importancia de que todo hombre y mujer con potencial reproductivo reciba una consulta preconcepcional con el fin de descartar alteraciones endocrinas, autoinmunes, anat\u00f3micas y gen\u00e9ticas que podr\u00edan interferir en la fertilidad. De ah\u00ed el inter\u00e9s de realizar una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico enfocado en los diferentes factores etiol\u00f3gicos y con ello poder brindar un adecuado manejo terap\u00e9utico.<\/p>\n

    Conclusiones <\/strong><\/p>\n

      \n
    • Reconocer la diferencia de los conceptos establecidos por la ASRM sobre la infertilidad y esterilidad, as\u00ed como los porcentajes de afectaci\u00f3n a nivel masculino y femenino.<\/li>\n
    • La principal causa de infertilidad masculina es la oligospermia y en la mujer la insuficiencia ov\u00e1rica.<\/li>\n
    • Realizar un adecuado abordaje diagn\u00f3stico incluyendo una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico detallado con un enfoque principalmente a nivel tiroideo, mamario, p\u00e9lvico y genital.<\/li>\n
    • Identificar factores de riesgo mixtos que comprometen la fertilidad tanto en el hombre como en la mujer entre ellos la edad, frecuencia del coito, toxicoman\u00edas, hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, s\u00edndrome de Katagener, mutaciones CFTR, enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, enfermedades sist\u00e9micas graves, entre otros.<\/li>\n
    • Emplear evaluaciones sistem\u00e1ticas dependiendo del posible factor etiol\u00f3gico. En el caso del factor masculino se recomienda un an\u00e1lisis seminal y en la mujer la medici\u00f3n de concentraciones hormonales como medidas iniciales.<\/li>\n
    • En cuanto al factor tub\u00e1rico la ACOG recomienda HSG que al tener un valor predictivo positivo bajo se puede asociar a otros estudios de imagen.<\/li>\n
    • Se considera como m\u00e9todo definitivo para el diagn\u00f3stico de alteraciones uterinas la laparoscop\u00eda.<\/li>\n
    • La inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n forma parte de un manejo terap\u00e9utico individualizado en casos de mujeres con disfunci\u00f3n ovulatoria, pero adem\u00e1s es una parte importante en t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida para mejorar las probabilidades de \u00e9xito de fecundaci\u00f3n.<\/li>\n
    • Los cambios en el estilo de vida principalmente la p\u00e9rdida de peso, son un papel importante de las medidas pro fertilidad ya que estas han demostrado efectos beneficios en la concepci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

      Financiamiento<\/strong><\/p>\n

      La revisi\u00f3n anterior no cont\u00f3 con ayudas espec\u00edficas de instituciones del sector p\u00fablico, privado ni entidades con fines de lucro.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

        \n
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