{"id":72178,"date":"2023-07-04T11:57:47","date_gmt":"2023-07-04T09:57:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72178"},"modified":"2024-02-23T11:18:28","modified_gmt":"2024-02-23T10:18:28","slug":"intoxicacion-por-opioides-una-revision-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicacion-por-opioides-una-revision-actualizada\/","title":{"rendered":"Intoxicaci\u00f3n por opioides: Una revisi\u00f3n actualizada"},"content":{"rendered":"

Intoxicaci\u00f3n por opioides: Una revisi\u00f3n actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Amalia L\u00f3pez-Acosta<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 634<\/p>\n

Opioid Intoxication: An updated review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 634<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup> Dra. Amalia L\u00f3pez-Acosta<\/p>\n

2<\/sup>Dra. Catalina Mart\u00e9n-S\u00e1enz<\/p>\n

3<\/sup>Dra. Valerie Mora-Quesada<\/p>\n

4<\/sup>Dr. Jeremy Quesada-Jackson<\/p>\n

5<\/sup>Dra. Shelsy Ram\u00edrez Perera<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, Graduada de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9604-245<\/u><\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, Graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0975-4867<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, Graduada de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-6388-666X<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, Graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9672-5095<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, Graduada de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-9368-3476<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La intoxicaci\u00f3n con opioides es un problema creciente de la salud a nivel mundial. Los opioides son una clase de f\u00e1rmacos frecuentemente utilizados como analg\u00e9sicos, no obstante presentan un alto potencial adictivo en conjunto con efectos de euforia y alucinaciones. Se ha demostrado un aumento en casos de trastornos por consumo de opioides en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, esta situaci\u00f3n junto a la venta il\u00edcita de fentanilo ha hecho que la identificaci\u00f3n temprana sea base del conocimiento del m\u00e9dico para un tratamiento adecuado. El manejo consiste en una evaluaci\u00f3n inicial basada en el ABCDE, estabilizar signos vitales y la administraci\u00f3n de un ant\u00eddoto como lo es la naloxona.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>intoxicaci\u00f3n por opioides, epidemiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, manejo<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Opioid intoxication is a growing health problem worldwide. Opioids are a class of drugs frequently used for analgesic purposes, however they present a high potential for addiction in conjunction with effects such as euphoria and hallucinations. A rise in opioid use disorder cases has been demonstrated in the last 20 years, this situation along with the illicit fentanyl market has made early identification for adequate treatment be basic knowledge for physicians. Management consists in an initial evaluation based on the ABCDE, stabilizing vital signs, and the use of an antidote such as naloxone.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>opioid intoxication, epidemiology, diagnosis, management<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El uso del opio es bien conocido a trav\u00e9s de la historia humana. Existe evidencia del cultivo y uso del opio por sociedades antiguas incluyendo Egipto, el medio oriente y Grecia. Se cree que los \u00e1rabes introdujeron el opio a China y la India aproximadamente en el a\u00f1o 800, posteriormente se moviliz\u00f3 a Europa alrededor del a\u00f1o 1300. Los opioides son una clase de medicamentos que act\u00faan en los receptores opioides localizados principalmente en el sistema nervioso central, estos f\u00e1rmacos son primordialmente utilizados por su potente efecto analg\u00e9sico, sin embargo efectos secundarios como euforia, modulaci\u00f3n de humor y alucinaciones son razones que contribuyen a su uso recreativo y por ello, una mayor probabilidad de intoxicaciones.<\/p>\n

El abuso de opioides es un problema en salud que se ha incrementado en los \u00faltimos a\u00f1os, la intoxicaci\u00f3n con opioides se refiere a complicaciones agudas y potencialmente mortales a ra\u00edz del uso excesivo de estos agentes, cuyas manifestaciones m\u00e1s significativas se caracterizan por efectos de depresi\u00f3n del sistema nervioso central y respiratoria.1,2,3<\/sup> El objetivo de este art\u00edculo es revisar mediante una vista actualizada el abordaje adecuado de este padecimiento, as\u00ed como la comprensi\u00f3n de la farmacolog\u00eda y sus efectos en el organismo.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Se revisaron m\u00faltiples art\u00edculos publicados en revistas cient\u00edficas tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol en los \u00faltimos cinco a\u00f1os. Se usaron las siguientes palabras clave: \u201cIntoxicaci\u00f3n por opioides\u201d, \u201cEpidemiolog\u00eda\u201d, \u201cDiagn\u00f3stico\u201d y \u201cManejo\u201d. Los criterios de inclusi\u00f3n para la selecci\u00f3n de art\u00edculo fueron aquellos que presentaban enfoque en la cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento, se excluyeron los art\u00edculos no relacionados. Entre las bases utilizadas para buscar estos art\u00edculos se utilizaron Google Scholar, Pubmed, Scielo y Elsevier.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

El trastorno por consumo de opioides ha aumentado significativamente en incidencia en Estados Unidos. Entre los a\u00f1os 2002 y 2018 se han duplicado los casos de trastorno por consumo de opioides, este aumento se puede atribuir al incremento de prescripciones y la producci\u00f3n il\u00edcita de fentanilo, este \u00faltimo provoc\u00f3 hasta un 64% de mortalidad debido a sobredosis de medicamentos entre mayo 2020 y abril 2021 y al mismo tiempo provoc\u00f3 un aumento en mortalidad relacionado con coca\u00edna debido al consumo de este en conjunto con fentanilo.4,5<\/sup> En 2017, hasta el 68% de la mortalidad por sobredosis farmacol\u00f3gica fue debido al uso de opioides, aproximadamente 47600 casos.6<\/sup> Factores de riesgo identificados para el trastorno de consumo de opioides incluyen: pacientes j\u00f3venes, historia previa de abuso de sustancias, dolor cr\u00f3nico y trastornos mentales asociados.7<\/sup><\/p>\n

Mecanismo de acci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Los opioides representan el componente fundamental del tratamiento del dolor. El t\u00e9rmino opioide designa compuestos que tienen una estructura relacionada con productos que contienen el opio.8 <\/sup>\u201cOpioide\u201d es el t\u00e9rmino utilizado para definir cualquier sustancia end\u00f3gena o sint\u00e9tica que produce efectos similares a los de la morfina y que se bloquea con un antagonista.9<\/sup><\/p>\n

Los opioides end\u00f3genos y ex\u00f3genos act\u00faan sobre los receptores principales: \u00b5 (MOR), \u03b4 (DOR), \u039a (KOR) se distribuyen en diversos lugares del sistema nervioso central (SNC) principalmente, bloqueando las se\u00f1ales de dolor ascendentes, sin embargo, se pueden encontrar tambi\u00e9n en otros tejidos como sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y musculoesquel\u00e9tico.10,11,12 <\/sup>Todos estos pertenecen a la familia de receptores acoplados a la prote\u00edna G y muestran homolog\u00eda significativa en la secuencia de amino\u00e1cidos. Inicialmente, el receptor cambia de forma e interact\u00faa con la prote\u00edna G en el lado intracelular. Luego, la subunidad \u03b1 de la prote\u00edna G intercambia una mol\u00e9cula de guanos\u00edn difosfato (GDP) por una de guanos\u00edn trifosfato (GTP), esto provoca que se presente la separaci\u00f3n de las subunidades \u03b2 y \u03b3.<\/p>\n

La subunidad \u03b1 ya dividida se difunde por la membrana hasta encontrar su punto de acci\u00f3n.11 <\/sup>Los opioides presentan efectos presin\u00e1pticos y postsin\u00e1pticos en los diversos receptores del cuerpo. Dentro de los presin\u00e1pticos estos reducen la entrada de calcio a la c\u00e9lula, inhibiendo la liberaci\u00f3n posterior de neurotransmisores excitadores. Y los efectos postsin\u00e1pticos incluyen el aumento de salida de potasio, resultando en hiperpolarizaci\u00f3n de la neurona. A nivel del tronco encef\u00e1lico los opi\u00e1ceos inhiben la transmisi\u00f3n gaba\u00e9rgica, provocando la excitaci\u00f3n de la inhibici\u00f3n descendente.13<\/sup> De esta manera se cumple con la consecuente disminuci\u00f3n de la informaci\u00f3n nociceptiva en la v\u00eda del dolor y el respectivo prop\u00f3sito que es la analgesia. A lo largo de un tiempo, el GTP es convertido en GDP, y el sistema retorna a su estado inicial de inactivaci\u00f3n.8,11<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los opioides utilizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica son agonistas de los receptores de los opioides predominantemente selectivos para receptores de tipo MOR, los opioides end\u00f3genos afectan las sensaciones de dolor y el estado de \u00e1nimo, mientras que los ex\u00f3genos producen efectos de euforia y analgesia en los mismos receptores.1,3<\/sup> La activaci\u00f3n del receptor MOR produce analgesia, depresi\u00f3n respiratoria, disminuci\u00f3n de la motilidad intestinal, retenci\u00f3n urinaria, bradicardia, miosis y euforia. El receptor KOR provoca cese del dolor, pero media la disforia y el receptor DOR produce analgesia y depresi\u00f3n respiratoria.1,10,12<\/sup><\/p>\n

Los beneficios de la terapia analg\u00e9sica con opioides es el resultado de la disminuci\u00f3n de la excitabilidad de los nociceptores y la reducci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de los p\u00e9ptidos proinflamatorios en los terminales nerviosos.3<\/sup> Sin embargo, los mismos receptores median la naturaleza adictiva de los opi\u00e1ceos generando los efectos no deseados como la euforia, la modulaci\u00f3n del estado de \u00e1nimo, alucinaciones causadas por el agonismo de los receptores.1,3<\/sup> Los receptores de estas drogas se regulan al alza con el consumo de opi\u00e1ceos ex\u00f3genos, la falta de estimulaci\u00f3n puede conducir a un aumento de la nocicepci\u00f3n, lo que genera que las propiedades adictivas busquen no solo la euforia sino tambi\u00e9n una huida del dolor.1<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

La sobredosis de opioides debe sospecharse siempre que llegue\u00a0 un paciente a un Servicio de Emergencias con la triada de pupilas mi\u00f3ticas, p\u00e9rdida de la consciencia y depresi\u00f3n respiratoria.12<\/sup> Se debe realizar siempre que sea posible una HC a un familiar o acompa\u00f1ante para preguntar por la escena, antecedentes y medicamentos principalmente.12<\/sup><\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas de una intoxicaci\u00f3n por opioides se pueden dividir por sistemas.12<\/sup> A nivel de sistema nervioso central se puede encontrar disminuci\u00f3n de la percepci\u00f3n de dolor, alteraciones del nivel de consciencia, euforia\/disforia y somnolencia. 12,14,15<\/sup> A nivel del sistema respiratorio, la consecuencia m\u00e1s temida es la depresi\u00f3n respiratoria\u00a0 lo que lleva a una apnea y un paro cardiorrespiratorio, siendo esto la causa principal de muerte en estos pacientes 15<\/sup> Dentro de los efectos a nivel cardiovascular se mencionan hipotensi\u00f3n y bradicardia.12,14 <\/sup>Finalmente, a nivel gastrointestinal va a haber un descenso en la motilidad intestinal y un retraso en el vaciamiento g\u00e1strico, lo que va a causar n\u00e1useas, v\u00f3mitos y constipaci\u00f3n.12<\/sup><\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico va a depender del tipo de opioide utilizado, la cantidad, v\u00eda de administraci\u00f3n y de si se mezcl\u00f3 con alguna otra sustancia.12<\/sup> Se debe inspeccionar piel para valorar si hay estigmas de uso de drogas intravenosas. 14<\/sup><\/p>\n

Ante la sospecha de una sobredosis por opioides , en el EF se observan pupilas mi\u00f3ticas. El paciente puede estar hipot\u00e9rmico o bradic\u00e1rdico, con respuesta de la consciencia limitada o inconsciente. 15<\/sup><\/p>\n

Varios autores describen la respuesta del paciente a la naloxona como confirmaci\u00f3n de la intoxicaci\u00f3n. 12<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial <\/strong><\/p>\n

Se debe considerar la intoxicaci\u00f3n entre los diagn\u00f3sticos diferenciales en casos de alteraci\u00f3n del estado de consciencia, convulsiones, arritmias, alteraciones metab\u00f3licas como acidosis o hipoglucemia, en cuadros de dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y en depresi\u00f3n respiratoria sin otra causa evidente. 16<\/sup><\/p>\n

Es cr\u00edtico que el personal de salud est\u00e9 entrenado para la identificaci\u00f3n y manejo de intoxicaciones, adem\u00e1s sea capaz de diferenciarlos para un abordaje correcto. Los toxindromes principales son: 17, 18<\/sup><\/p>\n

Colin\u00e9rgico: producido por la estimulaci\u00f3n de receptores muscar\u00ednicos. Entre sus manifestaciones cl\u00ednicas se encuentran la sialorrea, lagrimeo, emesis, miosis, bradicardia y p\u00e9rdida de control de esf\u00ednter vesical y anal. Algunas de sus causas son intoxicaciones por organofosforados, carbamatos y fisostigmina.<\/p>\n

Anticolin\u00e9rgico: producido por la inhibici\u00f3n de la actividad acetilcolina en el receptor muscar\u00ednico. Algunos de los s\u00edntomas que presentan son la taquicardia, hipertermia, midriasis, piel caliente, retenci\u00f3n urinaria, \u00edleo y delirium. Algunos de los agentes causantes son la atropina, escopolamina y antidepresivos tric\u00edclicos.<\/p>\n

Simpaticomim\u00e9tico: producido por el aumento del tono simp\u00e1tico, por efecto de catecolaminas o estimulaci\u00f3n de receptores beta-1 y alfa-1. El cuadro puede presentarse con taquicardia, hipertensi\u00f3n, midriasis, agitaci\u00f3n, diaforesis y psicosis. Entre los agentes causantes se encuentra la coca\u00edna, MDMA y anfetaminas.<\/p>\n

Hipn\u00f3tico o sedante: producido por la estimulaci\u00f3n de receptores GABA a nivel del sistema nervioso central. Asocia sintomatolog\u00eda como confusi\u00f3n, estupor, miosis, hipotermia, hipotensi\u00f3n, bradipnea e hiporreflexia. Entre los agentes causales se puede mencionar las benzodiacepinas y el alcohol.<\/p>\n

Opiodes: este cuadro sindr\u00f3mico se ha mencionado a lo largo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

El abordaje inicial consta de la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de acuerdo con la valoraci\u00f3n ABCDE y la estabilizaci\u00f3n del paciente, dado que en algunas ocasiones no se cuenta con la etiolog\u00eda de la intoxicaci\u00f3n, se debe identificar el tox\u00edndrome mediante la valoraci\u00f3n de los datos cl\u00ednicos.\u00a0 En caso de paro cardiorrespiratorio se siguen\u00a0 las recomendaciones de Soporte Vital Avanzado (ACLS). Se pueden solicitar pruebas complementarias para determinar da\u00f1o a \u00f3rganos, por ejemplo: hemograma, pruebas de funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica, gases arteriales, electrolitos y examen general de orina.\u00a0 En virtud del mecanismo de acci\u00f3n de los opioides, se debe prestar atenci\u00f3n al riesgo de depresi\u00f3n respiratoria, por lo que se deben mantener saturaciones de 92% a 95% con ox\u00edgeno suplementario en caso necesario.<\/p>\n

En caso de disminuci\u00f3n de reflejos que permitan proteger la v\u00eda a\u00e9rea o hipoventilaci\u00f3n, se recomienda intubar e iniciar ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.19,20<\/sup> Algunos opioides como la metadona pueden causar prolongaci\u00f3n del intervalo QT por lo que se debe realizar un electrocardiograma como parte de la valoraci\u00f3n. En algunos casos se requiere rehidrataci\u00f3n intravenosa y vasopresores como norepinefrina en caso de hipotensi\u00f3n, bradicardia y vasodilataci\u00f3n. En estos pacientes tambi\u00e9n se debe evaluar el estado de consciencia seg\u00fan la escala de Glasgow, debido al efecto de estas drogas sobre el sistema nervioso. 10<\/sup><\/p>\n

El tratamiento espec\u00edfico para el manejo de la intoxicaci\u00f3n por opioides es la naloxona. Este es un antagonista competitivo de los receptores opioides. Su v\u00eda de administraci\u00f3n puede ser intravenosa, intranasal, endotraqueal, intramuscular o intra\u00f3sea. Se administra a dosis de 0.4mg cada 2 a 3 minutos hasta revertir la bradipnea o el estado de consciencia, siendo la dosis m\u00e1xima 10mg.\u00a0 19,21<\/sup><\/p>\n

Resulta importante tomar en cuenta los efectos secundarios de la naloxona, los cuales incluyen n\u00e1useas, v\u00f3mitos, arritmias cardiacas y edema pulmonar no cardiog\u00e9nico. Se debe iniciar con dosis bajas del medicamento para luego aumentarlas progresivamente, debido al riesgo de estas complicaciones y del posible s\u00edndrome de abstinencia que puede desencadenarse. Por lo tanto, posterior a la administraci\u00f3n del ant\u00eddoto, se debe monitorear al paciente al menos 4 horas para valorar signos vitales y mejor\u00eda cl\u00ednica.\u00a0 El paciente puede ser dado de alta al deambular por sus propios medios, presentar saturaci\u00f3n mayor a 92%, frecuencia cardiaca normal, frecuencia respiratoria adecuada y puntaje en la escala de Glasgow de 15 puntos. 12<\/sup><\/p>\n

Prevenci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Es importante hacer \u00e9nfasis en la prevenci\u00f3n y conciencia de este problema. Una vez que se presenta un paciente recuperado de una sobredosis es importante introducirlo a grupos de contingencia para evitar que el cuadro vuelva a suceder. Algunas medidas disponibles incluyen: brindarle toda la educaci\u00f3n necesaria al paciente y familiares, entrevistas o conferencias motivacionales adem\u00e1s de naloxona para la casa v\u00eda intranasal para reanimar pacientes en caso de emergencia pueden reducir \u00edndices de mortalidad. Es vital realizar estas intervenciones ya que se estima que hasta un 5,5% de los pacientes que sobreviven un episodio de sobredosis de opioides fallecen al a\u00f1o.15<\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La intoxicaci\u00f3n por opioides es un tema de amenaza mundial que contin\u00faa creciendo en prevalencia por lo que es un tema que debe ser manejado por el personal m\u00e9dico.15<\/sup> Los opioides son f\u00e1rmacos ampliamente utilizados debido a su potente efecto analg\u00e9sico, pero tambi\u00e9n presentan efectos secundarios que contribuyen a su uso recreativo y, por lo tanto, a un mayor riesgo de intoxicaciones y muertes relacionadas.<\/p>\n

Es importante reconocer los signos cl\u00e1sicos tales como: pupilas mi\u00f3ticas, p\u00e9rdida de la consciencia y depresi\u00f3n respiratoria para poder considerar la intoxicaci\u00f3n por opioides a la hora de que se presente un paciente con dicha sintomatolog\u00eda y poder brindar un abordaje oportuno.12<\/sup><\/p>\n

En cuanto al manejo, se destaca la necesidad de un abordaje inicial que incluya la evaluaci\u00f3n ABCDE y la estabilizaci\u00f3n del paciente con \u00e9nfasis en la importancia de mantener una adecuada oxigenaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n en caso de depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n

Financiamiento<\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no contar con fondos p\u00fablicos ni privados para este art\u00edculo.<\/p>\n

Conflicto de intereses<\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no presentar ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \n
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