{"id":72065,"date":"2023-06-28T10:06:22","date_gmt":"2023-06-28T08:06:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72065"},"modified":"2024-02-28T08:46:27","modified_gmt":"2024-02-28T07:46:27","slug":"actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604<\/p>\n

Update on diagnosis and management of Acute Mesenteric ischemia<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2621-902X<\/p>\n

Diego Delgado G\u00f3mez, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-2230-1643<\/p>\n

Fiorella Carvajal Barboza, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0278-5345<\/p>\n

Resumen: <\/strong>La isquemia mesent\u00e9rica aguda es una causa poco com\u00fan de abdomen agudo, pero con una elevada tasa de mortalidad. Se clasifica de acuerdo con su etiolog\u00eda en oclusiva y en no oclusiva, siendo la causa m\u00e1s com\u00fan el tromboembolismo de la arteria mesent\u00e9rica superior. Cl\u00ednicamente se presenta como un dolor abdominal severo, de inicio s\u00fabito y desproporcionado con los hallazgos del examen f\u00edsico. El estudio de imagen de elecci\u00f3n para su diagn\u00f3stico es la tomograf\u00eda axial computarizada, capaz de realizar un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y oportuno. A pesar de que el est\u00e1ndar de oro para su resoluci\u00f3n quir\u00fargica contin\u00faa siendo la laparotom\u00eda exploratoria, por su alta tasa de mortalidad y complicaciones postquir\u00fargicas, el manejo endovascular ha ganado popularidad y se prefiere siempre y cuando no haya datos de necrosis intestinal en el paciente. En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se revisa la epidemiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas y clasificaci\u00f3n de la isquemia mesent\u00e9rica aguda. Haciendo especial \u00e9nfasis en los avances cl\u00ednicos disponibles para su diagn\u00f3stico oportuno y en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y endovasculares m\u00e1s novedosas y actualizadas.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>isquemia; isquemia mesent\u00e9rica; mesenterio; abdomen agudo.<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Acute mesenteric ischemia is an uncommon cause of acute abdomen, which has a high mortality rate. It is classified according to its etiology as occlusive or nonocclusive, with the most common cause being thromboembolism of the superior mesenteric artery. Clinically, it presents a severe abdominal pain, of sudden onset and disproportionate with the findings of the physical examination. Computed tomography is the imaging modality of choice for its diagnosis, capable of making a rapid and timely diagnosis. Although exploratory laparotomy remains the gold standard for its surgical resolution, due to the high risk of mortality and postoperative complications, endovascular management has gained popularity and is preferred, if there is no evidence of intestinal necrosis. This literature review presents the epidemiology, clinical manifestations, and classification of acute mesenteric ischemia, with special emphasis on available clinical advances for its prompt diagnosis and the most updated surgical and endovascular techniques.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>ischemia; mesenteric ischemia; mesentery; acute abdomen.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La isquemia mesent\u00e9rica aguda (IMA) es una causa poco com\u00fan, pero letal, de abdomen agudo. Ocurre cuando hay una hipoperfusi\u00f3n s\u00fabita del intestino delgado debido a la reducci\u00f3n o al cese del flujo arterial en esa zona. La reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo se vuelve insuficiente para cubrir las demandas metab\u00f3licas de los \u00f3rganos viscerales ocasionando la isquemia. Su severidad y el tipo de \u00f3rgano afectado va a depender del vaso afectado y de la extensi\u00f3n del flujo sangu\u00edneo de los vasos colaterales (1,2).<\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de IMA es debida a una oclusi\u00f3n tromboemb\u00f3lica de la arteria mesent\u00e9rica superior (AMS). La isquemia tambi\u00e9n puede ser de origen tromb\u00f3tico, present\u00e1ndose usualmente en vasos mesent\u00e9ricos con enfermedad ateroscler\u00f3tica previa (1).<\/p>\n

Existen cuatro categor\u00edas etiol\u00f3gicas de la isquemia mesent\u00e9rica aguda, cada una con un tratamiento y un pron\u00f3stico diferente. Estas categor\u00edas son: embolismo arterial (de la AMS), trombosis arterial (de la AMS), isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva y trombosis venosa. Tanto el embolismo de la AMS como la trombosis de la AMS son conocidas como IMA arteriales u oclusivas (2,3).<\/p>\n

Las isquemias mesent\u00e9ricas arteriales se dividen a su vez en agudas y cr\u00f3nicas. La IMA es una emergencia quir\u00fargica, asociada a una oclusi\u00f3n emb\u00f3lica en 40-50 % de los casos y a una oclusi\u00f3n tromb\u00f3tica de un vaso mesent\u00e9rico previamente esten\u00f3tico en 20 a 35 % de los casos. En el caso de la isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica, m\u00e1s del 90 % de las veces se relaciona con una enfermedad ateroscler\u00f3tica progresiva que afecta el origen de los vasos viscerales (1,2).<\/p>\n

Por otro lado, la trombosis venosa mesent\u00e9rica, responsable del 5-15 % de las isquemias mesent\u00e9ricas, suele ser secundaria a trombosis primaria o idiop\u00e1tica y hasta en un 90 % de los casos est\u00e1 relacionada con trombofilias, trauma o cambios inflamatorios locales como lo son la pancreatitis, diverticulitis o colecistitis. La isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva es secundaria a un vasoespasmo de la circulaci\u00f3n regional y corresponde a un 5-15 % de las isquemias mesent\u00e9ricas (2).<\/p>\n

A pesar de los avances en la tecnolog\u00eda para tratar la IMA, el factor m\u00e1s cr\u00edtico que va a influir en el pron\u00f3stico del paciente es la velocidad con la que se realice el diagn\u00f3stico y la velocidad con la que se intervenga al paciente. No obstante, su correcto diagn\u00f3stico y manejo contin\u00faan siendo un reto para el personal de salud (1,2).<\/p>\n

A lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas, son pocos los progresos que se han logrado para disminuir la alta mortalidad a corto plazo de la IMA, con tasas de mortalidad cercanas a un 60-90 %. Su prevalencia aumenta con la edad, por esto es crucial reconocer sus manifestaciones cl\u00ednicas y factores de riesgo para mejorar su diagn\u00f3stico y tratamiento en esta poblaci\u00f3n (1)<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica posee como principal objetivo el realizar una revisi\u00f3n integral y actualizada sobre los diferentes tipos de isquemia mesent\u00e9rica aguda, incluyendo su epidemiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, as\u00ed como su abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico actualizado.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada de art\u00edculos de revisi\u00f3n, metaan\u00e1lisis y art\u00edculos originales; utilizando las bases de datos de UpToDate, PubMed, ScienceDirect y SciELO. Se utiliz\u00f3 un total de 19 art\u00edculos, de los cuales 15 fueron publicados entre el a\u00f1o 2017 y el 2023.Se utilizaron palabras clave como \u201cisquemia\u201d, \u201cisquemia mesent\u00e9rica\u201d, \u201cmesenterio\u201d y \u201cabdomen agudo\u201d. Los criterios de inclusi\u00f3n utilizados para seleccionar los art\u00edculos fueron los que presentaban un enfoque en la epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento terap\u00e9utico de la isquemia mesent\u00e9rica aguda. Por esta raz\u00f3n, se excluyeron los art\u00edculos no relacionados con estos temas. De la totalidad de los art\u00edculos utilizados, 18 fueron escritos en ingl\u00e9s y 1 en espa\u00f1ol.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La IMA tiene una incidencia anual aproximada de 8.7 casos por cada 100 000 habitantes, con una edad media de presentaci\u00f3n de 79 a\u00f1os. Entre los pacientes que presentan IMA se ha visto que un 81 % son hipertensos, 67 % presentan aterosclerosis y un 52 % padecen fibrilaci\u00f3n atrial. A pesar de los avances tecnol\u00f3gicos, sigue siendo una entidad con una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria de hasta un 64 % y de 74 % a un a\u00f1o del evento (4,5).<\/p>\n

En adultos mayores, la prevalencia e incidencia de IMA aumenta exponencialmente con la edad a partir de los 75 a\u00f1os y se vuelve una causa de dolor abdominal inclusive m\u00e1s frecuente que la ruptura de aneurisma de aorta abdominal o que la apendicitis. Su prevalencia tanto en hombres como en mujeres puede llegar a alcanzar hasta un 85.8 por cada 100 000 habitantes con edades entre los 80 y 84 a\u00f1os y llega hasta 189.5 por cada 100 000 habitantes en mayores de 85 a\u00f1os (3,5,6).<\/p>\n

La forma m\u00e1s com\u00fan de IMA es la oclusi\u00f3n arterial, correspondiendo a un 68.6% de todos los casos de IMA, seguida por la isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva en 15.1% y finalmente la trombosis venosa que representa un 11.5% de los casos de isquemia mesent\u00e9rica aguda (6).<\/p>\n

Etiolog\u00eda
\n<\/strong>La Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda puede ser originada por m\u00faltiples causas y la distinci\u00f3n de estas es fundamental puesto que en estos pacientes el diagn\u00f3stico temprano es sumamente importante al ser un predictor que incide directamente sobre el tratamiento y el pron\u00f3stico, el cual presenta rangos de mortalidad entre 50 y 70 % (7).
\nLa etiolog\u00eda primaria asociada a la IMA se puede dividir en isquemia mesent\u00e9rica oclusiva y no oclusiva; dentro de las causas oclusivas se incluye la etiolog\u00eda arterial o venosa. Entre las causas arteriales de oclusi\u00f3n, que representan el 50 al 75 % de todos los casos de IMA, se encuentra el embolismo de la arteria mesent\u00e9rica superior (50 %) y trombosis de la arteria mesent\u00e9rica superior (15-25 %); mientras que en la etiolog\u00eda venosa est\u00e1 la trombosis venosa mesent\u00e9rica (5-15 %) (3,8).<\/p>\n

Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda Oclusiva Arterial: <\/strong>El embolismo de la arteria mesent\u00e9rica superior es la causa m\u00e1s frecuente de este tipo de isquemia, lo cual se asocia a su mayor calibre y al \u00e1ngulo agudo producido a nivel de la salida de la aorta abdominal en comparaci\u00f3n con el resto de la vasculatura de la zona (7.9). Es frecuente que el \u00e9mbolo se aloje a 3-10 cm del ostium de la arteria mesent\u00e9rica superior cerca del origen de la arteria c\u00f3lica media (8).
\nExisten diferentes causas asociadas a la formaci\u00f3n del \u00e9mbolo. Entre estas se encuentran: 1) cardioemb\u00f3licas como las arritmias, espec\u00edficamente la fibrilaci\u00f3n auricular y patolog\u00eda valvular secundaria a enfermedad reum\u00e1tica que se originan en el atrio izquierdo, 2) las de origen ventricular izquierdo como las cardiomiopat\u00edas, 3) lesi\u00f3n en v\u00e1lvulas cardiacas como la endocarditis, y 4) procedentes de placas arterioescler\u00f3ticas de la aorta (9,10). Por lo tanto, entre los factores de riesgo asociados a la formaci\u00f3n de \u00e9mbolos se encuentra el infarto mioc\u00e1rdico reciente, fibrilaci\u00f3n atrial, v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas, aneurisma ventricular, enfermedad reum\u00e1tica cardiaca (9). Entre el 20 al 50 % de los pacientes van a presentar simult\u00e1neamente m\u00faltiples \u00e9mbolos de la arteria mesent\u00e9rica superior o \u00e9mbolos en \u00f3rganos como el h\u00edgado o ri\u00f1\u00f3n, y un tercio de estas personas presentan antecedentes de eventos emb\u00f3licos (3,8).
\nLa trombosis de la AMS es otra causa de IMA, se asocia con la ruptura de placas ateroscler\u00f3ticas, que a su vez es la principal causa de isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica, presente en hasta el 80 % de los pacientes (8,9). El sitio de obstrucci\u00f3n es predominantemente proximal al origen de la arteria, a diferencia de la IMA tipo emb\u00f3lica, por lo que asocian mayor \u00e1rea de extensi\u00f3n de isquemia intestinal (8)
\nEntre los factores de riesgo asociados se encuentran: dislipidemia, tabaquismo, diabetes, hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, hipotensi\u00f3n prolongada, hipovolemia, estado de hipercoagulabilidad, disecci\u00f3n a\u00f3rtica con extensi\u00f3n hasta la AMS, vasculitis sist\u00e9mica, disecci\u00f3n aislada de la AMS y aneurismas (1,3,8,9,11).<\/p>\n

Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda Oclusiva Venosa: <\/strong>Involucra del 5 al 20 % de los casos de IMA siendo la causa menos com\u00fan de este tipo de patolog\u00eda. Se asocia a personas con antecedente de trombosis venosa perif\u00e9rica o embolia pulmonar, y la mayor\u00eda presentan condiciones sist\u00e9micas que resultan en un estado de hipercoagulabilidad, tal como la trombofilia asociada a trastornos hereditarios como deficiencia de la prote\u00ednas C y S, mutaci\u00f3n en la protrombina o deficiencia de antitrombina. (8,11,12)
\nEn el caso de la trombofilia de tipo adquirida puede deberse a malignidad, trastornos inflamatorios, s\u00edndrome antifosfol\u00edpidos o suplementaci\u00f3n hormonal. Otras causas incluyen la trombosis idiop\u00e1tica (en 20 % de los casos), secundaria a patolog\u00eda intraabdominal como pancreatitis, cirrosis hep\u00e1tica o cirug\u00eda reciente, e inclusive se ha visto relacionado al fumado activo, trauma y en mujeres se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y el puerperio (8,11,12).<\/p>\n

Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda No Oclusiva: <\/strong>La IMA no oclusiva representa el 20 a 30 % de los casos y se caracteriza por un fallo circulatorio sist\u00e9mico con una redistribuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo hacia los \u00f3rganos vitales, que conlleva a una hipoperfusi\u00f3n mesent\u00e9rica y condiciona el desarrollo de la IMA. Inicialmente existe una vasodilataci\u00f3n compensatoria, no obstante, ante la persistencia de la hipoperfusi\u00f3n se desencadena un est\u00edmulo simp\u00e1tico que resulta en una vasoconstricci\u00f3n arterial mesent\u00e9rica que conlleva a una mayor hipoperfusi\u00f3n visceral. Posterior a 30 minutos de vasoconstricci\u00f3n la respuesta es irreversible a pesar de existir inclusive una restauraci\u00f3n del 100 % del flujo sangu\u00edneo (3,8).
\nEntre los factores de riesgo de la IMA no oclusiva se encuentran la falla card\u00edaca, estado de shock, sepsis, s\u00edndrome compartimental, edad mayor a 50 a\u00f1os, enfermedad renal o hep\u00e1tica, uso de medicaci\u00f3n vasoconstrictora como inotr\u00f3picos o al uso de bal\u00f3n intraa\u00f3rtico de contrapulsaci\u00f3n y el estado de hipotensi\u00f3n que ocurre por ejemplo en di\u00e1lisis o cirug\u00eda mayor tipo card\u00edaca o a\u00f3rtica (3,7,9,11). Este tipo de isquemia usualmente se asocia a pacientes con m\u00faltiples comorbilidades, como los adultos mayores y enfermos cr\u00edticos, siendo su pron\u00f3stico bajo con alto \u00edndice de mortalidad (8).<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

La IMA tipo emb\u00f3lica usualmente presenta una sintomatolog\u00eda de inicio s\u00fabito, pero la presentaci\u00f3n cl\u00ednica depende de la localizaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n en el recorrido de la arteria mesent\u00e9rica superior, donde una oclusi\u00f3n a nivel del origen de la arteria se asocia a una isquemia intestinal m\u00e1s severa, mientras que si la embolia se aloja en porciones m\u00e1s distales, parte de la perfusi\u00f3n intestinal se mantiene por lo que la intensidad de la sintomatolog\u00eda es m\u00e1s leve (3).
\nLa presentaci\u00f3n m\u00e1s caracter\u00edstica de este tipo de IMA es el dolor abdominal severo tipo esp\u00e1stico, difuso, de aparici\u00f3n s\u00fabita, descrito usualmente como desproporcionado en relaci\u00f3n con los hallazgos del examen f\u00edsico; el trastorno de vaciamiento g\u00e1strico que incluye v\u00f3mitos y diarrea puede ocurrir en estos pacientes, junto con la aparici\u00f3n de n\u00e1useas, distensi\u00f3n abdominal, fiebre y hematoquecia (7,8).
\nDe manera general la cl\u00ednica de este paciente puede dividirse en tres fases, siendo la primera la aparici\u00f3n de dolor abdominal agudo asociado a la isquemia reversible, la segunda fase se caracteriza por un leve mejoramiento de la sintomatolog\u00eda del paciente, esto ya que al mantenerse una perfusi\u00f3n insuficiente de la pared intestinal genera una disminuci\u00f3n de los receptores de dolor intramural; finalmente inicia la tercera fase, la cual es irreversible, donde se observa la aparici\u00f3n de peritonitis y septicemia con el empeoramiento del dolor debido a la isquemia y necrosis transmural intestinal. (9,10).
\nAl examen f\u00edsico, inicialmente se encuentran ruidos intestinales hiperactivos y ausencia de dolor a la palpaci\u00f3n, desarroll\u00e1ndose posteriormente una disminuci\u00f3n o abolici\u00f3n de los ruidos intestinales, dolor abdominal difuso con irritaci\u00f3n peritoneal evidente caracterizado por presencia de signo de rebote y defensa muscular dentro de las 12 horas posteriores al inicio del cuadro (10).
\nLa IMA tromb\u00f3tica arterial presenta s\u00edntomas que se desarrollan de forma s\u00fabita o de inicio insidioso a lo largo de d\u00edas, seg\u00fan la extensi\u00f3n y la gravedad de la oclusi\u00f3n arterial. Cl\u00ednicamente se caracteriza por un inicio repentino de dolor abdominal, ante la oclusi\u00f3n arterial por trombosis de una placa ateroscler\u00f3tica. No obstante, si la AMS presenta placas ateroscler\u00f3ticas de larga data, la presencia de vasos colaterales permite mantener un flujo sangu\u00edneo intestinal asoci\u00e1ndose a una aparici\u00f3n insidiosa de los s\u00edntomas(8).
\nLos hallazgos cl\u00ednicos de la IMA no oclusiva son inespec\u00edficos y a menudo los s\u00edntomas comunes de dolor abdominal est\u00e1n ausentes. Es importante tener presente que los pacientes con esta patolog\u00eda presentan alteraci\u00f3n del estado de consciencia o se encuentran sedados por lo que se dificulta el reconocimiento y diagn\u00f3stico de esta enfermedad(7,8).
\nEn la isquemia mesent\u00e9rica aguda de etiolog\u00eda venosa el paciente puede presentar s\u00edntomas no espec\u00edficos de forma progresiva, como dolor abdominal difuso o diarrea dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el cuadro, lo anterior va a depender adem\u00e1s de la extensi\u00f3n de la trombosis (7,8,13).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Pruebas de Laboratorio: <\/strong>En el caso de la IMA no existen pruebas espec\u00edficas o que sean lo suficientemente sensibles para su diagn\u00f3stico. No obstante, la leucocitosis, acidosis metab\u00f3lica, elevaci\u00f3n de d\u00edmero D y lactato s\u00e9rico son hallazgos de laboratorio sugestivos de esta patolog\u00eda. Los marcadores de inflamaci\u00f3n pueden cambiar de valor dependiendo de la progresi\u00f3n de la enfermedad y de la necrosis intestinal, si estuviera presente (13,14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existen biomarcadores en estudio para el diagn\u00f3stico de IMA por su asociaci\u00f3n con la lesi\u00f3n de la mucosa y vellosidades intestinales. Entre ellos se encuentra: 1) I-FABP, marcador plasm\u00e1tico que eleva niveles r\u00e1pidamente ante necrosis de enterocitos e inflamaci\u00f3n intestinal, siendo un marcador con alto valor diagn\u00f3stico; 2) a-GST, enzima liberada de enterocitos maduros para el metabolismo de endo y xenobi\u00f3ticos, que tiene potencial para valorar una IMA temprana por su elevaci\u00f3n en sangre. No obstante, su elevaci\u00f3n no es exclusiva de IMA debido a que tambi\u00e9n se incrementa en pacientes hipotensos con fallo org\u00e1nico m\u00faltiple; 3) D\u00edmero D, marcador presente en la circulaci\u00f3n posterior al proceso de fibrin\u00f3lisis, presenta una sensibilidad de 96 % y especificidad de un 40 % para IMA, por lo que su exactitud para diagnosticar IMA temprana es dudosa; 4) L-lactato, producto de glicolisis anaerobia, cuyo aumento se observa tanto en IMA como en isquemia por otras etiolog\u00edas. D-lactato, un esterois\u00f3mero de L-lactato, presente ante la fermentaci\u00f3n bacteriana en el tracto gastrointestinal (TGI). Ambos se elevan ante la isquemia intestinal tard\u00eda por lo cual su utilidad en el diagn\u00f3stico temprano de IMA es limitado; 5) Citrulina, amino\u00e1cido sintetizado a partir de glutamina en la mitocondria de enterocitos del intestino delgado, cuyo nivel en sangre disminuye en patolog\u00eda intestinal, como IMA, con una especificidad de 100 %, pero baja sensibilidad de 39 %; 6) Alb\u00famina modificada por isquemia, con una sensibilidad de 94,7 % y especificidad del 86,4 % para IMA, sin embargo no es exclusivo de dicha patolog\u00eda debido a documentaci\u00f3n de su elevaci\u00f3n ante casos de isquemia mioc\u00e1rdica; 7) Procalcitonina, es liberada como producto del par\u00e9nquima hep\u00e1tico en condiciones patol\u00f3gicas, tal como en IMA, no obstante dicho marcador tiene baja especificidad (14).<\/p>\n

Estudios de Imagen: <\/strong>La radiograf\u00eda abdominal en la IMA permite identificar posibles hallazgos presentes en fases tard\u00edas de esta patolog\u00eda, tal como: dilataci\u00f3n de asas intestinales, edema de pared intestinal, neumoperitoneo, gas venoso portal y neumatosis intestinal. No obstante, este estudio no es utilizado en el diagn\u00f3stico de IMA excepto ante la sospecha de perforaci\u00f3n intestinal(9,13).
\nEl ultrasonido tiene una utilidad limitada en el diagn\u00f3stico de IMA debido a que es operador dependiente, existe una limitada visualizaci\u00f3n en pacientes con taquipnea, obesos, en aquellos con cirug\u00eda intraabdominal reciente, dificultad de visualizaci\u00f3n de la arteria mesent\u00e9rica inferior y de \u00e9mbolos arteriales distales. Entre los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos sugestivos de IMA es la presencia de estenosis arterial, representada por flujo turbulento post estenosis(9,12)
\nOtro de los estudios que pueden realizarse por su alta sensibilidad y especificidad en la visualizaci\u00f3n de la AMS o tronco cel\u00edaco es la angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica con gadolinio. Dicho estudio se puede realizar con el fin de evitar la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n, ante historia de reacci\u00f3n al medio de contraste o contraindicaci\u00f3n a este por lesi\u00f3n renal.\u00a0 Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra la poca efectividad de identificar las oclusiones en ramas arteriales distales o la IMA de tipo no oclusiva, mayor duraci\u00f3n para su realizaci\u00f3n y la pobre visualizaci\u00f3n de placas ateroscler\u00f3ticas(12,13).
\nLa angiograf\u00eda mesent\u00e9rica presenta una sensibilidad y especificidad de alrededor del 100 %, con una capacidad para distinguir entre las formas oclusivas y no oclusivas. Sin embargo, dicho estudio se realiza en personas con alta sospecha de IMA sin una indicaci\u00f3n de laparotom\u00eda urgente e inclusive actualmente se utiliza solo en pacientes con intervenciones terap\u00e9uticas planeadas. Dentro de sus desventajas se encuentra el hecho de ser una prueba invasiva con potencial nefrot\u00f3xico y dosis elevadas de radiaci\u00f3n(12,13).
\nLa tomograf\u00eda computarizada multidetector, se considera el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de la IMA, presenta una sensibilidad del 64 %-96 % y una especificidad del 92 al 100 %, y permite a su vez descartar otras causas de patolog\u00eda abdominal(10,15).
\nEntre las ventajas diagn\u00f3sticas descritas se encuentran: pocos efectos adversos, obtenci\u00f3n r\u00e1pida de las im\u00e1genes reduciendo el artefacto de los movimientos intestinales y cobertura amplia de zonas anat\u00f3micas. La nefrotoxicidad y reacciones al medio de contraste intravenoso yodado o el riesgo de la radiaci\u00f3n ionizante son las principales desventajas que presenta este estudio (13).
\nDicho estudio es obtenido desde la c\u00fapula diafragm\u00e1tica con contraste intravenoso bif\u00e1sico en fase arterial y venosa, donde la fase arterial permite la detecci\u00f3n precisa de insuficiencia vascular y la fase venosa eval\u00faa la perfusi\u00f3n de la pared intestinal y de los \u00f3rganos s\u00f3lidos (8,9). Los diferentes hallazgos tomogr\u00e1ficos que se pueden encontrar seg\u00fan la etiolog\u00eda de la IMA se pueden observar en la tabla n\u00b01: Hallazgos en la tomograf\u00eda seg\u00fan etiolog\u00eda de la isquemia mesent\u00e9rica aguda. (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

Manejo de isquemia mesent\u00e9rica aguda arterial <\/strong><\/p>\n

Manejo m\u00e9dico inicial<\/strong><\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de IMA se deben tomar una serie de medidas preliminares:\u00a0 hidrataci\u00f3n con cristaloides ante inestabilidad hemodin\u00e1mica, administraci\u00f3n temprana de antibi\u00f3ticos de amplio espectro con cobertura de gram negativos y anaerobios, as\u00ed como anticoagulaci\u00f3n con heparina no fraccionada. Concomitantemente se recomienda realizar un hemograma, gases arteriales, niveles de lactato y medici\u00f3n de electrolitos. Adem\u00e1s, el paciente debe de permanecer nada v\u00eda oral con el fin de evitar una exacerbaci\u00f3n de la isquemia intestinal (2,12,16).<\/p>\n

Manejo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

La laparotom\u00eda exploratoria se ha considerado tradicionalmente el est\u00e1ndar de oro para el manejo de la IMA, cuya meta terap\u00e9utica se enfoca en restablecer el flujo sangu\u00edneo, valorar la viabilidad intestinal y la resecci\u00f3n de intestino necr\u00f3tico, sin embargo, se ha documentado una leve reducci\u00f3n en el uso de dicha t\u00e9cnica debido a la alta mortalidad asociada (2,11,12,17,18). La laparoscopia exploratoria es otra alternativa terap\u00e9utica disponible para el manejo de la IMA, no obstante, es necesario tener presente que ante casos de par\u00e1lisis y distensi\u00f3n intestinal extensa se puede dificultar la valoraci\u00f3n de la viabilidad intestinal y por lo tanto no ser la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica (12,19). Entre las indicaciones para la realizaci\u00f3n de una laparotom\u00eda exploratoria en el contexto de IMA se encuentra la presencia de datos cl\u00ednicos e imagenol\u00f3gicos sugestivos de necrosis intestinal, tal como irritaci\u00f3n peritoneal, defensa\/rigidez de pared abdominal, distensi\u00f3n abdominal marcada, peristalsis disminuida, shock, neumoperitoneo, neumatosis intestinal, dilataci\u00f3n de asas intestinales o presencia de l\u00edquido libre intraabdominal(3,11,17).<\/p>\n

Durante la laparotom\u00eda exploratoria se valora la integridad del TGI desde el es\u00f3fago distal hasta el recto, donde se realiza la resecci\u00f3n de los segmentos de intestino considerados francamente necr\u00f3ticos, manteniendo el mesenterio asociado debido a que este contiene vasos colaterales que ayudan a mantener el flujo mesent\u00e9rico al tejido circundante (3,12). Ante la presencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica, resecci\u00f3n intestinal extensa o contaminaci\u00f3n intraabdominal es recomendable realizar una ostom\u00eda y postergar la anastomosis intestinal inmediata hasta un segundo tiempo quir\u00fargico. Si existe duda sobre la viabilidad intestinal es recomendable omitir la resecci\u00f3n hasta una vez realizada la revascularizaci\u00f3n de los vasos viscerales (3).<\/p>\n

Revascularizaci\u00f3n en cirug\u00eda abierta:\u00a0 trombectom\u00eda mec\u00e1nica y cirug\u00eda de bypass. <\/strong>
\nEn la trombectom\u00eda mec\u00e1nica se realiza una arterioctom\u00eda transversa en el sitio de la lesi\u00f3n, posteriormente se introduce un cat\u00e9ter con bal\u00f3n (Fogarty) de 3 o 4 Fr para la realizaci\u00f3n de una embolectom\u00eda tanto proximal como distal al sitio de oclusi\u00f3n. Durante dicho procedimiento es necesario evitar una sobre distensi\u00f3n del bal\u00f3n con el fin de evitar lesi\u00f3n intimal y disecci\u00f3n arterial secundaria. Una vez restablecido el flujo sangu\u00edneo se realiza un cierre primario; en el caso de la presencia de abundante placa ateroscler\u00f3tica in situ se puede realizar una endarterectom\u00eda a\u00f1adido a la embolectom\u00eda y cierre con parche vascular(12).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El bypass abierto consiste en realizar un puente anastom\u00f3tico ya sea con pr\u00f3tesis sint\u00e9tica o material aut\u00f3logo venoso (vena safena o vena femoral), tradicionalmente se realiza a trav\u00e9s de un abordaje anter\u00f3grado con comunicaci\u00f3n entre la aorta supraceliaca al tronco cel\u00edaco o arteria mesent\u00e9rica superior. Una de las contraindicaciones descritas para el uso de pr\u00f3tesis sint\u00e9tica es la presencia de perforaci\u00f3n intestinal debido a que la contaminaci\u00f3n intraabdominal se asocia con riesgo de infecci\u00f3n del material prot\u00e9sico (12). Se ha descrito que en el contexto de pacientes con m\u00faltiples comorbilidades cardiopulmonares o renales se puede realizar un abordaje retr\u00f3grado desde la arteria il\u00edaca debido a que esto evita la necesidad de clampeo a\u00f3rtico (12). Una vez completado el respectivo procedimiento de revascularizaci\u00f3n se debe de confirmar la permeabilidad vascular a trav\u00e9s de ultrasonograf\u00eda doppler o la realizaci\u00f3n de una angiograf\u00eda. Durante el periodo postoperatorio es necesario mantener a los pacientes en observaci\u00f3n cercana con el fin de identificar la presencia de deterioro cl\u00ednico que amerite reintervenci\u00f3n quir\u00fargica (19).<\/p>\n

Manejo endovascular <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Recientemente se ha observado un incremento en el uso del manejo endovascular para el abordaje de la IMA. Dicha estrategia terap\u00e9utica es de elecci\u00f3n en el caso de pacientes con oclusi\u00f3n mesent\u00e9rica en el contexto de ausencia de datos cl\u00ednicos y\/o imagenol\u00f3gicos sugestivos de necrosis intestinal (2,16,17). El procedimiento involucra la canalizaci\u00f3n del vaso sangu\u00edneo comprometido (usualmente arteria mesent\u00e9rica superior, tronco cel\u00edaco o arteria mesent\u00e9rica inferior) lo cual se puede realizar con un abordaje anter\u00f3grado a trav\u00e9s de un acceso vascular de la arteria braquial o retr\u00f3grado a trav\u00e9s de un acceso femoral (12). Entre los procedimientos endovasculares disponibles se encuentra la trombectomia u embolectom\u00eda mec\u00e1nica, trombolisis farmacol\u00f3gica localizada y la angioplastia con colocaci\u00f3n de stent (2).<\/p>\n

Embolectom\u00eda con aspiraci\u00f3n mec\u00e1nica de arteria mesent\u00e9rica superior<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se realiza la canalizaci\u00f3n de la AMS y se introduce una gu\u00eda hasta la rama ileoc\u00f3lica, la cual posteriormente es reemplazada por una de mayor calibre, luego se procede a introducir un cat\u00e9ter sobre la gu\u00eda hasta ubicarse dentro del \u00e9mbolo, el cual posteriormente es aspirado y eliminado (19). Una vez completado el procedimiento se realiza una angiograf\u00eda con el fin de documentar la eliminaci\u00f3n completa de la obstrucci\u00f3n (19). Entre las desventajas asociadas a dicha t\u00e9cnica se incluye la embolizaci\u00f3n distal de fragmentos hacia el lecho mesent\u00e9rico con su consecuente obstrucci\u00f3n, no obstante, debido a la amplia red de vasos colaterales es poco frecuente que se presenten secuelas cl\u00ednicamente significativas (3).<\/p>\n

\u00a0Trombolisis Localizada en Arteria Mesent\u00e9rica Superior<\/strong><\/p>\n

Dicho procedimiento se realiza ante casos fallidos de embolectom\u00eda por aspiraci\u00f3n o ante la presencia de \u00e9mbolos a nivel de lecho vascular distal (19). Se introduce un cat\u00e9ter 4 Fr a nivel de la AMS dentro o proximal a la ubicaci\u00f3n del \u00e9mbolo. Posteriormente se realiza la administraci\u00f3n de activador del plasmin\u00f3geno tisular recombinante lo cual realiza trombolisis farmacol\u00f3gica localizada en el sitio de la obstrucci\u00f3n. Entre las complicaciones descritas se encuentra el sangrado del TGI, no obstante ocurre con poca frecuencia (19). Entre las contraindicaciones absolutas de dicho procedimiento se encuentra: ser portador de tumores del sistema nervioso central, evento cerebrovascular hemorr\u00e1gico reciente, hemorragia gastrointestinal e hipertensi\u00f3n arterial no controlada (11).<\/p>\n

Canalizaci\u00f3n anter\u00f3grada con angioplastia y colocaci\u00f3n de stent<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dicha intervenci\u00f3n se considera tratamiento de primera l\u00ednea ante casos de trombosis arterial mesent\u00e9rica (11). Se realiza un acceso vascular a trav\u00e9s de la arteria radial, braquial o femoral, luego se canaliza la AMS y la gu\u00eda se introduce hasta atravesar la regi\u00f3n esten\u00f3tica, posterior a lo cual se realiza una angioplastia y colocaci\u00f3n de un stent expandible con bal\u00f3n en dicha regi\u00f3n (3,11,19). El procedimiento se considera exitoso tras observar flujo en ramas terminales y documentar una estenosis residual menor al 30 % posterior al procedimiento (16). Entre las complicaciones trans-quir\u00fargicas descritas se encuentra la disecci\u00f3n arterial o desplazamiento del stent (11,19).
\nLa terapia farmacol\u00f3gica post procedimiento incluye la anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica durante un intervalo de 24 h seguido de antiagregaci\u00f3n dual durante 4 \u2013 6 semanas con clopidogrel y aspirina seguido de antiagregaci\u00f3n de por vida con aspirina (3,16). En caso de no presentar mejor\u00eda cl\u00ednica posterior a la reperfusi\u00f3n endovascular e identificar datos de peritonitis se debe de proceder con la realizaci\u00f3n de una laparotom\u00eda exploratoria (3,12).<\/p>\n

M\u00e9todo h\u00edbrido: canalizaci\u00f3n retr\u00f3grada con angioplastia y colocaci\u00f3n de stent
\n<\/strong>Cada vez m\u00e1s se emplean m\u00e9todos h\u00edbridos para el abordaje de la IMA, dentro de estos se encuentra la canalizaci\u00f3n retr\u00f3grada con angioplastia y colocaci\u00f3n de stent. Este procedimiento se emplea ante el fallo de canalizaci\u00f3n anter\u00f3grada a trav\u00e9s de acceso braquial o femoral (11). Se realiza una laparotom\u00eda con exposici\u00f3n de la AMS, se canaliza la arteria distal al sitio de oclusi\u00f3n y se extiende la gu\u00eda hasta atravesar el sitio de estrechez proximal. Se realiza una arteriotom\u00eda proximal y se introduce un stent con bal\u00f3n para angioplastia de manera anter\u00f3grada. En caso de ser necesario la realizaci\u00f3n de una embolectom\u00eda se puede introducir un cat\u00e9ter Fogarty previo a la realizaci\u00f3n de la angioplastia (19). Posteriormente se realiza cierre primario de arteriotom\u00edas con puntos de sutura (3).
\nEs necesario brindar un seguimiento cercano durante el postoperatorio con la finalidad de lograr identificar casos que se deben someter a una laparotom\u00eda exploratoria secundaria. Entre las indicaciones se incluye: empeoramiento de dolor abdominal, presencia de abdomen periton\u00edtico u inestabilidad hemodin\u00e1mica. Algunos autores mencionan la elevaci\u00f3n de lactato como una indicaci\u00f3n debido a que representa hallazgos indirectos de empeoramiento de isquemia o presencia de necrosis intestinal (16,17).<\/p>\n

Beneficios y Limitaciones de manejo endovascular<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis realizado por Pederosli en el 2021, entre los principales beneficios asociado al manejo endovascular se encuentra una menor tasa de morbimortalidad en comparaci\u00f3n con el abordaje abierto, lo cual es atribuible al hecho de ser un procedimiento m\u00ednimamente invasivo (17,19). Algunos autores incluso mencionan una superioridad del manejo endovascular para casos de isquemia por trombosis arterial en comparaci\u00f3n con casos de isquemia por embolismo debido a que asocia menor tasa de complicaciones (19). No obstante, a\u00fan se necesitan mayores estudios para poder dilucidar concretamente si el manejo endovascular presenta mayor eficacia y seguridad en comparaci\u00f3n con el manejo quir\u00fargico abierto (11,19).
\nEntre las limitaciones asociadas a la terapia endovascular se menciona la imposibilidad de valorar macrosc\u00f3picamente la viabilidad intestinal por lo cual es imprescindible un adecuado criterio de selecci\u00f3n para los pacientes que se someter\u00e1n a este tipo de abordaje (17).<\/p>\n

Manejo de isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>El tratamiento se fundamenta en la correcci\u00f3n de la etiolog\u00eda subyacente que condiciona la vasoconstricci\u00f3n del lecho vascular mesent\u00e9rico. En el caso de pacientes con ausencia de necrosis intestinal se realiza la colocaci\u00f3n endovascular de una infusi\u00f3n de f\u00e1rmacos vasodilatadores a nivel de la AMS tal como prostaglandina E1. Ante la presencia de necrosis intestinal se debe de realizar la resecci\u00f3n de los segmentos no viables (11).<\/p>\n

Manejo trombosis venosa mesent\u00e9rica<\/strong><\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos de trombosis venosa mesent\u00e9rica el tratamiento de primera l\u00ednea involucra un manejo conservador enfocado en la anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica durante un per\u00edodo de 3-6 meses ante la presencia de una causa conocida, o de mayor duraci\u00f3n ante causas desconocidas (12,19).\u00a0
\n<\/strong>Ante la presencia de deterioro cl\u00ednico a pesar de manejo conservador se puede emplear el abordaje endovascular a trav\u00e9s de la trombolisis farmacol\u00f3gica dirigida por cat\u00e9ter, trombolisis f\u00e1rmaco-mec\u00e1nica con trombectom\u00eda o en algunas ocasiones incluso la derivaci\u00f3n portosist\u00e9mica transyugular intrahep\u00e1tica percut\u00e1nea. Ante el desarrollo de cl\u00ednica de peritonitis es necesario realizar un manejo quir\u00fargico abierto con laparotom\u00eda exploratoria (11,19).
\nEntre las complicaciones asociadas a la trombosis venosa mesent\u00e9rica se encuentra la trombosis recurrente o el desarrollo de hipertensi\u00f3n portal (11,19). La trombosis venosa mesent\u00e9rica asocia generalmente un buen pron\u00f3stico en donde se ha documentado una tasa de supervivencia de 80% a los 30 d\u00edas (19).<\/p>\n

Complicaciones
\n<\/strong>Entre las complicaciones principales asociadas a la IMA se encuentra el s\u00edndrome de intestino corto, cuyo riesgo es proporcional a la magnitud de la resecci\u00f3n de intestino necr\u00f3tico. Este se caracteriza por presencia de diarrea, esteatorrea, malnutrici\u00f3n y trastornos hidroelectrol\u00edticos lo cual asocia un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes (17,19).<\/p>\n

Pron\u00f3stico
\n<\/strong>A pesar de ser una patolog\u00eda poco frecuente, la IMA asocia un pron\u00f3stico reservado en donde se han documentado tasas de mortalidad a 30 d\u00edas de aproximadamente 60-80 % (1,6,16). Tradicionalmente se ha descrito un peor pron\u00f3stico en casos de isquemia de origen tromb\u00f3tico debido a que suele afectar predominantemente a la poblaci\u00f3n adulta mayor con historia de larga data de aterosclerosis predominantemente proximal, localizada a nivel del origen de la AMS y el tronco cel\u00edaco con mayor \u00e1rea de compromiso vascular (1,16).<\/p>\n

Conclusiones
\n<\/strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La isquemia mesent\u00e9rica aguda es una causa poco frecuente de abdomen agudo, con un pron\u00f3stico reservado, cuya sobrevida va a depender de su sospecha y captaci\u00f3n temprana.<\/p>\n

Su etiolog\u00eda es diversa. Puede presentarse por oclusi\u00f3n arterial, oclusi\u00f3n venosa o inclusive tener una causa no oclusiva. Siendo la presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan la IMA secundaria a un tromboembolismo de la arteria mesent\u00e9rica superior.<\/p>\n

A pesar de los m\u00faltiples avances en cuanto a marcadores cl\u00ednicos para su diagn\u00f3stico temprano, el Gold-Standard para cualquier etiolog\u00eda de IMA, contin\u00faa siendo la Tomograf\u00eda Computarizada Multidetector y su realizaci\u00f3n temprana es clave para su manejo terap\u00e9utico oportuno.<\/p>\n

Tradicionalmente la laparotom\u00eda exploratoria se ha considerado el est\u00e1ndar de oro para el manejo de la IMA. Sin embargo, al tener una alta mortalidad, su uso se ha reservado exclusivamente para aquellos casos donde se sospecha de necrosis intestinal extensa. Por otro lado, el manejo endovascular ha ido ganando popularidad y es de elecci\u00f3n ante casos de oclusi\u00f3n mesent\u00e9rica sin sospecha de necrosis intestinal.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Chou EL, Wang LJ, McLellan RM, Feldman ZM, Latz CA, LaMuraglia GM, et al. Evolution in the Presentation, Treatment, and Outcomes of Patients with Acute Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg [Internet]. 2021 Jul [Citado 29 abril 2023];74:53\u201362. Disponible en: https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S0890509621002399<\/li>\n
  2. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. Campion EW, editor. N Engl J Med [Internet]. 2016 Mar 10[Citado 29 abril 2023];374(10):959\u201368. Disponible en: http:\/\/www.nejm.org\/doi\/10.1056\/NEJMra1503884<\/li>\n
  3. K\u00e4rkk\u00e4inen JM. Acute Mesenteric Ischemia: A Challenge for the Acute Care Surgeon. Scand J Surg [Internet]. 2021 Jun 19[Citado 29 abril 2023];110(2):150\u20138. Disponible en: http:\/\/journals.sagepub.com\/doi\/10.1177\/14574969211007590<\/li>\n
  4. Kase K, Reintam Blaser A, Tamme K, M\u00e4ndul M, Forbes A, Talving P, et al. Epidemiology of Acute Mesenteric Ischemia: A Population-Based Investigation. World J Surg [Internet]. 2023 Jan 19[Citado 29 abril 2023];47(1):173\u201381. Disponible en: https:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s00268-022-06805-5<\/li>\n
  5. K\u00e4rkk\u00e4inen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) \u2013 Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol [Internet]. 2017 Feb[Citado 30 abril 2023];31(1):15\u201325. Disponible en: https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S1521691816301287<\/li>\n
  6. Tamme K, Reintam Blaser A, Laisaar KT, M\u00e4ndul M, Kals J, Forbes A, et al. Incidence and outcomes of acute mesenteric ischaemia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open [Internet]. 2022 Oct 25[Citado 02 mayo 2023];12(10):e062846. Disponible en: https:\/\/bmjopen.bmj.com\/lookup\/doi\/10.1136\/bmjopen-2022-062846<\/li>\n
  7. K\u00fchn F, Schiergens TS, Klar E. Acute Mesenteric Ischemia. Visc Med [Internet]. 2020[Citado 30 abril 2023];36(4):256\u201363. Disponible en: https:\/\/www.karger.com\/Article\/FullText\/508739<\/li>\n
  8. Yu H, Kirkpatrick IDC. An Update on Acute Mesenteric Ischemia. Can Assoc Radiol J [Internet]. 2023 Feb 11[Citado 01 mayo 2023];74(1):160\u201371. Disponible en: http:\/\/journals.sagepub.com\/doi\/10.1177\/08465371221094280<\/li>\n
  9. Gnanapandithan K, Feuerstadt P. Review Article: Mesenteric Ischemia. Curr Gastroenterol Rep [Internet]. 2020 Apr 17[Citado 01 mayo 2023];22(4):17. Disponible en: http:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s11894-020-0754-x<\/li>\n
  10. Liao G, Chen S, Cao H, Wang W, Gao Q. Review: Acute superior mesenteric artery embolism. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2019 Feb [Citado 02 mayo 2023];98(6):e14446. Disponible en: https:\/\/journals.lww.com\/00005792-201902080-00090<\/li>\n
  11. Kanasaki S, Furukawa A, Fumoto K, Hamanaka Y, Ota S, Hirose T, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Multidetector CT Findings and Endovascular Management. RadioGraphics [Internet]. 2018 May[Citado 05 mayo 2023];38(3):945\u201361. Disponible en: http:\/\/pubs.rsna.org\/doi\/10.1148\/rg.2018170163<\/li>\n
  12. Lim S, Halandras PM, Bechara C, Aulivola B, Crisostomo P. Contemporary Management of Acute Mesenteric Ischemia in the Endovascular Era. Vasc Endovascular Surg [Internet]. 2019 Jan 25[Citado 05 mayo 2023];53(1):42\u201350. Disponible en: http:\/\/journals.sagepub.com\/doi\/10.1177\/1538574418805228<\/li>\n
  13. Navas-Campo R, Moreno-Caballero L, Ezponda Casaj\u00fas A, Mu\u00f1oz DI. Isquemia mesent\u00e9rica aguda: Revisi\u00f3n de las principales t\u00e9cnicas y signos radiol\u00f3gicos. Radiologia [Internet]. 2020 Sep [Citado 03 mayo 2023];62(5):336\u201348. Disponible en: https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S0033833820300370<\/li>\n
  14. Memet O, Zhang L, Shen J. Serological biomarkers for acute mesenteric ischemia. Ann Transl Med [Internet]. 2019 Aug [Citado 05 mayo 2023];7(16):394\u2013394. Disponible en: http:\/\/atm.amegroups.com\/article\/view\/27540\/25155<\/li>\n
  15. Sinha D, Kale S, Kundaragi NG, Sharma S. Mesenteric ischemia: a radiologic perspective. Abdom Radiol [Internet]. 2022 May 23 [Citado 05 mayo 2023];47(5):1514\u201328. Disponible en: https:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s00261-020-02867-y<\/li>\n
  16. Pedersoli F, Sch\u00f6nau K, Schulze-Hagen M, Keil S, Isfort P, Gombert A, et al. Endovascular Revascularization with Stent Implantation in Patients with Acute Mesenteric Ischemia due to Acute Arterial Thrombosis: Clinical Outcome and Predictive Factors. Cardiovasc Intervent Radiol [Internet]. 2021 Jul 6 [Citado 04 mayo 2023];44(7):1030\u20138. Disponible en: https:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s00270-021-02824-2<\/li>\n
  17. Jia Z, Jiang G, Tian F, Zhao J, Li S, Wang K, et al. Early Endovascular Treatment of Superior Mesenteric Occlusion Secondary to Thromboemboli. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2014 Feb[Citado 04 mayo 2023];47(2):196\u2013203. Disponible en: https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S1078588413005893<\/li>\n
  18. Zhao Y, Yin H, Yao C, Deng J, Wang M, Li Z, et al. Management of Acute Mesenteric Ischemia. Vasc Endovascular Surg [Internet]. 2016 Apr 1[Citado 04 mayo 2023];50(3):183\u201392. Disponible en: http:\/\/journals.sagepub.com\/doi\/10.1177\/1538574416639151<\/li>\n
  19. Acosta S, Bj\u00f6rck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg [Internet]. 2013 Dec 12 [Citado 05 mayo 2023];101(1):e100\u20138. Disponible en: https:\/\/academic.oup.com\/bjs\/article\/101\/1\/e100-e108\/6138021<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604<\/p>\n","protected":false},"author":621,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[38],"tags":[4338,722,3650,15081,17721,3802],"class_list":["post-72065","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-angiologia-cirugia-vascular","tag-abdomen","tag-isquemia","tag-isquemia-mesenterica","tag-isquemia-mesenterica-aguda","tag-mesenterio","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nActualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604 Update on\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"28 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\"},\"author\":{\"name\":\"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/eb5576e97b489bb5dbf81a479f42802c\"},\"headline\":\"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda\",\"datePublished\":\"2023-06-28T08:06:22+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-28T07:46:27+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\"},\"wordCount\":6715,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"abdomen\",\"isquemia\",\"isquemia mesent\u00e9rica\",\"Isquemia mesent\u00e9rica aguda\",\"mesenterio\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"],\"articleSection\":[\"Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\",\"name\":\"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-06-28T08:06:22+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-28T07:46:27+00:00\",\"description\":\"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604 Update on\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/angiologia-cirugia-vascular\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/eb5576e97b489bb5dbf81a479f42802c\",\"name\":\"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10516\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda","description":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604 Update on","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga","Tiempo de lectura":"28 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/"},"author":{"name":"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/eb5576e97b489bb5dbf81a479f42802c"},"headline":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda","datePublished":"2023-06-28T08:06:22+00:00","dateModified":"2024-02-28T07:46:27+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/"},"wordCount":6715,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["abdomen","isquemia","isquemia mesent\u00e9rica","Isquemia mesent\u00e9rica aguda","mesenterio","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"],"articleSection":["Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/","name":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-06-28T08:06:22+00:00","dateModified":"2024-02-28T07:46:27+00:00","description":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda Autor principal: Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga Vol. XVIII; n\u00ba 12; 604 Update on","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-diagnostico-y-manejo-de-la-isquemia-mesenterica-aguda\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Angiolog\u00eda y Cirug\u00eda Vascular","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/angiologia-cirugia-vascular\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Actualizaci\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico y manejo de la isquemia mesent\u00e9rica aguda"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/eb5576e97b489bb5dbf81a479f42802c","name":"Juan Santill\u00e1n Z\u00fa\u00f1iga","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10516\/"}]}},"views":1705,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72065","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/621"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=72065"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72065\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":74845,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72065\/revisions\/74845"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=72065"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=72065"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=72065"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}