{"id":72055,"date":"2023-06-27T12:02:28","date_gmt":"2023-06-27T10:02:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72055"},"modified":"2024-02-28T08:47:27","modified_gmt":"2024-02-28T07:47:27","slug":"manejo-clinico-y-diagnostico-de-la-enfermedad-pelvica-inflamatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-clinico-y-diagnostico-de-la-enfermedad-pelvica-inflamatoria\/","title":{"rendered":"Manejo cl\u00ednico y diagn\u00f3stico de la enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria"},"content":{"rendered":"

Manejo cl\u00ednico y diagn\u00f3stico de la enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria<\/strong><\/p>\n

Autor principal:\u00a0Dr. Kevin Vargas Tenorio<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 601<\/p>\n

Clinical management and diagnosis of pelvic inflammatory disease<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 601<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dr. Kevin Vargas Tenorio A<\/sup><\/p>\n

Dra. Daniela Guevara Badilla B<\/sup><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Laura Carvajal Sol\u00f3rzano C<\/sup><\/p>\n

Dra. Noelia Mar\u00eda Jim\u00e9nez Montero D<\/sup><\/p>\n

Dr. Andr\u00e9s \u00c1lvarez LacayoE<\/sup><\/p>\n

A<\/sup> M\u00e9dico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-8360-8452<\/p>\n

B <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, Cartago, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9972-7620<\/p>\n

C <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6159-7838<\/p>\n

D<\/sup> M\u00e9dico General, investigador independiente, Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-0285-9213<\/p>\n

E<\/sup> M\u00e9dico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-2685-7147<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria se define como una respuesta inflamatoria del tracto genital superior, debido a una infecci\u00f3n ascendente polimicrobiana con compromiso del endometrio, trompas uterinas, ovarios, anexos y peritoneo que genera una disrupci\u00f3n de las barreras naturales. Dentro de los organismos m\u00e1s usuales, se encuentran los agentes como Chlamydia trachomatis<\/em> y Neisseria gonorrhoeae<\/em>. El diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda es predominantemente cl\u00ednico, sin embargo, se cuenta con diferentes criterios diagn\u00f3sticos y pruebas complementarias para confirmarlo. Su manejo terap\u00e9utico se basa en manejo ambulatorio o bien, hospitalario con antibioticoterapia, para as\u00ed evitar subsecuentes complicaciones.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, Enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dolor abdominal p\u00e9lvico, endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ov\u00e1ricos.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Pelvic inflammatory disease is defined as an inflammatory response of the upper genital tract, due to an ascending polymicrobial infection involving the endometrium, uterine tubes, ovaries, appendages and peritoneum that generates a disruption of natural barriers. Among the most common causing organisms:agents such as Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. The diagnosis of this pathology is predominantly clinical, however there are different diagnostic criteria and complementary tests to confirm it. Its therapeutic management is based on outpatient or hospital management with antibiotic therapy to avoid subsequent complications.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Pelvic inflammatory disease, Sexually transmitted diseases, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, pelvic abdominal pain,endometritis, salpingitis, tube-ovarian abscesses.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria (EPI), es una de las infecciones m\u00e1s frecuentes en las mujeres no embarazadas en edad reproductiva y constituye un problema de salud p\u00fablica. Esta se define como una respuesta inflamatoria del aparato genital femenino con compromiso del endometrio, trompas uterinas (\u00f3rgano predominantemente m\u00e1s afectado), ovarios, anexos y peritoneo. Se produce secundario a la disrupci\u00f3n de las barreras naturales y el ascenso de pat\u00f3genos polimicrobianos al tracto genital superior. Est\u00e1 asociado a enfermedades de transmisi\u00f3n sexual (ETS) y a bacterias propiamente de la vagina, tracto gastrointestinal o de v\u00edas respiratorias. (1-12)<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico es predominantemente cl\u00ednico, con una tr\u00edada de s\u00edntomas que corresponden a dolor p\u00e9lvico, dolor a la movilizaci\u00f3n cervical o palpaci\u00f3n anexial y fiebre. Si no se da un manejo adecuado a esta patolog\u00eda, puede causar cuadros de abdomen agudo e incluso la muerte.\u00a0 Posterior a la infecci\u00f3n, la evoluci\u00f3n es dependiente de las caracter\u00edsticas de cada paciente y sus probables conductas de riesgo que orientan un diagn\u00f3stico y manejo adecuados. En la actualidad, esta patolog\u00eda representa un problema de salud p\u00fablica por su gran frecuencia en mujeres no embarazadas en edad reproductiva, con complicaciones a corto y largo plazo, hospitalizaci\u00f3n, costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos. El objetivo del presente art\u00edculo de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es brindar una revisi\u00f3n de manera generalizada sobre la EPI.(1-12)<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se obtuvo informaci\u00f3n de\u00a0 bases de datos como PubMed,\u00a0 Scielo y\u00a0 ELSEVIER , adem\u00e1s de art\u00edculos de revisi\u00f3n proporcionados por la biblioteca de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED) . Se utilizaron revistas cient\u00edficas como Revista Multidisciplinar, Revista Cient\u00edfica Mundo de la Investigaci\u00f3n y el Conocimiento,\u00a0 la Revista Cl\u00ednica del HSJD , MEDES y se incluy\u00f3 de referencia el libro de Williams Ginecolog\u00eda. Dentro de los criterios para la elecci\u00f3n de art\u00edculos se incluy\u00f3: fechas de publicaci\u00f3n de los \u00faltimos cinco a\u00f1os y art\u00edculos en idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol.\u00a0 Dentro de las palabras claves para b\u00fasqueda de informaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica se utiliz\u00f3 \u201cEnfermedad P\u00e9lvica Inflamatoria\u201d, \u201cEpidemiolog\u00eda\u201d, \u201cEtiolog\u00eda\u201d, \u201cFisiopatolog\u00eda\u201d, \u201cCl\u00ednica\u201d, \u201cDiagn\u00f3stico\u201d \u201cDiagn\u00f3sticos Diferenciales\u201d \u201cComplicaciones\u201d y \u201cTratamiento\u201d.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La incidencia de esta patolog\u00eda es dif\u00edcil de demostrar ya que es frecuentemente subdiagnosticada. Actualmente, el CDC estima una prevalencia del 4.4% o 2.5 millones de personas aproximadamente en Estados Unidos (EE.UU) con esta patolog\u00eda. Durante el periodo del a\u00f1o 2001, se estimaron m\u00e1s de 750,000 casos, pero en la \u00faltima d\u00e9cada la prevalencia ha disminuido. Adem\u00e1s, se considera que cada a\u00f1o en los Estados Unidos m\u00e1s de un mill\u00f3n de mujeres sufren un episodio de EPI, que equivale al 1% de la poblaci\u00f3n femenina. Seg\u00fan estudios efectuados por\u00a0 The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y The National Survey of Family Growth en EE.UU, demuestran que aproximadamente 2 millones de mujeres en edad reproductiva tienen EPI, y se observ\u00f3 mayor incidencia en mujeres de raza negra as\u00ed como en la poblaci\u00f3n no hispana.(1-6,10-14)<\/p>\n

Esta patolog\u00eda es responsable de 90 mil visitas al a\u00f1o al servicio de emergencias en EE.UU. Su adecuado manejo y control de infecciones por Chlamydia trachomatis<\/em> (CT) y Neisseria gonorrhoeae <\/em>(NG) ha disminu\u00eddo su incidencia gradualmente. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, contin\u00faa siendo la patolog\u00eda ginecol\u00f3gica m\u00e1s frecuente de admisiones hospitalarias. Se estima, que anualmente, en latinoam\u00e9rica se presentan entre 13 a 19 casos de EPI por cada mil mujeres de 15 a19 a\u00f1os y entre 22 y 38 casos por cada mil mujeres de 15-24 a\u00f1os. (1,3,5,13)<\/p>\n

Aproximadamente m\u00e1s de 100 mil mujeres quedan inf\u00e9rtiles cada a\u00f1o como consecuencia de esta patolog\u00eda. Parte de esta poblaci\u00f3n, asocia embarazos ect\u00f3picos por eventos previos de EPI. Seg\u00fan Menezes et al., 2021 en Brasil,\u00a0 se logr\u00f3 observar\u00a0 que a los 7 a\u00f1os del primer evento, el 21.3 % de las mujeres presentaron recidiva, el 19% desarrollo infertilidad y el 42.7% refiri\u00f3 dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. (6,12,13)<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Las causas de EPI han ido cambiando a trav\u00e9s del tiempo. Seg\u00fan Mitchell et al., en 1950 la EPI era causada principalmente por\u00a0 Mycobacterium tuberculosis<\/em> y N. gonorrhoeae,<\/em> posteriormente, en 1980 los casos se asociaban m\u00e1s\u00a0 con infecciones gonoc\u00f3cicas. Actualmente su etiolog\u00eda se debe principalmente al ascenso de microorganismos pat\u00f3genos (en especial NG y CT), en su gran mayor\u00eda causantes de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual (ETS), que generan una disrupci\u00f3n de las barreras naturales con posterior propagaci\u00f3n por v\u00eda linf\u00e1tica, hem\u00e1tica o ascendente de los microorganismos. De estos microorganismos, la CT es aislada\u00a0 hasta en un 60% de los casos. (1-3,5,8,11,14)<\/p>\n

Algunas mujeres pueden presentar alteraciones que predisponen a una mayor incidencia de EPI: variaciones gen\u00e9ticas, menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada, alteraciones de la respuesta inmune, carga bacteriana predominante de pat\u00f3genos y oscilaciones hormonales. Existe una mayor incidencia de EPI en pacientes con: n\u00famero elevado de compa\u00f1eros sexuales, pr\u00e1cticas sexuales sin protecci\u00f3n (aumenta el riesgo de hasta\u00a0 4 veces de adquirir EPI), historia previa de EPI, historia de vaginosis o cervicitis, coito durante la menstruaci\u00f3n, la frecuencia de las relaciones sexuales, duchas vaginales,\u00a0 tabaquismo, colocaci\u00f3n de dispositivos intrauterinos (en las 3 semanas posteriores a su inserci\u00f3n), histerosalpingograf\u00eda o histeroscopia y punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n de ovocitos en fertilizaci\u00f3n. (1-3,5,8,11,13,14)<\/p>\n

Microbiolog\u00eda<\/u><\/p>\n

El 85% de los casos agudos de EPI son secundarios a pat\u00f3genos de ETS o relacionados a vaginosis bacteriana. Menos del 15% restante se deben a microorganismos pat\u00f3genos ent\u00e9ricos como Escherichia coli, Streptococcus del grupo B, Bacteroides fragilis, Campylobacter spp.<\/em> o respiratorios como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus<\/em> que colonizan el tracto genital inferior. Como se mencion\u00f3 anteriormente, dentro de los agentes m\u00e1s frecuentes se destacan CT (el m\u00e1s com\u00fan) y NG (segundo m\u00e1s com\u00fan), responsables\u00a0 de aproximadamente un 70%\u00a0 de laEPI. Se han reportado otros microorganismos: Citomegalovirus, U. urealyticum, M. hominis, <\/em>estos pueden presentarse concomitante con otros agentes. (1,4,8,10,13)<\/p>\n

Microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana (VB): se encuentran la Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Sneathia y Megasphaera sp.\u00a0 La VB es un desorden muy com\u00fan en mujeres en edad reproductiva. Esta patolog\u00eda representa un desequilibrio de la flora vaginal. La presencia de VB incrementa el doble el riesgo de presentar EPI.(4)<\/p>\n

Dentro de la familia de los micoplasmas se encuentra M.genitalium, el cual se asocia con uretritis y cervicitis. Este microorganismo, al igual que la VB, incrementa el doble del riesgo de presentar EPI. (4)<\/p>\n

Con respecto a las especies de Actinomyces, estas se consideran parte del microbioma normal de la vagina.\u00a0 Infecciones prolongadas con este grupo de microorganismos pueden producir una enfermedad granulomatosa cr\u00f3nica con formaci\u00f3n de abscesos y fibrosis. En pacientes asintom\u00e1ticos no se necesita el uso de antibi\u00f3ticos. (1,4,8,13)<\/p>\n

Pat\u00f3genos gastrointestinales y respiratorios: entre ellos las bacterias gram negativas como E. coli, Bacteroides fragilis, algunas variedades de streptococcus y staphylococcus. (4)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La flora vaginal normal constituye la primera l\u00ednea de defensa para evitar el sobrecrecimiento bacteriano y en ella el Lactobacillus sp, su microorganismo primordial, mediante la elaboraci\u00f3n de per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, regula el crecimiento de microorganismos end\u00f3genos con capacidad patol\u00f3gica. Dentro de los diversos microorganismos presentes en la flora, se encuentra en peque\u00f1as cantidades: Leptotrichia, Prevotella, Atopobium y otros agentes anaerobios. Los microorganismos implicados, a su vez, se encuentran bajo influencia directa del ciclo hormonal femenino, actividad sexual, hormonas ex\u00f3genas, duchas vaginales, mediante los cuales, intervienen mecanismos qu\u00edmicos y f\u00edsicos que modulan su capacidad patol\u00f3gica. (1)<\/p>\n

Al igual que la flora vaginal, el canal endocervical tiene funci\u00f3n de barrera protectora, cuidando la integridad del aparato genital superior. No obstante, las infecciones del canal endocervical se deben a microorganismos anaerobios o facultativos asociados a vaginosis bacteriana u otras ETS que corrompen la integridad de esta barrera. A su vez, estos microorganismos a trav\u00e9s de su producci\u00f3n enzim\u00e1tica, capacidad de degradar p\u00e9ptidos antimicrobianos del moco endocervical, compromete su integridad como barrera natural. Cuando sucede su disrupci\u00f3n, el ascenso de microorganismos desde la vagina o c\u00e9rvix produce diseminaci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n hacia el aparato genital superior, generando endometritis, salpingitis, piosalpinx, abscesos tubo ov\u00e1ricos o peritonitis p\u00e9lvicas. Si no se trata tempranamente esta inflamaci\u00f3n puede difundirse hacia la cavidad peritoneal dando como resultado un s\u00edndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis (patognom\u00f3nico de EPI). (1,4)<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

La EPI manifiesta distintos tipos de presentaciones cl\u00ednicas, entre ellas se encuentra la presentaci\u00f3n aguda, con un cuadro cl\u00ednico menor o igual a 30 d\u00edas, la enfermedad subcl\u00ednica o asintom\u00e1tica y la presentaci\u00f3n cr\u00f3nica mayor a 30 d\u00edas; siendo la presentaci\u00f3n subcl\u00ednica la m\u00e1s frecuente con una incidencia del 65% de los casos. (1,6-8,12)<\/p>\n

Se clasifica la EPI seg\u00fan Monif, de acuerdo a la gravedad de los hallazgos cl\u00ednicos, que describe la probabilidad de presentar datos de abdomen agudo y se divide en: (3)<\/p>\n

    \n
  1. Grado I (leve): no complicada, sin masa anexial, ni datos de abdomen agudo, ni irritaci\u00f3n peritoneal.<\/li>\n
  2. Grado II (Moderada): complicada con datos de masa anexial o absceso que involucre trompas uterinas y\/o ovarios, con o sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/li>\n
  3. Grado III (Grave o severa): diseminada a estructuras extra p\u00e9lvicas: absceso tubo-ov\u00e1rico roto o pelviperitonitis o datos de respuesta sist\u00e9mica<\/li>\n<\/ol>\n

    S\u00edntomas y signos agudos <\/u><\/p>\n

    El s\u00edntoma principal en mujeres con EPI (90% de los casos) es el dolor abdominal p\u00e9lvico, bilateral y constante. Generalmente, se presenta con sensibilidad en los \u00f3rganos p\u00e9lvicos e inflamaci\u00f3n del tracto genital, pudiendo ser sutil e inespec\u00edfico. Se puede presentar, adem\u00e1s, dispareunia asociado, o no, a la menstruaci\u00f3n. (1,3,8,9,13)<\/p>\n

    Con respecto al examen f\u00edsico, este se puede presentar con dolor a la palpaci\u00f3n abdominal, principalmente en cuadrantes inferiores, puede o no ser sim\u00e9trico, adem\u00e1s del dolor asociado a la movilizaci\u00f3n cervical o anexial mediante t\u00e9cnica bimanual, siendo sugestivo de EPI.\u00a0 En el 74 % de los casos se presentan alteraciones del flujo vaginal, con cambios en su color, cantidad y aspecto. Este flujo puede ser blanquecino, grumoso, asociado a prurito, por lo que se asocia a agentes como Candida albicans<\/em>, o espumoso con burbujas y mal olor caracter\u00edstico de Trichomonas vaginalis;<\/em> tambi\u00e9n puede ser gris y con mal olor:Gardnerella vaginalis. Adem\u00e1s, signos como rebote, fiebre y disminuci\u00f3n o abolici\u00f3n de ruidos intestinales se asocian a cuadros m\u00e1s severos. (Ver Tabla 1 \u201cPrevalencia de s\u00edntomas de EPI\u201d, en apartado de anexos).<\/em>(1,3,4,11,13)<\/p>\n

    El sangrado uterino anormal puede presentarse en la EPI, alterando el ciclo menstrual normal en su regularidad, duraci\u00f3n del ciclo y volumen del sangrado. Puede presentarse en el 40-45% de los casos aproximadamente como ciclos intermenstruales o postcoitales. El sangrado y la menorragia pueden ocurrir secundarios a cervicitis y endometritis concomitantes. Adem\u00e1s, se asocia a otras manifestaciones como s\u00edntomas urinarios, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. (5,6,8,13)<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO <\/strong><\/p>\n

    Para realizar un adecuado diagn\u00f3stico se debe tener una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico detallado, tomando en cuenta factores de riesgo predisponentes (Ver tabla 2 \u201c<\/em> Factores de riesgo del EPI\u201d, en apartado de anexos). <\/strong><\/em>El diagn\u00f3stico de EPI es fundamentalmente cl\u00ednico, teniendo una\u00a0 sensibilidad y especificidad de 87 y 50% respectivamente, con un valor predictivo positivo del 65-90%.<\/p>\n

    Se debe tomar en cuenta que, no existe un consenso sobre los criterios m\u00e1s acertados para realizar el diagn\u00f3stico. No obstante, el 78 % de las investigaciones recomiendan los criterios de Sego, el 63% los criterios de Hager y el 54% los criterios de Sweet. La presencia de 3 criterios mayores y al menos un criterio menor indica una alta probabilidad de EPI. La EPI se clasifica seg\u00fan hallazgos cl\u00ednicos, grado evolutivo y s\u00edntomas. (Ver Tabla 3 \u201cEstad\u00edos evolutivos de la EPI\u201d, en apartado de anexos y Ver Tabla 4 \u201cCriterios diagn\u00f3sticos para la EPI\u201d, en apartado de anexos)<\/em>. (1,4,5,6,8,11,13,14)<\/p>\n

    Entre los diferentes criterios que se mencionan para su diagn\u00f3stico, se destacan la presencia de 1 de los siguientes hallazgos: dolor a la movilizaci\u00f3n cervical, a la palpaci\u00f3n del \u00fatero o en la palpaci\u00f3n anexial y fiebre. Es fundamental que toda mujer con sospecha de EPI, sea sometida a un examen bimanual para evaluar el movimiento cervical, la sensibilidad uterina o anexial, o presencia de masa anexial palpable\/absceso tubo-ov\u00e1rico. Se debe realizar especuloscop\u00eda para evaluar si las\u00a0 estructuras anat\u00f3micas se encuentran \u00edntegras o no,\u00a0 as\u00ed como verificar si hay presencia de secreciones o sangrado. Los estudios de imagen pueden funcionar como medio de descarte de causas alternativas del dolor p\u00e9lvico o las complicaciones asociadas. Sin embargo, la ausencia de datos sugestivos de EPI no descarta el diagn\u00f3stico. (1,5,6,8,11,13,14)<\/p>\n

    El ultrasonido transvaginal es la t\u00e9cnica de imagen con mayor respaldo cient\u00edfico aunque es operador dependiente. Entre los hallazgos que pueden aparecer se encuentra el engrosamiento de estructuras anexiales, trompas uterinas llenas de contenido l\u00edquido o no (>5mm con o sin l\u00edquido luminal), complejos tubo-ov\u00e1ricos, y estudios doppler para detectar \u00e1reas de aumento de flujo sangu\u00edneo asociado con datos de infecci\u00f3n p\u00e9lvica. (1,3,4,5,6,13)<\/p>\n

    A su vez estudios como tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) o resonancia magn\u00e9tica (RM) tienen evidencia limitada, pero son \u00fatiles para excluir diagn\u00f3sticos diferenciales. (1,3,4,5,6,13)<\/p>\n

    La laparoscop\u00eda es el est\u00e1ndar de oro para realizar un diagn\u00f3stico m\u00e1s certero en casos de salpingitis, por su facilidad para obtener material bacteriol\u00f3gico, aunque su valor predictivo positivo es bajo, puesto que no detecta endometritis. Por esto, no se justifica su utilizaci\u00f3n con sintomatolog\u00eda leve-moderada, al ser un procedimiento invasivo que requiere intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Entre las indicaciones para realizar laparoscopia se encuentran: (1,3,4,5,6,11,13)<\/p>\n

      \n
    1. Incertidumbre diagn\u00f3stica<\/li>\n
    2. Control inmediato de la fuente para prevenir proceso s\u00e9ptico<\/li>\n
    3. Fracaso de los reg\u00edmenes de tratamiento inicial<\/li>\n<\/ol>\n

      Se recomienda complementar el diagn\u00f3stico de EPI con:<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico de infecci\u00f3n endocervical por NG o CT:<\/u> se toman tres muestras una de extensi\u00f3n directa, la cual detecta leucocitos polimorfonucleares, otra de cultivo bacteriano y otra para t\u00e9cnica de amplificaci\u00f3n de \u00e1cidos nucleicos (NAAT) o PCR. Al examen fresco de secreci\u00f3n vaginal se pueden presentar m\u00e1s de 15-20 gl\u00f3bulos blancos por campo o m\u00e1s gl\u00f3bulos blancos que c\u00e9lulas epiteliales. Si la NAAT es negativa no se descarta EPI y si es positivo se deber\u00e1 repetir tras 3-6 meses de tratamiento. (5,8,11,13)<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico de endometritis en biopsia de endometrio:<\/u> mediante la c\u00e1nula de Cornier, se confirma el diagn\u00f3stico de EPI con endometritis, sin necesidad de recurrir a la laparoscop\u00eda, con un 75% de sensibilidad y 84% de especificidad. (1,3,4,5,13)<\/p>\n

      Laboratorios:<\/u> hemograma completo, pruebas de coagulaci\u00f3n, velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n (VES), examen general de orina, urocultivo, prueba de embarazo, hemocultivos, antibiograma y prote\u00edna C reactiva (PCR). (5,6)<\/p>\n

      Serolog\u00edas<\/u>: utilizados para descartar ETS como s\u00edfilis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la hepatitis B (VHB). (5,7,8,13)<\/p>\n

      DIAGN\u00d3STICOS DIFERENCIALES<\/strong><\/p>\n

      Dentro de los diversos diagn\u00f3sticos diferenciales se dividen en: (6,8)<\/p>\n

        \n
      1. Cuadros obst\u00e9tricos:<\/u> aborto s\u00e9ptico y embarazo ect\u00f3pico.<\/li>\n
      2. Cuadros ginecol\u00f3gicos:<\/u> adenomiosis, endometriosis, quiste ov\u00e1rico, ruptura de quiste ov\u00e1rico, torsi\u00f3n de quiste ov\u00e1rico, ovulaci\u00f3n dolorosa y dismenorrea intensa.<\/li>\n
      3. Cuadros gastrointestinales:<\/u> apendicitis, diverticulitis y gastroenteritis.<\/li>\n
      4. Cuadros urol\u00f3gicos:<\/u> cistitis, litiasis ureteral y pielonefritis.<\/li>\n
      5. Dolor funcional:<\/u> dolor de origen desconocido<\/li>\n<\/ol>\n

        TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

        El esquema de tratamiento depende si las pacientes requieren tratamiento ambulatorio o si cumplen con criterios de hospitalizaci\u00f3n. (Ver tabla 5 \u201cCriterios de hospitalizaci\u00f3n para la EPI\u201d, en apartado de anexos).<\/em>\u00a0 Al tener un diagn\u00f3stico claro de EPI, se debe iniciar con un tratamiento emp\u00edrico para controlar de manera precoz la infecci\u00f3n y as\u00ed, prevenir la aparici\u00f3n de futuras complicaciones. La terapia farmacol\u00f3gica se recomienda iniciar en mujeres j\u00f3venes, sexualmente activas y con factores de riesgo para ETS si hay presencia de dolor p\u00e9lvico, si hay uno o m\u00e1s de los siguientes criterios: dolor a la movilizaci\u00f3n cervical, a la palpaci\u00f3n del \u00fatero o en la palpaci\u00f3n anexial y fiebre.<\/p>\n

        Se deben asociar f\u00e1rmacos para la analgesia, antipir\u00e9ticos, antiem\u00e9ticos, reposici\u00f3n de volumen y reposo a todas las pacientes. Se recomienda realizar un cribado a toda mujer embarazada en su primer control prenatal de 30 a\u00f1os o m\u00e1s, personas diagnosticadas con ETS, personas con VIH, situaci\u00f3n de violencia sexual, personas que practican sexo anal o utilizan drogas recreativas. (1,3,5,8,15)<\/p>\n

        El Centro para el Control y Prevenci\u00f3n de Enfermedades (CDC), cre\u00f3 una gu\u00eda, la cual se enfoca en los pat\u00f3genos usuales como NG, CT, bacterias facultativas gram negativas, anaerobios y Streptococcus. La tasa de efectividad cl\u00ednica con tratamiento antibi\u00f3tico ambulatorio y hospitalario oscila el 88-99%, y la tasa de erradicaci\u00f3n microbiana entre el 95-100%.\u00a0 Se debe adicionar cobertura para microorganismos anaerobios como abscesos p\u00e9lvicos, trichomonas vaginalis, vaginosis bacterianas, antecedente quir\u00fargico ginecol\u00f3gico o cuadro moderado grave. (1,6,11,13)<\/p>\n

        Tratamiento ambulatorio:<\/u><\/p>\n

        El tratamiento ambulatorio, est\u00e1 indicado en pacientes con cuadros cl\u00ednicos no complicados, cuadros leves a moderados o estad\u00edo I ( Ver Tabla 3 \u201cEstad\u00edos evolutivos de la EPI\u201d, en apartado de anexos)<\/em> . Para el adecuado manejo del tratamiento ambulatorio se debe asegurar que la paciente tolere v\u00eda oral y no manifieste signos de EPI complicada, si no cumple alguna de las caracter\u00edsticas anteriores, se deber\u00e1 hospitalizar.<\/p>\n

        Se debe revalorar a la paciente a los 3-5 d\u00edas del inicio de los s\u00edntomas y considerar el ingreso hospitalario si no se observa mejor\u00eda. Se puede iniciar con una dosis \u00fanica de ceftriaxona intramuscular (IM) y doxiciclina v\u00eda oral (VO) 2 veces al d\u00eda, por 14 d\u00edas, con o sin metronidazol VO, 2 veces al d\u00eda, por 14 d\u00edas. (Ver tabla 6 \u201cTratamiento\u00a0 ambulatorio de la EPI por gu\u00edas recomendadas\u201d y tabla 7 \u201cTratamiento ambulatorio alterno de la EPI en casos de alergias\u201d, en en apartado de anexos).<\/strong><\/em>(3,6,13,15)<\/p>\n

        Tratamiento hospitalario:<\/u><\/p>\n

        Est\u00e1 indicado en mujeres con EPI severa o aquellas que cumplan con criterios de hospitalizaci\u00f3n, para la instauraci\u00f3n de tratamiento antibi\u00f3tico endovenoso, que debe de mantenerse por 24-48h despu\u00e9s de la mejor\u00eda cl\u00ednica para traslapar a la terapia oral. Se puede utilizar cefotetan IV 12 y doxiciclina VO o IV.\u00a0 (Ver tabla 8 \u201cTratamiento hospitalario de la EPI por gu\u00edas recomendadas\u201d, y tabla 9 \u201c Tratamiento hospitalario alterno en casos de alergias\u201d, en apartado de anexos)<\/em>. (3,6,8,13,15)<\/p>\n

        Tratamiento quir\u00fargico:<\/u><\/p>\n

        Este m\u00e9todo se utiliza m\u00e1s en pacientes con abscesos tuboov\u00e1ricos (si son unilaterales y < 8 cm se puede manejar con antibi\u00f3tico, si no hay mejora posterior a las 72h se debe drenar), ruptura de la cavidad p\u00e9lvica o cuando no exista respuesta al tratamiento antibi\u00f3tico a las 48-72h.\u00a0 Entre los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados, se encuentra la laparoscop\u00eda (de elecci\u00f3n), drenaje guiado por ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada. La laparotom\u00eda s\u00f3lo est\u00e1 indicada en casos de ruptura de absceso, peritonitis generalizada o cuando no haya mejor\u00eda con tratamientos anteriormente mencionados. En estas situaciones se realiza liberaci\u00f3n de adherencias, lavados quir\u00fargicos, drenaje de abscesos y punci\u00f3n guiada por ultrasonido transvaginal.\u00a0 (8,15)<\/p>\n

        Tratamiento del absceso tubo-ov\u00e1rico (ATO): <\/u>(8)<\/p>\n

        Se define como la forma cl\u00ednica m\u00e1s severa de la EPI, es el ATO roto, que puede manifestarse como:<\/p>\n

          \n
        1. ATO menor de 8 cm: <\/u>se administra un esquema de tratamiento v\u00eda parenteral con clindamicina o metronidazol. Se recomiendan ecograf\u00edas peri\u00f3dicas.<\/li>\n
        2. ATO mayor de 8 cm:<\/u> puede no existir mejor\u00eda en 72 h de tratamiento parenteral o aumento de tama\u00f1o, por lo que se recomienda drenaje por laparoscop\u00eda, cirug\u00eda o culdocentesis si este se encuentra en el fondo del saco de Douglas.<\/li>\n
        3. Rotura del absceso:<\/u> se recomienda cirug\u00eda urgente mediante la anexectom\u00eda del lado afectado.<\/li>\n<\/ol>\n

          Recomendaciones adicionales:<\/u><\/p>\n

          Complementario al\u00a0 tratamiento, se debe considerar medidas generales tales como retirar DIU (en caso de tenerlo), posterior a 48 horas de haber iniciado el tratamiento antibi\u00f3tico, toma de AINES, reposo y abstinencia sexual hasta la resoluci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico. No se debe administrar antibi\u00f3ticos como la doxiciclina ni quinolonas durante la gestaci\u00f3n. (3,13,15)<\/p>\n

          \u00a0El tratamiento de las parejas sexuales se indica a todos aquellos con los que la paciente haya tenido contacto 60 d\u00edas previos al inicio de los s\u00edntomas mediante: ceftriaxona 500 mg IM dosis \u00fanica + azitromicina 1 g vo o doxiciclina 100 mg VO c\/12h por 7 d\u00edas y si hay alergia a betalact\u00e1micos se utilizar\u00e1 azitromicina 2 g VO dosis \u00fanica, sin importar la etiolog\u00eda de la EPI. (1,3,6,13,15)<\/p>\n

          Prevenci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

          Se recomienda el tamizaje anual por clamidia y gonorrea a mujeres con edad de 25 a\u00f1os o mayores,\u00a0 con conductas sexuales de alto riesgo. Se sugiere la educaci\u00f3n sexual, vacunas disponibles y el uso de preservativo para reducir la propagaci\u00f3n de ETS y as\u00ed reducir la incidencia general de EPI. (1,6)<\/p>\n

          Seguimiento:<\/u><\/p>\n

          Se debe programar una visita de seguimiento durante la primera semana de tratamiento y se recomienda una segunda consulta a los 30 d\u00edas posteriores del alta hospitalaria, con pruebas serol\u00f3gicas y muestras endocervicales. (6,8)<\/p>\n

          COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n

          Hidrosalpinx:<\/u> si la EPI resuelve, las trompas de falopio pueden obstruirse llen\u00e1ndose de l\u00edquido esteril y aumentar su tama\u00f1o. Este puede o no, estar asociado a dolor o bien, ser asintom\u00e1tico. (1)<\/p>\n

          Dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico:<\/u> es el dolor menstrual o no menstrual, de al menos seis meses de duraci\u00f3n que ocurre por debajo de la regi\u00f3n del ombligo, puede causar discapacidad funcional y se presenta en el 25% de los casos. Puede ser resultado de cicatrices o adherencias previas.(1,4,6)<\/p>\n

          Da\u00f1o tub\u00e1rico:<\/u> el da\u00f1o tub\u00e1rico causado por EPI aumenta el riesgo de embarazo ect\u00f3pico. (1)<\/p>\n

          Infertilidad:<\/u> tanto la EPI sintom\u00e1tica como la asintom\u00e1tica, pueden causar lesiones permanentes en la tubas uterinas, principalmente el endosalpinx, se estima su presencia en un 10-50 %. Se presentan cambios en la trompa como p\u00e9rdida de la acci\u00f3n ciliar, fibrosis y la oclusi\u00f3n. La incidencia de esterilidad tras el primer episodio de EPI es de 13-18%, pero con cada recidiva este porcentaje se duplica. (1,8,13)<\/p>\n

          C\u00e1ncer ov\u00e1rico:<\/u> estudios demuestran una asociaci\u00f3n entre el antecedente de EPI y el aumento del riesgo de c\u00e1ncer de ovario. Se representa un mayor riesgo en mujeres asi\u00e1ticas que en cauc\u00e1sicas. (1)<\/p>\n

          S\u00edndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis: <\/u>hace referencia a una inflamaci\u00f3n aguda de la c\u00e1psula hep\u00e1tica y del peritoneo abdominal, con formaci\u00f3n de adherencias. (8)<\/p>\n

          Complicaciones postoperatorias:<\/u> necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica, fiebre persistente, \u00edleo paral\u00edtico, dehiscencia de la herida quir\u00fargica, infecci\u00f3n del tracto urinario, celulitis de la pared, lesi\u00f3n de asa intestinal. (5)<\/p>\n

          Embarazos ect\u00f3picos:<\/u> el tejido cicatrizal de la EPI impide que un \u00f3vulo fecundado se desplace hacia el \u00fatero, dando lugar a implantaciones en trompas uterinas, donde puede ocurrir una ruptura y originar una hemorragia potencialmente mortal. Est\u00e1 presente en el 15-60% de los casos. (4,13)<\/p>\n

          Es importante conocer que el riesgo de mortalidad en pacientes con EPI representan <1% aproximadamente. Los fallecimientos en estas pacientes, est\u00e1n asociados a procesos de sepsis severa o hemorragias por embarazos ect\u00f3picos rotos. Se estima una recurrencia del 15-20% en los pacientes con antecedente de EPI, probablemente por la persistencia de sus factores de riesgo. (8)<\/p>\n

          CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

          La EPI es una respuesta inflamatoria del aparato genital femenino secundario a la disrupci\u00f3n de las barreras naturales y el ascenso de pat\u00f3genos polimicrobianos al tracto genital superior. Su principal factor de riesgo son las ETS, por lo cual cualquier mujer sexualmente activa, con un n\u00famero elevado de parejas sexuales, y que no utiliza protecci\u00f3n al tener relaciones sexuales, puede presentar esta patolog\u00eda. La EPI representa un importante problema de salud p\u00fablica de car\u00e1cter de notificaci\u00f3n no obligatoria, pero con los programas de detecci\u00f3n temprana se ha mostrado una considerable disminuci\u00f3n de la EPI. La CDC recomienda la detecci\u00f3n anual, para mujeres menores de 25 a\u00f1os, sexualmente activas y mujeres mayores de 25 a\u00f1os en riesgo de infecci\u00f3n por CT o NG al igual que sus parejas sexuales.<\/p>\n

          Su s\u00edntoma cardinal es el dolor abdominal con sensibilidad de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos,\u00a0 evidencia de inflamaci\u00f3n del tracto genital, sangrado uterino anormal o alteraci\u00f3n del flujo vaginal. Se utilizan distintos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos dentro de los que destacan el cuadro cl\u00ednico, pruebas de imagen, diversas pruebas de laboratorio, muestras endocervicales y laparoscop\u00eda para el diagn\u00f3stico.Se recomienda realizar pruebas serol\u00f3gicas de ETS a los 3 meses de completado el tratamiento.<\/p>\n

          El tratamiento debe de ser emp\u00edrico y con cobertura de amplio espectro para los pat\u00f3genos m\u00e1s probables, como NG y CT, dividi\u00e9ndose en ambulatorio y hospitalario, seg\u00fan los criterios anteriormente mencionados, a\u00fan con presencia de cultivo endocervical negativo.<\/p>\n

          Es fundamental tener presente que se deben tratar a las parejas sexuales dentro de los \u00faltimos 2 meses. Dada a la fuerte asociaci\u00f3n de la EPI y las ETS se aconseja estrategias de prevenci\u00f3n dirigidas a promover relaciones sexuales seguras y asi por medio del sistema de salud tener un prevenci\u00f3n primaria o detecci\u00f3n temprana adecuada.<\/p>\n

          Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

          FUENTES BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

            \n
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          15. Vacas C\u00f3rdoba M, Navarro L\u00f3pez J, Guti\u00e9rrez Garc\u00eda A, Arranz Caso A. Protocolo de Tratamiento emp\u00edrico de la Enfermedad Inflamatoria P\u00e9lvica\u00a0 [Internet]. Elsevier Doyma;\u00a0 2022 [citado 23 Mayo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0304541222000774<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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