{"id":71998,"date":"2023-06-23T10:36:30","date_gmt":"2023-06-23T08:36:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71998"},"modified":"2024-02-28T08:54:12","modified_gmt":"2024-02-28T07:54:12","slug":"aneurisma-aortico-abdominal-revision-de-bibliografia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aneurisma-aortico-abdominal-revision-de-bibliografia\/","title":{"rendered":"Aneurisma a\u00f3rtico Abdominal: revisi\u00f3n de bibliograf\u00eda"},"content":{"rendered":"

Aneurisma a\u00f3rtico Abdominal: revisi\u00f3n de bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Gabriel Mart\u00ednez Navarrete<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 582<\/p>\n

Abdominal Aortic Aneurysm: Bibliographic revision<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 582\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

. Gabriel Mart\u00ednez Navarrete1<\/sup> Paola Mar\u00eda Ulloa Arias2<\/sup>. Alejandro Brenes Sequeira3<\/sup>, Ketherine Salcedo Cubero, Jennipher Luna Barquero.<\/p>\n

    \n
  1. Medicina General, Cl\u00ednica UNIMED, Alajuela, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-1546- 9173<\/li>\n
  2. Medicina General, Cl\u00ednica Medicare, Cartago, Costa https:\/\/orcid.org\/0009-0007- 9622-5050<\/li>\n
  3. Investigador Independiente, Cartago, Costa https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3290-7446<\/li>\n
  4. Medicina General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa https:\/\/orcid.org\/0000- 0003-1812-3095<\/li>\n
  5. Medicina General, Investigador Independiente, Cartago, Costa https:\/\/orcid.org\/0000- 0002-9196-5638<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/u><\/p>\n

    El AAA es una patolog\u00eda con una alta mortalidad, aunque baja incidencia, se trata de una importante causa de muerte en personas con patolog\u00eda cardiaca, edad avanzada, g\u00e9nero masculino y tabaquismo.<\/p>\n

    Se presenta como un cuadro cl\u00ednico generalmente asintom\u00e1tico y de ser sintom\u00e1tico, se caracteriza por ser inespec\u00edfico, esto demanda gran perspicacia y avidez por parte del cl\u00ednico, especialmente en el servicio de emergencias.<\/p>\n

    Su fisiopatolog\u00eda y etiolog\u00eda son multifactoriales y en muy pocas ocasiones se encuentra una causa espec\u00edfica, sino m\u00e1s bien, se trata de una constelaci\u00f3n de comorbilidades cardiacas e incluso, predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y epigen\u00e9tica.<\/p>\n

    El abordaje es complejo y debe de ser r\u00e1pidamente consultado o trasladado al servicio de cirug\u00eda vascular para sus estudios de complemento y decisi\u00f3n sobre el abordaje final del paciente. Se deben de usar todas las herramientas disponibles, entre \u00e9stas, ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda, transfusi\u00f3n masiva o preparaci\u00f3n para \u00e9sta, laboratorios, entre otros.<\/p>\n

    Palabras clave: aneurisma abdominal a\u00f3rtico, aneurisma a\u00f3rtico abdominal roto, Tomograf\u00eda, Aneurisma.<\/p>\n

    Abstract<\/u><\/p>\n

    AAA is high lethality disease even though it has a low incidence, it is still an important cause of death amongst people with cardiovascular disease, advanced age, male gender and smoking.<\/p>\n

    It usually presents as an asymptomatic patient, if it is symptomatic, it tends to be very inspecific, this demands a high level of clinical knowledge, knowledge and clinical reasoning from the clinicians side, specially in the emergency department<\/p>\n

    Its pathophysiology and ethiology are multifactorial and in very few occacions an specific cause is found, it is in fact a constellation of cardiovascular comorbidities and genetic or epigenetic predisposition.<\/p>\n

    The work up is complex and is time dependant. In a timely fashion, consultation or transfer to vascular surgery as quickly as possible is a necessity for definitive treatment. All tools avaliable such as ultrasound, angiotomography, massive transfussion or preparation for such, laboratory workup, amongst others, should be used.<\/p>\n

    Keywords: Aortic Abdominal Aneurism, Ruptured aortic abdominal aneurism, Tomography, Aneurism.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u><\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/u><\/p>\n

    El Aneurisma A\u00f3rtico Abdominal (AAA) es una entidad cl\u00ednica que se caracteriza por una dilataci\u00f3n de 1.5 veces el di\u00e1metro normal1 o \u22653.0 cm1<\/p>\n

    Multifactorial en su g\u00e9nesis, el AAA se caracteriza por su frecuencia en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares modificables y no modificables cl\u00e1sicos, como el fumado, hipertensi\u00f3n arterial, BMI alto, sexo masculino, pero tambi\u00e9n se puede tratar de procesos del tejido conectivo, necrosis qu\u00edstica de la media, esclerosis tuberosa, s\u00edndrome de Marfan, trauma, infecci\u00f3n y arteritis.1,<\/sup> 2,<\/sup> 3<\/sup><\/p>\n

    Epidemiologia, mortalidad y factores<\/u> de riesgo<\/u><\/p>\n

    Aunque raro en personas menores de 50 a\u00f1os, la prevalencia de AAA en mayores de 65 a\u00f1os es del 5-10% en hombres y 0.5-1.3 en mujeres, con aumento en prevalencia cada de cada de vida.3<\/sup><\/p>\n

    Los estudios de cohorte han demostrado una probabilidad de tan baja de hasta 0.6%, en persona que no tienen comorbilidades cardiovasculares.3,<\/sup> 4<\/sup><\/p>\n

    Factores de riesgo cl\u00e1sicos de inter\u00e9s en AAA<\/p>\n

      \n
    • Fumado1, 4<\/li>\n
    • Hipertrigliceridemia4<\/li>\n
    • Obesidad4<\/li>\n
    • Hipertensi\u00f3n Arterial1,<\/sup> 4<\/sup><\/li>\n
    • G\u00e9nero Masculino1, 4<\/li>\n
    • Mujer fumadora1, 4<\/li>\n
    • Edad Avanzada1, 2, 3, 4<\/li>\n<\/ul>\n

      En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, se observa una disminuci\u00f3n de la prevalencia de los AAA, igual al 1,3-1,7% en los varones de 65 a\u00f1os en Europa, ligada a una disminuci\u00f3n del tabaquismo y un mejor tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.6<\/p>\n

      La mortalidad de un rAAA (Aneurisma a\u00f3rtico abdominal roto) puede ser hasta un 80% y es justamente por esta alta mortalidad, a pesar de tener una incidencia relativamente baja, es de tanta importancia1, 2, 3, 4<\/p>\n

      Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/u><\/p>\n

      La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de AAA estar\u00e1 com\u00fanmente relacionada a un paciente de edad avanzada, con comorbilidades cardiovasculares cr\u00f3nicas, tabaquista, con presentaci\u00f3n asintom\u00e1tica, o, de ser sintom\u00e1tica la cl\u00ednica es generalmente lumbalgia, dolor abdominal, dolor de flancos, masa puls\u00e1til en abdomen.3, 7, 8, 9<\/p>\n

      La triada cl\u00e1sica de dolor lumbar, hipotensi\u00f3n y masa abdominal puls\u00e1til solo se presenta en un 25% de los pacientes sintom\u00e1ticos. Por la naturaleza cl\u00ednica inespec\u00edfica de la AAA o rAAA lo cual conlleva a una tasa de malos diagn\u00f3sticos de hasta un 30%, es necesario evidenciar las posibles causas de mal diagn\u00f3stico o diagn\u00f3stico retrasado, entre estas las m\u00e1s importantes son infarto agudo al\u00a0miocardio, urolitiasis, ulcera pept\u00eddica, perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca, colelitiasis.10<\/p>\n

      De una cohorte peque\u00f1a de 36 pacientes con AAA sintom\u00e1tica sin ruptura, el 27% refiri\u00f3 dolor abdominal, 25% lumbalgia o dorsalgia, 5% dolor en flancos, 5% dolor en ingle, 2% dolor tor\u00e1cico.7<\/p>\n

      El reconocimiento y perspicacia del cl\u00ednico a la hora de reconocer tempranamente esta patolog\u00eda es clave para lograr una disminuci\u00f3n de mortalidad, ya que dicha mortalidad est\u00e1 relacionada en el tiempo de diagn\u00f3stico y quir\u00fargico. No se debe de atrasar su traslado o tratamiento definitivo por estudios de extensi\u00f3n.3, 5<\/p>\n

      Entre el 7 al 11% de pacientes con EPOC, tienen AAA. Esta asociaci\u00f3n, se propone, est\u00e1 ligada a altos \u00edndices de tabaquismo en ambos grupos.5<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/u><\/p>\n

      Actualmente, AAA es diagnosticada, seguida e intervenida en su mayor\u00eda bas\u00e1ndose imagenolog\u00eda del abdomen y criterios basados en di\u00e1metro.11<\/sup><\/p>\n

      Ultrasonograf\u00eda<\/em><\/p>\n

      La ultrasonograf\u00eda puede de manera confiable visualizar la aorta en 99% de los individuos y ha sido demostrado que a diferencia de im\u00e1genes de tomograf\u00eda computada la cual requiere radiaci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de contraste potencialmente nefrot\u00f3xico, es una herramienta diagn\u00f3stica, de tamizaje y de vigilancia.12<\/p>\n

      Entre los pacientes asintom\u00e1ticos, el ultrasonido es una herramienta precisa, eficaz y reproducible para el diagn\u00f3stico, tiene una sensibilidad del 100%, sin embargo, el ultrasonido da poca informaci\u00f3n sobre el planeamiento quir\u00fargico.10<\/p>\n

      La utilizaci\u00f3n de la ultrasonograf\u00eda como herramienta de cribado, ha demostrado disminuir no solo la mortalidad al dar diagn\u00f3stico temprano, pero tambi\u00e9n en disminuci\u00f3n de ruptura del aneurisma y posibilidad de cirug\u00eda de emergencia.1 10<\/p>\n

      Clasificaci\u00f3n ultrasonogr\u00e1fica por di\u00e1metro<\/em>1<\/em><\/p>\n

        \n
      • 0- 4.4cm es clasificado como aneurisma peque\u00f1o.<\/li>\n
      • 5- 5.4cm es clasificado como aneurisma de mediano tama\u00f1o.<\/li>\n
      • \u22655.5cm es clasificado como aneurisma<\/li>\n<\/ul>\n

        Hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos comunes<\/em>8<\/em><\/p>\n

        1. Deformaci\u00f3n aneurism\u00e1tica.<\/p>\n

        2. Apariencia no homog\u00e9nea de trombo luminal.<\/p>\n

        3. Descontinuaci\u00f3n focal de la pared del trombo.<\/p>\n

        4. Pared del trombo intraluminal flotante.<\/p>\n

        5. \u00c1rea hipoecoica para a\u00f3rtica.<\/p>\n

        6. Hematoma retroperitoneal.<\/p>\n

        7. Hemoperitoneo.<\/p>\n

        Tomograf\u00eda<\/em><\/p>\n

        La tomograf\u00eda es la herramienta de elecci\u00f3n para planeamiento quir\u00fargico y caracterizaci\u00f3n anat\u00f3mica detallada. Se recomienda angiotomograf\u00eda axial computada con contraste en fase arterial.2<\/p>\n

        Se recomienda tambi\u00e9n descartar aneurisma en aorta tor\u00e1cica debido a que la evidencia demuestra un aumento en probabilidades de tener aneurisma de aorta tor\u00e1cica en pacientes diagnosticados con aneurisma a\u00f3rtico abdominal.12<\/p>\n

        Screening<\/em><\/p>\n

        La ultrasonograf\u00eda es utilizada tanto para pacientes sin diagn\u00f3stico como tamizaje como en la vigilancia progresi\u00f3n de enfermedad ya diagnosticada.12 Se utilizar\u00e1 la ultrasonograf\u00eda como m\u00e9todo de<\/p>\n

        vigilancia personas que sean diagnosticadas con AAA asintom\u00e1tica menor a 5.5cm en hombres y 5.0cm en mujeres. se realizar\u00e1 ultrasonograf\u00eda abdominal de control a los 36 meses si el di\u00e1metro es entre 3.0-3.9 cm, 12 meses si 4.0-4.9 cm y 6 meses para di\u00e1metros de 5.0-5.4 cm. 13<\/p>\n

        La United States Preventive Services Task Force recomienda realizar screening de ultrasonograf\u00eda \u00fanica en pacientes a las edades de 65-75 a\u00f1os. Se recomienda \u00fanicamente en hombres, debido a la baja incidencia en mujeres.7<\/p>\n

        Abordaje<\/u><\/p>\n

        El abordaje inicial en el servicio de emergencias deber\u00e1 ser protocolo ABCD, vigilancia de signos vitales. Una vez el cl\u00ednico tenga la sospecha deber\u00e1 realizar estudios de im\u00e1genes, siendo ultrasonido la elecci\u00f3n en el contexto de presentaci\u00f3n aguda.1,2<\/sup> Se debe proceder con 2 v\u00edas intravenosas e hipotensi\u00f3n permisiva de presi\u00f3n sist\u00f3lica entre 70-80 mmHg.1, 2<\/p>\n

        La toma de decisi\u00f3n del tratamiento final es \u00fanica para cada paciente, informaci\u00f3n recopilada con su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda axial computada e incluso resonancia magn\u00e9tica, se usar\u00e1 para la decisi\u00f3n final. La consulta con el departamento de cirug\u00eda vascular de manera temprana es necesaria.1, 2<\/p>\n

        El consenso general es sobre el tama\u00f1o m\u00e1ximo del di\u00e1metro del aneurisma (menor a 4.0cm) tiene poco riesgo de ruptura, siendo mayor a 5.4cm compatible con intervenci\u00f3n quir\u00fargica o intervencionista inmediata. Si bien este consenso es el usado hasta el momento, la bibliograf\u00eda advierte sobre la complejidad de cada paciente debido a subtipos de aneurisma (sacular o fusiforme), expectativa de vida, mortalidad post quir\u00fargica debido a comorbilidades, entre otros.1,<\/sup> 2<\/sup><\/p>\n

        La NICE (National Institute For Health Care Excellente) recomienda intervenci\u00f3n quir\u00fargica una AAA mayor a 4cm sintom\u00e1tica o asintom\u00e1tica que haya crecido al menos 1cm en el \u00faltimo a\u00f1o. De ser asintom\u00e1tico, se recomienda intervenci\u00f3n quir\u00fargica si di\u00e1metro mayor a 5.5cm.10 tambi\u00e9n se recomienda medici\u00f3n por laboratorio de electrolitos, pruebas de funci\u00f3n renal, hemograma, PTT y PT y preparaci\u00f3n para posible transfusi\u00f3n masiva.10 la confirmaci\u00f3n por imagen de una rAAA, es indicativa de cirug\u00eda de emergencia.14<\/p>\n

        Tratamiento m\u00e9dico<\/u><\/p>\n

        El tratamiento m\u00e9dico cl\u00e1sico que a\u00fan se utiliza en ciertas regiones del mundo son la beta bloqueadores para disminuir la mortalidad perioperatoria, sin embargo, los estudios no demuestran reversi\u00f3n o disminuci\u00f3n del crecimiento del aneurisma. Estatinas y doxiciclina te\u00f3ricamente se han catalogado como posibles\u00a0terapias para la inflamaci\u00f3n endotelial y disminuci\u00f3n de di\u00e1metro de aneurisma, sin embargo, los estudios en fases avanzadas fracasaron al mostrar evidencia cl\u00ednica.13 Hay estudios que demuestran cierto efecto positivo con antiplaquetarios como inhibidores de P2Y12 y AAS.13<\/p>\n

        Ateroesclerosis, metformina,<\/u> diabetes y AAA<\/u><\/p>\n

        La enfermedad ateroescler\u00f3tica es la teor\u00eda sobre la fisiopatolog\u00eda de la AAA.<\/em>11 <\/em>La degeneraci\u00f3n aneurism\u00e1tica de la aorta abdominal es una manifestaci\u00f3n de un proceso sist\u00e9mico caracterizado por inflamaci\u00f3n, apoptosis de las c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso y destrucci\u00f3n de elastina y col\u00e1geno en la capa media y adventicia.<\/em>15<\/em><\/p>\n

        Si bien la Diabetes Mellitus tiene una importante asociaci\u00f3n al promover enfermedad ateroescler\u00f3tica, se ha demostrado una asociaci\u00f3n entre diabetes y disminuci\u00f3n del crecimiento de la AAA en pacientes previamente diagnosticados.13<\/p>\n

        La hiperglicemia causa glicaci\u00f3n de la matriz extracelular, lo que conlleva a una interacci\u00f3n entre la elastina y el col\u00e1geno, producto de esta interacci\u00f3n la nueva matriz extracelular es m\u00e1s resistente a las proteasas y entre otras v\u00edas disminuye la respuesta celular inflamatoria.11 Se encontr\u00f3 una disminuci\u00f3n de 0.5mm en el crecimiento de la AAA de pacientes diab\u00e9ticos comparado a pacientes no diab\u00e9ticos.13<\/p>\n

        Se ha propuesto la Metformina como beneficiosa, estudios han demostrado una disminuci\u00f3n del di\u00e1metro de la AAA en pacientes ya diagnosticados, Tambi\u00e9n se observ\u00f3 la disminuci\u00f3n en la necesidad de reparaci\u00f3n quir\u00fargica de emergencia. M\u00faltiples estudios est\u00e1n siendo realizados con metformina para comprobar su eficacia en pacientes no diab\u00e9ticos.13<\/p>\n

        M\u00e1s all\u00e1 de un tratamiento m\u00e9dico espec\u00edfico para AAA, se recomienda tratar enfermedades subyacentes comunes en esta patolog\u00eda, tambi\u00e9n se deber\u00e1 recomendar el cese de fumado.2, 13<\/p>\n

        Tratamiento quir\u00fargico<\/u><\/p>\n

        De manera general podemos separar la reparaci\u00f3n quir\u00fargica en abierta o endovascular.2<\/p>\n

        La intervenci\u00f3n endovascular se ha expandido r\u00e1pidamente como el tratamiento de elecci\u00f3n. Desde su implementaci\u00f3n, se ha denotado una disminuci\u00f3n en la mortalidad. tambi\u00e9n se ha demostrado una disminuci\u00f3n considerable en las complicaciones post operatorias en pacientes que se les realiz\u00f3 intervenci\u00f3n endovascular en comparaci\u00f3n con pacientes que recibieron reparaci\u00f3n abierta, la mortalidad entre estas dos es 1.4% comparado a 4.2% respectivamente. La intervenci\u00f3n endovascular tiene menos probabilidades de presentar perdida hem\u00e1tica considerable o masiva. La intervenci\u00f3n endovascular tiene complicaciones como fugas, trombosis de miembros inferiores\u00a0hasta en el 2%, incluso colitis isqu\u00e9micas, siendo esta \u00faltima, de las menos comunes.2<\/p>\n

        El tratamiento quir\u00fargico abierto est\u00e1 reservado para paciente que no cumplen con los criterios para ser sometidos de manera endovascular, tambi\u00e9n, se realizar\u00e1 en pacientes con fuga de dispositivo endovascular persistente, implante s\u00e9ptico o en aneurisma mic\u00f3tico. El abordaje se puede dividir en retroperitoneal y transperitoneal.2<\/p>\n

        Se recomienda seguimiento por tomograf\u00eda al mes, 6 meses, 12 meses y anual en los pacientes que fueron sometidos a una reparaci\u00f3n endovascular, todo esto, para descartar fugas o migraci\u00f3n de dispositivo.5 tambi\u00e9n se resalta la gran incidencia de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil posterior a la intervenci\u00f3n abierta o endovascular de hasta un 82 y 79%, respectivamente.16<\/p>\n

        Es conocida la relaci\u00f3n de enfermedad arterial concomitante en la regi\u00f3n anexa al AAA, com\u00fanmente estenosis de m\u00e1s del 50% en 20 a 40% de las arterias renales, del 10 al 15 en A. Celiaca y ramas de arteria mesent\u00e9rica superior, del 20 al 30% de los vasos iliacos. La afectaci\u00f3n de estos vasos aleda\u00f1os puede volver imposible la realizaci\u00f3n de terapia endovascular.2<\/p>\n

        Discusi\u00f3n<\/u><\/p>\n

        De la revisi\u00f3n anterior, se tocan muchos puntos importantes para el cl\u00ednico en el servicio de emergencias, y su seguimiento, la necesidad de una sospecha diagn\u00f3stica r\u00e1pida con una patolog\u00eda com\u00fanmente asintom\u00e1tica y, de ser sintom\u00e1tica, con s\u00edntomas inespec\u00edficos, puede ser un desaf\u00edo. Se deber\u00e1n usar las herramientas necesarias para lograr un abordaje completo con im\u00e1genes, laboratorio e individualizaci\u00f3n, de la manera m\u00e1s r\u00e1pida posible, ya que el tiempo es un gran contribuyente a la mortalidad alta de dicha patolog\u00eda.<\/p>\n

        Hemos expuesto tambi\u00e9n los diferentes avances en la mortalidad y avances en evidencia del tratamiento m\u00e9dico, la AAA sigue siendo una enfermedad de alto riesgo quir\u00fargico y alta mortalidad. Por dicha alta mortalidad es importante siempre, especialmente en el contexto cl\u00ednico de alto riesgo, tener altos niveles de sospecha cl\u00ednica con pacientes que lo requieran.<\/p>\n

        Bibliograf\u00eda<\/u><\/p>\n

          \n
        1. Hellawell HN, Mostafa AM, Kyriacou H, Sumal AS, Boyle JR. Abdominal aortic aneurysms part one: Epidemiology, presentation and preoperative considerations. Journal of\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Perioperative\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2020;175045892095401. doi:10.1177\/1750458920954014<\/li>\n
        2. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, Jackson BM, Lee WA, Mansour MA, et The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018;67(1). doi:10.1016\/j.jvs.2017.10.044<\/li>\n
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