{"id":72137,"date":"2023-07-03T11:12:49","date_gmt":"2023-07-03T09:12:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72137"},"modified":"2024-02-23T11:21:40","modified_gmt":"2024-02-23T10:21:40","slug":"manejo-de-la-hemorragia-en-el-medio-extrahospitalario-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-hemorragia-en-el-medio-extrahospitalario-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Patricia Casal\u00e9 Villa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 13; 622<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of bleeding in prehospital setting. Literature review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 31\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 622<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autoras:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Casal\u00e9 Villa. Enfermera en el Hospital Re\u00edna Sofia (Tudela). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonia Onco Valero. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia masiva se considera ya una de las primeras causas de muerte en el entorno militar y constituye un 24,3% de las muertes evitables prehospitalarias en dicho \u00e1mbito. En poblaci\u00f3n civil es estimada como la segunda causa m\u00e1s importante de muerte en pacientes con trauma. As\u00ed, el control y manejo de las hemorragias masivas cobran cada vez m\u00e1s importancia en la actualidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente trabajo se pretende: reunir la evidencia cient\u00edfica de la \u00faltima d\u00e9cada sobre el manejo y control de las hemorragias masivas extrahospitalarias, identificar los diversos dispositivos o agentes disponibles y describir su funcionamiento y caracter\u00edsticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, de marzo a mayo de 2023, de literatura en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, de las bases de datos: PubMed, SciELO, Dialnet, y Elsevier, as\u00ed como de los recursos de diversas instituciones y revistas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se describen los dispositivos actuales para el control extrahospitalario de las hemorragias masivas, sus subtipos y sus mecanismos de acci\u00f3n. Finalmente, y a pesar de la controversia que genera este tema, se identifica la eficacia, y se justifica el uso de los mismos, mostrando que la evidencia cient\u00edfica apoya su uso para el manejo de las hemorragias, dados sus m\u00ednimos efectos adversos y comorbilidades secundarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es cierto que es necesario aumentar el n\u00famero de estudios y de datos de calidad, en relaci\u00f3n al tema, siendo un motor para continuar investigando en esta l\u00ednea, empezando por una formaci\u00f3n adecuada de los profesionales, lo que mejorar\u00eda el pron\u00f3stico y supervivencia de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong> hemorragia manejo, torniquete, agentes hemost\u00e1ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Massive haemorrhage is already considered one of the leading causes of death in the military setting and accounts for 24.3% of preventable pre-hospital deaths in the military. The figures for the civilian population are not negligible, as it is also estimated to be the second leading cause of death in civilian trauma patients. Thus, the control and management of massive haemorrhage is becoming increasingly important nowadays. <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>The present study aims to: gather the scientific evidence of the last decade on the management and control of out-of-hospital massive haemorrhage, identify the various devices or agents available and describe their functioning and characteristics.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>To this end, a literature review was conducted from November to December 2021, of literature in English and Spanish, from the following databases: PubMed, SciELO, Dialnet, and Elsevier, as well as from resources made available in various institutions and journals.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>A description of current devices for out-of-hospital control of massive haemorrhage, their subtypes and mechanisms of action is obtained. Finally, despite the controversy surrounding this issue, the efficacy of these devices is identified, and their use is justified, showing that the scientific evidence supports their use for the management of haemorrhage, given their minimal adverse effects and secondary comorbidities.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>It is true that it is necessary to increase the number of studies and quality data on the subject, which is a driving force for further research in this area, starting with adequate training of professionals, which would improve the prognosis and survival of patients.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>hemorrhagic management prehospital, tourniquet, haemostatic agents.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las autoras de este art\u00edculo declaran que, para la elaboraci\u00f3n del mismo no ha habido conflicto de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y, por ende, no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n por otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las tablas aportadas en el anexo son elaboraci\u00f3n propia por lo que no se han precisado permisos, as\u00ed como tampoco preservaci\u00f3n de identidad de los pacientes, ya que se trata de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en la que no se individualiza, ni se expone un caso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N Y ANTECEDENTES. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasaci\u00f3n de sangre del lecho vascular. El sistema hemost\u00e1tico es el encargado de evitar esta p\u00e9rdida hem\u00e1tica a trav\u00e9s de precisas interacciones entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y prote\u00ednas plasm\u00e1ticas. Sin embargo, cuando enfermedad o traumatismo son lo suficientemente graves o intensos como para lesionar arterias o venas, se produce una hemorragia, aun en presencia de una hemostasia normal[i].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal factor determinante de la gravedad de una hemorragia es la cantidad de sangre perdida[ii]. Cuando hablamos de hemorragia exanguinante o masiva[iii] nos referimos a cualquier hemorragia que amenaza la vida y que requiere transfusi\u00f3n urgente y masiva de hemoderivados. Dada la existencia de m\u00faltiples definiciones arbitrarias, el documento HEMOMAS[iv] ha recopilado las habitualmente utilizadas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>P\u00e9rdida sangu\u00ednea superior a 150 ml\/min durante m\u00e1s de 10 min.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de un volumen sangu\u00edneo en 24 h.<\/li>\n<li>Hemorragia mayor que precisa transfusi\u00f3n de 4 concentrados de hemat\u00edes en una hora.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de 1-1,5 volemias en 24 h.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida del 50% de la volemia en 3 h.<\/li>\n<li>Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusi\u00f3n masiva.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado su riesgo de muerte, el control y manejo de las hemorragias masivas cobran especial importancia en el contexto b\u00e9lico, ya que cabe rese\u00f1ar que un 24,3% de las muertes prehospitalarias en dicho \u00e1mbito, podr\u00edan haber sido evitadas, y que de las cuales se atribuye un 90,9% a las mencionadas hemorragias masivas[v]. Se ha estimado que las lesiones en las principales arterias con hemorragia probable representaron el 50% y el 31% de las muertes precoces totales en la guerra y el entorno civil, respectivamente[vi].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las zonas en las que m\u00e1s frecuentemente se producen este tipo de lesiones son, por orden, el tronco (67,3%), las zonas de uni\u00f3n entre estructuras (base del cuello, hombro, axila, perineo, gl\u00fateos, \u00e1rea gl\u00fatea y la ingle\u00a0(19,2%); y por \u00faltimo las extremidades (13,5%)<sup>8,[vii]<\/sup>. La hemorragia secundaria a un traumatismo, es la que se sit\u00faa como la principal causa de muerte potencialmente prevenible en el entorno militar, representando hasta el 90% de este tipo de defunciones[viii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las cifras referidas al \u00e1mbito civil no resultan nada despreciables, pues todos los a\u00f1os m\u00e1s de 100 millones de personas sufren alg\u00fan tipo de traumatismo, y m\u00e1s de 5 millones, sobre todo individuos j\u00f3venes, mueren debido a actos de violencia o accidentes[ix]. Esta p\u00e9rdida masiva de sangre es considerada, seg\u00fan datos de diversos estudios internacionales (12,5%\u201339,2%), como la segunda causa m\u00e1s importante de muerte en pacientes civiles con trauma, tras las lesiones cerebrales[x][xi]<sup>,[xii]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante destacar que el 62% y el 87% de la mortalidad causada por hemorragia traum\u00e1tica, civil y en combate, respectivamente, ocurre antes de llegar a la atenci\u00f3n definitiva u hospitalaria<sup>8,[xiii]<\/sup>. Estos datos ponen en evidencia que la puesta en pr\u00e1ctica precoz de las medidas de hemostasia adecuadas, y un efectivo manejo prehospitalario de las mismas, puede proporcionar una significativa mejora en lo que a la supervivencia se refiere; y toma una especial relevancia en las situaciones anteriormente mencionadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto es as\u00ed que los avances en su tratamiento, y la necesidad de su inmediato control dentro del manejo del soporte vital, anteponen ya la C\u00a0<em>(circulation)<\/em>\u00a0al ya conocido ABC. As\u00ed pues, en el <em>Battlefield Advanced Trauma Life Support<\/em> y las gu\u00edas del <em>Comitte of Tactical Combat Casualty Care<\/em> (CoTCCC), prevalece el C-ABC frente al ABC del <em>Prehospital Trauma Life Support<\/em>. Esto supone que el control de la hemorragia externa es prioritario a la perfusi\u00f3n de l\u00edquidos y a la administraci\u00f3n de oxigenoterapia; m\u00e1s a\u00fan cuando las condiciones de seguridad puedan ralentizar la evacuaci\u00f3n del herido<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta situaci\u00f3n resulta indispensable el papel del profesional de enfermer\u00eda, con las capacidades y habilidades necesarias para prestar atenci\u00f3n y cuidados oportunos, consider\u00e1ndose un pilar clave en el equipo de urgencias o emergencias. Adem\u00e1s, dada su formaci\u00f3n, ser\u00e1n los principales encargados del acompa\u00f1amiento del paciente que ser\u00e1 clave cuando est\u00e9 consciente, consiguiendo aumentar su confort y tranquilidad, logrando que este sea m\u00e1s colaborador, y sean menos frecuentes las complicaciones relacionas con el estado psicol\u00f3gico del mismo (cuadros de ansiedad, hiperventilaci\u00f3n, etc).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Reunir la evidencia cient\u00edfica actual disponible sobre el manejo y control de las hemorragias masivas externas en el medio extrahospitalario.<\/li>\n<li>Dar a conocer los diferentes dispositivos disponibles para el control de las hemorragias y describir su funcionamiento, y caracter\u00edsticas.<\/li>\n<li>Identificar los diferentes agentes hemost\u00e1ticos, seg\u00fan su mecanismo de acci\u00f3n, eficacia y aplicabilidad.<\/li>\n<li>Valorar la importancia del control precoz in situ de las hemorragias, lo que mejorar\u00eda el pron\u00f3stico y supervivencia de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, durante los meses de marzo a mayo de 2023, mediante una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica de la literatura actual, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, acerca del tema a tratar (las hemorragias masivas o exanguinantes y los diferentes m\u00e9todos de control de las mismas como son el torniquete o los ap\u00f3sitos hemost\u00e1ticos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello se han consultado diferentes bases de datos: Medline (Pubmed), ELSEVIER, Dialnet, Medigraphic y SciELO, as\u00ed como el motor de b\u00fasqueda Google Acad\u00e9mico. Se han introducido diferentes t\u00e9rminos DeCS y MeSH, todos ellos relacionados con el tema de estudio. Las combinaciones de palabras clave han sido, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol: <em>\u00abhemorragia exanguinante\u00bb<\/em>,\u00a0<em>\u00abhemorragia <\/em><em>manejo\u00bb<\/em>, <em>\u00abap\u00f3sito hemost\u00e1tico\u00bb, y \u00abtorniquete prehospitalario\u00bb;<\/em> utilizando diferentes operadores booleanos (\u201cAND\u201d y \u201cOR\u201d) para anexionarlos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, se consultaron Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica; p\u00e1ginas web de organismos e instituciones (Ministerio de Defensa, Centro de Medicina Internacional de UCLA, Gu\u00edas del <em>Tactical Casualty Combat Care<\/em>, etc); y diversas revistas (Revista de sanidad de las fuerzas armadas de Espa\u00f1a, <em>Journal of\u00a0Trauma\u00a0and Acute Care Surgery<\/em>, etc.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos resumir que para la recopilaci\u00f3n de la informaci\u00f3n se establecieron los siguientes criterios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Criterios de inclusi\u00f3n:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Literatura relacionada con el tema de estudio publicada durante la \u00faltima d\u00e9cada.<\/li>\n<li>Estudios tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol.<\/li>\n<li>Aportaci\u00f3n de informaci\u00f3n relevante y fiable sobre el tema que nos compete.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Criterios de exclusi\u00f3n<\/u>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estudios que no cumplen los criterios de inclusi\u00f3n arriba descritos.<\/li>\n<li>Trabajos referentes al manejo y control de las hemorragias intrahospitalarias.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante los \u00faltimos a\u00f1os, a nivel mundial, se han generalizado los incidentes violentos, con armas y usos propios de conflictos b\u00e9licos[xiv]. Estos incidentes no son nuevos, pero las localizaciones en pa\u00edses hasta ahora alejados de estas zonas de riesgo si lo son.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para responder a esta incipiente amenaza surge la necesidad de adaptar ciertos protocolos de asistencia civiles a este tipo de situaciones y a sus correspondientes consecuencias, a las que el personal sanitario civil no suele enfrentarse de forma cotidiana. As\u00ed pues, la tendencia actual en los pa\u00edses de nuestro entorno es basarse en las lecciones aprendidas en combate, ya que es en dicho \u00e1mbito donde se dan con mayor asiduidad, y en el que m\u00e1s frecuentemente se investiga e innova[xv].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puesto que en el entorno civil a\u00fan se designa en muchos casos un manejo cl\u00e1sico de las hemorragias, y en ocasiones no avalado por la evidencia cient\u00edfica; se hace necesaria la actualizaci\u00f3n de los conocimientos en los medios hemost\u00e1ticos a emplear, en dependencia de la situaci\u00f3n y los recursos. De hecho, en las diferentes reuniones llevadas a cabo en Hartford (Consenso Hartford), ya destaca la importancia de la formaci\u00f3n y de la dotaci\u00f3n del personal en el uso de los torniquetes comerciales y agentes hemost\u00e1ticos tipo venda[xvi]. La \u00faltima actualizaci\u00f3n de la Gu\u00eda de Recomendaciones de la <em>European Resuscitation Council<\/em> (ERC) del 2021[xvii] publica la presi\u00f3n directa, el uso de ap\u00f3sitos hemost\u00e1ticos y del torniquete, para hemorragias potencialmente mortales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teniendo en cuenta que una v\u00edctima puede tardar menos de 5 minutos en morir debido a una hemorragia masiva no controlada<sup>2<\/sup>, el sangrado arterial o el sangrado abundante no reconocido deben ser detectados y controlados lo antes posible. Una vez se ha identificado, se actuar\u00e1 lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible y generalmente por medio de: la presi\u00f3n directa de la zona de la lesi\u00f3n en los primeros minutos del incidente; el uso de torniquetes en caso de que la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n sea anat\u00f3micamente viable; o con el empleo de agentes hemost\u00e1ticos tipo gasa, en lugares d\u00f3nde la colocaci\u00f3n del torniquete no sea anat\u00f3micamente viable<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el objetivo de facilitar una toma de decisiones r\u00e1pida y efectiva frente a este tipo de lesiones letales, se expondr\u00e1n a continuaci\u00f3n la relaci\u00f3n de las \u00faltimas t\u00e9cnicas y medidas de hemostasia a aplicar en la actualidad.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>EL TORNIQUETE.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El torniquete es \u201cesencialmente un vendaje circunferencialmente constrictivo que puede restringir el suministro de sangre a las extremidades\u201d[xviii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los torniquetes arteriales act\u00faan a trav\u00e9s de la compresi\u00f3n del m\u00fasculo y de otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca un colapso de la luz de dichos vasos con interrupci\u00f3n del flujo distalmente al torniquete. La tensi\u00f3n o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima la arteria dependen del tama\u00f1o de la extremidad y de la anchura del propio torniquete. Tradicionalmente se ha considerado a los torniquetes como una dudosa medida de hemostasia que ha generado siempre controversia, situ\u00e1ndolos en el punto de mira de art\u00edculos y estudios llevados a cabo por distintas instituciones, m\u00e1s en la asistencia prehospitalaria civil[xix].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el contexto b\u00e9lico, el torniquete es una medida expandida y protocolizada, pues su efectividad est\u00e1 respaldada por una amplia experiencia cl\u00ednica, y fundamentada en diversos estudios cient\u00edficos[xx],[xxi]. El empleo de este dispositivo ha mostrado resultados a\u00fan m\u00e1s favorables cuando el interviniente o encargado de la colocaci\u00f3n del mismo presenta las habilidades y recursos necesarios para llevar a cabo dicho acto adecuadamente[xxii].<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>INDICACIONES CL\u00cdNICAS<sup>22,24<\/sup>:<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n susceptible de ser comprimida en una extremidad.<\/li>\n<li>Cuando la presi\u00f3n directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad.<\/li>\n<li>Amputaciones traum\u00e1ticas con hemorragia externa moderada o severa.<\/li>\n<li>Hemorragia de localizaciones m\u00faltiples.<\/li>\n<li>Necesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.<\/li>\n<li>Hemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.<\/li>\n<li>Hemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:\n<ul>\n<li>Necesidad de control de la v\u00eda respiratoria\/soporte ventilatorio.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su uso no est\u00e1 exento de complicaciones (s\u00edndrome compartimental, rabdiomiolisis, etc) pero aparecer\u00e1n m\u00e1s frecuentemente cuando confluyan uno o varios de factores como: tiempo prolongado de colocaci\u00f3n del dispositivo; ausencia de valoraci\u00f3n o indicaci\u00f3n facultativa o t\u00e1ctica; empleo de dispositivos improvisados (solamente cuando no se dispone de torniquetes cient\u00edficamente dise\u00f1ados, pues pueden presentan un aumento de la morbimortalidad)<sup> 22,24,[xxiii]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para un uso \u00f3ptimo se debe valorar el sitio de sangrado y seleccionar la colocaci\u00f3n; retirar la ropa de la zona, aplic\u00e1ndolo directamente sobre la piel a unos 5-7cm proximalmente al sitio de sangrado, aseverando que queda apretado y asegurado de forma adecuada. Solo se debe apretar hasta la presi\u00f3n necesaria para detener la hemorragia o hasta conseguir la ausencia de pulso distal en la extremidad. Mejor m\u00e1s proximalmente respecto al tronco, pues se acelera la aplicaci\u00f3n, se minimiza la lesi\u00f3n por compresi\u00f3n de los tejidos subyacentes, y disminuye la posibilidad de que aparezcan m\u00faltiples puntos de hemorragia en zonas distales (no se colocar\u00e1n directamente sobre las articulaciones).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se marcar\u00e1 una \u00abT\u00bb seguida de la hora a la que se aplica la isquemia, en un lugar visible del paciente, generalmente la frente. Tambi\u00e9n se deber\u00eda documentar en formato papel o digital. Se reevaluar\u00e1 y reapretar\u00e1 el torniquete seg\u00fan se precise. Si no hay amputaci\u00f3n traum\u00e1tica se debe evaluar el pulso distal. No se retirar\u00e1 un torniquete que lleve colocado m\u00e1s de 6 horas a menos que se pueda vigilar de cerca la zona de la lesi\u00f3n y de que se disponga de capacidad de realizar un control anal\u00edtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s el desarrollo de estos dispositivos puede objetivarse tambi\u00e9n en la ya gran variedad de torniquetes comercializados \u00a0(CAT, MET, EMT, SWAT-T, etc)<sup>21,22,[xxiv],[xxv],[xxvi],[xxvii]<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>AN\u00c1LISIS DE RESULTADOS.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son numerosos los estudios que recalcan la importancia del uso precoz del torniquete para el control de hemorragias, as\u00ed como para la prevenci\u00f3n del shock y de la triada letal; lo que conlleva un aumento de la supervivencia, y una disminuci\u00f3n de las cifras de morbimortalidad asociadas a las hemorragias exanginantes. Todo esto, adem\u00e1s, sin relacionarse con graves ni habituales complicaciones o secuelas m\u00e1s all\u00e1 del dolor, la m\u00e1s frecuente, seguida de la necesidad de fasciotom\u00eda con porcentajes del 35,7% y 22,5% respectivamente<sup>31<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el anexo 7 quedan adjuntos los resultados de diversos art\u00edculos, en los que se muestran datos estad\u00edsticamente significativos acerca de la eficacia del torniquete (sobre todo aplicado precozmente) tanto en el entorno civil como militar; y que dado que se asocia a una baja tasa de complicaciones (en su mayor\u00eda atribuibles al estado cr\u00edtico de los pacientes y no a su colocaci\u00f3n) y a un alto potencial de beneficio, su aplicaci\u00f3n est\u00e1 justificada, siendo capaz de salvar vidas<sup>23,<a href=\"#_edn28\" name=\"_ednref28\">[<\/a>xxviii],[xxix],[xxx],<\/sup>[xxxi]<sup>,[xxxii]<\/sup>.\u00a0 As\u00ed acent\u00faan la importancia de factores como el entrenamiento y formaci\u00f3n del personal, y el uso correcto de estos dispositivos para la disminuci\u00f3n significativa de la morbimortalidad, enfatizando la atenci\u00f3n al tiempo de isquemia (no m\u00e1s de 8 horas) para minimizarlas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>AGENTES HEMOST\u00c1SICOS.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Food and Drug Administration de EEUU, define al agente hemost\u00e1tico como<em> \u201caquel agente o dispositivo que se emplea con la finalidad de producir hemostasia acelerando el proceso de coagulaci\u00f3n de la sangre\u201d<\/em> [xxxiii]<em>. <\/em>Seg\u00fan su mecanismo de acci\u00f3n podemos diferenciar tres tipos de agentes hemost\u00e1ticos t\u00f3picos, de los que a continuaci\u00f3n se detallan los m\u00e1s destacados[xxxiv]<sup>,[xxxv]<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Concentradores de factores<\/u><u> <strong>de coagulaci\u00f3n.<\/strong><\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los agentes que concentran los factores de coagulaci\u00f3n act\u00faan mediante la r\u00e1pida absorci\u00f3n del agua contenida en la sangre, manteniendo en la zona de lesi\u00f3n las plaquetas y las prote\u00ednas responsables de la coagulaci\u00f3n restantes[xxxvi].<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>QuickClot\u00ae (QC): <\/u><u>1\u00aa generaci\u00f3n<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Compuesto mineral inerte de origen volc\u00e1nico denominado zeolita. Presenta una alta porosidad, por lo que es capaz de absorber y retener mol\u00e9culas de agua de la sangre en 1-2 segundos, as\u00ed como de producir agregaci\u00f3n plaquetaria y de hemat\u00edes, favoreciendo la formaci\u00f3n del co\u00e1gulo por hemoconcetraci\u00f3n. Durante este proceso se produce una reacci\u00f3n exot\u00e9rmica en la que se libera calor (40,5\u00baC), pudiendo provocar quemaduras tanto en el paciente como en el personal encargado de su aplicaci\u00f3n<sup>9,40<\/sup>. Este hecho motiv\u00f3 su desuso, y su reemplazo por QuickClot Advanced Clotting Sponge<sup>\u00ae<\/sup> (ACS+), que a\u00fan formado tambi\u00e9n por zeolita reduce la intensidad de la reacci\u00f3n exot\u00e9rmica (no supera los 40\u00baC de temperatura) Bien es cierto que todo esto se logr\u00f3 a costa de la disminuci\u00f3n de la eficacia hemost\u00e1tica de la zeolita, desacreditando el uso del producto en combate<sup>41<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Agentes de sellado mucoadhesivo.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se componen, generalmente, de <em>citosans<\/em>, un polisac\u00e1rido natural elaborado a partir del exoesqueleto y conchas de los crust\u00e1ceos marinos. Al entrar en contacto con la sangre reacciona y produce adhesi\u00f3n a la herida y vasoconstricci\u00f3n, resultando una capa pegajosa que logra un sellado eficaz de la misma. Estos agentes producen un taponamiento f\u00edsico consider\u00e1ndose ideales para el uso prehospitalario<sup>49<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>HemCon<\/u><u><sup>\u00ae<\/sup><\/u><u> (HC) 1\u00aa generaci\u00f3n<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Compuesto de chitosan liofilizado, produciendo sellado de la herida por el mecanismo arriba descrito. Al no contener prote\u00ednas humanas o factores de coagulaci\u00f3n, la posibilidad de reacciones al\u00e9rgicas queda muy reducida; otra de sus ventajas es que no genera reacciones exot\u00e9rmicas, desapareciendo el riesgo de quemaduras<sup>9,49<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se aplica introduciendo el producto directamente en la zona de sangrando, ejerciendo m\u00ednimo 2 minutos de presi\u00f3n o hasta que se observe el control de la hemorragia. Se cubrir\u00e1 la zona con compresas y un vendaje compresivo.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Celox<\/u><u><sup>\u00ae<\/sup><\/u><u> (CE) 2\u00ba y 3\u00aageneracion.<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los CE o CX, como se les denomina a estos hemost\u00e1ticos, est\u00e1n compuestos por chitosan como el HemCon. Se comercializan en diversos formatos de empleo, dos de segunda generaci\u00f3n: CE granulados y Celox-A (aplicados con jeringa); y el resto de tercera generaci\u00f3n: CEG<sup>\u00ae<\/sup> (Celox Gauze MedTrade), HCG (ChitoGauze-Hmcon) y CR Gauze (CeloxRapid) y Chito Flez. Su mecanismo de acci\u00f3n es similar a los agentes hemost\u00e1ticos mencionados anteriormente, con la particularidad de que este es capaz de coagular la sangre en condiciones de hipotermia (hasta los 18,5\u00baC) y en pacientes con tratamiento anticoagulante, puesto que act\u00faa de forma independiente a los factores de coagulaci\u00f3n del individuo. Tampoco provoca reacciones exot\u00e9rmicas ni, por ende, quemaduras<sup>9,48,49<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su funcionamiento consiste en verter el contenido del envase en la herida ejerciendo presi\u00f3n directa sobre esta durante un m\u00ednimo de 3 minutos posteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2013, Rall JM et al[xxxvii] reforzaban este hecho al comprobar en cerdos, que su tasa de supervivencia era mayor en comparaci\u00f3n con la gasa de combate QuikClot, aunque sin diferencia significativa. Tambi\u00e9n la hemostasia fue m\u00e1s r\u00e1pida y la p\u00e9rdida de sangre menor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un a\u00f1o despu\u00e9s Bennett ML et al[xxxviii] tras realizar una revisi\u00f3n de la literatura, llegaban a la conclusi\u00f3n de que los ap\u00f3sitos mucoadhesivos, particularmente la gasa Celox y ChitoGauze, presentan claramente la misma eficacia que la Combat Gauze en muchas variables dependientes, sin producir complicaciones o efectos secundarios.\u00a0Adem\u00e1s, enfatiza que dada la eficacia reportada y la seguridad a largo plazo de estos productos, el incremento de uso merece una mayor consideraci\u00f3n y debate abierto, dentro de los Departamentos de Defensa y lugares civiles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2015, Hatamabadi HR et al[xxxix] realizaron un ensayo cl\u00ednico para evaluar el papel de Celox en el entorno civil. El uso de este agente era capaz de reducir significativamente (p=0,01) el tiempo de hemostasia y la p\u00e9rdida sangu\u00ednea (p&lt;0,05), en comparaci\u00f3n con el grupo control, tratado con un ap\u00f3sito convencional a presi\u00f3n. Concretamente, la hemostasia se lograba en 5 minutos en el 51,3% del grupo de intervenci\u00f3n y en el 32,5% del segundo grupo. Animaba, as\u00ed, a continuar con la investigaci\u00f3n en esta l\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2016[xl] se publicaba el estudio prospectivo m\u00e1s grande en poblaci\u00f3n civil que pretend\u00eda evaluar la efectividad y seguridad del HemCon ChitoGauze, en un periodo de dos a\u00f1os. Este agente se utiliz\u00f3 para el control de la hemorragia masiva en 66 personas, 21 de los cuales estaban en tratamiento con anticoagulantes. Como resultado, en 46 pacientes se produjo el cese de la hemorragia, en 13 pacientes se redujo, y s\u00f3lo en 7 pacientes no se consigui\u00f3 controlar, aunque destaca que, en 3 de estos \u00faltimos casos, se debi\u00f3 al error humano. Adem\u00e1s no se constat\u00f3 ning\u00fan efecto adverso, ni durante el tratamiento ni posteriormente a su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Wound Stat<\/u><u><sup>\u00ae<\/sup><\/u><u> 2\u00aa generaci\u00f3n.<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en un producto granulado cuya composici\u00f3n es la esmectita (mineral de origen arcilloso). Al aplicarse sobre la lesi\u00f3n estos gr\u00e1nulos absorben el agua, se hinchan, y forman un material altamente viscoso que se adhiere fuertemente a los tejidos, aglutinando a su vez los factores de coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los estudios realizados sobre estos ap\u00f3sitos, a pesar de su efectividad, se registraron complicaciones derivadas de su uso como da\u00f1os endoteliales significativos, oclusi\u00f3n por trombos de los vasos tratados, e incluso embolia pulmonar (cuando actuaban en lesiones en el cuello). Por ello se suspendi\u00f3 el suministro a las fuerzas armadas norteamericanas, y WoundStat ya no est\u00e1 disponible comercialmente<sup>22,32<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>XSTAT<\/u><u><sup>\u00ae <\/sup><\/u><u>3\u00aa generaci\u00f3n. <\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en una esponja hemost\u00e1tica de celulosa impregnada con chitosan, expansible, no absorbible, para uso interno temporal. Este no requiere compresi\u00f3n tras su aplicaci\u00f3n, por lo que es el primero dise\u00f1ado para su uso en zonas anat\u00f3micas no compresibles, aunque s\u00ed es recomendable realizar un vendaje oclusivo sobre la lesi\u00f3n. Todav\u00eda no est\u00e1 indicado para su uso por encima de la l\u00ednea de la clav\u00edcula, en el t\u00f3rax y en el abdomen; y su aplicaci\u00f3n tambi\u00e9n est\u00e1 sujeta a pacientes cuyo traslado y atenci\u00f3n en un centro sanitario adecuado, se produzca en no m\u00e1s de 4 horas[xli]<sup>,[xlii]<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Funciona \u201cinyectando\u201d un grupo de peque\u00f1as esponjas (con marcador radiopaco detectable por rayos X) que se expanden r\u00e1pidamente (unos 20 segundos) en la cavidad de la herida, usando un aplicador similar a una jeringa.\u00a0 Esto crea una barrera temporal al flujo sangu\u00edneo y proporciona presi\u00f3n hemost\u00e1tica<sup>22<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mueller GR et al[xliii] lo comparaban con el convencional Combat Gauze en lesiones en la arteria y vena subclavias, probando que hubo una mejora estad\u00edsticamente significativa en la hemostasia, y en la supervivencia a los 60 minutos de la lesi\u00f3n, as\u00ed como una gran disminuci\u00f3n de la p\u00e9rdida sangu\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bjorn et al[xliv] evaluaban la efectividad hemost\u00e1tica en un modelo porcino similar al de Mueller. Comparaba el tratamiento de la hemorragia con XSTAT, presi\u00f3n manual y gasa convencional. El primer producto consigui\u00f3 el empaquetado de la herida con mayor rapidez (31 segundos versus 61, y 65 segundos del resto); tambi\u00e9n la cantidad de sangre perdida durante la aplicaci\u00f3n fue menor con las esponjas que en el resto (1.3g\/kg frente a 5.1g\/kg), adem\u00e1s, sin requerir la aplicaci\u00f3n de presi\u00f3n manual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2014, la FDA aprobaba el ap\u00f3sito XSTAT para uso por personal militar de EE.UU. De la misma manera, en 2015, autoriz\u00f3 la comercializaci\u00f3n del XSTAT30 (equivalente al mencionado anteriormente) para uso civil, ya previamente validado en el entorno b\u00e9lico[xlv].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kragh y Aden[xlvi] comparaban el empaquetado de heridas cavitadas en un modelo simulado utilizando la gasa de combate est\u00e1ndar y este nuevo producto. Encontraron que el agente XSTAT se aplicaba con mayor rapidez (8 segundos frente a 67 de la gasa), que aplicaba presi\u00f3n m\u00e1s sistem\u00e1ticamente en la cavidad de la herida, y que tambi\u00e9n la efectividad de estas esponjas expansivas era superior, aunque sin diferencia estad\u00edsticamente significativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed pues, este innovador agente ya es usualmente recomendado por el CoTCCC en sus gu\u00edas, como el mejor agente hemost\u00e1tico para heridas profundas de trayecto estrecho, y como alternativa al Combat Gauze (junto con Celox Gauze, y ChitoGauze)<sup>25,29.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Munezza A et al[xlvii] realizaron en 2019 una revisi\u00f3n que re\u00fane los \u00faltimos avances de los ap\u00f3sitos hemost\u00e1ticos a base de chitosan o quitosano, en general. Aunque Combat Gauze ha sido un vendaje ampliamente utilizado, va siendo reemplazado por estos agentes, que presumen de actividad antibacteriana, e inducen hemostasia a trav\u00e9s de la interacci\u00f3n directa con eritrocitos y plaquetas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Agentes activadores o desencadenantes de la cascada de coagulaci\u00f3n.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de agentes hemost\u00e1ticos act\u00faan activando la cascada de coagulaci\u00f3n. El mecanismo de alguno de ellos puede ser tambi\u00e9n mediante la proporci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n ex\u00f3genos a la zona de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fibrin Sealant Dressing (<strong>selladores de fibrina)<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Compuestos de fibrin\u00f3geno en polvo, trombina, factor XIII y calcio, sobre un respaldo de poliglactina (Vicryl); son capaces de detener una hemorragia masiva y controlar el sangrado. Estos ap\u00f3sitos, bioabsorbibles, generan hemostasia mediante la proporci\u00f3n de una alta concentraci\u00f3n local de factores de coagulaci\u00f3n. Como desventajas, su consistencia pegajosa, que ocasiona que se adhiera a los guantes o manos del interviniente; y su flexibilidad limitada. Tras ser enviados a Afganist\u00e1n e Irak para probar su uso, fueron finalmente reemplazados por los agentes HC y QC<sup>9,42<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Dadas las caracter\u00edsticas de estos selladores de fibrina,<\/em> los usos cl\u00ednicos y de laboratorio del producto contin\u00faan creciendo en la actualidad, pero en lo que se refiere al control de las hemorragias intrahospitalarias (intervenciones quir\u00fargicas, etc.)[xlviii].<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Combat Gauze<\/u><u><sup>\u00ae<\/sup><\/u><u> (CG) 2\u00aa generaci\u00f3n. <\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en una gasa muy flexible (50% seda y 50% poli\u00e9ster), impregnada de unas arcillas ricas en el mineral denominado caol\u00edn, que es un silicato de aluminio con propiedades absorbentes, que producen la aglutinaci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n, hemat\u00edes y plaquetas, favoreciendo la formaci\u00f3n de un co\u00e1gulo estable que detendr\u00e1 la hemorragia. Aunque este mecanismo de acci\u00f3n no es inmediato, se ha demostrado la reducci\u00f3n de la perdida sangu\u00ednea, y de la necesidad de transfusiones tras su uso. As\u00ed pues, su funci\u00f3n hemost\u00e1tica va a depender de la capacidad de coagulaci\u00f3n del paciente, siendo menos efectivo aquellos con sangrados por coagulopat\u00eda<sup>9,42,47<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras retirar el exceso de sangre o co\u00e1gulos (si es posible), introducir las gasas CG directamente en el interior de la zona de sangrado, rellenando todo el espacio y aplicando presi\u00f3n 5 minutos inmediatamente despu\u00e9s. Asegurar el empaquetado mediante un vendaje compresivo. No es biodegradable, por lo que se deber\u00e1 retirar de la lesi\u00f3n previa reparaci\u00f3n definitiva<sup>42,43<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una revisi\u00f3n de la literatura sobre ap\u00f3sitos hemost\u00e1ticos<sup>45<\/sup> revel\u00f3 que Combat Gauze tiene la mayor evidencia para un uso seguro y efectivo en el control de hemorragias. Adem\u00e1s, ya existen en el mercado art\u00edculos de tercera generaci\u00f3n y mayores dimensiones denominados Combat Gauze XL<sup>38,45<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Salmon Thrombin-Fibrinogen<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ap\u00f3sito de trombina y fibrin\u00f3geno de salm\u00f3n (STF) contiene una mezcla patentada de trombina de salm\u00f3n liofilizada y fibrin\u00f3geno, que se coloca en capas sobre un ap\u00f3sito soluble en agua compuesto de dextrano que\u00a0se disuelve inmediatamente al entrar en contacto con la sangre, y las mol\u00e9culas de trombina y fibrin\u00f3geno se hidratan, lo que conduce a la formaci\u00f3n de un co\u00e1gulo de fibrina<sup>43,[xlix]. <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2012 se llev\u00f3 a cabo un estudio que comparaba un ap\u00f3sito STF con la gasa de combate como control de hemorragia en porcinos. La supervivencia, la p\u00e9rdida de sangre y el tiempo hasta la hemostasia fueron similares en ambos; aunque la adherencia del co\u00e1gulo de sangre a los tejidos fue mayor en los tratados con el ap\u00f3sito de trombina y fibrin\u00f3geno de salm\u00f3n que en los que se utiliz\u00f3 CG. La propiedad sellante del ap\u00f3sito STF permiti\u00f3 el restablecimiento del flujo sangu\u00edneo anter\u00f3grado en la extremidad distal, lo que demostraba el potencial de salvar la extremidad adem\u00e1s del control de hemorragias potencialmente mortales[l].<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos funciones principales: mantener la sangre en un estado l\u00edquido y fluido que permita la circulaci\u00f3n en los vasos sangu\u00edneos; y suprimir la salida de sangre desde el espacio intravascular a trav\u00e9s de un vaso lesionado (con p\u00e9rdida de la continuidad)[li]. En individuos sanos, la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos y los sistemas fibrinol\u00edticos est\u00e1n altamente regulados para garantizar el equilibrio hemost\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sobre la base del complejo concierto de estos mecanismos de regulaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n, se han basado los enfoques en el desarrollo de biomateriales para optimizar y aumentar la hemostasia. Se han centrado los esfuerzos en imitar y aprovechar los diversos aspectos mec\u00e1nicos, incluidos la constricci\u00f3n (presi\u00f3n), los componentes relevantes de plaquetas (hemostasia primaria), y la coagulaci\u00f3n (hemostasia secundaria). Con este fin, para lesiones externas visibles y accesibles (a menudo comprimibles), se ha desarrollado una variedad de tecnolog\u00edas basadas en biomateriales en forma de polvos, vendajes, aerosoles, espumas, geles, torniquetes y tapones<sup>22<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los conflictos y amenazas que se vienen sucediendo en la actualidad tanto militares, como ya, civiles, han enfatizado el inter\u00e9s por el desarrollo e investigaci\u00f3n de estos dispositivos y agentes hemost\u00e1ticos. Esto, ligado a los avances en biotecnolog\u00eda de las \u00faltimas d\u00e9cadas, ha generado un aumento considerable de la aparici\u00f3n nuevos agentes hemost\u00e1ticos t\u00f3picos, con diversas presentaciones farmac\u00e9uticas y con constatada eficacia respecto a su capacidad de controlar las hemorragias masivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado este gran n\u00famero de agentes, se hace necesario conocer el mecanismo de acci\u00f3n y la aplicaci\u00f3n de cada uno de ellos junto con las posibles complicaciones derivadas de su uso. As\u00ed pues, la elecci\u00f3n del m\u00e9todo m\u00e1s adecuado y efectivo para el control extrahospitalario de las hemorragias masivas va a depender de m\u00faltiples factores, entre los que cabe destacar, la rapidez de aplicaci\u00f3n, la gravedad y localizaci\u00f3n de la hemorragia, los recursos humanos y materiales disponibles, la formaci\u00f3n de los intervinientes, los efectos adversos o el tiempo de espera estimado hasta el traslado del paciente a un centro sanitario establecido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la revisi\u00f3n de la literatura de la \u00faltima d\u00e9cada acerca del tema podemos se\u00f1alar que a nivel extrahospitalario se deber\u00eda aplicar la presi\u00f3n directa de la zona de la lesi\u00f3n en los primeros minutos del incidente; utilizar el torniquete en caso de que la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n sea anat\u00f3micamente viable o cuando la presi\u00f3n directa no es suficiente; o emplear el agente hemost\u00e1tico m\u00e1s adecuado, en lugares d\u00f3nde la colocaci\u00f3n del torniquete no sea anat\u00f3micamente viable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los trabajos examinados queda constatada la efectividad de los dispositivos analizados en lo que a la detenci\u00f3n de la hemorragia masiva se refiere; adem\u00e1s, sin identificarse complicaciones o efectos adversos permanentes o graves derivados directamente de su utilizaci\u00f3n, ya que se relacionan m\u00e1s bien con el error humano o la gravedad de las lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la aplicaci\u00f3n del recurso seleccionado, como el adecuado entrenamiento del personal interviniente, son factores determinantes para la consecuci\u00f3n de unos resultados exitosos, por ello, se deber\u00eda fomentar la formaci\u00f3n y concienciar a los profesionales sanitarios (civiles y militares), aumentando la seguridad y calidad asistencial proporcionada por los mismos ante este tipo de lesiones letales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Orlas et al<sup>57<\/sup> demostraron este hecho en su modelo cuasiexperimental, mediante el que observaron que el entrenamiento en el control b\u00e1sico del sangrado es efectivo y factible en p\u00fablico general, siendo m\u00e1s a\u00fan entonces en poblaci\u00f3n lega.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Zietlow et al[lii], en una revisi\u00f3n retrospectiva de pacientes tratados con torniquete prehospitalario y o gasas hemost\u00e1ticas mostraron que la aplicaci\u00f3n del torniquete obtuvo un 98,7% de \u00e9xito; y que en el caso del vendaje hemost\u00e1tico, presentaba igualmente una satisfactoria tasa de \u00e9xito (95%). Adem\u00e1s, se evalu\u00f3 la eficacia de un entrenamiento para ambas intervenciones que fue inform\u00e1tico y pr\u00e1ctico, y que mostraba que los programas de capacitaci\u00f3n, pr\u00e1ctica y en l\u00ednea, dan como resultado el dominio de las habilidades, que se pueden mantener a pesar del uso poco frecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, y como bien se comentaba anteriormente, aunque el uso militar de torniquetes y gasas hemost\u00e1ticas est\u00e1 bien establecido, existen a\u00fan pocos datos sobre la experiencia de los sistemas de servicios m\u00e9dicos de emergencia civil. Casi todos los trabajos analizados coinciden en que, debido a este escaso n\u00famero de estudios cient\u00edficos realizados sobre el tema, se cree precisa la realizaci\u00f3n de m\u00e1s registros, con muestras de poblaci\u00f3n a\u00fan m\u00e1s extensas y que examinen la efectividad de estos dispositivos, los efectos de su aplicaci\u00f3n sobre la morbimortalidad y la supervivencia, y la incidencia y gravedad de las complicaciones asociadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conociendo estos alentadores resultados se deber\u00eda continuar con el desarrollo de nuevos o mejorados torniquetes, y agentes hemost\u00e1ticos, incrementando la evidencia acerca de los beneficios de su empleo. As\u00ed se podr\u00eda potenciar la utilizaci\u00f3n e indicaci\u00f3n de los mismos, y la formaci\u00f3n especializada en la asistencia prehospitalaria con una mayor seguridad y confianza.<a href=\"#_ednref1\" name=\"_edn1\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/MANEJO-DE-LA-HEMORRAGIA-EXTRAHOSPITALARIA.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">S\u00e1nchez M, Mir\u00f3 Andreu O, Coll-Vinent Puig B. Las hemorragias. Medicina Integral [Revista en Internet] Octubre 2000 [acceso 24 de marzo de 2023]; 36(6). Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-medicina-integral-63-articulo-las-hemorragias-15332<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">S\u00e1nchez Silva JA. Empaquetado de heridas. Zona TES [Revista en Internet] Abril 2017 [acceso 24 de marzo de 2023]; 6(4). Disponible en: http:\/\/www.zonates.com\/es\/revista-zona-tes\/menu-revista\/numeros-anteriores\/vol-6&#8211;num-4&#8211;octubre-diciembre-2017\/articulos\/empaquetado-de-heridas.aspx<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda Pr\u00e1ctica para el manejo de la hemorragia masiva. [Internet] Hospital regional de M\u00e1laga. Mayo de 2017. Disponible en: http:\/\/www.hospitalregionaldemalaga.es\/LinkClick.aspx?fileticket=UYuKNIv1Tqg%3D&amp;tabid=38<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Llau J.V, Acosta F.J, Escolar G, Fern\u00e1ndez-Mond\u00e9jar E, Guasch E, Marco P, et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n [Revista en Internet] Enero 2016 [acceso 30 de marzo de 2023]; 63(1). Disponible en: http:\/\/www.medintensiva.org\/es-documento-multidisciplinar-consenso-sobre-el-articulo-S0210569115001138<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001\u20132011): Implications for the future of combat casualty care. Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Revista en Internet] December 2012 [acceso 30 de marzo de 2023]; 73(6). Disponible en: https:\/\/insights.ovid.com\/article\/01586154-201212005-00010<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zhang YJ, Gao B, Liu XW. Topical and effective hemostatic medicines in the battlefield. Internaional Journal of Clinical and Experimental Medicine [Revista en Internet] Enero 2015 [acceso 2 de abril de 2023]; 8(1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC4358424\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kotwal RS, Butler FK Jr. Junctional Hemorrhage Control for Tactical Combat Casualty Care. Wilderness Environ Medicine [Revista en Internet] 2017 [acceso 2 de abril de 2023]; 28. Disponible en: https:\/\/www.wemjournal.org\/article\/S1080-6032(16)30286-1\/pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Oostendorp S. E, Geeraedts Jr L. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine [Revista en Internet] Septiembre 2016 [acceso 12 de abril de 2023]; 24(110). Disponible en: https:\/\/sjtrem.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/s13049-016-0301-9#citeas<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fern\u00e1ndez-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Alternativas terap\u00e9uticas de la hemorragia masiva. Medicina Intensiva [Revista en Internet] Octubre 2012 [acceso 12 de abril de 2023]; 36(7): 496-503. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0210-56912012000700007<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Teixeira PGR, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. Journal Trauma [Revista en Internet] diciembre 2007 [acceso 13 de abril de 2023]; 63(6). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/18212658?dopt=Abstract<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">R. Pfeifer, I.S. Tarkin, B. Rocos, H.C. Pape. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients \u2013Has anything changed?.Injury [Revista en Internet] Septiembre 2009 [acceso 13 de abril de 2023]; 40(9). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/19540488<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soreide K, Kr\u00fcger AJ, V\u00e5rdal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World Journal Surgery [Revista en Internet] Noviembre 2007 [acceso 13 de abril de 2023]; 31(11). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/17899256<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shackelford S, Eastridge BJ. Epidemiology of Prehospital and Hospital Traumatic Deaths from Life-Threatening Hemorrhage. En: Philip C. Spinella. Damage Control Resuscitation. Switzerland: Springer; 2020. p. 31-40<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pajuelo Castro J.J, Meneses Pardo J.C, Higueras Casta\u00f1eda P.M, Salinas Casado P.L. Manejo de la hemorragia exanguinante prehospitalaria en atentados terroristas. Tactical Online [Revista en Internet] Septiembre 2017 [acceso 13 de abril de 2023]; 41(2). Disponible en: https:\/\/www.grupodcsolutions.com\/single-post\/2017\/09\/15\/Manejo-de-la-Hemorragia-Exanguinante-Prehospitalaria-en-Atentado-Terroristas<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Inaba K, Siboni S, Resnick S, Zhu J, Wong MD, Haltmeier T, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Revista en Internet] Agosto 2015 [acceso 15 de abril de 2023]; 79:(2)232-237. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/26218691<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Manual de soporte vital avanzado en combate. [Internet] Ministerio de Defensa. Secretar\u00eda General T\u00e9cnica; 2014 [acceso 15 de abril de 2023]. Disponible en:https:\/\/www.aself.org\/wp-content\/uploads\/2018\/08\/Manual-soporte-vital-avanzado-en-combate.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G.D. Perkins, et al. European Resuscitation Council Guidelines. Executive summary, Resuscitation. 2021 Traducci\u00f3n oficial al castellano del Consejo Espa\u00f1ol de RCP (CERCP) [acceso 15 de abril de 2023]. Disponible en: http:\/\/www.institutocardioproteccion.com\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/RESUMEN_EJECUTIVO_GUIAS_ERC_2021_TRADUCCION_CERCP.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A Hickman D.S, L Pawlowski C, DS Sekhon U, Marks J, Sen Gupta A. Biomaterials and Advanced Technologies for Hemostatic Management of Bleeding. Advanced Materials [Revista en Internet] Enero 2018 [acceso 15 de abril de 2023]; 30(4). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC5831165\/#R10<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kragh JF Jr. Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat environment. Foot Ankle Clinics. [Revista en Internet] Marzo 2010 [acceso 15 de abril de 2023]; 15(1):23-40. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/20189115<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alonso Algarabel M, Esteban Sebasti\u00e0 X, Santill\u00e1n Garc\u00eda A, Villa Candel R. Utilizaci\u00f3n del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Emergencias [Revista en Internet] Enero 2019 [acceso 15 de abril de 2023]; 31. Disponible en: https:\/\/www.researchgate.net\/publication\/330196097_Utilizacion_del_torniquete_en_la_asistencia_extrahospitalaria_revision_sistematica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonzalez-Alonso V, Orba\u00f1anos-Peiro L, G\u00f3mez-Crespo J.M, Hossain-L\u00f3pez S, P\u00e9rez-Escobar J.J, Usero-P\u00e9rez C. Estudio del torniquete de dotaci\u00f3n del Ej\u00e9rcito de Tierra. Sanidad Militar [Revista en Internet] Abril-Junio 2016 [acceso 21 de abril de 2023]; 72(2): 87-94. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1887-85712016000200002<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez Alonso V, Cuadra Madrid ME, Usero P\u00e9rez MC, Colmenar Jarillo G, S\u00e1nchez Gil MA. Control de la hemorragia externa en combate. Prehospital Emergency Care (ed. esp) [Revista en Internet] Octubre 2009 [acceso 20 de abril de 2023]; 2(4). Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-prehospital-emergency-care-edicion-espanola&#8211;44-articulo-control-hemorragia-externa-combate-X1888402409460652<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Altamirano MP, Kragh JF Jr, Aden JK 3rd, Dubick MA. \u201cRole of the Windlass in Improvised Tourniquet Use on a Manikin Hemorrhage Model\u201d. Special Operations Medical Journal. [Revista en Internet] 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 15(2). Disponible en: https:\/\/www.semanticscholar.org\/paper\/Role-of-the-Windlass-in-Improvised-Tourniquet-Use-a-Altamirano-Kragh\/c6102f1e8eae75193b2b123dd3b038931cb9d98c<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kotwal RS, Butler FK, Gross KR, Kheirabadi BS, Baer DG, Dubick MA, et al. Management of Junctional Hemorrhage in Tactical Combat Ca-sualty Care: TCCC Guidelines? Proposed Change 13-03. Special Operations Medical Journal. [Revista en Internet] 2013 [acceso 27 de abril de 2023]; 13(4). Disponible en: https:\/\/www.jsomonline.org\/FeatureArticle\/2013485Kotwal.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reed Smith E, Shapiro G. The Facts &amp; Details About Different Typesof Tourniquets. Journal of Emergency Medical Services [Revista en Internet] Noviembre 2013 [acceso 20 de abril de 2023]; 38(11). Disponible en: https:\/\/www.jems.com\/2013\/11\/20\/facts-details-about-different-types-tour\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Y\u00e1nez Ben\u00edtez C, Moreno Olivieri A, V\u00e1zquez Fern\u00e1ndez J, Fernando Treboll\u00e9 J, Garc\u00eda Egea J, Cros Montalb\u00e1n B, et al. An\u00e1lisis y revisi\u00f3n de los torniquetes de uni\u00f3n como dispositivos de control vascular. Cirug\u00eda Espa\u00f1ola [Revista en Internet] Noviembre 2018 [Consultado el 20 de Noviembre de 2021]; 968(especial congreso). Disponible en:https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-cirugia-espanola-36-congresos-xxxii-congreso-nacional-cirugia-77-sesion-trauma-y-cirugia-de-urgencias-4871-comunicacion-analisis-y-revision-de-los-56156-pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez Alonso Valent\u00edn. Manual de Soporte Vital T\u00e1ctico. Punto rojo libros. Mayo 2016.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schroll R, Smith A, McSwain Jr NE, Myers J, Rocchi K, Inaba K, et al. A multi-institutional analysis of prehospital tourniquet use. Journal of Trauma and Acute Care. [Revista en Internet] Julio 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 79(1). Disponible en: https:\/\/journals.lww.com\/jtrauma\/Abstract\/2015\/07000\/A_multi_institutional_analysis_of_prehospital.2.aspx<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kue RC, Temin ES, Weiner SG, Gates J, Coleman MH, Fisher J, et al. Tourniquet Use in a Civilian Emergency Medical Services Setting: A Descriptive Analysis of the Boston EMS Experience. Prehospital Emergency Care. [Revista en Internet] Julio-Septiembre 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 19(3). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25665102<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Montero Carmona JM, Dom\u00ednguez Moreno F, Boh\u00f3rquez Baturone P, Plaza Torres JF, Navarro Suay R, Ca\u00f1as Gonzalez J.A. El torniquete en situaciones de combate. Sanidad Militar [Revista en Internet] 2018 [acceso 27 de abril de 2023]; 74(Extraordinario). Disponible en: https:\/\/publicaciones.defensa.gob.es\/media\/downloadable\/files\/links\/r\/s\/rsm_extra_2018.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kauvar D, Dubick M, Walters T.J, Kragh J. Systematic review of prehospital tourniquet use in civilian limb trauma. Journal of trauma and Acute Care Surgery. [Revista en internet] mayo 2018 [acceso 27 de abril de 2023]; 84(5). Disponible en: https:\/\/journals.lww.com\/jtrauma\/Abstract\/2018\/05000\/Systematic_review_of_prehospital_tourniquet_use_in.18.aspx<br \/>\nSmith A, Ochoa J.E, Wong S, Beatty S, Elder J, Guidry C, et al. Prehospital tourniquet use in penetrating extremity trauma. Journal Trauma and Acute Care surgery [Revista en Internet] Enero 2019 [acceso 22 de abril de 2023]; 86(1). Disponible en: https:\/\/journals.lww.com\/jtrauma\/Abstract\/2019\/01000\/Prehospital_tourniquet_use_in_penetrating.6.aspx<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">U.S. Food and Drugs Administration. FDA Office of the Commissioner. Web Site.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bennett B.L, Littlejohn L. Review of New Topical Hemostatic Dressings for Combat Casualty Care. Military medicine [Revista en Internet] Mayo 2014 [acceso 1 de mayo de 2023]; 179(5). Disponible en: https:\/\/academic.oup.com\/milmed\/article\/179\/5\/497\/4160708<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">H. Erhan G\u00fcven, M.D. Topical hemostatics for bleeding control in pre-hospital setting: Then and now. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg [Revista en Internet] Septiembre 2017 [acceso 3 de mayo de 2023]; 23(5). Disponible en: https:\/\/www.journalagent.com\/travma\/pdfs\/UTD_23_5_357_361.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Littlejohn L, Bennett B.L, Brendon D. Application of Current Hemorrhage Control Techniques for Backcountry Care: Part Two, Hemostatic Dressings and Other Adjuncts. Official Journal of the wilderness Medical Society [Revista en Internet] Junio 2015 [acceso 3 de mayo de 2023]; 26(2). Disponible en: https:\/\/www.wemjournal.org\/article\/S1080-6032(14)00282-8\/fulltext<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rall JM, Cox JM, Songer AG, Cestero RF, Ross JD. Comparison of novel hemostatic dressings with QuikClot Combat Gauze in a standardized swine model of uncontrolled hemorrhage. Journal of Trauma Acute Care Surgery [Revista en Internet] Agosto 2013 [acceso 5 de mayo de 2023]; 70(supl 2). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/23883900<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bennett B.L, Littlejohn L, Bijan S. Kheirabadi, Butler F.K, Kotwal R.S, et al. Management of External Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care: Chitosan-Based Hemostatic Gauze Dressings. Journal of Special Operations Medicine [Revista en Internet] 2014 [acceso 2 de mayo de 2023]; 14(3). Disponible en: https:\/\/apps.dtic.mil\/dtic\/tr\/fulltext\/u2\/a614079.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hatamabadi H.R, Asayesh Zarchi F, Kariman H, Arhami Dolatabadi A, Tabatabaey A, Amini A. Celox-Coated Gauze for the Treatment of Civilian Penetrating Trauma: A Randomized Clinical Trial. Trauma Monthly [Revista en Internet] Febrero 2015 [acceso 3 de mayo de 2023]; 20(1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC4362036\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Te Grotenhuis R, can Grunsven PM, Heutz WM, Tan EC. Prehospital use of hemostatic dressings in emergency medical services in the Netherlands: A prospective study of 66 cases. Injury [Revista en Internet] Mayo 2016 [Consultado el 30 de abril de 2023]; 47(5):1007-1011. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/26830121<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sims K, Montgomery HR, Dituro P, Kheirabadi BS, Butler FK. Management of External Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care: The Adjunctive Use of XStat&#x2122; Compressed Hemostatic Sponges: TCCC Guidelines Change 15-03. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2016 [acceso 5 de mayo de 2023]; 16(1). Disponible en: https:\/\/www.jsomonline.org\/TCCC\/05%20TCCC%20Change%20Documents\/15-03%20TCCC%20Sims%20XStat%20JSOM%202016.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Novo Classification Request For Xstat. REVMEDX, INC. [Internet] 2013 [acceso 5 de mayo de 2023] Disponible en: https:\/\/www.accessdata.fda.gov\/cdrh_docs\/reviews\/K130218.pdf.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mueller GR, Pineda TJ, Xie HX, Teach J.S, Barofsky A.D, Schmind J.R, et al. A novel sponge-based wound stasis dressing to treat lethal noncompressible hemorrhage. Journal of Trauma Acute Care [Revista en Internet] Agosto 2012 [acceso 5 de mayo de 2023]; 73(2 sulpl 1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/22847084<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bjorn K.S, Sheppard F.R, Macko A, \u00c1lvarez R. The effect of hemostatic dressings in a subclavian artery and vein transection porcine model. Technical Report [Revista en Internet] 2013 [acceso 5 de mayo de 2023]. Disponible en: https:\/\/pdfs.semanticscholar.org\/0fd4\/0bcac9b62f6b64029f7b2deb2b365d185a36.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Food and Drug Administration. De novo classification request for XStat&#x2122;. 2014. http:\/\/www.accessdata.fda.gov\/cdrh _docs\/reviews\/k130218.pdf.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kragh JF, Aden JK. Gauze vs XStat in wound packing for hemorrhage control. The American Journal of Emergency Medicine [Revista en Internet] 2015 [acceso 4 de mayo de 2023]. Disponible en: https:\/\/www.academia.edu\/16827708\/Gauze_vs_XSTAT_in_wound_packing_for_hemorrhage_control<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Munezza A. Khan, Mohammad Mujahid. A review on recent advances in chitosan based composite for hemostatic dressings. International Journal of Biological Macromolecules [Revista en Internet] 2019 [acceso 4 de mayo de 2023]; 124. Disponible en: https:\/\/www.researchgate.net\/publication\/328946500_A_Review_on_Recent_Advances_in_Chitosan_based_Composite_for_Hemostatic_Dressings<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Spotnitz WD. Fibrin Sealant: The Only Approved Hemostat, Sealant, and Adhesive-a Laboratory and Clinical Perspective. ISRN Surgery [Revista en Internet] Marzo 2014 [acceso 4 de mayo de 2023]. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC3960746\/#B44<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Claudia Patricia Orlas C.P, Manzano-N\u00fa\u00f1ez R, J.P Herrera, A.F Garc\u00eda, D.C Mu\u00f1oz, Chica J. Control prehospitalario de la hemorragia en pacientes de trauma: una estrategia de prevenci\u00f3n secundaria factible para pa\u00edses de bajos y medianos ingresos. Revista Colombiana de Cirug\u00eda [Revista en Internet] Agosto 2018 [acceso 29 de abril de 2023]; 33. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.co\/pdf\/rcci\/v33n4\/2011-7582-rcci-33-04-00371.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Floyd CT, Rothwell SW, Martin R, Risdahl J, Olson CE. A salmon thrombin-fibrinogen dressing controls hemorrhage in a swine model compared to standard kaolin-coated gauze. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2012 [acceso 27 de abril de 2023]; 12(1). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/22427049<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Grimaldo G\u00f3mez F.A. Fisiolog\u00eda de la hemostasia. Revista Mexicana de Anestesiolog\u00eda [Revista en Internet] Julio-Septiembre 2017 [acceso 29 de abril de 2023]; 40(supl.2). Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/rma\/cma-2017\/cmas172b.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zietlow JM, Zietlow SP, Morris DS, Berns KS, Jenkins DH. Prehospital Use of Hemostatic Bandages and Tourniquets: Translation From Military Experience to Implementation in Civilian Trauma Care. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2015 [acceso 29 de abril de 2023]; 15(2). Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/26125164<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. 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