{"id":71995,"date":"2023-06-23T10:13:56","date_gmt":"2023-06-23T08:13:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71995"},"modified":"2024-02-28T08:54:26","modified_gmt":"2024-02-28T07:54:26","slug":"ataque-al-pie-diabetico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ataque-al-pie-diabetico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Ataque al Pie Diab\u00e9tico \u2013 Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ataque al Pie Diab\u00e9tico \u2013 Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Dr. Felipe Moreno Arroyo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 12; 581<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diabetic Foot Attack \u2013 Bibliographical Review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 28\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 581<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Felipe Moreno Arroyo<sup>1<\/sup>, Dr. David Gonz\u00e1lez Ram\u00edrez<sup>2<\/sup>, Dra. Vilma Ver\u00f3nica G\u00f3mez Rizo<sup>3 <\/sup>Dra. Isabel Berrocal Cordero<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0009-0009-3887-0603<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2193-6301<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0009-0005-2915-8359<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1336-6506<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: El ataque al pie diab\u00e9tico es un s\u00edndrome agudo, que representa una condici\u00f3n grave y de inminente empeoramiento en una extremidad. En la \u00faltima d\u00e9cada la prevalencia global de diabetes mellitus ha incrementado considerablemente. Dicha enfermedad cr\u00f3nica acarrea un conjunto de complicaciones; dentro de las cu\u00e1les la neuropat\u00eda diab\u00e9tica es la m\u00e1s frecuente. Su presentaci\u00f3n perif\u00e9rica produce cambios patol\u00f3gicos a nivel podal. Las heridas en zona de presi\u00f3n e hipoperfusi\u00f3n local son los principales desencadenantes del pie diab\u00e9tico. Adicionalmente, las enfermedades preexistentes en el paciente, en especial la enfermedad arterial perif\u00e9rica, representan un factor de riesgo determinante en el empeoramiento de la patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La valoraci\u00f3n sindr\u00f3mica del paciente con pie diab\u00e9tico debe formar parte de su abordaje y el principal objetivo del tratamiento de esta enfermedad debe ser mantener la viabilidad de la extremidad. Los tamizajes podales en la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica deben de ser de car\u00e1cter obligatorio, en el tanto, el diagn\u00f3stico temprano de heridas y control de ulceras activas, disminuyen el riesgo de amputaci\u00f3n. Por lo que, una evaluaci\u00f3n por un personal de salud capacitado en la presentaci\u00f3n aguda y cr\u00f3nica del pie diab\u00e9tico tiene un importante impacto en la calidad de vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: diabetes mellitus, neuropat\u00eda diab\u00e9tica, isquemia, infecci\u00f3n, amputaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong>: Diabetic foot attack is an acute syndrome, which represents a severe and imminently worsening condition in a limb. In the last decade the global prevalence of diabetes mellitus has increased considerably. This chronic disease carries a set of complications; among which diabetic neuropathy is the most frequent. Its peripheral presentation produces pathological changes at the foot level. Pressure zone injuries and local hypoperfusion are the main triggers of diabetic foot. Additionally, pre-existing diseases in the patient, especially peripheral arterial disease, represent a determining risk factor in the worsening of the pathology.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The syndromic assessment of the patient with diabetic foot should be part of the approach and the main objective of the treatment of this disease should be to maintain the viability of the limb. Foot screening in the diabetic population should be mandatory, as early diagnosis of wounds and control of active ulcers reduces the risk of amputation. Therefore, an evaluation by trained health personnel in the acute and chronic presentation of the diabetic foot has an important impact on the patient&#8217;s quality of life.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, ischemia, infection, amputation<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es una enfermedad metab\u00f3lica cr\u00f3nica, caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre, producto de resistencia a la insulina o procesos autoinmunes (1). La obesidad y estados de inactividad han provocado un aumento en la prevalencia de la enfermedad dentro de la poblaci\u00f3n mundial (2). La diabetes mellitus es una patolog\u00eda de tamizaje obligatorio donde el manejo oportuno reduce directamente el riesgo de complicaciones de la enfermedad (3), dentro de las cuales se presenta el pie diab\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico comprende todos los cambios patol\u00f3gicos que produce la diabetes mellitus en las extremidades (2). Los principales desencadenantes en el desarrollo del pie diab\u00e9tico son las heridas en zonas de presi\u00f3n y la neuropat\u00eda. La presencia de neuropat\u00eda e hipoperfusi\u00f3n de los tejidos enlentece el proceso de curaci\u00f3n (3). El diagn\u00f3stico temprano de las heridas y la evaluaci\u00f3n rutinaria de ulceras activas, disminuyen el riesgo de amputaci\u00f3n (3,4). Reconocer los estados en los que el pie afectado compromete el estado general del paciente, es esencial en la valoraci\u00f3n del paciente diab\u00e9tico (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ataque al pie diab\u00e9tico es un s\u00edndrome agudo que puede comprometer la vida del paciente (5). En esta enfermedad, la afectaci\u00f3n podal local por hipoperfusi\u00f3n o sepsis, producen un compromiso en la viabilidad de la extremidad y consigo el estado general del paciente (3,5). En este sentido, es relevante que para el tratamiento del pie diab\u00e9tico el personal de salud est\u00e9 informado sobre los tres mecanismos patog\u00e9nicos posibles que generan un proceso agudo en el pie diab\u00e9tico (3); los cuales ser\u00e1n mencionados a lo largo del presente art\u00edculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la enfermedad de pie diab\u00e9tico, la adecuada pr\u00e1ctica cl\u00ednica y buen abordaje se ven garantizados con un manejo interdisciplinario de las heridas, donde diversas partes del personal de salud est\u00e9n involucradas en la educaci\u00f3n terap\u00e9utica, m\u00e9dica y psicol\u00f3gica del paciente con pie diab\u00e9tico (2). Se debe brindar una evaluaci\u00f3n podal rutinaria en todos los pacientes diab\u00e9ticos (6). Como tambi\u00e9n un control glic\u00e9mico estricto y evaluaciones de calzado para disminuir reca\u00eddas de la enfermedad ulcerosa (1). La adecuada evaluaci\u00f3n anual podal es la clave en el manejo pacientes diab\u00e9ticos y con riesgo de desarrollar ulceras podales (6).<\/p>\n<p><strong>M\u00e9todo <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente art\u00edculo constituye una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de informaci\u00f3n actualizada del pie diab\u00e9tico. Se utilizaron bases de datos como Pubmed, NCBI y Medigraphic, para la extracci\u00f3n de art\u00edculos m\u00e9dicos guiada por los t\u00e9rminos de \u201cdiabetes mellitus\u201d, \u201cisquemia\u201d, \u201cinfecci\u00f3n\u201d \u201cneuropat\u00eda diab\u00e9tica\u201d y \u201cpodal\u201d. Mediante estas bases de datos se extrajo informaci\u00f3n de veintiocho art\u00edculos m\u00e9dicos con antig\u00fcedad m\u00e1xima de cinco a\u00f1os y en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de diabetes mellitus en el adulto ha incrementado en los \u00faltimos a\u00f1os. (2) Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, 422 millones de personas han sido diagnosticadas con diabetes (7) y aproximadamente 148 millones de pacientes diab\u00e9ticos sufren lesiones en los pies (8). Donde el 50 % de pacientes padece de neuropat\u00eda, la cual es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la diabetes (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico tiene una incidencia anual del 2% y en Latinoam\u00e9rica es responsable de 3.7 % de los internamientos, como tambi\u00e9n del 20% de lesiones en pacientes hospitalizados (3). El paciente diab\u00e9tico tiene un riesgo estimado entre 19-34% de presentar enfermedad ulcerosa en el pie (2,6), y la infecci\u00f3n en el pie diab\u00e9tico aumenta en un 50% el riesgo de hospitalizaci\u00f3n, en comparaci\u00f3n a una persona sana (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con p\u00e9rdida de la sensibilidad son siete veces m\u00e1s propensos a desarrollar enfermedad ulcerosa (6). La prevalencia de la neuropat\u00eda perif\u00e9rica en el paciente diab\u00e9tico tipo 1, es de un 30% y mientras que en el paciente diab\u00e9tico tipo 2 es de un 42%. El pico de incidencia se encuentra en las personas de edad avanzada, donde el 50% de los pacientes ser\u00e1 afectado por la neuropat\u00eda diab\u00e9tica en el curso de su vida (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes que padecen pie diab\u00e9tico presentan recidivas frecuentes, en el tanto, un 40% de pacientes con pie diab\u00e9tico vuelve a presentar complicaciones en la zona de afectada (4). Una vez que se encuentra formada la ulcera activa, esta presenta un riesgo de sepsis en el 50% de los pacientes diab\u00e9ticos (6) y los estudios demuestran que el 85% de los pacientes con historia de enfermedad ulcerosa recidivante, sufren una amputaci\u00f3n en los cinco a\u00f1os posteriores al diagn\u00f3stico de la ulcera activa (7).<\/p>\n<p><strong>Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes diab\u00e9ticos tienden a pasar por alto heridas peque\u00f1as a nivel podal. (11) Las heridas abiertas en zonas de presi\u00f3n, constituyen el factor de riesgo principal para la aparici\u00f3n de la enfermedad ulcerosa a nivel podal (4,8). Las heridas relacionadas al calzado son la principal causa desencadenante de ulceras en pie (4). En este sentido, los factores biomec\u00e1nicos preexistentes le confieren un riesgo adicional en la ulceraci\u00f3n podal al paciente diab\u00e9tico (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dos etiolog\u00edas m\u00e1s importantes que contribuyen a la aparici\u00f3n de la enfermedad ulcerosa en pie son: la neuropat\u00eda diab\u00e9tica y la enfermedad arterial perif\u00e9rica. (6) Las extremidades en los pacientes diab\u00e9ticos son vulnerables a los da\u00f1os producidos por la afectaci\u00f3n microvascular de la enfermedad, por lo que la neuropat\u00eda constituye su complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente (6). Por otra parte, los pacientes diab\u00e9ticos son susceptibles al desarrollo de enfermedad arterial perif\u00e9rica. La presencia de enfermedad arterial perif\u00e9rica constituye un factor de riesgo independiente para predecir la evoluci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la enfermedad ulcerosa por pie diab\u00e9tico (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gravedad de la ulcera en el pie diab\u00e9tico es un predictor significativo de mortalidad en el paciente diab\u00e9tico, inclusive a\u00fan m\u00e1s que la enfermedad arterial coronaria, el accidente cerebrovascular o la enfermedad arterial perif\u00e9rica (11). \u00a0La detenci\u00f3n de los factores de riesgo mencionados anteriormente establece el manejo que se le debe de dar al paciente. Los pacientes diab\u00e9ticos con factores de riesgo requieren una evaluaci\u00f3n cada vez m\u00e1s frecuente seg\u00fan el progreso de su enfermedad (6).<\/p>\n<p><strong>Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se documentan tres tipos de pie diab\u00e9tico: isqu\u00e9mico, neurop\u00e1tico e infectado (3).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Isqu\u00e9mico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La isquemia en el pie diab\u00e9tico hace referencia a la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en un \u00e1rea espec\u00edfica, donde esta obstrucci\u00f3n compromete la circulaci\u00f3n de la extremidad (13). En este tipo de pie diab\u00e9tico la severidad se rige seg\u00fan el sitio anat\u00f3mico y tama\u00f1o del proceso oclusivo (13). Se habla de isquemia en pacientes cuya presi\u00f3n arterial podal es &lt;30 mmHg o presi\u00f3n transcut\u00e1nea de ox\u00edgeno &lt;25 mmHg, as\u00ed como en aquellos que tienen una ulcera activa recidivante con presi\u00f3n en el tobillo &lt;50 mmHg o \u00edndice tobillo-brazo &lt;0,5 (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad arterial perif\u00e9rica es una condici\u00f3n cardiovascular frecuente dentro de la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica, en donde la arterioesclerosis y la obliteraci\u00f3n arterial constituyen los mecanismos principales para la instauraci\u00f3n de la patolog\u00eda (14,15). Su elevada prevalencia y diagn\u00f3stico concomitante con diabetes hacen obligatoria la valoraci\u00f3n exhaustiva de signos y s\u00edntomas isqu\u00e9micos en el paciente diab\u00e9tico (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas y signos en extremidades inferiores var\u00edan entre claudicaci\u00f3n intermitente, dolor y perdida tisular. Los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n a menudo se localizan en las pantorrillas y los muslos, donde la lesi\u00f3n arterial causante es suprapopitlea en la mayor\u00eda de los casos (14). El dolor en reposo, las \u00falceras activas recidivantes y las gangrenas son procesos que se relacionan con isquemia cr\u00f3nica, los cuales, seg\u00fan el grado de compromiso arterial, pueden progresar a isquemia cr\u00edtica de la extremidad, comprometiendo el estado general del paciente (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones la isquemia no progresa en el orden establecido, donde el 50 % de los pacientes con isquemia cr\u00f3nica son asintom\u00e1ticos (14). El hecho que la isquemia en las extremidades inferiores manifieste s\u00edntomas at\u00edpicos, insta a una evaluaci\u00f3n objetiva, especialmente en el paciente adulto mayor, sedentario y nefr\u00f3pata (14).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Neurop\u00e1tico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico neurop\u00e1tico comprende todos los cambios cut\u00e1neos, musculares y sensitivos de la afectaci\u00f3n de la neuropat\u00eda diab\u00e9tica a nivel podal (10). La hiperglucemia cr\u00f3nica provoca la glicosilaci\u00f3n de las prote\u00ednas ax\u00f3nicas, generando una neuropat\u00eda sensitivomotora progresiva que afecta a m\u00faltiples nervios perif\u00e9ricos (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El da\u00f1o microvascular producto de la oclusi\u00f3n de la vasa nervorum, contribuye al desarrollo de la neuropat\u00eda, que se desarrolla en sentido distal a proximal, lo que definen el origen perif\u00e9rico de la neuropat\u00eda (10,16). El da\u00f1o a los nervios aferentes produce una neuropat\u00eda sensorial en las extremidades que afecta la percepci\u00f3n de la temperatura, vibraci\u00f3n, presi\u00f3n y dolor (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La denervaci\u00f3n de los m\u00fasculos afecta usualmente a los m\u00fasculos peque\u00f1os del pie como: el extensor corto de los dedos, lumbricales e inter\u00f3seos (16,17). La par\u00e1lisis de estos m\u00fasculos hace que las articulaciones metatarsofal\u00e1ngicas se hiperextiendan y las articulaciones interfal\u00e1ngicas se flexionen. Las articulaciones inicialmente son m\u00f3viles, sin embargo, se vuelven fijas debido a cambios degenerativos (16,17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuropat\u00eda auton\u00f3mica juega un papel determinante en los cambios cut\u00e1neos en pacientes diab\u00e9ticos, en el tanto, debido a la anhidrosis se da una reacci\u00f3n hiperquerat\u00f3sica, fen\u00f3meno que a su vez produce piel seca que es m\u00e1s vulnerable sufrir fisuras (13). En este sentido, el da\u00f1o a la microcirculaci\u00f3n da lugar a heridas, que, ante la neuropat\u00eda presente, pueden generar la formaci\u00f3n ulcerosa, edema neurop\u00e1tico y la artropat\u00eda de Charcot (16,17).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infectado<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pie diab\u00e9tico infectado es aquel que por medio de una ulcera activa, contaminada o con proliferaci\u00f3n bacteriana local, desencadena un proceso s\u00e9ptico en el individuo (18). Los procesos infecciosos son una complicaci\u00f3n frecuente de la ulceraci\u00f3n, pero no la causa de esta (6). Se trata de una infecci\u00f3n polimicrobiana, sin embargo, es frecuente encontrar S. aureus, Estreptococos, Escherichia coli y Pseudomonas. Por lo que, se recomiendan realizar cultivos anaerobios en biopsias, con el objetivo de una adecuada selecci\u00f3n del tratamiento dirigido para la infecci\u00f3n (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La osteomielitis en el pie diab\u00e9tico se define como la invasi\u00f3n bacteriana al hueso cortical y\/o cavidad de m\u00e9dula \u00f3sea (6). Es producto de la extensi\u00f3n directa por una \u00falcera cr\u00f3nica infectada o por la siembra hemat\u00f3gena en hueso (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exposici\u00f3n \u00f3sea se considera osteomielitis hasta demostrar lo contrario, requiriendo una adecuada evaluaci\u00f3n de la superficie \u00f3sea expuesta (6). La biopsia \u00f3sea se realiza bajo desbridamiento quir\u00fargico o punci\u00f3n percut\u00e1nea bajo gu\u00eda de fluoroscopia o tomograf\u00eda computarizada; y se considera que la biopsia es el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de osteomielitis (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n PEDIS permite la estratificaci\u00f3n del paciente con ulcera activa infectada, mediante la cual se puede guiar el abordaje del paciente y tambi\u00e9n clasificar la severidad del cuadro s\u00e9ptico que enfrenta (18). Los estudios demuestran que una valoraci\u00f3n r\u00e1pida y oportuna del proceso s\u00e9ptico optimiza resultados en t\u00e9rminos de preservaci\u00f3n tisular (19).<\/p>\n<p><strong>Manifestaciones Cl\u00ednicas y Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes diab\u00e9ticos deber\u00edan tener una examinaci\u00f3n podal de rutina por el m\u00e9dico general o especialista, especialmente en pacientes con \u00falceras o infecciones activas (6). En dicha evaluaci\u00f3n se debe realizar una adecuada anamnesis, en b\u00fasqueda de dolor, parestesias y perdida de sensibilidad (2). El objetivo principal, es la realizaci\u00f3n de una adecuada exploraci\u00f3n f\u00edsica cut\u00e1nea, sensitiva y arterial que permita iniciar el tratamiento adecuado para prevenir la progresi\u00f3n y derivar al paciente si est\u00e1 indicado (7).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Exploraci\u00f3n cut\u00e1nea e inflamatoria<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La determinaci\u00f3n de un proceso infeccioso en el pie diab\u00e9tico se basa en par\u00e1metros cl\u00ednicos, donde la presencia de los signos cardinales de inflamaci\u00f3n sustenta el diagn\u00f3stico (17). La presentaci\u00f3n local de hinchaz\u00f3n, induraci\u00f3n, eritema, dolor, calor y secreci\u00f3n purulenta otorga indicios al personal cl\u00ednico de un proceso infeccioso subyacente (18). La ausencia de estos factores deber\u00eda excluir la infecci\u00f3n cl\u00ednica, mientras que su presencia aumenta la probabilidad de enfermedad activa (18)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La adecuada exploracion podal debe ser exahustiva en pacientes que cuentan con datos cl\u00ednicos de un proceso de invasi\u00f3n a la cortical \u00f3sea (18). El diagn\u00f3stico de osteomielitis debe basarse en los signos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n y estar respaldado por una combinaci\u00f3n de pruebas de laboratorio, microbiol\u00f3gicas y radiol\u00f3gicas (18)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe evaluar al paciente con datos de afectaci\u00f3n sist\u00e9mica, donde mediante la valoraci\u00f3n de la temperatura, frecuencia card\u00edaca, frecuencia respiratoria y recuento de gl\u00f3bulos blancos se obtienen par\u00e1metros del compromiso al estado general del paciente (18). Los hallazgos cl\u00ednicos en el paciente con pie diab\u00e9tico infectado var\u00edan entre: fiebre, escalofr\u00edos, delirio, anorexia, v\u00f3mitos, sudoraci\u00f3n, inestabilidad hemodin\u00e1mica y trastornos metab\u00f3licos (17). En estos casos, se puede asociar un proceso de leucocitosis y elevar marcadores inflamatorios (17).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Exploraci\u00f3n sensitiva<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuropat\u00eda diab\u00e9tica se manifiesta tempranamente como una p\u00e9rdida sim\u00e9trica y progresiva de la sensibilidad en las extremidades inferiores, con un patr\u00f3n sensorial en \u00abguantes y medias\u00bb (6). Tard\u00edamente cursa con dolor nocturno, con disminuci\u00f3n de la percepci\u00f3n del dolor, debilidad motora y arreflexia (2,6). Las disestesias como los dolores nocturnos y las parestesias descritas como \u201cjalones o choques el\u00e9ctricos\u201d, son s\u00edntomas tard\u00edos reportados en los pacientes con pie diab\u00e9tico (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La p\u00e9rdida de reflejos osteotendinosos se asocia con neuropat\u00eda en las extremidades, en donde arreflexia aquiliana debe hacer pensar en neuropat\u00eda avanzada (6). La neuropat\u00eda motora consume los m\u00fasculos intr\u00ednsecos del pie, produciendo cambios en la arquitectura del pie que inician usualmente en las cabezas metatarsianas (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes pruebas que permiten la evaluaci\u00f3n de la sensibilidad y vibraci\u00f3n en el paciente con pie diab\u00e9tico (17). La prueba de monofilamento se utiliza para evaluar cuantitativamente la sensaci\u00f3n de tacto ligero y la ca\u00edda de presi\u00f3n (20). Tambi\u00e9n se cuenta con el diapas\u00f3n que eval\u00faa la sensaci\u00f3n de vibraci\u00f3n. Para probar la simetr\u00eda de la sensaci\u00f3n t\u00e1ctil, el examinador toca el cuerpo del paciente en diferentes lugares de forma bilateral. Es importante que se aborde la evaluaci\u00f3n de temperatura y dolor (20).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Exploraci\u00f3n arterial<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los hallazgos sugestivos que pueden ser indicio de hipoperfusi\u00f3n son la frialdad distal y color de la extremidad (6). Si se realiza una evaluaci\u00f3n oportuna y se logra excluir la enfermedad arterial, disminuye de manera significativa los \u00edndices de amputaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n afectada (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe valorar la presencia de los pulsos distales, de arteria ped\u00eda y tibial posterior, de no poder percibir pulsos pedios se debe evaluar pulso popl\u00edteo y femoral (2,6). Los pulsos adecuados no excluyen la presencia de la enfermedad arterial perif\u00e9rica local (2). La evaluaci\u00f3n de oclusi\u00f3n arterial perif\u00e9rica en el pie diab\u00e9tico se diagnostica primordialmente con la cl\u00ednica, ya que, el \u00edndice tobillo-brazo, podrir\u00e1 estar elevado por la calcificaci\u00f3n arterial (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00edndice tobillo-brazo es el un m\u00e9todo para la evaluaci\u00f3n objetiva de isquemia arterial. Sin embargo, el da\u00f1o a la microcirculaci\u00f3n y calcificaci\u00f3n arterial producto de la diabetes, puede otorgar falsos positivos y las isquemias distales podr\u00edan ser pasadas por alto (14). Se debe consultar con un especialista en vascular perif\u00e9rico en los casos donde se detecten presiones inferiores a 30 mmHg, o bien, un \u00edndice tobillo-brazo &lt;0.7 (6).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Doppler trif\u00e1sico y Ecograf\u00eda Doppler<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las se\u00f1ales emitidas por el doppler trif\u00e1sico, permiten al cl\u00ednico tener un m\u00e9todo de evaluaci\u00f3n de obstrucci\u00f3n arterial r\u00e1pido y poco costoso. Al utilizar este m\u00e9todo se evalua flujo de arteria pedia y tibial posterior de manera inicial (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido Doppler constituye el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para el estudio de patolog\u00eda vascular en las extremidades. Permite la localizaci\u00f3n r\u00e1pida de estenosis y oclusiones arteriales (6). El alcance de la evaluaci\u00f3n de la enfermedad arterial perif\u00e9rica se ampli\u00f3 con la ecograf\u00eda D\u00faplex (15). La cual, al ser una modalidad no invasiva, permite la detecci\u00f3n fiable de los patrones de flujo en el sistema arterial, valorando oclusiones o estenosis en extremidades inferiores (21).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema de San Elian para el triage del pie diab\u00e9tico tiene una aceptaci\u00f3n significativa en Latinoam\u00e9rica, debido a que fue sometido a un estudio riguroso que ten\u00eda como objetivo el abordaje integral del paciente con pie diab\u00e9tico (5). Este sistema proporciona una clasificaicon de gravedad que abarca los cinco tipos de Ataques del Pie Diab\u00e9tico (APD): isqu\u00e9mico, infeccioso, edema grave, neuropatia (Charcot) y mixto (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n abarca diez elementos de la herida en el pie diab\u00e9tico: localizaci\u00f3n primaria, aspectos topogr\u00e1ficos, cantidad de zonas afectadas, isquemia, infecci\u00f3n, edema, neuropat\u00eda, profundidad, \u00e1rea y fase de curaci\u00f3n de la herida (5). Cada uno tiene un valor ascendente del grado uno (I) al grado tres (III) seg\u00fan severidad (5). Si la puntuaci\u00f3n es de diez puntos o menos se clasifica como grado I, la cual tiene buena probabilidad de cicatrizaci\u00f3n. El grado II o moderado tiene una puntuaci\u00f3n entre 11-20 puntos. La puntuaci\u00f3n entre 21-30 es grado III y est\u00e1 relacionada con pobre respuesta terap\u00e9utica y alto riesgo de amputaci\u00f3n (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leavel y Clark estratifican el riesgo de neuropat\u00eda en la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica y su clasificaci\u00f3n es de gran utilidad en los diferentes niveles de atenci\u00f3n (4). La clasificaci\u00f3n de Leavel y Clark se ha convertido en una herramienta de prevenci\u00f3n de la neuropat\u00eda en diab\u00e9ticos. Esta clasificaci\u00f3n se establece seg\u00fan riesgo de cero a tres, siendo el tres una urgencia en el manejo (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los s\u00edntomas isqu\u00e9micos productos de la oclusi\u00f3n o progresi\u00f3n de enfermedad arterial perif\u00e9rica, se clasifican seg\u00fan la escala de Fontaine y Rutherford (14). Seg\u00fan la escala: la etapa I es asintom\u00e1tica o con s\u00edntomas at\u00edpicos, lo cual a su vez corresponde al cero en la escala de Rutherford; la etapa II es de la claudicaci\u00f3n intermitente y corresponde del uno al tres en la escala de Rutherford; la etapa III es aquella en la cual el paciente presenta dolor en reposo y corresponde al cuatro en la escala de Rutherford y la etapa IV en la cual el paciente presenta \u00falceras que no cicatrizan y gangrenas, que corresponde de cinco a seis en la escala de Rutherford (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de los indicados, hay muchos sistemas de puntuaci\u00f3n de \u00falceras del pie diab\u00e9tico disponibles, dentro de los cuales tambi\u00e9n se puede resaltar la clasificaci\u00f3n PEDIS (perfusi\u00f3n, extensi\u00f3n, profundidad, infecci\u00f3n y sensaci\u00f3n) para las \u00falceras del pie diab\u00e9tico creada por el Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diab\u00e9tico. Esta clasificaci\u00f3n evalua el riesgo de una persona diab\u00e9tica de presentar enferemedad ulcerosa (6,18).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Manejo Medico y adyuvante<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El personal m\u00e9dico no solo debe enfocarse en el diagn\u00f3stico y tratamiento, sino que en la identificaci\u00f3n de los factores de riesgo y potenciales estados de gravedad del paciente (20). Por lo que el manejo debe iniciar desde el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n, mediante la educaci\u00f3n al paciente de su enfermedad y las medidas higie\u0301no-diete\u0301ticas. Adicionalmente, se aborda el tratamiento para el dolor (13,22) y la terapia antibi\u00f3tica seg\u00fan gravedad del proceso s\u00e9ptico (18).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Educaci\u00f3n al paciente<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo del paciente con pie diab\u00e9tico comienza con un control \u00f3ptimo de los niveles de glucosa en sangre y con modificaciones higie\u0301no-diete\u0301ticas, en donde, seg\u00fan sea la progresi\u00f3n de la enfermedad, se pueden asociar hipoglicemiantes orales y en pacientes con mala respuesta se puede escalar al tratamiento con insulina (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascular elevado y dicho riesgo se duplica en caso de enfermedad ulcerosa activa (22). La modificaci\u00f3n de los factores de riesgo y el programa de ejercicios resulta fundamental en manejo adyuvante del paciente con pie diab\u00e9tico (22). El control de la presi\u00f3n y dislipidemia debe de ir de mano con el r\u00e9gimen de control glic\u00e9mico. Debido a que, la modificaci\u00f3n de los factores de riesgo y el ejercicio supervisado mejora la distancia claudicante en el 33-65 % de los pacientes (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adicionalmente, la suplementaci\u00f3n nutricional ha mostrado efectos en la progresi\u00f3n y recidivas de la enfermedad ulcerosa (20). El aporte nutricional insuficiente se ha relacionado con retrasos en la curaci\u00f3n y dehiscencia de las heridas (20), por lo que es importante el cribado nutricional dentro de la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica, identificando estados de obesidad y desnutrici\u00f3n que pueden retrasar el proceso de cicatrizaci\u00f3n (20,22)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los h\u00e1bitos que deben mejorarse a trav\u00e9s de la educaci\u00f3n a los pacientes diab\u00e9ticos es relativo al tema del fumado. Fumar es uno de los factores de riesgo modificables m\u00e1s importantes para la enfermedad arterial perif\u00e9rica, por lo que la cesaci\u00f3n del fumado y promoci\u00f3n de la actividad f\u00edsica son pilares en la prevenci\u00f3n de la arterioesclerosis (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, el calzado apropiado en pacientes diab\u00e9ticos es esencial para la prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de \u00falceras. La labilidad de la piel seca propicia la aparici\u00f3n de heridas o fisuras que pueden lacerarse con materiales toscos, por lo que, se insta al paciente a utilizar calzado especializado (13). El mantenimiento de por vida del calzado apropiado y la educaci\u00f3n sobre el mismo al paciente, son vitales para la prevenci\u00f3n continua de la ulceraci\u00f3n (13).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Terapia para claudicaci\u00f3n y dolor neurop\u00e1tico <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han utilizado diversos medicamentos para tratar los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n en el pie diab\u00e9tico dentro de ellos la pentoxifilina y cilostazol, los cuales demostraron mejor\u00eda en la distancia de caminata entre los claudicantes (22). Los antiplaquetarios no mejoran los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n, pero son el pilar de la prevenci\u00f3n secundaria (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la anticoagulaci\u00f3n se establece que los pacientes con enfermedad vascular perif\u00e9rica sintom\u00e1tica que se encontraban anticoagulados mostraron una reducci\u00f3n de los eventos cardiovasculares como accidentes cerebrovasculares, infarto mioc\u00e1rdico y paro cardiorrespiratorio (22). Sin embargo, no redujeron los eventos isqu\u00e9micos en extremidades de pacientes diab\u00e9ticos. La combinaci\u00f3n de aspirina y un inhibidor directo del factor Xa fue m\u00e1s eficaz para reducir la isquemia critica en las extremidades en comparaci\u00f3n con la aspirina sola (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, el manejo de la neuropat\u00eda se enfoca principalmente en el control gluc\u00e9mico y manejo del dolor (10). Suele manifestarse como entumecimiento, ardor y dolor insoportable (13). Solo tres tratamientos est\u00e1n aprobados por la Administraci\u00f3n de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) los cuales son: pregabalina, tapentadol y duloxetina (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la elecci\u00f3n del tratamiento analg\u00e9sico, esta tiene que ir individualizada para cada paciente, considerando medicamentos y antecedentes personales (13). Se pueden utilizar opioides y antidepresivos como amitriptilina, nortriptilina y venlafaxina, que han demostrado eficacia en el manejo del dolor neurop\u00e1tico (13)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Terapia antibi\u00f3tica <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con infecciones agudas, subagudas y cr\u00f3nicas en el pie diab\u00e9tico deben someterse a una evaluaci\u00f3n microbiana y manejo inicial oportuno. El origen polimicrobiano de la mayor\u00eda de las infecciones justifica la cobertura inicial con un antibi\u00f3tico de amplio espectro (18). Una vez que se ha identificado un pat\u00f3geno microbiano espec\u00edfico, la terapia antimicrobiana debe dirigirse hacia ese pat\u00f3geno para reducir el tratamiento antimicrobiano innecesariamente amplio. (18)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones agudas y leves se atribuyen m\u00e1s com\u00fanmente a organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus y Estreptococos (18). El manejo de las ulceras en el pie diab\u00e9tico infectado con g\u00e9rmenes gramnegativos productores de betalactamasas o carbapen\u00e9micos, presenta mayor tasa de recidivas y por lo tanto un manejo complejo (18). Los factores riesgo que pueden colaborar con la resistencia antimicrobiana son la etiolog\u00eda de la infecci\u00f3n, tiempo devoluci\u00f3n, grado de contaminaci\u00f3n, estado inmunitario del paciente y tratamiento antibi\u00f3tico previo (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan las recomendaciones de las gu\u00edas, los pacientes con infecci\u00f3n leve de los tejidos blandos pueden tratarse con una a dos semanas de terapia oral con cefalexina, clindamicina y amoxicilina\/clavulanato (13,18). Los procesos s\u00e9pticos moderados o con osteomielitis requieren tratamiento intravenoso de dos a cuatro semanas donde se puede utilizar la vancomicina + piperacilina\/tazobactam, imipenem\/cilastatina, meropenem o ertapenem (18, 13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n recomendada de la terapia con antibi\u00f3ticos, en el contexto de una infecci\u00f3n \u00f3sea o articular, depende en gran medida de la naturaleza de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y var\u00eda de dos a cinco d\u00edas cuando no se presenta tejido residente infectado despu\u00e9s de la cirug\u00eda y hasta los tres meses en pacientes con infecci\u00f3n residual o hueso muerto presente con o sin cirug\u00eda (18). En pacientes sin hueso necr\u00f3tico u otras fuentes persistentes de infecci\u00f3n, seis semanas de terapia resultan ser apropiadas para la mayor\u00eda de los casos (18).<\/p>\n<p><strong>Manejo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo quir\u00fargico del pie diab\u00e9tico se divide en debridaci\u00f3n, revascularizaci\u00f3n y el riesgo de amputaci\u00f3n; los cuales representan los procedimientos disponibles en el entorno del abordaje del ataque al pie diab\u00e9tico (16, 24, 25).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Debridaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento involucra el retiro de escombros superficiales, piel y tejido necr\u00f3tico con el fin de dejar tejido limpio y viable en el lecho de la herida para promover la curaci\u00f3n (26). Si existe indicaci\u00f3n cl\u00ednica de toma de cultivo, debe ser obtenido posterior al desbridamiento (16). Para la limpieza de la herida previo a la toma de cultivo, se prefiere utilizar soluci\u00f3n salina sobre la soluci\u00f3n antis\u00e9ptica para reducir la tasa de falsos negativos en la herida (27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se enfoca en el cierre de la herida dentro de las primeras cuatro a seis semanas de su desarrollo (15). Aquellas heridas que disminuyen su \u00e1rea de superficie en un 20-40% dentro de las primeras cuatro semanas se consideran que tienen una mayor probabilidad de cierre (16). Las diferentes t\u00e9cnicas de desbridamiento se presentan a continuaci\u00f3n, estas incluyen el desbridamiento mec\u00e1nico y no mec\u00e1nico (26). En \u00faltima instancia, la decisi\u00f3n de que tipo de desbridamiento mec\u00e1nico se utilizar\u00e1 depender\u00e1 de la comodidad del paciente, el grado de anestesia requerido, y que tan extensivo debe ser el desbridamiento (15).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desbridamiento no mec\u00e1nico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento autol\u00edtico involucra mantener la herida h\u00fameda, estado que puede facilitar la degradaci\u00f3n del tejido no viable por las enzimas end\u00f3genas producidas en el sitio de la herida (16). El uso de agentes como el hidrogel facilita la curaci\u00f3n h\u00fameda de la herida y permite que las enzimas end\u00f3genas producidas localmente digieran el tejido no viable (16). Otros ap\u00f3sitos que facilitan el desbridamiento autol\u00edtico incluyen los alginatos, hidrocoloides, foam, film y miel (16). El desbridamiento con productos enzim\u00e1ticos ex\u00f3genos degrada el tejido no viable, en lugar de depender exclusivamente de la producci\u00f3n end\u00f3gena de enzimas en la herida (16).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desbridamiento mec\u00e1nico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento mec\u00e1nico quir\u00fargico utiliza su naturaleza no selectiva para remover tejido no vitalizado. Se puede realizar en un ambiente ambulatorio o en una sala de operaciones si el desbridamiento es extenso (16). Adicionalmente, la irrigaci\u00f3n acuosa a alta presi\u00f3n con chorro en jet remueve mec\u00e1nicamente el tejido no viable (16); lo que ha presentado resultados alentadores al igual que la debridaci\u00f3n mediante ultrasonido que utiliza la energ\u00eda sonora con frecuencia variable que permite debridar mec\u00e1nicamente el tejido necr\u00f3tico de las heridas (16).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Revascularizaci\u00f3n <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El enfoque de la revascularizaci\u00f3n es proporcionar flujo sangu\u00edneo a un \u00e1rea con datos de isquemia tisular (25). La restauraci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo del tobillo o el pie es una t\u00e9cnica de gran utilidad en los pacientes diab\u00e9ticos con isquemia critica de una extremidad (25).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes de riesgo bajo, el bypass es la opci\u00f3n m\u00e1s fiable para la revascularizaci\u00f3n infra inguinal en enfermedad oclusivas, sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes diab\u00e9ticos tienen un riesgo cardiovascular considerable por lo que, la evaluaci\u00f3n de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica y tiempo en el quir\u00f3fano son determinantes en su abordaje (25). En este sentido, se ha recurrido a la terapia endovascular como primera l\u00ednea en el manejo de la isquemia critica de una extremidad, en el tanto, es una opci\u00f3n pr\u00e1ctica que es m\u00ednimamente invasiva y puede realizarse bajo anestesia local (28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los segmentos ateroscler\u00f3ticos r\u00edgidos y calcificados pueden ser un reto para la angioplastia simple (28). Las t\u00e9cnicas para atravesar las placas arterioescler\u00f3ticas dif\u00edciles han mejorado y actualmente, dispositivos de arterectom\u00eda pueden reducir dichas placas calcificadas (28). Incluso, si falla el abordaje endovascular puede existir un abordaje hibrido de revascularizaci\u00f3n (endovascular y abierta) en pacientes con pie diab\u00e9tico isqu\u00e9mico (28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la arterectom\u00eda y la angioplastia con bal\u00f3n han mostrado resultados prometedores. Los avances recientes en el acceso tibiopedal retr\u00f3grado han aumentado dr\u00e1sticamente el \u00e9xito t\u00e9cnico de la enfermedad oclusiva distal y de segmento largo (28). En este sentido, se considera que las intervenciones endovasculares logran una mejor cicatrizaci\u00f3n de la \u00falcera del pie diab\u00e9tico isqu\u00e9mico en comparaci\u00f3n con el enfoque m\u00e9dico y adyuvante (28).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Riesgo de Amputaci\u00f3n <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente 40-60% de las amputaciones de miembro inferior no traum\u00e1ticas a nivel mundial se deben a complicaciones de la diabetes, y un 80% de estas amputaciones son seguidas de una ulcera (24). Una vez que ocurre la primera amputaci\u00f3n del miembro inferior, hasta 50% de los pacientes requieren una segunda intervenci\u00f3n (24). La historia de enfermedad ulcerosa juega un papel determinante en su patog\u00e9nesis, donde 20-58% de pacientes con ulceras de pie diab\u00e9tico desarrollan otra ulcera dentro del primer a\u00f1o despu\u00e9s curaci\u00f3n (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las amputaciones causadas por diabetes tienen una alta mortalidad con una tasa de supervivencia a los cinco a\u00f1os de 41-48% (24). Por lo que es vital la determinaci\u00f3n de los factores de riesgo que ponen en duda la viabilidad de la extremidad (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel del tabaquismo en la arterioesclerosis hace que el mismo sea considerado un factor de riesgo modificable para el desarrollo de la enfermedad arterial perif\u00e9rica y enfermedad cardiovascular (24). La cesaci\u00f3n del fumado no es una causa directa de la mejor\u00eda de las heridas en el pie diab\u00e9tico, pero su suspensi\u00f3n es razonable debido a su gran asociaci\u00f3n al desarrollo de procesos isqu\u00e9micas que puedan comprometer la extremidad (24).<\/p>\n<p><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al impacto significativo que una lesi\u00f3n podal tiene en la calidad de vida de los pacientes diab\u00e9ticos (10), es esencial prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente las ulceras podales. La adecuada estatificaci\u00f3n del paciente con pie diab\u00e9tico resulta clave en el diagn\u00f3stico tempano de un compromiso en el estado general del paciente con pie diab\u00e9tico (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este enfoque preventivo en el estudio y diagn\u00f3stico de la enfermedad puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y ahorrar recursos en su tratamiento. En este sentido, este art\u00edculo recopila las caracter\u00edsticas de los procesos patog\u00e9nicos, as\u00ed como t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas que se pueden emplear durante las revisiones peri\u00f3dicas de los pacientes diab\u00e9ticos, Adicionalmente, en cuanto al manejo del pie diab\u00e9tico, el art\u00edculo recopila el abordaje m\u00e9dico y quir\u00fargico seg\u00fan el proceso patog\u00e9nico presente y se recalca la educaci\u00f3n al paciente y la evaluaci\u00f3n rutinaria por parte de un personal de salud capacitado en la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratar adecuadamente el pie diab\u00e9tico es un desaf\u00edo para los m\u00e9dicos, personal de salud y hospitales, pero la alta prevalencia de la enfermedad tanto a nivel mundial como en Latinoam\u00e9rica (5), hace que el estudio de t\u00e9cnicas actualizadas de diagn\u00f3stico y manejo de esta enfermedad sea sumamente relevante. En este sentido, el presente art\u00edculo sugiere y expone el desarrollo de mejores pr\u00e1cticas cl\u00ednicas y enfoques multidisciplinarios actuales para optimizar el manejo esta enfermedad y brindar la atenci\u00f3n de calidad que requieren los pacientes, procurando resguardar su salud f\u00edsica y mental, y su calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lovic D, Piperidou A, Zografou I, Grassos H, Pittaras A, Manolis A. The Growing Epidemic of Diabetes mellitus. el 27 de enero de 2020;18(2):104\u20139.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morbach S, Lobmann R, Eckhard M, M\u00fcller E, Reike H, Risse A, et\u00a0al. Diabetic Foot Syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes. agosto de 2021;129(S 01):S82\u201390.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carro GV, Saurral R, Witman EL, Braver JD, David R, Alterini PA, et\u00a0al. Diabetic foot attack. Pathophysiological description, clinical presentation, treatment and outcomes. Medicina (B Aires). 2020;80(5):523\u201330.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Monteiro\u2010Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Russell D, Morbach S, et\u00a0al. Diabetic foot ulcer classifications: A critical review. Diabetes Metab Res Rev [Internet]. marzo de 2020 [citado el 8 de marzo de 2023];36(S1). Disponible en: https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/10.1002\/dmrr.3272<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00ednez-De Jesus FR, Ibrahim A, Rodriguez-Ramirez N, Zambrano-Loaiza E. El sistema latinoamericano de San Elian para el triaje del ataque del pie diab\u00e9tico. el 9 de septiembre de 2021;89(5):5606.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reardon R, Simring D, Kim B, Mortensen J, Williams D, Leslie A. The diabetic foot ulcer. 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Peripheral arterial disease (PAD) in diabetics: diagnosis and management- a narrative review. J Pak Med Assoc. el 15 de febrero de 2023;73(3):621\u20136.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ataque al Pie Diab\u00e9tico \u2013 Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Felipe Moreno Arroyo Vol. XVIII; n\u00ba 12; 581<\/p>\n","protected":false},"author":564,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[3944,237,235,289,1822,1656,722,238,234,3802,2692],"class_list":["post-71995","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","tag-amputacion","tag-diabetes","tag-diabetes-mellitus","tag-diagnostico","tag-factores-de-riesgo","tag-infeccion","tag-isquemia","tag-neuropatia-diabetica","tag-pie-diabetico","tag-revision-bibliografica","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Ataque al Pie Diab\u00e9tico \u2013 Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Ataque al Pie Diab\u00e9tico \u2013 Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Felipe Moreno Arroyo Vol. XVIII; 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