{"id":72174,"date":"2023-07-04T11:34:51","date_gmt":"2023-07-04T09:34:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72174"},"modified":"2024-02-23T11:18:42","modified_gmt":"2024-02-23T10:18:42","slug":"diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-pulmonar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-pulmonar\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melanie Fiorelle Campos R\u00edos<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 633<\/p>\n

Diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 633<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Melanie Fiorelle Campos R\u00edos1<\/sup>, Stephanie Andrea Campos R\u00edos2<\/sup>, Mar\u00eda Monserrath Correa Fuentes3<\/sup>, Guillermo Antonio Ceciliano Rojas 4<\/sup>, Ericka Gonz\u00e1lez Solano5<\/sup><\/p>\n

1- M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

2-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n

3-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

4-M\u00e9dico general. Trabajador de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

5-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo pulmonar consiste en un padecimiento, el cual forma parte de la enfermedad tromboemb\u00f3lica (ET[1]), constituida por la trombosis venosa profunda (TVP[2]) y el tromboembolismo pulmonar (TEP[3]). La ET se presenta con de diversas formas, tales como asintom\u00e1tica, con s\u00edntomas de leve a moderado o con inestabilidad hemodin\u00e1mica, siendo no diagn\u00f3stica de forma oportuna en muchas ocasiones y por ende siendo la tercera causa de muerte cardiovascular despu\u00e9s del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Es por ello, que en este art\u00edculo se busca abarcar los principales factores de riesgo, las manifestaciones cl\u00ednicas, el diagn\u00f3stico y el tratamiento del tromboembolismo pulmonar, a su vez, se hace referencia del uso del puntaje de Wells y Ginebra para establecer la probabilidad de un ET.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>tromboembolismo pulmonar, enfermedad tromboemb\u00f3lica, trombosis venosa profunda, d\u00edmero-D, anticoagulaci\u00f3n, angio-TC.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Pulmonary thromboembolism is a condition which is part of the thromboembolic disease, consisting of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. The pulmonary thromboembolism is presented in various forms, such as asymptomatic, with slight to moderate symptoms or with hemodynamic instability, frequently undiagnosed in an opportune form and therefore considered as the third cause of cardiovascular death after myocardial infarction and cerebrovascular accident. For this reason, this article seeks to cover the main risk factors, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of pulmonary thromboembolism, as well as the use of the Wells and Geneva score to establish the probabilities of a thromboembolic disease.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>pulmonary embolism, thromboembolic disease, deep vein thrombosis, D-dimer, anticoagulation, angio-TC.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n y no presentan conflictos de inter\u00e9s, el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos usados, se han preservado la identidad de los pacientes.<\/p>\n

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR<\/strong><\/p>\n

Tromboembolismo pulmonar es definido como una patolog\u00eda aguda, potencialmente mortal ya que, material emb\u00f3lico bloquea una o varias arterias pulmonares lo que provoca cese del flujo sangu\u00edneo y aumento de la presi\u00f3n del ventr\u00edculo derecho (VD) (3). Por lo general el embolo se origina de un trombo desprendido desde alguna zona del territorio venoso; en un 90-95% de los casos analizados el origen se da en las extremidades inferiores por una TVP (1,3).\u00a0 Sin embargo, puede originarse en cualquier otra parte del territorio venoso, como extremidades superiores, venas prost\u00e1ticas, uterinas, renales o de cavidades derechas del coraz\u00f3n (1). As\u00ed mismo, el TEP es considerada en la actualidad una urgencia cardiovascular, dado a qu\u00e9 es m\u00e1s frecuente conforme aumenta la edad del paciente, donde a su vez est\u00e1 asociada a m\u00faltiples comorbilidades. (17).<\/p>\n

El TEP es clasificado en base a la temporalidad en agudo, dado que presenta s\u00edntomas inmediatamente despu\u00e9s del evento; como subagudo, s\u00ed los s\u00edntomas se desarrollan en d\u00edas o semanas posteriores a la obstrucci\u00f3n, y finalmente en cr\u00f3nico, por la manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas de hipertensi\u00f3n pulmonar desarrollado con los a\u00f1os. (3)<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO <\/strong><\/p>\n

Rudolf Virchow, m\u00e9dico Alem\u00e1n estableci\u00f3 que los factores de riesgo asociados con el tromboembolismo pulmonar son los siguientes; alteraciones en el flujo sangu\u00edneo (estasis venosa), hipercoagulabilidad y lesi\u00f3n endotelial, dando su nombre a la denominada triada de Virchow; donde estos factores se encuentran fuertemente asociados con la etiopatogenia de la enfermedad, y a la edad de la persona. (1,17).<\/p>\n

La enfermedad tromboemb\u00f3lica se considera consecuencia de la interacci\u00f3n entre agentes de riesgo relacionados directamente con el paciente y el entorno, siendo estos por lo general permanentes y temporales respectivamente. Por lo tanto, es factible valorar el riesgo en base a la recurrencia y as\u00ed tomar decisiones con respecto al manejo del paciente. (16). As\u00ed mismo, la ET se llega a clasificar como provocada o secundaria, al presentarse en al menos un 50% de los pacientes & cuando no est\u00e1 asociada a factores de riesgo se le denomina no provocada, espont\u00e1nea o idiop\u00e1tica, la cual se identifica en un 25% de los pacientes aproximadamente. (1). Para mayor detalle sobre la lista de factores predisponentes conocidos, referirse a la Tabla N\u00b0 1 – Factores de Riesgo relacionados con el tromboembolismo pulmonar (al final del art\u00edculo). (16).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se detalla sobre las manifestaciones cl\u00ednicas y el diagn\u00f3stico relacionado al tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

Las manifestaciones del tromboembolismo pulmonar pueden ser variadas, asintom\u00e1ticas, presentar s\u00edntomas leves o inclusive presentar inestabilidad hemodin\u00e1mica y shock (3) El TEP asintom\u00e1tico se suele diagnosticar como hallazgo incidental, cuando se estudia al paciente por otra patolog\u00eda (16).<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son inespec\u00edficas, siendo su s\u00edntoma m\u00e1s frecuente la disnea no explicada (1,9), y el signo cl\u00ednico m\u00e1s recurrente la taquipnea (1). Es por ello, que un paciente al presentar disnea, dolor tor\u00e1cico, pres\u00edncope o s\u00edncope, y hemoptisis se deba sospechar de TEP. (3,16). A mayor detalle, la disnea se puede manifestar de forma aguda y severa cuando el TEP es de localizaci\u00f3n central o masivo, a diferencia de la submasiva o perif\u00e9rica, que suele ser m\u00e1s leve y transitoria. (16). Donde al tener un paciente con insuficiencia card\u00edaca, la sospecha cl\u00ednica se realiza con empeoramiento de la disnea. (16).<\/p>\n

Por otra parte, el dolor tor\u00e1cico es un s\u00edntoma frecuente, provocado por irritaci\u00f3n pleural causada por el trombo que con lleva a un infarto pulmonar. Dicho dolor, cuando se debe a un trombo central, simula una angina de pecho conduciendo a realizar un diagn\u00f3stico diferencial con s\u00edndrome coronario agudo o disecci\u00f3n de aorta. (16)<\/p>\n

Para definir la presencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica, se debe encontrar al menos uno de los siguientes: parada cardiaca, que requiere reanimaci\u00f3n cardiopulmonar; shock obstructivo con una presi\u00f3n arterial (PA[4]) sist\u00f3lica <90 mmHg o necesidad de vasopresores para alcanzar una PA >90 mmHg e hipoperfusi\u00f3n sist\u00e9mica con afectaci\u00f3n de \u00f3rganos (estado mental alterado, piel fr\u00eda y h\u00fameda, oliguria o anuria, aumento del lactato s\u00e9rico); y\/o\u00a0 hipotensi\u00f3n persistente, definida como PA sist\u00f3lica <90 mmHg o ca\u00edda de la PA sist\u00f3lica >40 mmHg, que dura m\u00e1s de 15 minutos y no se encuentra asociada a una arritmia de nueva aparici\u00f3n, hipovolemia o sepsis (16). \u00a0La presencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica es importante, ya que sugiere la presencia de un TEP masivo con reserva hemodin\u00e1mica reducida (3).<\/p>\n

El sincope se asocia a una alta prevalencia de TEP masivo y de disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho. La disfunci\u00f3n de VD, es un s\u00edndrome progresivo r\u00e1pido, que se va a caracterizar por congesti\u00f3n sist\u00e9mica producida por un llenado deficiente o reducci\u00f3n de gasto de VD, el cual va a ser un determinante cr\u00edtico para la gravedad cl\u00ednica y evoluci\u00f3n del TEP. Por lo que, cuando hay datos de inestabilidad hemodin\u00e1mica asociada a disfunci\u00f3n del VD se pronostica un alto riesgo de mortalidad precoz.<\/p>\n

Por lo tanto, se describen 3 grandes s\u00edndromes cl\u00ednicos de mayor a menor gravedad (1)<\/p>\n

    \n
  1. Inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n
  2. Disnea aislada.<\/li>\n
  3. Infarto pulmonar.<\/li>\n<\/ol>\n

    DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico del TEP se basa en la combinaci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica, resultados del d\u00edmero-D y pruebas de imagen. (1).<\/p>\n

      \n
    1. Probabilidad cl\u00ednica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Para valorar la probabilidad cl\u00ednica del TEP se utilizan los puntajes de Wells y Ginebra (Referirse a la Tabla N\u00b02 \u2013 Par\u00e1metros de probabilidad de tromboembolia de pulm\u00f3n. Puntajes de Wells y Ginebra, al final del art\u00edculo), los cuales permiten establecer con base a la cl\u00ednica, si hay baja o alta probabilidad de TEP (17). Clasificando a los pacientes por probabilidad, siendo la intermedia\/baja un TEP improbable, donde la cantidad de pacientes con TEP confirmado se encuentra en un 10%; mientras que, en la categor\u00eda de probabilidad alta o TEP probable, la proporci\u00f3n de pacientes con diagn\u00f3stico de TEP es de alrededor un 65%. (8).<\/p>\n

      Cuando la sospecha cl\u00ednica es elevada, se procede con estudios adicionales, tanto de laboratorio como de im\u00e1genes, a fin de generar un criterio m\u00e1s robusto a la hora de proceder con el diagn\u00f3stico (6).<\/p>\n

        \n
      1. Estudios de laboratorio<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        A pesar de que los estudios de laboratorio no aportan datos \u00fatiles para el diagn\u00f3stico, estos proporcionan informaci\u00f3n para descartar otras patolog\u00edas que puedan provocar el cuadro cl\u00ednico que se est\u00e1 presentando. (1)<\/p>\n

        Entre los estudios a realizar, se pueden mencionar los siguientes:<\/p>\n

          \n
        1. Gases arteriales<\/u>: se espera encontrar hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. (1). En al menos un 30% de los pacientes, los gases arteriales pueden ser normales. La alcalosis respiratoria es un hallazgo com\u00fan. (10)<\/li>\n
        2. Biomarcadores<\/u>: entre los m\u00e1s relevantes son el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico y las troponinas card\u00edacas. (1). Las mismas se elevan en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica y disfunci\u00f3n de VD (14); por lo tanto, se asocian con peor pron\u00f3stico y mayor mortalidad. (6). En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, alrededor de un 30-50% pueden presentar elevaci\u00f3n de troponinas en un TEP agudo (11). Dichos marcadores, no tienen utilidad para el diagn\u00f3stico, sin embargo, ayudan a ver el pron\u00f3stico y la estratificaci\u00f3n del PTE.<\/li>\n
        3. D\u00edmero-D<\/u>: es un producto de degradaci\u00f3n de la fibrina, el cual es un indicador serol\u00f3gico de la activaci\u00f3n de los sistemas de coagulaci\u00f3n y fibrinol\u00edtico. (1,12). Sus niveles plasm\u00e1ticos est\u00e1n relacionados con la gravedad de la ET (12). Tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que un valor normal indica que el diagn\u00f3stico del TEP es improbable (11,16). Esto por su alta sensibilidad de >95% (9).\u00a0 Sin embargo, presenta baja especificidad, su elevaci\u00f3n tambi\u00e9n se asocia a otras situaciones cl\u00ednicas tales como edad avanzada, infecci\u00f3n, infarto agudo al miocardio (IAM), c\u00e1ncer, embarazo, postquirutgico, neumon\u00eda, sepsis (1, 9, 12). Es importante destacar, que en pacientes mayores de 50 a\u00f1os se requiere hacer ajuste del valor de corte normal del d\u00edmero-D, dado que el mismo se ajusta por la edad, siendo necesario hacer el ajuste multiplicando la edad x 10 (9,16).<\/li>\n
        4. Electrocardiograma (ECG)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Los hallazgos en el electrocardiograma son insensibles pero espec\u00edficos y es \u00fatil para descartar otras patolog\u00edas que nos pueden dar s\u00edntomas similares. (1,14).<\/p>\n

          Cuando tenemos hallazgos en el ECG, por lo general se debe a formas m\u00e1s severas del TEP. (15). Entre los cambios que se producen se puede encontrar: (8, 9, 15).<\/p>\n

            \n
          1. Hipertrofia y sobrecarga de las cavidades derechas.<\/li>\n
          2. Patr\u00f3n cl\u00e1sico S1Q3T3: se refiere a onda S en derivaci\u00f3n l, onda Q en derivaci\u00f3n lll y ronda T invertida en derivaci\u00f3n lll. Es un patr\u00f3n raro y es indicativo de hipertensi\u00f3n pulmonar.<\/li>\n
          3. Bloqueo incompleto o completo de rama derecha.<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. Estudios de gabinete<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Entre los estudios de gabinete que se pueden mencionar se encuentran los siguientes:<\/p>\n

                \n
              1. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/u>: la misma presenta escasas alteraciones, sin embargo, es \u00fatil para descartar otras patolog\u00edas que causen disnea o dolor tor\u00e1xico, siendo esta su principal utilidad cl\u00ednica. (8, 10). Entre los hallazgos destacan elevaci\u00f3n del diafragma, infiltrado pulmonar, derrame pleural, condensaci\u00f3n parenquimatosa de la base pleural (Joroba de Hampton), oligohemia localizada secundaria a la oclusi\u00f3n vascular (signo de Westermark) y agrandamiento de la arteria pulmonar derecha (signo de Palla) (1,9,10).<\/li>\n
              2. Angiotomograf\u00eda axial computarizada (Angio-TC): Es la prueba de imagen de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico. (1,15) Esta se realiza en pacientes con probabilidad cl\u00ednica alta o los que poseen d\u00edmero-D elevado con sospecha cl\u00ednica intermedia. (1). Al observar defectos de llenado intraluminal en el tronco de la arteria pulmonar o las ramas lobulares, hay un valor predictivo positivo del 85% (17). La angio-TC presenta limitaciones o contraindicaciones, tales como alergia a contrastes yodados, embarazo, insuficiencia renal grave. (16)<\/li>\n
              3. Gammagraf\u00eda ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n (V\/Q). Es el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de segunda l\u00ednea (9) y se reserva para los pacientes que poseen contraindicaciones para realizar el angio-TC o el mismo no se encuentra disponible. (7,9). Se considera que es de alta probabilidad cl\u00ednica cuando presenta 2 o m\u00e1s defectos segmentarios de perfusi\u00f3n con ventilaci\u00f3n normal. (1) Se clasifica como gammagraf\u00eda normal, permitiendo excluir el TEP; gammagraf\u00eda de alta probabilidad, consider\u00e1ndola como diagn\u00f3stica; y gammagraf\u00eda no diagn\u00f3stica. (16)<\/li>\n
              4. Ecograf\u00eda de miembros inferiores: <\/u>Es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para la detecci\u00f3n de TVP. (16) Se reserva para pacientes con sospecha alta de TEP y estudios de imagen no concluyentes o embarazadas como primera prueba diagn\u00f3stica. (1)<\/li>\n
              5. Ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica: <\/u>Carece de utilidad diagn\u00f3stica para el TEP, ya que un resultado negativo no puede excluir el diagn\u00f3stico, por lo que, no es una buena t\u00e9cnica para utilizar de rutina. (2,9,16). Se utiliza de elecci\u00f3n en pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica o que no puedan ser trasladados a realizarse el angio-TC. (9) Siendo, su principal utilidad cl\u00ednica el identificar sobrecarga o disfunci\u00f3n del VD y descartar otras patolog\u00edas que puedan ocasionar los s\u00edntomas, tales como infarto al miocardio, taponamiento cardiaco o disecci\u00f3n de aorta. (9,16)<\/li>\n<\/ol>\n

                El signo indirecto m\u00e1s conocido que podemos encontrar es el signo de McConell, se observa hipocinesia de la pared libre del VD con movimiento normal o hipercin\u00e9tico del v\u00e9rtice del VD. (9) Referirse la Imagen N\u00b0 1: Algoritmo de diagn\u00f3stico de pacientes con sospecha de embolia pulmonar que presentan inestabilidad hemodin\u00e1mica, al final del art\u00edculo.<\/p>\n

                ESTRATIFICACI\u00d3N DEL RIESGO Y PRON\u00d3STICO <\/strong><\/p>\n

                Una vez realizado el diagn\u00f3stico se debe realizar la estratificaci\u00f3n del riesgo, donde se pueden utilizar variables cl\u00ednicas como de los estudios realizados para este fin. En esta se contempla el riesgo de muerte o descompensaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y ayuda para definir el tratamiento a seguir. (1,17)<\/p>\n

                Hay 3 categor\u00edas para realizar la clasificaci\u00f3n basadas en datos de mortalidad: riesgo alto, riesgo intermedio y riesgo bajo. (13,17)<\/p>\n

                Al realizar la estratificaci\u00f3n de riesgo y pron\u00f3stico, lo primero que hay que realizar es identificar es que s\u00ed el paciente cursa con inestabilidad hemodin\u00e1mica, conllev\u00e1ndolo a definirse como un paciente de alto riesgo, por lo tanto, no se procede que realizar escalas adicionales, a fin de establecer el tratamiento. Los pacientes que no presentan inestabilidad hemodin\u00e1mica, por lo general requieren de estudios para definir su estratificaci\u00f3n. (8)<\/p>\n

                Una herramienta que se utiliza para realizar la estratificaci\u00f3n es la escala de \u201cPulmonary Embolism Severity Index (PESI<\/em>[5]<\/strong><\/em>)\u201d <\/em>la cual ayuda a valorar el riesgo de mortalidad a 30 d\u00edas, adicionalmente se ha desarrollado la PESI simplificada. (8) Referirse a la Imagen N\u00b0 2 \u2013 Escala de PESI, al final del art\u00edculo.<\/p>\n

                El riesgo se clasifica como: (9, 17)<\/p>\n

                  \n
                1. TEP de riesgo alto:<\/u> alrededor de un 5% de los pacientes, presentan una mortalidad mayor del 15%. Van a presentar inestabilidad hemodin\u00e1mica y trombosis extensa, requiere tratamiento de recanalizaci\u00f3n de urgencia, tromb\u00f3lisis o embolectom\u00eda.<\/li>\n
                2. TEP de riesgo intermedio:<\/u> aproximadamente 30-50% de los pacientes. Hay variabilidad entre estos pacientes, ya que depende de la suma de variables que presenten y sus comorbilidades. Pueden presentar disfunci\u00f3n del VD y elevaci\u00f3n de biomarcadores card\u00edacos. Los mismos requerir\u00e1n anticoagulaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n continua.<\/li>\n
                3. TEP de riesgo bajo:<\/u> se presenta en 65-75% de los pacientes, mortalidad a corto plazo menor del 1%. Presentan buena evoluci\u00f3n y se benefician con anticoagulaci\u00f3n convencional y manejo ambulatorio en algunos casos.<\/li>\n<\/ol>\n

                  TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Medidas generales<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                    Se tienen que ofrecer medidas de resucitaci\u00f3n en caso de que el paciente lo requiera por inestabilidad hemodin\u00e1mica. Para ello se hace uso de oxigenoterapia, donde s\u00ed la SatO2 es menor de 90% se aplica reanimaci\u00f3n de con l\u00edquidos IV con no m\u00e1s de 500 ml de soluci\u00f3n salina, ya que el aumento de la precarga puede empeorar o llevar al paciente a disfunci\u00f3n del VD. En caso de shock cardiog\u00e9nico, la noradrenalina y la dobutamina son de elecci\u00f3n. (1,9)<\/p>\n

                      \n
                    1. Anticoagulaci\u00f3n<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                      Todo paciente con diagn\u00f3stico de TEP debe ser anticoagulado, salvo que el mismo presente contraindicaciones (6). Esta terapia disminuye el riesgo de que se presente recurrencia de s\u00edntomas y la muerte temprana, ya que su principal funci\u00f3n es prevenir la formaci\u00f3n de nuevos co\u00e1gulos (8).<\/p>\n

                      Se pueden llevar a cabo con anticoagulaci\u00f3n parenteral, como con heparina de bajo peso molecular (HBPM[6]), fondaparinux, o heparina no fraccionada (HNF[7]). Se realiza anticoagulaci\u00f3n parenteral por m\u00ednimo 5 d\u00edas hasta llegar a una meta de \u00edndice internacional normalizado (INR[8]) \u2265 2, para proceder a solapar la anticoagulaci\u00f3n con agentes orales. Los agentes orales que se utilizan son los antagonistas de vitamina K, como la \u201cwarfarina\u201d o anticoagulantes orales directos, tales como apixaban, rivaroxab\u00e1n, dabigatr\u00e1n. (1,8,9)<\/p>\n

                      En el caso de las mujeres embarazadas y los pacientes con c\u00e1ncer, el tratamiento de debe mantener con HPBM. (1) La duraci\u00f3n del tratamiento es de m\u00ednimo 3 meses. Para valorar su continuidad hay que tomar en cuenta si fue un evento asociado a factores de riesgo permanentes o transitorios, por lo que cada paciente se debe individualizar. En el caso de pacientes con c\u00e1ncer, el tratamiento se debe mantener mientras la enfermedad permanezca activa; y en caso de causas idiop\u00e1ticas se debe mantener de forma indefinida. (1,3)<\/p>\n

                        \n
                      1. Tromb\u00f3lisis<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                        Su principal funci\u00f3n es la lisis del co\u00e1gulo y de la misma forma la mejora de los s\u00edntomas y hemodin\u00e1mica. (1) La lisis del co\u00e1gulo se da gracias a que los agentes trombol\u00edticos convierten el plasmin\u00f3geno en plasmina, cuya funci\u00f3n es hidrolizar la fibrina del trombo y llevar a la lisis de este (8).<\/p>\n

                        Los agentes aprobados para tratamiento de TEP son la uroquinasa, estreptoquinasa y alteplasa (Referirse al Anexo 5 \u2013 Imagen N\u00b0 3: F\u00e1rmacos trombol\u00edticos utilizados en tromboembolia pulmonar, al final del art\u00edculo) (8). De la misma forma que la anticoagulaci\u00f3n, la tromb\u00f3lisis tambi\u00e9n tiene contraindicaciones para su uso, tales como enfermedad intracraneal, cirug\u00eda reciente y antecedente de trauma reciente. Presenta de un 1-3% de riesgo de hemorragias intracraneales, por lo cual es importante individualizar cada caso (1).<\/p>\n

                          \n
                        1. Embolectom\u00eda pulmonar<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                          La misma se puede realizar de 2 formas, la guiada por cat\u00e9ter en la que el mismo se introduce en las arterias pulmonares, v\u00eda arteria femoral, para la fragmentaci\u00f3n mec\u00e1nica o aspiraci\u00f3n del trombo (1,17) y el m\u00e9todo quir\u00fargico, el cu\u00e1l por lo general se realiza por medio de bypass cardiopulmonar para el retiro del trombo. Dicha t\u00e9cnica, se considera m\u00e1s eficaz en casos de TEP grave en comparaci\u00f3n con la tromb\u00f3lisis (17).<\/p>\n

                            \n
                          1. Filtro de Vena Cava<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                            Se utilizan con mayor frecuencia en pacientes que poseen alguna contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n, como la hemorragia activa; o en casos de recurrencia de TEP a pesar de tratamiento adecuado (9). Sin embargo, el mismo puede aumentar el riesgo de TVP en pierna a largo plazo (17).<\/p>\n

                              \n
                            1. Manejo seg\u00fan estratificaci\u00f3n de riesgo<\/u><\/li>\n<\/ol>\n
                                \n
                              1. TEP riesgo alto:<\/u> se recomienda tratamiento farmacol\u00f3gico inmediato o recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica de las arterias obstruidas. En el caso de inestabilidad hemodin\u00e1mica, se debe administrar de inmediato un bolo de HNF ajustado al peso mientras se esperan los estudios adicionales y posterior a esto, cuando se realiza la confirmaci\u00f3n del TEP, se realiza la tromb\u00f3lisis, la cual proporciona mayor beneficio s\u00ed se administra en las primeras 48h. Si la misma falla o tiene alguna contraindicaci\u00f3n, se toma como alternativa la embolectom\u00eda (8,17).<\/li>\n
                              2. TEP riesgo intermedio:<\/u> si no hay deterioro hemodin\u00e1mico, lo m\u00e1s recomendado es la anticoagulaci\u00f3n, donde se requiere de hospitalizar, en el caso de presentar indicadores de riesgo o comorbilidades para monitorizaci\u00f3n (17).<\/li>\n
                              3. TEP riesgo bajo:<\/u> estos pacientes se benefician con tratamiento anticoagulante, los mismos al no presentar indicadores de riesgo ni comorbilidades asociadas, surge un riesgo de muerte de 30 d\u00edas bajo, por lo cual pueden ingresarse en el episodio agudo con alta hospitalaria temprana o incluso manejo ambulatorio (8,17).<\/li>\n<\/ol>\n

                                CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

                                El TEP es una emergencia cardiovascular frecuente la cual asocia alta morbimortalidad a corto como largo plazo la cual requiere un diagn\u00f3stico y tratamiento \u00f3ptimos. El creciente desarrollo y disponibilidad de im\u00e1genes m\u00e9dicas ha permitido que su diagn\u00f3stico sea oportuno incluso en casos en los cuales no se busca dicha patolog\u00eda principalmente, por lo cual los pacientes pueden acceder a una atenci\u00f3n pronta de su enfermedad. Se ofrecen m\u00faltiples opciones de tratamiento por lo que se individualiza a cada paciente dependiendo de la estratificaci\u00f3n y as\u00ed poder ofrecer una mejora en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

                                [1] ET: Enfermedad Tromboemb\u00f3lica.<\/p>\n

                                [2] TVP: Trombosis Venosa Profunda.<\/p>\n

                                [3] TEP: Tromboembolismo Pulmonar.<\/p>\n

                                [4] PA: presi\u00f3n arterial<\/p>\n

                                [5] PESI: Pulmonary Embolism Severity Index<\/p>\n

                                [6] HBPM: Heparina de bajo peso molecular<\/p>\n

                                [7] HNF: Heparina No Fraccionada<\/p>\n

                                [8] INR: \u00cdndice Internacional Normalizado<\/p>\n

                                Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

                                REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

                                  \n
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