{"id":72098,"date":"2023-06-29T10:54:56","date_gmt":"2023-06-29T08:54:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72098"},"modified":"2024-02-28T08:42:44","modified_gmt":"2024-02-28T07:42:44","slug":"tuberculosis-resistente-a-farmacos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tuberculosis-resistente-a-farmacos\/","title":{"rendered":"Tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Dr. Roberto Morales Chaves<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 12; 614<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Drug-resistant tuberculosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 12 Segunda quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 12; 614<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Dr. Roberto Morales Chaves<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6320-2350<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Dr. Alexander Rivera G\u00f3mez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0009-0002-9357-7345<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup> Dra. Sof\u00eda Valverde Solano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2541-0738<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> M\u00e9dico general, graduado de Universidad Hispanoamericana (UH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup> M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de enorme relevancia a nivel mundial, producida por micobacterias del complejo <em>M. tuberculosis<\/em>. Las manifestaciones cl\u00ednicas pueden ir desde cuadros pr\u00e1cticamente asintom\u00e1ticos hasta manifestaciones extrapulmonares y sist\u00e9micas, sin embargo cl\u00e1sicamente se presenta con fiebre, dolor pleur\u00edtico o retroesternal, fatiga, tos, artralgia y faringitis. El <em>gold standard<\/em> para su diagn\u00f3stico consiste en el cultivo del microorganismo y la radiograf\u00eda de t\u00f3rax. El tratamiento para la enfermedad que no presenta resistencia antimicrobiana se basa en antif\u00edmicos como la isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Con la crisis actual de resistencia antimicrobiana, se ha hecho uso de pautas que incluyen tanto esquemas de tratamiento m\u00e1s prolongados como otros antibi\u00f3ticos como lo son bedaquilina, pretomanid, moxifloxacino, linezolid, meropenem, amikacina,\u00a0 entre otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> tuberculosis, resistencia antimicrobiana, antif\u00edmicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tuberculosis is an infectious disease of enormous relevance worldwide, produced by mycobacteria of the <em>M. tuberculosis<\/em> complex. Its clinical manifestations can range from practically asymptomatic to extrapulmonary and systemic manifestations; however, it classically presents with fever, pleuritic or retrosternal pain, fatigue, cough, arthralgia, and pharyngitis. The gold standard for its diagnosis consists of culture of the microorganism and chest X-ray. Treatment for disease that does not present antimicrobial resistance is based on antiphimics such as isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol. With the current crisis of antimicrobial resistance, new regimens have been used, which include both longer treatment schemes and other antibiotics such as bedaquiline, pretomanid, moxifloxacin, linezolid, meropenem, amikacin, among others.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> tuberculosis, antimicrobial resistance, antiphimics<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses, la investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados y han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se llev\u00f3 a cabo a trav\u00e9s de buscadores como Pubmed, Google Acad\u00e9mico, UptoDate y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social de Costa Rica (BINASSS). Fueron incluidos art\u00edculos de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica as\u00ed como de investigaci\u00f3n, recopilados de bases de datos y revistas m\u00e9dicas como Access Medicine, Cochrane, EBSCO, Elsevier y New England Journal Medicine y la editorial de la OMS. Se utilizaron un total de 11 referencias bibliogr\u00e1ficas, en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, las cuales fueron publicadas entre los a\u00f1os 2017 y 2022, permitiendo hacer uso de informaci\u00f3n relevante y actualizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Generalidades sobre tuberculosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis se puede definir como aquella enfermedad transmitida por los miembros del complejo <em>M. tuberculosis<\/em> el cual incluye el bacilo tuberculoso (<em>M. tuberculosis<\/em>), <em>M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii, <\/em>y<em> M. orygis<\/em>. (1) <em>M. tuberculosis<\/em> pertenece a la orden <em>Actinomycetales<\/em>, clase <em>Actinomycetes<\/em>, familia <em>Micobacteriaceae<\/em>, g\u00e9nero <em>Mycobacterium <\/em>(2). En este g\u00e9nero se incluye otras cincuenta especies no tuberculosas. El nombre \u201cmicobacterias\u201d proviene de la estructura bacteriana, espec\u00edficamente del \u00e1cido mic\u00f3lico, el cual compone alrededor del 50% del peso de la membrana celular de estas bacterias. Si bien ti\u00f1en positivo para tinci\u00f3n de Gram, el \u00e1cido mic\u00f3lico le confiere a la bacteria la habilidad para resistir el \u00e1cido-alcohol (\u201cbacilo \u00e1cido-alcohol resistente\u201d, BAAR). Es por esto que el m\u00e9todo de tinci\u00f3n m\u00e1s utilizado globalmente para el bacilo tuberculoso es la tinci\u00f3n de Ziehl-Neelsen o Kinyoun. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales factores de virulencia de este esp\u00e9cimen consisten en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Glicol\u00edpidos de \u00e1cido mic\u00f3lico y dimicolato de trehalosa, los cuales favorecen la formaci\u00f3n de granulomas en tejido infectado.<\/li>\n<li>Catalasa-peroxidasa, que le permite resistir la respuesta oxidativa de la c\u00e9lula hu\u00e9sped.<\/li>\n<li>Sulfatidas y dimicolato de trehalosa, quienes pueden desencadenar toxicidad en modelos animales.<\/li>\n<li>Lipoarabinomanano (LAM), que favorece la inducci\u00f3n de citocinas y resistencia al estr\u00e9s oxidativo del hu\u00e9sped. (1)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis es la causa de muerte infecciosa m\u00e1s com\u00fan en adultos a nivel mundial, con una incidencia de aproximadamente diez millones de personas cada a\u00f1o. La resistencia antimicrobiana observada en los \u00faltimos a\u00f1os ha hecho de esta enfermedad un problema de salud p\u00fablica todav\u00eda m\u00e1s serio, siendo as\u00ed que se considera responsable de un cuarto de las muertes por resistencia antimicrobiana en el mundo. A lo largo de los a\u00f1os esta enfermedad se ha vinculado fuertemente\u00a0 con la pobreza, siendo bastante m\u00e1s frecuente en pa\u00edses subdesarrollados o en v\u00edas de desarrollo que en el primer mundo. Se estima que en los pa\u00edses de ingresos m\u00e1s altos la incidencia es menor de 10 casos por 100 000 habitantes, mientras que en aquellos de ingresos medio-bajos se mantiene superior a 183 casos por 100 000 habitantes. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 90% de los individuos inmunocompetentes que entran en contacto con el bacilo pueden eliminarlo sin que el mismo provoque la enfermedad o entrar en una fase latente. En este caso, el mismo se mantendr\u00e1 asintom\u00e1tico hasta que en alg\u00fan punto de su vida entre en un estado de inmunosupresi\u00f3n el cual podr\u00eda favorecer la manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas de tuberculosis. El signo m\u00e1s com\u00fan en los pacientes con tuberculosis primaria sintom\u00e1tica es la fiebre, la cual usualmente es de inicio gradual y de bajo grado, aunque puede alcanzar los 39\u00b0C, y su duraci\u00f3n suele ser de 14 a 21 d\u00edas. Otros s\u00edntomas son: dolor pleur\u00edtico o retroesternal, fatiga, tos, artralgia y faringitis. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis postprimaria se da en casos de reactivaci\u00f3n de una infecci\u00f3n latente o por infecci\u00f3n de novo en un individuo previamente infectado. Sus s\u00edntomas principales son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Fiebre<\/strong> de bajo grado, diurna, con periodos afebriles por la ma\u00f1ana, que alcanzan el pico m\u00e1ximo en horas de la tarde.<\/li>\n<li><strong>Tos<\/strong> puede estar ausente o presente de forma moderada, inicialmente no productiva o con muy escaso esputo. Esta puede darse \u00fanicamente por la ma\u00f1ana. Conforme avanza la enfermedad, es frecuente que la tos se acompa\u00f1e de esputo amarillo o amarillo verdoso con o sin estr\u00edas sanguinolentas. Hemoptisis y tos nocturna indican enfermedad muy avanzada.<\/li>\n<li><strong>Disnea<\/strong> cuya intensidad depender\u00e1 del porcentaje de par\u00e9nquima pulmonar afectado y la presencia de neumot\u00f3rax o derrame pleural.<\/li>\n<li><strong>Anorexia y malestar general<\/strong> son comunes en fases m\u00e1s avanzadas de la enfermedad.<\/li>\n<li>En ausencia de tratamiento, <strong>\u00falceras orales o en tracto gastrointestinal<\/strong> secundarias a expectoraci\u00f3n cr\u00f3nica y degluci\u00f3n de secreciones altamente infecciosas. (4)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien la tuberculosis es una enfermedad que a lo largo de la historia ha sido ampliamente reconocida por sus manifestaciones pulmonares, la enfermedad puede desarrollar un cuadro cl\u00ednico extrapulmonar (tuberculosis miliar, linfadenitis tuberculosa, tuberculosis pleural, abdominal, afectar al sistema nervioso central, esquel\u00e9tico o genitourinario) en un porcentaje nada despreciable. Debe sospecharse tuberculosis extrapulmonar ante la presencia de fiebre, p\u00e9rdida de peso, sudoraci\u00f3n nocturna, anorexia y\/o debilidad, los cuales no se puedan explicar del todo por otro proceso patol\u00f3gico. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales t\u00e9cnicas para el diagn\u00f3stico de tuberculosis activa son la demostraci\u00f3n microsc\u00f3pica directa del pat\u00f3geno, el cultivo y las pruebas de amplificaci\u00f3n de \u00e1cido nucleico (NAAT). La tuberculosis pulmonar activa puede excluirse si la microscop\u00eda no detecta bacilos acidorresistentes en muestras de esputo recolectadas apropiadamente en tres d\u00edas separados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La demostraci\u00f3n de M. tuberculosis en cultivo tambi\u00e9n demuestra infectividad, sin embargo este diagn\u00f3stico por cultivo tarda varias semanas en ser positivo. La microscop\u00eda de muestras de esputo, secreci\u00f3n bronquial o de l\u00edquido de lavado broncoalveolar (BAL) es una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica econ\u00f3mica, accesible y se considera un marcador del grado de infectividad del paciente. Los sistemas de detecci\u00f3n basados en fluorescencia requieren varios d\u00edas de cultivo para obtener un resultado positivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El crecimiento de colonias visibles en medios de cultivo s\u00f3lidos puede demorar hasta ocho semanas. No obstante, el cultivo sigue consider\u00e1ndose como el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de tuberculosis y tiene gran importancia para la evaluaci\u00f3n de resistencia antimicrobiana. El est\u00e1ndar de oro en cuanto a estudios de imagen sigue siendo la radiograf\u00eda de t\u00f3rax. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n tuberculosa latente, actualmente la OMS recomienda el uso de dos enfoques principales basados en el sistema inmunitario: la prueba cut\u00e1nea de tuberculina (TST) y el ensayo de liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n-\u03b3 (IGRA). Aunque el IGRA tiene mayor especificidad que la TST, ninguna prueba puede diferenciar con precisi\u00f3n entre la infecci\u00f3n tuberculosa latente y la tuberculosis activa. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento est\u00e1ndar<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), pacientes que inicien con tuberculosis pulmonar deber\u00edan recibir un tratamiento durante 6 meses: 2HRZE\/4HR. Esto significa que se les debe dar dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses \u00fanicamente de isoniazida y rifampicina. Adem\u00e1s, otra recomendaci\u00f3n con alto grado de evidencia que se ha hecho en las gu\u00edas m\u00e1s recientes consiste en administrar dosis diarias a lo largo de todo el tratamiento y no en un esquema de 3 veces por semana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se sugiere el uso de tabletas combinadas con dosis fijas, en lugar de tabletas individuales para cada medicamento, para mejorar as\u00ed la adherencia al tratamiento. En el caso de los pacientes con TB pulmonar en tratamiento antituberculoso est\u00e1ndar, de encontrar una prueba de esputo positiva al finalizar la primera parte del tratamiento (fase intensiva), ya no se considera necesario extender dicha fase por el resto del esquema de tratamiento. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una nueva pauta de tratamiento antituberculoso consiste en el uso por 4 meses de isoniazida, rifampicina, moxifloxacino y pirazinamida en pacientes mayores de 12 a\u00f1os con tuberculosis pulmonar sensible a f\u00e1rmacos. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dosis usuales de los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea para el tratamiento de la tuberculosis se pueden encontrar en la <strong>Tabla N\u00b01<\/strong>: \u201cF\u00e1rmacos antituberculosos\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento de tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) o resistente a f\u00e1rmacos (TB-DR) ha cambiado con el tiempo conforme se han presentado resistencias a los m\u00faltiples medicamentos disponibles para el tratamiento de la tuberculosis convencional, debido al mal uso de estos, ya sea a dosis inferiores a las requeridas o por menos tiempo que el indicado o incluso por no administrarlos del todo. Por ejemplo, respecto a la rifampicina, un f\u00e1rmaco esencial para la curaci\u00f3n de la tuberculosis, se ha presentado un aumento en la resistencia por el mal uso de este, llegando a prologar los tiempos de tratamiento hasta 21-24 meses si no se utiliza y bajando las tasas de curaci\u00f3n por debajo de un 50%. Hasta un 90% de los casos de resistencia son resistentes a la isoniazida, complicando a\u00fan m\u00e1s el tratamiento efectivo. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma m\u00e1s grave, se presentan casos de tuberculosis que son extensamente resistentes (TB-XDR), presentando resistencia extendida a las fluoroquinolonas (ejemplo: moxifloxacino y\/o levofloxacino), as\u00ed como, a f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea como, amikacina, kanamicina o capreomicina. Esto resulta alarmante y a\u00fan m\u00e1s si se toma en consideraci\u00f3n que de todos los casos que se presentan alrededor del mundo, solo el 25% de los enfermos reciben tratamiento eficaz y de ellos solo se curan el 52% con enfermedad resistente a rifampicina (TB-RR) y el 30% con TB-XDR, es decir, solo el 10% de casos de TB-MDR se est\u00e1n curando. (7) Las dosis, v\u00edas de administraci\u00f3n y efectos secundarios principales de los f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea y modernos en el tratamiento de la TB-DR se exponen en la <strong>Tabla N\u00b02<\/strong>: \u201cF\u00e1rmacos antituberculosos de segunda l\u00ednea y nuevos\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes que son sensibles a la rifampicina se tratar\u00e1n f\u00e1cilmente con el esquema 2HRZE\/4HR. Sin embargo, en todos los pacientes con TB-RR se debe realizar pruebas de sensibilidad lo antes posible, que den resultados r\u00e1pidamente para poder establecer el tratamiento m\u00e1s adecuado en cada caso. Si los pacientes no presentan resistencia a f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea, estos se deben iniciar cuanto antes, en un esquema acortado de 9-12 meses; esquema que ha aumentado la tasa de curaci\u00f3n hasta 85-95%. En los casos en que haya resistencia a f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea, se debe dar al paciente al menos 4 f\u00e1rmacos nuevos que no hayan sido utilizados previamente, por ejemplo, el linezolid, carbapen\u00e9micos, clofazolina y medicamentos nuevos como bedaquilina y delamanid. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento tambi\u00e9n se puede guiar seg\u00fan la resistencia que presente cada paciente, como se muestra a continuaci\u00f3n (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Mono resistencia a isoniazida:<\/strong> existen 2 opciones. La primera, se puede usar rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina diariamente por 6 meses o 4 meses si hay conversi\u00f3n en el cultivo. Se puede prolongar 3 meses m\u00e1s en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se puede considerar acortar el uso de pirazinamida en pacientes con enfermedad no cavitaria, toxicidad al f\u00e1rmaco y carga de la enfermedad relativamente baja.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La segunda, se basa en rifampicina, etambutol y fluoroquinolona, en aquellos pacientes que no toleran la pirazinamida, por 9-12 meses. En caso de que no se tenga conocimiento sobre la susceptibilidad a las drogas, una opci\u00f3n aceptable es utilizar la fase intensiva est\u00e1ndar (isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) y en la fase de continuaci\u00f3n, agregar etambutol.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Mono resistencia a rifampicina: <\/strong>se debe tratar como un caso de multirresistencia, porque es realmente raro la resistencia \u00fanicamente a este medicamento; generalmente se acompa\u00f1a de resistencia a otros.<\/li>\n<li><strong>Mono resistencia a pirazinamida: <\/strong>se deben tratar con un esquema de isoniazida y rifampicina por 9 meses.<\/li>\n<li><strong>Otros agentes:<\/strong> por ejemplo, etambutol, estreptomicina y agentes de segunda l\u00ednea, se tratan como si fueran susceptibles con el esquema 2HRZE\/4HR.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento para tuberculosis poli-resistente<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino poli-resistente hace referencia a aquellos casos en los cuales hay resistencia a isoniazida simult\u00e1neamente a resistencia a otro medicamento que no sea rifampicina. Se debe tratar de utilizar la mayor\u00eda de los agentes de primera l\u00ednea cuando sea posible y agregar fluoroquinolona y otro de segunda l\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los siguientes casos pueden presentarse y se deben de tratar de la siguiente manera (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Resistencia a isoniazida y etambutol<\/strong>: tratar con rifampicina, pirazinamida y una fluoroquinolona por 6-9 meses.<\/li>\n<li><strong>Resistencia isoniazida y pirazinamida<\/strong>: dar rifampicina, etambutol y fluoroquinolona por 9-12 meses.<\/li>\n<li><strong>Resistencia a isoniazida, etambutol y pirazinamida<\/strong>: tratamiento con rifampicina, fluoroquinolona y dos agentes adicionales v\u00eda oral a los cuales el microorganismo sea sensible, como etambutol, linezolid o clofazimina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la <strong>Tabla N\u00ba3<\/strong>: \u201cTratamiento seg\u00fan resistencia a f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea\u201d se resumen los esquemas de tratamiento recomendados antes los diferentes patrones de resistencia a antif\u00edmicos de primera l\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento para la tuberculosis multi-drogo resistente (TB-MDR) y extensamente resistente a drogas (TB-XDR)<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe basar en la resistencia documentada con un cultivo de un microorganismo aislado. Adem\u00e1s siempre se debe dar tratamiento bajo un control estricto para evitar fallos de este por una mala toma de alguno de los medicamentos o por la presentaci\u00f3n de efectos secundarios. Dentro de las opciones de tratamiento se incluyen reg\u00edmenes abreviados de entre 6 a 12 meses y reg\u00edmenes individualizados de larga duraci\u00f3n, de al menos 18 meses. Generalmente los abreviados se utilizan en adultos, mujeres no embarazadas, sin enfermedad pulmonar complicada y si la susceptibilidad a los f\u00e1rmacos los permite.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las opciones a disposici\u00f3n se encuentran (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>BPaL<\/strong> <strong>o BpaLM<\/strong>: consiste en bedaquilina, pretomanid y linezolid (BPaL) o el mismo esquema junto a moxifloxacino (BPaLM), administrados cada uno diariamente durante 6 meses.<\/li>\n<li>Delamanid, linezolid, levofloxacina y pirazinamida: se puede utilizar por 9 meses, si no es posible utilizar un esquema con bedaquilina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe tomar ciertas consideraciones antes de indicar la administraci\u00f3n de un r\u00e9gimen alargado, tales como la presencia de (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enfermedad men\u00edngea, en el sistema nervioso central o diseminada<\/li>\n<li>Pacientes con HIV avanzado (CD4 &lt;50 c\u00e9lulas\/microL) y enfermedad extrapulmonar<\/li>\n<li>Embarazo<\/li>\n<li>Enfermedad por tuberculosis avanzada o extensa, como enfermedad cavitada bilateral o da\u00f1o parenquimatoso extenso observado en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/li>\n<li>Contraindicaci\u00f3n a una o m\u00e1s drogas de los reg\u00edmenes cortos<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Papel de la cirug\u00eda en el tratamiento <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de mayor beneficio en aquellos pacientes con pobre o nula respuesta o que presentan intolerancia al tratamiento m\u00e9dico correctamente supervisado. Algunos casos en los que se puede considerar realizar la cirug\u00eda son los siguientes (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cultivos de esputos persistentemente positivos luego de 6 meses de agentes antituberculosos.<\/li>\n<li>Presencia de complicaciones como hemoptisis masiva o f\u00edstula broncopleural persistente.<\/li>\n<li>TB-XDR que es poco probable que se cure con terapia antituberculosa \u00fanicamente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Principales mecanismos de resistencia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resistencia a isoniazida en casi todos los casos est\u00e1 mediada por mutaciones en los genes <em>katG<\/em> o <em>inhA<\/em>. Este medicamento es una prodroga la cual debe ser captada por la bacteria y transformada por ella en su forma activa, el \u00e1cido nicot\u00ednico. Esta conversi\u00f3n es realizada por la enzima catalasa, codificada por el gen <em>katG<\/em>, cuyas deleciones o mutaciones conferir\u00edan resistencia a este antibi\u00f3tico. Respecto al gen <em>inhA<\/em>, este codifica la enzima enoil-ACP-reductasa, la cual est\u00e1 involucrada en la s\u00edntesis de \u00e1cido mic\u00f3lico, parte fundamental de la pared bacteriana de <em>M. tuberculosis<\/em>. De forma que, una vez activada por la catalasa, la forma activa de la izoniazida se unir\u00eda a la prote\u00edna codificada por <em>inhA<\/em>, impidiendo la formaci\u00f3n adecuada de la pared bacteriana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aquellas mutaciones que aumenten la actividad de estos genes o que prevengan la uni\u00f3n de la isoniazida a su producto causar\u00edan resistencia al antibi\u00f3tico. Mecanismos que a\u00fan se encuentran desconocidos y otros genes como <em>ahpC<\/em>, <em>oxyR<\/em> y <em>fur<\/em> estar\u00edan involucrados en una minor\u00eda de los casos de resistencia a este f\u00e1rmaco. (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la resistencia a la rifampicina, este medicamento inhibe la ARN polimerasa bacteriana, enzima conformada por cuatro subunidades; la subunidad \u03b2 de esta enzima participa en la iniciaci\u00f3n y elongaci\u00f3n de la s\u00edntesis del ARN mensajero. En m\u00e1s de un 97% de los casos, la resistencia de <em>Mycobacterium tuberculosis<\/em> se da por mutaciones que incluyen deleciones, inserciones y sustituciones en el gen <em>rpoB<\/em>, encargado de codificar esta subunidad. (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis es una enfermedad transmitida por los miembros del complejo<em> M. tuberculosis<\/em>, considerada como la enfermedad infecciosa m\u00e1s com\u00fan en adultos a nivel mundial, la cual en tiempos modernos ha sido objeto de particular inter\u00e9s por la resistencia a antimicrobianos que su agente causal desarrollado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cuadro cl\u00ednico cl\u00e1sico de la tuberculosis pulmonar consiste en fiebre, tos, disnea, anorexia y malestar general. Otros s\u00edntomas relacionados pueden ser la aparici\u00f3n de \u00falceras orales o en tracto gastrointestinal y sudoraciones nocturnas. Entre las manifestaciones extrapulmonares est\u00e1n: tuberculosis miliar, linfadenitis tuberculosa, tuberculosis pleural, abdominal, en sistema nervioso central, esquel\u00e9tico y genitourinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento cl\u00e1sico de la tuberculosis sensible a f\u00e1rmacos consiste en dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses \u00fanicamente de isoniazida y rifampicina. Recientemente se ha aprobado tambi\u00e9n el tratamiento por cuatro meses con isoniazida, rifampicina, moxifloxacino y pirazinamida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente al hablar de enfermedades infecciosas se debe tener en cuenta que, aunque no es imprescindible, es de mucha ayuda saber a qu\u00e9 microorganismo nos enfrentamos y cu\u00e1l es su perfil de resistencia a cada f\u00e1rmaco que tenemos disponible para su tratamiento, con el fin de utilizar el m\u00e1s adecuado a cada caso. En cuanto a la tuberculosis, a pesar de que la mayor\u00eda de los casos se va a tratar con el esquema convencional de 2HRZE\/4HR, se debe tener presente que cada vez m\u00e1s se est\u00e1n presentando casos de TB-RR, TB poli resistente, TB-MDR e inclusive TB-XDR, los cuales van a complicar el tratamiento. Debido a que se puede presentar resistencia a cada uno de los medicamentos disponibles, existen esquemas y gu\u00edas terap\u00e9uticas disponibles para cada caso, los cuales deben ser manejados por equipos especializados en el tema.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Tuberculosis-resistente-a-farmacos.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">von Reyn CF. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. UpToDate, Inc. [Internet]. Sept., 2021. Accesado Mayo 5, 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Natarajan A, Beena PM, Devnikar AV, Mali S. A systemic review on tuberculosis. Indian J Tuberc [Internet]. 2020;67(3):295\u2013311. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ijtb.2020.02.005<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Furin J, Cox H, Pai M. Tuberculosis. Lancet [Internet]. 2019;393(10181):1642\u201356. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/s0140-6736(19)30308-3<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pozniak, A. Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis. UpToDate, Inc. [Internet]. Ene., 2022. Accesado Mayo 31, 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Su\u00e1rez I, F\u00fcnger SM, Kr\u00f6ger S, Rademacher J, F\u00e4tkenheuer G, Rybniker J. The diagnosis and treatment of tuberculosis. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2019;116(43):729\u201335. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.3238\/arztebl.2019.0729<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: Treatment Drug-susceptible tuberculosis treatment. 2022. Disponible en https:\/\/apps.who.int\/iris\/rest\/bitstreams\/1280998\/retrieve<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caminero Luna JA. Retos y posibilidades ante la tuberculosis multirresistente. Archivos de Bronconeumolog\u00eda. 1 de agosto de 2017;53(8):417-8<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Neil W Schluger, Scott K Heysell, Gerald Friedland. Treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis in adults. Up to Date. 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caminero Luna JA, P\u00e9rez Mendoza G, Rodr\u00edguez De Castro F. Tuberculosis multirresistente diez a\u00f1os despu\u00e9s. Medicina Cl\u00ednica. abril de 2021;156(8):393-401.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pascual-Pareja JF, Carrillo-G\u00f3mez R, Honta\u00f1\u00f3n-Anto\u00f1ana V, Mart\u00ednez-Prieto M. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa pulmonar y extrapulmonar. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1 de octubre de 2018;36(8):507-16<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Urrrego-D\u00edaz JA, Tuberculosis multidrogorresistente. Rev. salud. bosque. 2020;10(1): P\u00e1gs. 1-10. Disponible en https:\/\/doi.org\/10.18270\/rsb.v10i1.2834<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos Autor principal: Dr. Roberto Morales Chaves Vol. XVIII; n\u00ba 12; 614<\/p>\n","protected":false},"author":708,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[148,156],"tags":[17733,8610,3802,845,17734],"class_list":["post-72098","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-microbiologia-parasitologia","category-neumologia","tag-antifimicos","tag-resistencia-antimicrobiana","tag-revision-bibliografica","tag-tuberculosis","tag-tuberculosis-resistente-a-farmacos","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Tuberculosis resistente a f\u00e1rmacos Autor principal: Dr. Roberto Morales Chaves Vol. XVIII; 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