{"id":72023,"date":"2023-06-26T11:03:54","date_gmt":"2023-06-26T09:03:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72023"},"modified":"2024-02-28T08:51:21","modified_gmt":"2024-02-28T07:51:21","slug":"diagnostico-del-abdomen-agudo-no-obstetrico-durante-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-del-abdomen-agudo-no-obstetrico-durante-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico del abdomen agudo no obst\u00e9trico durante el embarazo"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico del abdomen agudo no obst\u00e9trico durante el embarazo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Valeria S\u00e1nchez L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 590<\/p>\n

Diagnosis of non-obstetrical acute abdomen during pregnancy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 590<\/p>\n

Autores<\/strong>: Valeria S\u00e1nchez L\u00f3pez, Melissa Sof\u00eda Hidalgo Morales, Fernando Rom\u00e1n Sing,<\/p>\n

Open Researcher and Contributor IDentifier (ORCID) de los autores<\/strong>: https:\/\/orcid.org\/0009-0006-7978-649X, https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9310-1643, https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2078-7484<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong>: Investigadores independientes, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong>: El abdomen agudo no obst\u00e9trico en pacientes en estado de gestaci\u00f3n presenta un reto diagn\u00f3stico para el m\u00e9dico tratante debido a los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos asociados con el embarazo y la preocupaci\u00f3n por el riesgo de da\u00f1o al feto con la utilizaci\u00f3n de ciertos estudios de imagen. Sin embargo, la demora en tomar una decisi\u00f3n diagn\u00f3stica pone en riesgo la vida de la madre y el feto, por lo que es esencial una comprensi\u00f3n clara de c\u00f3mo abordar el tema. Adem\u00e1s, dentro de estas patolog\u00edas, la apendicitis aguda constituye la emergencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s com\u00fan durante el embarazo, y la causa m\u00e1s com\u00fan de intervenci\u00f3n quir\u00fargica no obst\u00e9trica realizada durante el mismo, por lo que es importante resaltar su etiolog\u00eda y diagn\u00f3stico para poder realizar un abordaje oportuno y reducir la morbimortalidad materno-fetal.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: diagn\u00f3stico, abdomen agudo, embarazo, apendicitis, cirug\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/strong>: Non-obstetric acute abdomen in pregnant patients presents a diagnostic challenge for the treating physician due to the anatomical and physiological changes associated with pregnancy and concerns about the risk of harm to the fetus with the use of certain imaging studies. However, delay in making a diagnostic decision puts the life of the mother and fetus at risk, so a clear understanding of how to approach the issue is essential. In addition, within these pathologies, acute appendicitis is the most common non-obstetric surgical emergency during pregnancy, and the most common cause of non-obstetric surgical intervention performed during it, so it is important to highlight its etiology and diagnosis in order to perform a timely approach and reduce maternal-fetal morbidity and mortality.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: diagnosis, acute abdomen, pregnancy, appendicitis, surgery<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Un abdomen agudo denota cualquier dolor abdominal de gran intensidad, repentino, espont\u00e1neo y no traum\u00e1tico. Requiere diagn\u00f3stico r\u00e1pido y espec\u00edfico porque varias de sus causas exigen intervenci\u00f3n operatoria urgente. Dado que suele haber un trastorno intraabdominal subyacente progresivo, el retraso excesivo del diagn\u00f3stico y el tratamiento puede tener efectos adversos sobre el resultado.<\/p>\n

En Costa Rica, de acuerdo al anuario estad\u00edstico 2022 de la Caja Costarricense de Seguro Social (1), un 14% de los egresos y estancias registradas durante ese a\u00f1o se debieron a cirug\u00edas sobre el Aparato Digestivo, por lo que, sumado a lo anterior, es esencial para cualquier m\u00e9dico tratante en el pa\u00eds comprender la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, los hallazgos de laboratorio y en estudios de im\u00e1genes diagn\u00f3sticas asociados, as\u00ed como diversos factores de la evaluaci\u00f3n preoperatoria del mismo (2).<\/p>\n

Ahora bien, el caso espec\u00edfico de la paciente embarazada supone un reto especial para el profesional de salud. Esto debido a que, durante el embarazo, la atenci\u00f3n de las enfermedades digestivas plantea m\u00faltiples particularidades. Primero, las enfermedades digestivas son usuales durante el embarazo y muchos trastornos gastrointestinales predisponentes se agravan con el mismo. En segundo lugar, las opciones diagn\u00f3sticas, con frecuencia, son limitadas, ya que existe la necesidad de minimizar las pruebas debido a la preocupaci\u00f3n por la exposici\u00f3n tanto materna como fetal. Por \u00faltimo, el tratamiento de estas enfermedades es m\u00e1s complejo debido a la necesidad de considerar riesgos adicionales tanto para la gestante como para el feto, derivados de medicamentos, procedimientos endosc\u00f3picos y cirug\u00edas. (3)<\/p>\n

Tomando en cuenta lo anterior, el objetivo del presente art\u00edculo es presentar un resumen pr\u00e1ctico del abordaje del diagn\u00f3stico del abdomen agudo no obst\u00e9trico durante el embarazo, adicionalmente, y debido a que la apendicitis aguda sigue siendo la emergencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s com\u00fan durante el embarazo (sospechando en 1\/800 embarazos y confirmado en ~1 en 1000\u20132000 embarazos), y la causa m\u00e1s com\u00fan de intervenci\u00f3n quir\u00fargica no obst\u00e9trica realizada durante el mismo, representando el 25% de las intervenciones quir\u00fargicas no obst\u00e9tricas realizadas durante el embarazo (4), se le dio especial \u00e9nfasis a este tipo de diagn\u00f3stico. Para alcanzar este objetivo, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva del tema.<\/p>\n

Generalidades<\/strong><\/p>\n

Como se define en la edici\u00f3n 27 del Diccionario m\u00e9dico de Stedman, el abdomen agudo es \u00abcualquier afecci\u00f3n intraabdominal aguda grave acompa\u00f1ada de dolor, sensibilidad y rigidez muscular, y para la cual se debe considerar la cirug\u00eda de emergencia\u00bb (5). Se caracteriza por dolor intenso, a menudo de aparici\u00f3n s\u00fabita y que suele impedir el movimiento corporal. En los pacientes en los que el dolor persiste m\u00e1s de seis horas, se suele requerir una operaci\u00f3n urgente (6).<\/p>\n

Bajo cualquier circunstancia, el dolor abdominal agudo puede ser un reto para los m\u00e9dicos, y para una atenci\u00f3n eficiente y precisa es necesario realizar un enfoque sistem\u00e1tico y utilizar los recursos y principios que ofrezcan la mejor evidencia posible. No es sorpresa que en el caso particular de la paciente embarazada el reto sea a\u00fan mayor, esto debido a que a menudo las pacientes embarazadas se presentan con s\u00edntomas desorientadores.<\/p>\n

Para determinar el m\u00e9dico ante un paciente con dolor abdominal, si este est\u00e1 siendo provocado por un abdomen agudo, y si es necesario tratamiento quir\u00fargico generalmente realizar\u00e1 una historia cl\u00ednica para recolectar s\u00edntomas, signos, y antecedentes del paciente, y un examen f\u00edsico seguido por ex\u00e1menes complementarios que lo ayuden a confirmar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Sin embargo, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y la historia natural de las enfermedades se encuentra alterada durante la gestaci\u00f3n, y su evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica por lo general se encuentra limitada al no poder realizar toda la bater\u00eda de ex\u00e1menes y evaluaci\u00f3n en im\u00e1genes para disminuir riesgos al producto de la gestaci\u00f3n, lo que asimismo genera retardo en el tratamiento del mismo, colocando a la madre y el feto en alto riesgo. (7)<\/p>\n

Es un hecho que, en condiciones normales, el embarazo puede asociarse con n\u00e1useas y v\u00f3mito o con leucocitosis leve. Tambi\u00e9n es factible que la exploraci\u00f3n f\u00edsica resulte desorientadora debido al desplazamiento de \u00f3rganos secundarios al \u00fatero agrandado. (2) Adicionalmente, el embarazo suele exacerbar muchos trastornos digestivos cr\u00f3nicos; en \u00faltima instancia, el objetivo central de la valoraci\u00f3n es controlar los s\u00edntomas y descartar una necesidad urgente de cirug\u00eda mientras se minimiza la exposici\u00f3n a pruebas y medicamentos excesivos. (3)<\/p>\n

Para ello, es importante tomar en cuenta que el dolor abdominal agudo en el embarazo puede deberse a etiolog\u00edas obst\u00e9tricas y no obst\u00e9tricas. Los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo aumentan el riesgo de desarrollar un abdomen agudo. En cuanto a las causas no obst\u00e9tricas, cualquier trastorno gastrointestinal puede ocurrir durante el embarazo. Alrededor del 0,5% al 2% de todas las mujeres embarazadas requieren cirug\u00eda por abdomen agudo no obst\u00e9trico. (4) \u2013 V\u00e9ase la Tabla n\u00ba1: causas de abdomen agudo incidentales, asociadas, y resultantes del embarazo (al final del art\u00edculo). Dicho lo anterior, la apendicitis es la indicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de cirug\u00eda durante el embarazo (3), por lo que es indispensable que el m\u00e9dico tratante tenga el conocimiento y los recursos necesarios para realizar el diagn\u00f3stico de forma sistem\u00e1tica y exhaustiva, pero a la misma vez de manera eficiente para minimizar el tiempo transcurrido durante el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Consideraciones fetales<\/strong><\/p>\n

Es importante recordar que, al evaluar a la paciente embarazada, el m\u00e9dico debe evaluar a dos pacientes al mismo tiempo, la madre y el feto. Antes de la edad gestacional a la que generalmente se espera la viabilidad independiente (si ocurriera el parto), la evaluaci\u00f3n del feto puede limitarse a la documentaci\u00f3n de la presencia o ausencia de tonos card\u00edacos fetales por medio de ecograf\u00eda Doppler (US). Cuando el feto se considera viable, se requiere una evaluaci\u00f3n m\u00e1s completa. La edad de viabilidad var\u00eda de una instituci\u00f3n a otra. La frecuencia card\u00edaca fetal y el tono uterino deben monitorearse continuamente durante todo el per\u00edodo de evaluaci\u00f3n. (5)<\/p>\n

Un trazado poco tranquilizador o evidencia de sufrimiento fetal puede sugerir una etiolog\u00eda obst\u00e9trica para el abdomen agudo (p. ej., desprendimiento de placenta o ruptura uterina. Un seguimiento tranquilizador permite que la evaluaci\u00f3n contin\u00fae a un ritmo adecuado. Es importante monitorear las contracciones uterinas durante todo el per\u00edodo de evaluaci\u00f3n e incluso despu\u00e9s del tratamiento definitivo. Se observa una fuerte correlaci\u00f3n entre los procesos infecciosos o inflamatorios intraabdominales y el trabajo de parto y parto prematuros. (5)<\/p>\n

Historia cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Ante todo, es necesario indagar si se requiere reanimaci\u00f3n hemodin\u00e1mica inmediata o laparotom\u00eda urgente por un hemoperitoneo, pero si el paciente est\u00e1 estable, es precisa una historia cl\u00ednica detallada que permita encuadrar el proceso dentro de una de las variantes etiol\u00f3gicas (6). La historia cl\u00ednica del paciente es un proceso activo por el cual se considera al mismo tiempo un gran n\u00famero de posibilidades diagn\u00f3sticas que se eliminan de manera sistem\u00e1tica con base en su probabilidad antes de practicar pruebas o el riesgo de que aparezcan (2).<\/p>\n

As\u00ed bien, la obtenci\u00f3n de una historia cl\u00ednica completa es fundamental para poder realizar un adecuado diagn\u00f3stico diferencial de la etiolog\u00eda del dolor. El poder determinar si el dolor es agudo o cr\u00f3nico, as\u00ed como la presencia y caracter\u00edsticas de los s\u00edntomas acompa\u00f1antes permite acotar las alternativas diagn\u00f3sticas. En espec\u00edfico, en la evaluaci\u00f3n de un paciente con dolor agudo, es importante reconocer r\u00e1pidamente condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente de otras cuyo estudio puede ser investigado con menos celeridad. (8)<\/p>\n

Al evaluar el inicio del dolor, es importante reconocer si fue s\u00fabito y de alta intensidad, como puede darse en el caso de una ruptura de v\u00edscera hueca o progresivo hasta llegar a una alta intensidad. As\u00ed mismo, debe indagarse si el dolor se relaciona con la alimentaci\u00f3n o aumenta en per\u00edodos de ayuno. El en el caso de la patolog\u00eda ulcerosa el dolor tiende a aumentar en ayuno y cede con la alimentaci\u00f3n y en los pacientes con isquemia mesent\u00e9rica, el dolor aumenta postprandial. Los signos que habitualmente sugieren mayor riesgo son el aumento de la intensidad del dolor, inicio abrupto, signos de irritaci\u00f3n peritoneal u otros signos de alarma como evidencias de sangrado digestivo, inestabilidad hemodin\u00e1mica o signos de sepsis o shock asociado. (8)<\/p>\n

Es claro entonces que obtener una historia lo mas detallada posible con respecto al momento de inicio, duraci\u00f3n, intensidad y car\u00e1cter del dolor, as\u00ed como cualquier s\u00edntoma asociado, es fundamental. Sin embargo, en el caso del abdomen agudo durante el embarazo toma aun mayor importancia debido a las limitaciones expuestas en las secciones previas. (8)<\/p>\n

El dolor es la caracter\u00edstica de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente y predominante de un abdomen agudo, pero como suele suceder, su naturaleza es variable. As\u00ed, el an\u00e1lisis cuidadoso de la ubicaci\u00f3n, la intensidad, el modo de inicio y progresi\u00f3n, y las caracter\u00edsticas del dolor, sugerir\u00e1 una lista preliminar de diagn\u00f3sticos, que se puede explorar m\u00e1s (2). Ver Tabla n\u00ba2: Preguntas relevantes que se deben realizar (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

En la anamnesis deben consignarse los factores agravantes del dolor o aquellos que producen alivio. Si existe relaci\u00f3n con la alimentaci\u00f3n, es importante consignar qu\u00e9 alimentos consumi\u00f3 el paciente, si esto ha ocurrido previamente con estos alimentos y preguntar sobre otras personas cercanas con s\u00edntomas similares post ingesta. Los pacientes con c\u00f3licos abdominales tienden a sentir alivio al colocarse en posici\u00f3n fetal, mientras que los pacientes con c\u00f3licos renales se mueven en forma continua sin lograr una posici\u00f3n que les alivie el dolor. (8)<\/p>\n

Adicionalmente, para el diagn\u00f3stico de la paciente embarazada, es esencial establecer la edad gestacional al inicio de la evaluaci\u00f3n porque la probabilidad de diferentes etiolog\u00edas cambia con las diferentes edades gestacionales. Se requiere un conocimiento preciso de la edad gestacional para tomar decisiones apropiadas con respecto a la viabilidad fetal y la necesidad de una evaluaci\u00f3n fetal. Debe tenerse en cuenta que las n\u00e1useas, los v\u00f3mitos, el estre\u00f1imiento, el aumento de la frecuencia de la micci\u00f3n y las molestias p\u00e9lvicas o abdominales son frecuentes en el embarazo normal. Se debe pedir a la paciente que diferencie estos cambios normales del embarazo del evento agudo por el que se presenta. (5)<\/p>\n

Ligado a lo anterior, se debe tener en cuenta que los cambios propios de la gestaci\u00f3n se dividen en anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos, pudiendo generar cierta confusi\u00f3n al momento de la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica en la paciente con dolor abdominal, estos mismos cambios de igual manera se encuentran asociados al desarrollo de algunas patolog\u00edas intraabdominales, y por lo general este diagn\u00f3stico suele retardarse (7). Sin embargo, antes de pensar en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, es importante evaluar los s\u00edntomas que ocurren en concordancia con el dolor abdominal y que son de gran relevancia en la evaluaci\u00f3n de la posible etiolog\u00eda. Ver Tabla n\u00ba3: Indicaciones de la endoscopia en el embarazo (al final del art\u00edculo). (3)<\/p>\n

Finalmente, es importante recordar que despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n inicial, no debe dejar de administrarse analg\u00e9sicos por v\u00eda parenteral para el alivio del dolor. En dosis moderadas, los analg\u00e9sicos no oscurecen hallazgos f\u00edsicos \u00fatiles ni enmascaran su aparici\u00f3n subsiguiente, de hecho, las masas abdominales pueden hacerse obvias una vez que se alivia el espasmo del recto. El dolor que persiste pese a dosis adecuadas de narc\u00f3ticos sugiere una enfermedad grave que a menudo requiere correcci\u00f3n operatoria. (2)<\/p>\n

Examen f\u00edsico y\u00a0estudios de laboratorio<\/strong><\/p>\n

La exploraci\u00f3n del abdomen del paciente con dolor agudo es una herramienta importante que, combinada con una anamnesis apropiada llevar\u00e1 al diagn\u00f3stico correcto cuando menos en 50% de los casos. (9)<\/p>\n

El m\u00e9dico puede distinguir entre trastornos dolorosos del t\u00f3rax y la pared abdominal y los causados por enfermedades intraabdominales con varias maniobras sencillas realizadas al lado de la cama. El dolor causado por el deslizamiento de una costilla (tambi\u00e9n conocido como s\u00edndrome de la costilla marginal) se busca sujetando el borde costal (en general, el izquierdo) con la punta de los dedos y a continuaci\u00f3n presionando con suavidad en sentido cef\u00e1lico. El dolor por hematoma de la vaina del m\u00fasculo recto abdominal, por desgarro muscular o neuroma posoperatorio suele ser provocado por el signo de Carnett o el de Fothergill. En el primero, al paciente que se refiere a un \u00e1rea sensible a la palpaci\u00f3n convencional, se le pide que contraiga la pared abdominal con el cuello en flexi\u00f3n (para evitar el contacto de la mano del examinador con las v\u00edsceras abdominales y con la cavidad abdominal) y se explora una vez m\u00e1s el abdomen. Si la molestia empeora, podr\u00eda tratarse de un trastorno de la pared abdominal, pero si disminuye, es m\u00e1s probable una enfermedad intraabdominal. En el signo de Fothergill, un hematoma de la vaina del recto produce una tumoraci\u00f3n dolorosa que no rebasa la l\u00ednea media, palpable cuando se contrae el m\u00fasculo recto del abdomen. (9)<\/p>\n

El enfoque diagn\u00f3stico para las pacientes embarazadas con dolor abdominal intenso es muy similar al de las pacientes no embarazadas con abdomen agudo. Sin embargo, los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos asociados con el embarazo deben ser considerados ya que, en el examen f\u00edsico, los hallazgos pueden ser menos prominentes de lo que ser\u00edan en pacientes no embarazadas con el mismo trastorno (5).<\/p>\n

Con respecto a las consideraciones anat\u00f3micas, es importante tomar en cuenta que el \u00fatero, generalmente un \u00f3rgano p\u00e9lvico, se agranda para convertirse en un \u00f3rgano intraabdominal alrededor de las 12 semanas de gestaci\u00f3n. Durante el embarazo, el \u00fatero puede aumentar de apenas 70 a 1.110 g con un volumen intrauterino resultante de al menos 5 L.6 Durante la fase temprana de la gestaci\u00f3n, el crecimiento se debe a la hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares, con la subsiguiente transformaci\u00f3n del \u00fatero en un \u00f3rgano muscular de paredes gruesas. Para la semana 20, el \u00fatero se puede sentir en el ombligo y el crecimiento intr\u00ednseco casi cesa (4).<\/p>\n

Se produce un mayor aumento del tama\u00f1o del \u00fatero debido a la expansi\u00f3n por distensi\u00f3n y estiramiento mec\u00e1nico de las fibras musculares por parte del feto en crecimiento. A las 36 semanas, el \u00fatero alcanza el margen costal. Los vasos sangu\u00edneos uterinos tambi\u00e9n sufren una hipertrofia significativa para adaptarse a las crecientes demandas. (4)<\/p>\n

Las v\u00edsceras intraabdominales adyacentes tienden a desplazarse de su posici\u00f3n normal para adaptarse al crecimiento del \u00fatero. El est\u00f3mago, el epipl\u00f3n y los intestinos se desplazan hacia arriba y lateralmente, y el colon puede estrecharse debido a la compresi\u00f3n mec\u00e1nica. (4)<\/p>\n

Como el epipl\u00f3n desplazado puede fallar en la pared de la peritonitis y la pared abdominal relajada y estirada puede enmascarar la protecci\u00f3n, es posible que se pase por alto la inflamaci\u00f3n peritoneal subyacente. El \u00fatero agrandado puede comprimir los ur\u00e9teres, causando hidrour\u00e9ter e hidronefrosis, simulando as\u00ed una urolitiasis. (4)<\/p>\n

Estas alteraciones de los hitos anat\u00f3micos y topogr\u00e1ficos pueden dificultar el diagn\u00f3stico en caso de urgencias abdominales agudas. El conocimiento detallado de las variaciones anat\u00f3micas puede ayudar a llegar a un diagn\u00f3stico temprano. Como hemos visto, el diagn\u00f3stico precoz r\u00e1pido y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica oportuna han demostrado tener un resultado perinatal significativamente mejor. (4)<\/p>\n

Adicionalmente, los signos peritoneales suelen estar ausentes durante el embarazo debido al levantamiento y estiramiento de la pared abdominal anterior. La inflamaci\u00f3n subyacente no tiene contacto directo con el peritoneo parietal y esto impide la respuesta muscular o la defensa que de otro modo se esperar\u00eda. El \u00fatero tambi\u00e9n puede obstruir e inhibir el movimiento del epipl\u00f3n hacia un \u00e1rea de inflamaci\u00f3n, distorsionando el cuadro cl\u00ednico. Para ayudar a distinguir la sensibilidad extrauterina de la sensibilidad uterina, puede resultar \u00fatil realizar el examen con la paciente en dec\u00fabito derecho o izquierdo, desplazando as\u00ed el \u00fatero gr\u00e1vido hacia un lado. (5)<\/p>\n

Al realizar un examen f\u00edsico del abdomen gr\u00e1vido, es esencial recordar las posiciones cambiantes del contenido intraabdominal en diferentes edades gestacionales. Por ejemplo, en pacientes en embarazo temprano y pacientes no embarazadas, el ap\u00e9ndice se encuentra en el punto de McBurney; sin embargo, despu\u00e9s del primer trimestre, el ap\u00e9ndice se desplaza progresivamente hacia arriba y hacia los lados hasta que, al final del embarazo, est\u00e1 m\u00e1s cerca de la ves\u00edcula biliar. (5)<\/p>\n

La afecci\u00f3n de la apendicitis, por ejemplo, que es la causa m\u00e1s frecuente de abdomen agudo durante el embarazo, en ocasiones se presenta con dolor en localizaciones at\u00edpicas por desplazamiento debido al \u00fatero. A medida que el \u00fatero gr\u00e1vido empuja el ap\u00e9ndice en direcci\u00f3n cef\u00e1lica y, a menudo, en direcci\u00f3n posterior, el dolor en el cuadrante inferior derecho persiste como el s\u00edntoma m\u00e1s consistente en cualquier trimestre. El dolor tambi\u00e9n llega a presentarse en el cuadrante superior derecho, o si el ap\u00e9ndice est\u00e1 empujado en direcci\u00f3n posterior, quiz\u00e1 no haya dolor peritoneal. Una manera de diferenciar entre dolor debido a apendicitis y dolor uterino es con la ayuda del signo de Adler: si el punto de hipersensibilidad m\u00e1xima se desplaza en direcci\u00f3n medial con reposici\u00f3n en el costado izquierdo, la causa por lo general (no siempre) se debe a los anexos o al \u00fatero. Cabe hacer notar que la defensa y la hipersensibilidad de rebote tal vez no se manifiesten durante el tercer trimestre dada la laxitud relativa de los m\u00fasculos de la pared abdominal. (2)<\/p>\n

En relaci\u00f3n a las consideraciones fisiol\u00f3gicas, es importante tomar en cuenta que los cambios fisiol\u00f3gicos son provocados por una interacci\u00f3n orquestada de hormonas, especialmente de progesterona, que conduce a un cambio generalizado en el entorno al involucrar a casi todos los sistemas de \u00f3rganos. Estos incluyen cambios endocrinos, metab\u00f3licos, cardiovasculares, gastrointestinales, renales, musculoesquel\u00e9ticos, respiratorios y de comportamiento. Los cambios gastrointestinales, como retraso en el vaciado g\u00e1strico, aumento del tiempo de tr\u00e1nsito intestinal, reflujo gastroesof\u00e1gico, distensi\u00f3n abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, pueden ocurrir en el 50%\u201380% de las mujeres embarazadas. El estre\u00f1imiento que ocurre en el \u00faltimo trimestre se atribuye a la compresi\u00f3n mec\u00e1nica. del colon junto con un aumento en la absorci\u00f3n de agua y sodio debido al aumento de los niveles de aldosterona. (4)<\/p>\n

Con respecto a los ex\u00e1menes de laboratorio, se debe recordar que los rangos de referencia para algunas pruebas de laboratorio muy utilizadas se alteran en el embarazo. Por ejemplo, se esperar\u00eda que un proceso inflamatorio como la apendicitis produjera un recuento elevado de gl\u00f3bulos blancos (WBC). Sin embargo, el embarazo por s\u00ed solo puede producir recuentos de gl\u00f3bulos blancos que oscilan entre 6 000 y 16 000\/\u03bcL en el segundo y tercer trimestre y entre 20 000 y 30 000\/\u03bcL en las primeras etapas del trabajo de parto (5).<\/p>\n

La interpretaci\u00f3n incorrecta de las pruebas de laboratorio b\u00e1sicas puede conducir a errores de diagn\u00f3stico y tratamiento, y cualquiera de una lista de recomendaciones debe emplearse con cautela. Con frecuencia se exagera en la interpretaci\u00f3n o se subinterpreta. Es importante tomar en cuenta que los pacientes suelen estar m\u00e1s enfermos de lo que sugieren sus ex\u00e1menes de laboratorio, en particular los individuos de edad avanzada o con inmunodepresi\u00f3n, o las mujeres embarazadas. (9)<\/p>\n

ESTUDIOS DE IMAGEN<\/strong><\/p>\n

La funci\u00f3n de los estudios de imagen para la valoraci\u00f3n y tratamiento del paciente con dolor abdominal agudo se ha transformado con la ecograf\u00eda abdominal, la tomograf\u00eda computadorizada con multidetectores en l\u00ednea (MDCT, multidetector-row computed tomography) y la resonancia magn\u00e9tica (MRI, magnetic resonance imaging). Para elegir el estudio de imagen que utilizar\u00e1, el m\u00e9dico debe tomar en consideraci\u00f3n el posible diagn\u00f3stico del paciente y su estado cl\u00ednico. \u00bfEl estudio es seguro, est\u00e1 al alcance y es f\u00e1cil de interpretar? \u00bfTiene utilidad terap\u00e9utica? (9) Adicionalmente, en el caso de la paciente embarazada, se deben efectuar esfuerzos para minimizar el riesgo para la madre y el feto.<\/p>\n

La tomograf\u00eda computadorizada con multidetectores en l\u00ednea (MDCT, multidetector-row computed tomography) es la modalidad de imagen de referencia para la valoraci\u00f3n del dolor abdominal agudo, excepto en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y resultados anormales en las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica o en embarazadas o mujeres que podr\u00edan estarlo (9), por lo que el ultrasonido debe ser el estudio de primera l\u00ednea en las embarazadas con dolor abdominal, sin embargo, se ha reportado que la sensibilidad oscila entre el 20 y el 36% (7).<\/p>\n

En aquellos casos donde el resultado no sea concluyente se debe realizar una resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN); en una investigaci\u00f3n realizada para evaluar el estudio de im\u00e1genes en mujeres embarazadas con dolor en el cuadrante inferior derecho, se expuso que en el uso de RMN tuvo una sensibilidad combinada del 91% y una especificidad del 98%. En aquellas pacientes en las cuales la RMN no sea definitiva se puede proseguir a la realizaci\u00f3n de una TAC, a pesar de que no se encuentre totalmente demostrado el papel de la misma durante la evaluaci\u00f3n de la paciente gestante. En los estudios que se han realizado se ha demostrado que el diagn\u00f3stico fue exitoso en 5\/7 y 12\/13 pacientes. (7)<\/p>\n

La ecograf\u00eda es otra de las modalidades de imagen que se usa con m\u00e1s frecuencia para evaluar el abdomen de una embarazada. Una amplia experiencia documenta la seguridad de la US en el embarazo. La ves\u00edcula biliar, el p\u00e1ncreas y los ri\u00f1ones maternos se pueden evaluar f\u00e1cilmente. Las limitaciones est\u00e1n relacionadas con el h\u00e1bito corporal en las \u00faltimas etapas de la gestaci\u00f3n. (5)<\/p>\n

La ecograf\u00eda tambi\u00e9n se utiliza con compresi\u00f3n graduada como ayuda diagn\u00f3stica para la apendicitis. El tama\u00f1o del abdomen gr\u00e1vido puede limitar este enfoque en el embarazo, pero algunos investigadores han informado de su \u00e9xito. En una serie de 33 pacientes embarazadas, la sensibilidad de la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) para la apendicitis aguda fue de 80 %, en comparaci\u00f3n con 20 % para la ecograf\u00eda. No se pudo identificar el ap\u00e9ndice en 29 pacientes, incluidos tres con apendicitis comprobada. En un estudio que utiliz\u00f3 ecograf\u00eda y resonancia magn\u00e9tica, Pedrosa et al encontraron que la primera ten\u00eda una sensibilidad del 36 % y que se identific\u00f3 un ap\u00e9ndice normal en la ecograf\u00eda en solo dos de 126 pacientes sin apendicitis. (5)<\/p>\n

La EGD y la sigmoidoscopia flexible suelen ser seguras para el feto y la paciente en gestaci\u00f3n en cualquier trimestre, pero no as\u00ed la colonoscopia, que debe limitarse al segundo trimestre. Adicionalmente, por lo general, las series digestivas superiores, los enemas de bario, las radiograf\u00edas abdominales, la angiograf\u00eda y la CT se evitan en el embarazo debido a la teratogenicidad de la radiaci\u00f3n. No se han informado malformaciones fetales, restricci\u00f3n del crecimiento o aborto con exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de menos de 50 mGy (3).<\/p>\n

Las exploraciones de sangrado tambi\u00e9n est\u00e1n contraindicadas debido a la radiaci\u00f3n ionizante. La resonancia magn\u00e9tica, por otro lado, se cree que es m\u00e1s segura durante el embarazo que las tomograf\u00edas computarizadas; la exposici\u00f3n a corto plazo a la radiaci\u00f3n electromagn\u00e9tica de la resonancia magn\u00e9tica no parece producir efectos nocivos en el feto. La resonancia magn\u00e9tica sin contraste la consideran segura el American College of Radiology y el American College of Obstetricians and Gynaecologists. La MRCP puede ser una alternativa a la ERCP diagn\u00f3stica durante la gestaci\u00f3n. El medio de contraste utilizado para las resonancias magn\u00e9ticas, el gadolinio, es soluble en agua y suele atravesar la placenta hacia la circulaci\u00f3n fetal y el l\u00edquido amni\u00f3tico. El gadolinio libre es t\u00f3xico y, por consiguiente, se administra de manera quelada (ligada). Se ha encontrado que el gadolinio es terat\u00f3geno en estudios con animales en dosis altas y repetidas. (3)<\/p>\n

Mientras que la radiaci\u00f3n ionizante en la evaluaci\u00f3n de pacientes que est\u00e1n embarazadas es a menudo una fuente de ansiedad para el m\u00e9dico en ejercicio, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n de un solo procedimiento de diagn\u00f3stico no produce efectos nocivos para el feto. (5)<\/p>\n

Apendicitis<\/strong><\/p>\n

La apendicitis aguda es muy com\u00fan; el riesgo de padecerla en alg\u00fan momento de la vida es de 7 a 8% y representa la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia m\u00e1s frecuente en el mundo. En Estados Unidos, cada a\u00f1o son hospitalizados m\u00e1s de 250 000 pacientes para tratar la apendicitis, sobre todo de entre 20 y 30 a\u00f1os de edad (9), y en Costa Rica este diagn\u00f3stico ha representado alrededor del 2% del total de egresos anuales dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social al menos en los \u00faltimos 19 a\u00f1os (1). El caso de la paciente embarazada no es distinto, la apendicitis aguda es la emergencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s com\u00fan durante el embarazo, y la causa m\u00e1s com\u00fan de intervenci\u00f3n quir\u00fargica no obst\u00e9trica realizada durante el mismo (4). Se estima que se produce en 1 de cada 1000 a 2000 embarazos y puede ocurrir en cualquier momento del mismo (7).<\/p>\n

La apendicitis se define como la inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice vermiforme, el cual es una estructura tubular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la v\u00e1lvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres, respectivamente. Dicho ap\u00e9ndice es un divert\u00edculo verdadero, ya que su pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. Sus relaciones anat\u00f3micas son el m\u00fasculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal es a trav\u00e9s de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileoc\u00f3lica, que atraviesa la longitud del mesoap\u00e9ndice para terminar en la punta del \u00f3rgano. El mesoap\u00e9ndice es una estructura de tama\u00f1o variable en relaci\u00f3n con el ap\u00e9ndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.Por lo anterior, la punta del ap\u00e9ndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y p\u00e9lvica. (10)<\/p>\n

El evento patog\u00e9nico central de la apendicitis aguda es la obstrucci\u00f3n de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extra\u00f1os, par\u00e1sitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etc\u00e9tera) o metast\u00e1sicos (colon y mama); la inflamaci\u00f3n de la pared apendicular es el fen\u00f3meno inicial, para despu\u00e9s presentar congesti\u00f3n vascular, isquemia, perforaci\u00f3n y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o peritonitis generalizada. Durante estos fen\u00f3menos ocurre proliferaci\u00f3n bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aer\u00f3bicos, para despu\u00e9s presentarse formas mixtas (aer\u00f3bicas y anaer\u00f3bicas). (10)<\/p>\n

El dolor abdominal es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente que se presenta en los pacientes, aunque tambi\u00e9n est\u00e1n descritos otros s\u00edntomas como anorexia, n\u00e1useas, constipaci\u00f3n\/diarrea y fiebre (10). Sin embargo, en pacientes en estado de gestaci\u00f3n, este diagn\u00f3stico puede ser complicado no solo debido a que los signos cl\u00ednicos y hallazgos de laboratorio suelen ser comunes al propio embarazo, sino tambi\u00e9n porque con respecto a la regi\u00f3n abdominal, el ap\u00e9ndice suele subir al igual que los dem\u00e1s \u00f3rganos a medida que aumenta el crecimiento uterino (7).<\/p>\n

La apendicitis aguda puede presentarse en cualquiera de los tres trimestres, con la mayor incidencia en el segundo trimestre. Sin embargo, se ha informado que la perforaci\u00f3n apendicular es m\u00e1s frecuente en el tercer trimestre (4). La presentaci\u00f3n depende de la edad del paciente, la longitud del ap\u00e9ndice cecal, el h\u00e1bito corporal y el trimestre de gestaci\u00f3n en que se encuentre. Si bien las manifestaciones cl\u00ednicas \u201ccl\u00e1sicas\u201d (dolor periumbilical agudo que emigra al punto de McBurney, seguido de n\u00e1useas y v\u00f3mito) se observan s\u00f3lo en 30 a 60% de los pacientes, la tasa de perforaci\u00f3n puede ser de 50 a 70%, y es directamente proporcional a una demora del diagn\u00f3stico de m\u00e1s de 24 horas. (9)<\/p>\n

Como se mencion\u00f3 en la secci\u00f3n de historial cl\u00ednico, un examen f\u00edsico minucioso es la clave. El signo de Alder puede ser \u00fatil en diferenciando el dolor uterino del dolor apendicular en el embarazo. Adem\u00e1s, la presencia de leucocitosis puede ser fisiol\u00f3gica y no necesariamente indicar apendicitis, pero un desplazamiento hacia la izquierda y la presencia de formas en banda pueden indicar una patolog\u00eda inflamatoria subyacente (4).<\/p>\n

La proyecci\u00f3n de imagen es el pr\u00f3ximo paso. La funci\u00f3n de las im\u00e1genes es reducir el retraso en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y las tasas de apendicectom\u00eda negativa. La ultrasonograf\u00eda (USG) tiene una sensibilidad informada del 67 % al 100 % y una especificidad del 83 % al 96 % para la apendicitis en el embarazo. La TC tiene una sensibilidad informada del 86% y una especificidad del 97% en dichos pacientes. Sin embargo, puede haber renuencia a realizar una TC debido al riesgo inherente de exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) tiene una alta sensibilidad y especificidad junto con el beneficio de evitar la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. Esta es probablemente la raz\u00f3n por la que el Colegio Americano de Radiolog\u00eda ha recomendado la resonancia magn\u00e9tica como la segunda l\u00ednea de im\u00e1genes en caso de ecograf\u00eda no concluyente por sospecha de apendicitis en el embarazo. La resonancia magn\u00e9tica es m\u00e1s \u00fatil para identificar un ap\u00e9ndice normal y, por lo tanto, descartar inflamaci\u00f3n. Desafortunadamente, es menos confiable para detectar la presencia de aire extraluminal en una v\u00edscera perforada. (4)<\/p>\n

Una vez que se diagnostica apendicitis, est\u00e1 indicada intervenci\u00f3n operatoria temprana porque la apendicitis con rotura lleva a un incremento del riesgo de p\u00e9rdida fetal; sin embargo, cabe hacer notar que el riesgo de aborto espont\u00e1neo en el momento de la operaci\u00f3n tiende a ser m\u00e1s alto a lo largo el primer trimestre. Si hay estabilidad hemodin\u00e1mica y el ap\u00e9ndice no est\u00e1 roto, el tratamiento con antibi\u00f3ticos IV puede ser apropiado en ciertos escenarios, aunque el manejo no operatorio de la apendicitis aguda se asocia con una tasa de recurrencia m\u00e1s alta. Estos riesgos deben sopesarse contra los beneficios del procedimiento mismo en el momento de la evaluaci\u00f3n (2).<\/p>\n

Si despu\u00e9s de evaluar la condici\u00f3n cl\u00ednica del paciente y los hallazgos de la investigaci\u00f3n la decisi\u00f3n es operar, el tratamiento quir\u00fargico de la apendicitis puede ser de tipo convencional o por laparoscopia, el manejo mediante una u otra t\u00e9cnica encuentra principalmente determinado por el cirujano, h\u00e1bitos morfol\u00f3gicos corporales de la gestante y edad gestacional, sin embargo, el abordaje laparosc\u00f3pico ha avanzado para convertirse en el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n en muchos centros (7).<\/p>\n

Intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/strong><\/p>\n

La tabla n\u00ba4: Diagn\u00f3stico diferencial del dolor abdominal agudo, y la tabla n\u00ba5: Trastornos no quir\u00fargicos que causan dolor abdominal agudo (al final del art\u00edculo) pueden ayudar al m\u00e9dico tratante a decidir si una intervenci\u00f3n quir\u00fargica es necesaria. Ahora bien, para cualquier patolog\u00eda asociada al abdomen agudo, aunque generalmente la necesidad de cirug\u00eda es manifiesta cuando el diagn\u00f3stico es seguro, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica a veces debe emprenderse antes de que se llegue a un diagn\u00f3stico preciso, y en casos de urgencia el esperar aumenta el riesgo considerablemente. En la tabla n\u00ba6 se listan algunas indicaciones para laparotom\u00eda o laparoscopia urgente que pueden resultar de ayuda para el m\u00e9dico tratante. (2) \u2013 Ver Tabla n\u00ba6: Indicaciones para cirug\u00eda urgente en pacientes con un abdomen agudo. (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Relacionado a lo anterior, el consentimiento informado para intervenci\u00f3n quir\u00fargica puede ser dif\u00edcil de obtener cuando el diagn\u00f3stico es incierto. Es prudente comentar con el paciente y su familia la posibilidad de m\u00faltiples operaciones en etapas, aberturas de estoma temporales o permanentes, impotencia o esterilidad, as\u00ed como ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica posoperatoria. Siempre que el diagn\u00f3stico exacto sea incierto \u2014en particular en pacientes j\u00f3venes, fr\u00e1giles o muy graves\u2014 una pl\u00e1tica preoperatoria franca del dilema diagn\u00f3stico y las razones para laparotom\u00eda o laparoscopia reducir\u00e1n las ansiedades y los malentendidos posoperatorios. Tambi\u00e9n es clave establecer una conversaci\u00f3n en cuanto a los objetivos del cuidado. (2)<\/p>\n

Laparoscopia durante el embarazo<\/strong><\/p>\n

Las innovaciones contin\u00faas en el mundo de la cirug\u00eda m\u00e9dica, cada d\u00eda incorporan nuevas t\u00e9cnicas con menor invasi\u00f3n, que resultan menos agresivas y con mayores beneficios para los pacientes, tanto para el diagn\u00f3stico como para el tratamiento de enfermedades. Uno de estos tipos de cirug\u00edas est\u00e1 constituido por la Laparoscopia (11) ya que permite al cirujano observar en el interior del cuerpo del paciente y utilizar herramientas especializadas sin realizar una incisi\u00f3n de mayor tama\u00f1o.<\/p>\n

La laparoscopia se emplea cada vez m\u00e1s en el tratamiento y evaluaci\u00f3n del abdomen agudo. En el pasado, el embarazo se consideraba una contraindicaci\u00f3n para la laparoscopia, pero se han publicado m\u00faltiples informes sobre el uso exitoso de la laparoscopia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica (5).<\/p>\n

Para el abordaje por v\u00eda laparosc\u00f3pica de la paciente embarazada, se deben utilizar dispositivos de compresi\u00f3n neum\u00e1tica en los miembros inferiores y administrar profilaxis antibi\u00f3tica previa a la incisi\u00f3n. El procedimiento se realiza bajo anestesia general, situando al paciente en posici\u00f3n supina con una inclinaci\u00f3n de 20-30\u00b0 hacia la izquierda. Se sit\u00faan 3 puertos en el abdomen dependiendo de la edad gestacional: el primero, supraumbilical bajo la t\u00e9cnica de Hasson, para insuflar el neumoperitoneo con CO2, y los otros dos, cerca de las fosas iliacas derecha e izquierda, o subxifoideo y en flanco derecho. Con ayuda del telescopio se identifica el ap\u00e9ndice. Luego se divide el mesoap\u00e9ndice con bistur\u00ed arm\u00f3nico y, finalmente, se liga el mu\u00f1\u00f3n apendicular con un endoloop y se corta con endotijeras, para extraerlo de la cavidad abdominal a trav\u00e9s del puerto umbilical. (12)<\/p>\n

En muchas ocasiones, este tipo de intervenciones se ha estigmatizado argumentando que la posici\u00f3n del trocar y la manipulaci\u00f3n pueden ocasionar lesiones al \u00fatero, sin embargo, de acuerdo con la evidencia disponible, y resaltando la experticia del cirujano con un factor determinante en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, en este momento, la laparoscopia se acepta como segura (4,12).<\/p>\n

Las ventajas de la laparoscopia sobre la laparotom\u00eda incluyen estancia hospitalaria m\u00e1s corta, menor necesidad de narc\u00f3ticos, deambulaci\u00f3n posoperatoria m\u00e1s f\u00e1cil y tolerancia posoperatoria m\u00e1s temprana a la ingesta oral. Se debe tener cuidado para minimizar la manipulaci\u00f3n del \u00fatero. La ubicaci\u00f3n del trocar debe ajustarse seg\u00fan el tama\u00f1o del \u00fatero. Los tonos card\u00edacos fetales deben controlarse durante el procedimiento quir\u00fargico. El cirujano debe trabajar en estrecha colaboraci\u00f3n con el obstetra para mantener el bienestar fetal durante el procedimiento quir\u00fargico. Un laparoscopista experimentado es importante para mantener los tiempos quir\u00fargicos lo m\u00e1s cortos posible. (5)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Como hemos visto a lo largo del art\u00edculo, el abdomen agudo en el embarazo es un reto para el m\u00e9dico tratante, sin embargo, una comprensi\u00f3n clara de los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos en el embarazo, una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica sistem\u00e1tica, un conocimiento adecuado de los l\u00edmites seguros de las investigaciones radiol\u00f3gicas y un enfoque multidisciplinario hacen posible el diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno (4).<\/p>\n

Es importante recordar que, a pesar de que las pacientes embarazadas son una poblaci\u00f3n espec\u00edfica, donde la preocupaci\u00f3n por el riesgo de da\u00f1o al feto suele retrasar la toma de decisiones cl\u00ednicas cuando se presenta un posible diagn\u00f3stico quir\u00fargico, si bien es importante limitar la duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n y la cirug\u00eda innecesaria en esta poblaci\u00f3n, las demoras en el diagn\u00f3stico y el tratamiento tambi\u00e9n pueden da\u00f1ar tanto al feto como a la madre. Tomando en cuenta que el abdomen agudo en el embarazo puede deberse a causas obst\u00e9tricas y no obst\u00e9tricas y que las patolog\u00edas que amenazan la vida pueden no manifestarse con las presentaciones cl\u00e1sicas (4), en casos de emergencias quir\u00fargicas generales durante el embarazo, se debe buscar r\u00e1pidamente un diagn\u00f3stico y ofrecer tratamiento oportuno (7).<\/p>\n

Para esto, se prefieren los ex\u00e1menes no ionizantes como primera l\u00ednea de investigaci\u00f3n radiol\u00f3gica, sin embargo, las investigaciones que utilizan radiaciones ionizantes, como rayos X y tomograf\u00edas computarizadas, generalmente son seguras y no deben suspenderse si existe una indicaci\u00f3n cl\u00ednica definida y no hay otra alternativa, especialmente en condiciones que amenazan la vida de la paciente (4), adicionalmente, es aceptado que la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica es factible, segura, e incluso preferida debido a los beneficios adicionales que conlleva para la paciente.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Gerencia M\u00e9dica, \u00c1rea de Estad\u00edstica en Salud, CCSS. Cuadro 42 Egresos y estancias seg\u00fan procedimiento principal 2022. San Jos\u00e9, Costa Rica: 2023. Disponible en: https:\/\/www.ccss.sa.cr\/estadisticas-salud<\/li>\n
  2. Hirji S, Askari R. Diagn\u00f3stico y tratamiento quir\u00fargicos [Internet]. 15 edici\u00f3n. Massachusetts: Doherty G.M., McGraw Hill; 2021 [citado mayo 2023]. Disponible en: https:\/\/accessmedicina-mhmedical-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/book.aspx?bookid=3076<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. de Silva P.S. Diagn\u00f3stico y tratamiento en gastroenterolog\u00eda, hepatolog\u00eda y endoscopia [Internet]. 4 edici\u00f3n. Massachusetts: Friedman S, & Blumberg R.S., & Saltzman J.R., McGraw Hill; 2022 [citado mayo 2023]. Disponible en: https:\/\/accessmedicina-mhmedical-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/book.aspx?bookid=3273<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Zachariah SK, Fenn M, Jacob K, Arthungal SA, Zachariah SA. Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. Int J Womens Health. 2019 Feb 8; 11:119-134. doi: 10.2147\/IJWH.S151501. PMID: 30804686; PMCID: PMC6371947<\/li>\n
      2. Taylor D, Perry R L. Acute Abdomen and Pregnancy. Medscape; 2022. Disponible en: https:\/\/emedicine.medscape.com\/article\/195976<\/li>\n
      3. Ca\u00ednzos Fern\u00e1ndez M.A., Dom\u00ednguez Comesa\u00f1a E., Gonz\u00e1lez Rodr\u00edguez F.J., Blanco Freire M.N., Parada Gonz\u00e1lez P., Lesquereux Mart\u00ednez L., Fern\u00e1ndez L\u00f3pez F. Abdomen agudo quir\u00fargico [Internet]. Medicine – Programa de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continuada Acreditado, 2020, Volumen 13, Issue 10, P\u00e1ginas 523-540, ISSN 0304-5412. Disponible en: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.med.2020.06.001<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Puchaicela Godoy M G, Criollo Tepan J D, Rom\u00e1n Sarango J M, Siavichay Ochoa T F, Lema Knezevich R A, Guartizaca Dur\u00e1n V A. Abdomen agudo potencialmente quir\u00fargico no obst\u00e9trico durante el embarazo. Archivos Venezolanos de Farmacolog\u00eda y Terap\u00e9utica, vol. 37, n\u00fam. 3, 2018. Sociedad Venezolana de Farmacolog\u00eda Cl\u00ednica y Terap\u00e9utica, Venezuela. Disponible en: https:\/\/www.redalyc.org\/articulo.oa?id=55963208005<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. Ugarte M. J. Enfrentamiento del paciente con dolor abdominal. Revista M\u00e9dica Cl\u00ednica Las Condes, 32(5), 457-465. 2021. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0716864021000766#sec0020<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. Makrauer F.L., Greenberger N.J. Dolor abdominal agudo: principios b\u00e1sicos y retos actuales. Greenberger N.J., & Blumberg R.S., & Burakoff R(Eds.), Diagn\u00f3stico y tratamiento en gastroenterolog\u00eda, hepatolog\u00eda y endoscopia. McGraw Hill. 2011. Disponible en: https:\/\/accessmedicina-mhmedical-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/content.aspx?bookid=1488&sectionid=101096628<\/li>\n<\/ol>\n
                \n
              1. Hern\u00e1ndez-Cortez, J., Le\u00f3n-Rend\u00f3n, J. L. D., Mart\u00ednez-Luna, M. S., Guzm\u00e1n-Ortiz, J. D., Palomeque-L\u00f3pez, A., Cruz-L\u00f3pez, N., Jos\u00e9-Ram\u00edrez, H. Apendicitis aguda: revisi\u00f3n de la literatura. Cirujano general, 41(2), 33-38. 2019. Disponible en: https:\/\/www.scielo.org.mx\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033<\/li>\n<\/ol>\n
                  \n
                1. C\u00e1rdenas, A. D., Laaz, S., Quinto, W., Rodr\u00edguez, J. Complicaciones de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. RECIAMUC, 3(3), 597-613. 2019. Disponible en: https:\/\/reciamuc.com\/index.php\/RECIAMUC\/article\/view\/355\/369<\/li>\n<\/ol>\n
                    \n
                  1. Jurado AU, Ticora MA, Mart\u00ednez DO, Henao CA. Novedades en el manejo quir\u00fargico de la apendicitis aguda en pacientes gestante: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Revista Neuronum. 2020 Aug 9;6(5):63-85. Disponible en: http:\/\/eduneuro.com\/revista\/index.php\/revistaneuronum\/article\/view\/286<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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