{"id":72186,"date":"2023-07-05T09:41:48","date_gmt":"2023-07-05T07:41:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72186"},"modified":"2024-02-23T11:17:29","modified_gmt":"2024-02-23T10:17:29","slug":"una-revision-sobre-secuencia-de-intubacion-rapida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/una-revision-sobre-secuencia-de-intubacion-rapida\/","title":{"rendered":"Una revisi\u00f3n sobre secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Una revisi\u00f3n sobre secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dra. Mar\u00eda Fernanda Rojas Cort\u00e9s<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 13; 637<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>A review on rapid sequence intubation<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 637<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autora:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mar\u00eda Fernanda Rojas Cort\u00e9s.\u00a0 M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID : https:\/\/orcid.org\/0009-0007-8556-8330.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen :<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida, se define como una serie de pasos o procedimientos para lograr asegurar una v\u00eda a\u00e9rea en un paciente que as\u00ed lo requiera, debido a la p\u00e9rdida de sus est\u00edmulos para mantener una adecuada ventilaci\u00f3n. La intubaci\u00f3n endotraqueal es un proceso a la que se le atribuye un alto riesgo de complicaciones debido a la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y a la administraci\u00f3n de medicamentos con diversos efectos sobre la condici\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente. Se han establecido dos tipos de f\u00e1rmacos principales, los agentes inductores y los agentes bloqueantes neuromusculares. La selecci\u00f3n especifica y adecuada de cada f\u00e1rmaco, la preparaci\u00f3n y el soporte ventilatorio durante el proceso de la intubaci\u00f3n debe realizarse por profesionales con el conocimiento adecuado en el campo para establecer una intubaci\u00f3n endotraqueal de forma segura y exitosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: \u201c<\/strong>manejo de la v\u00eda a\u00e9rea\u201d , \u201cintubaci\u00f3n endotraqueal\u201d, \u201cintubaci\u00f3n\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">This review on the rapid intubation sequence is defined as a<br \/>\nlist of steps or procedures to achieve an airway in a patient who requires it, due to the loss of their stimulus to maintain adequate ventilation. Endotracheal intubation is a high risk process due to the manipulation of the airway and the administration of drugs with some effects on the patient hemodynamic condition. Two main classes of drugs have been established, inducing agents and neuromuscular blocking agents. The proper specification of each drug, preparation, and ventilatory support during the intubation process must be performed by professionals with adequate knowledge in the field to establish endotracheal intubation safely and successfully.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong> \u201cairway management\u201d,\u201d RSI\u201d, \u201crapid sequence intubation<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong>Declaro que he participado en la elaboraci\u00f3n y sin conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nSe han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nSe han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida (RSI, por sus siglas en ingl\u00e9s) se define como el m\u00e9todo seleccionado para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea, se constituye como el procedimiento m\u00e1s com\u00fanmente realizado en aquellos pacientes cr\u00edticos.(1) La intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida fuera del quir\u00f3fano se adopt\u00f3 por primera vez, en el departamento de emergencias en la d\u00e9cada de 1990, fue sino hasta la d\u00e9cada del 2000 cuando la intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida comenz\u00f3 a introducirse en la Unidad de Cuidados Intensivos a nivel hospitalario. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes cr\u00edticos presentan una v\u00eda a\u00e9rea, por as\u00ed nombrarlo, fisiol\u00f3gicamente dif\u00edcil , donde subyacentemente manifiestan diversas complicaciones tales como la hipoxemia , hipotensi\u00f3n, acidosis metab\u00f3lica y otros cambios fisiopatol\u00f3gicos que incrementan el riesgo sobre la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. Adem\u00e1s, una proporci\u00f3n de estos pacientes tendr\u00e1n v\u00edas a\u00e9reas con caracter\u00edsticas anat\u00f3micas particulares o dif\u00edciles , aumentando a\u00fan m\u00e1s el riesgo de resultados adversos relacionados con el proceso de la intubaci\u00f3n. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n casi de forma simult\u00e1nea de medicaci\u00f3n tanto de un sedante y de un agente bloqueante neuromuscular, permite crear las condiciones \u00f3ptimas de intubaci\u00f3n y minimizar tanto el tiempo de apnea del paciente como el tiempo en el que la v\u00eda a\u00e9rea se encuentra desprotegida. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida puede lograrse de varias maneras, de tal modo que se incluyen premedicaciones espec\u00edficas, planeamiento, posicionamiento del paciente , provisi\u00f3n del equipo, cuidado riguroso de las drogas anest\u00e9sicas, manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y el personal id\u00f3neamente entrenado. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Metodolog\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la realizaci\u00f3n de la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se obtuvieron los datos cient\u00edficos tanto de estudios observacionales como de revisiones bibliogr\u00e1ficas, las cuales se publicaron durante los a\u00f1os comprendidos entre el 2018 y el 2023.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se consultaron las siguientes bases de datos: Google Scholar, UpToDate, PubMed, Springer, Elsevier, EBSCO. Para la b\u00fasqueda se utilizaron las siguientes claves: \u201cmanejo de la v\u00eda a\u00e9rea\u201d, \u201c intubaci\u00f3n endotraqueal\u201d \u201csecuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida\u201d , \u201cairway management\u201d, \u201cRSI\u201d. De los art\u00edculos encontrados en idiomas espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, se revisaron un total de 15, se tom\u00f3 la informaci\u00f3n pertinente para asegurar un conocimiento veraz con el fin de proveer datos vigentes y confiables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Definici\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida es una t\u00e9cnica que inicia con la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, la preparaci\u00f3n del equipo de trabajo, los medicamentos y los dispositivos a utilizar, con el prop\u00f3sito de asegurar una v\u00eda a\u00e9rea de forma r\u00e1pida y eficaz. El tiempo que transcurre desde que el paciente presenta la pe\u0301rdida de los reflejos protectores de la vi\u0301a ae\u0301rea y la intubacio\u0301n endotraqueal debe minimizarse. Al realizar la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida se asegura que el paciente, se encuentre en las mejores condiciones para la laringoscopi\u0301a y la intubacio\u0301n, minimizando as\u00ed el riesgo de distencio\u0301n ga\u0301strica, regurgitacio\u0301n, vo\u0301mito y la consecuente broncoaspiracio\u0301n. (3)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Indicaciones:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Patologi\u0301a abdominal, especialmente obstruccio\u0301n o i\u0301leo.<\/li>\n<li>Vaciamiento ga\u0301strico retardado: dolor, trauma, uso de opioides, consumo de alcohol, vagotomi\u0301a.<\/li>\n<li>Esfi\u0301nter esofa\u0301gico inferior incompetente, hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofa\u0301gico.<\/li>\n<li>Alteracio\u0301n del nivel de conciencia que da como resultados reflejos lari\u0301ngeos deteriorados.<\/li>\n<li>Alteraciones metabo\u0301licas.<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria.<\/li>\n<li>Anticipacio\u0301n de un curso de deterioro que eventualmente conducira\u0301 a insuficiencia respiratoria. (3)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Contraindicaciones absolutas: <\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Obstruccio\u0301n total de la vi\u0301a ae\u0301rea superior que requiere una vi\u0301a ae\u0301rea quiru\u0301rgica.<\/li>\n<li>Pe\u0301rdida total de puntos de referencia faciales u orofari\u0301ngeos. (3)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las contraindicaciones de la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida son relativas , la contraindicaci\u00f3n m\u00e1s importante es la anticipaci\u00f3n o la dificultad de realizar un rescate de la oxigenaci\u00f3n. En aquellos pacientes que no toleren la apnea, por ejemplo, hipoxemia refractaria o en presencia de acidosis metab\u00f3lica. El bloqueo neuromuscular se torna controvertido y no se prefiere en estos casos, por lo que la intubaci\u00f3n \u201cdespierta\u201d (uso de sedaci\u00f3n ligera ) es el m\u00e9todo preferido para minimizar la probabilidad de un deterioro precipitado. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Determinaci\u00f3n del enfoque adecuado para el manejo de las v\u00edas a\u00e9reas<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las intubaciones endotraqueales en el departamento de emergencias se realizan de manera urgente (la intubaci\u00f3n no puede retrasarse o evitarse).Por lo que deben realizarse varias evaluaciones clave del paciente antes de proceder con la intubaci\u00f3n. De la manera siguiente: (6)<strong>V\u00eda a\u00e9rea durante parada cardiaca? <\/strong>\u2013 Lo primero es evaluar si el paciente tiene una v\u00eda a\u00e9rea de \u00abparo card\u00edaco\u00bb , es decir, presenta respiraciones ag\u00f3nicas o ausentes con circulaci\u00f3n ausente o casi ausente, o cuando las compresiones tor\u00e1cicas han comenzado.(6)\u00a0<strong>Dificultad anat\u00f3mica? <\/strong>\u2013 El siguiente paso ser\u00eda valorar si existe una v\u00eda a\u00e9rea anat\u00f3micamente dif\u00edcil. Esto requiere la evaluaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del paciente para predecir la probabilidad de dificultad en la realizaci\u00f3n de cualquiera de los principales procedimientos en el manejo de las v\u00edas respiratorias, laringoscopia directa e intubaci\u00f3n, ventilaci\u00f3n con bolsa y m\u00e1scara BMV, manejo quir\u00fargico de las v\u00edas respiratorias y ventilaci\u00f3n mediante una v\u00eda respiratoria extra gl\u00f3tica.(6)\u00a0<strong>Fisiol\u00f3gicamente dif\u00edcil? <\/strong>\u2013 Un paciente en estado cr\u00edtico puede tener un mayor riesgo de intolerancia a la apnea, inestabilidad hemodin\u00e1mica o colapso cardiovascular con la intubaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva o ambas. Los predictores de mayor relevancia de parada cardiaca peri intubaci\u00f3n son: hipotensi\u00f3n (presi\u00f3n sist\u00f3lica &lt;100 mmHg), elevado \u00edndice de shock (frecuencia cardiaca dividida entre la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &gt;0.8), e hipoxemia (saturaci\u00f3n de O2 &lt;93 %). (6)\u00a0<strong><u>Las siete P de secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida:<\/u><\/strong><strong><u>\u00a0<\/u><\/strong>Las siete P son un nemot\u00e9cnico, que describe los pasos clave de la planificaci\u00f3n y el rendimiento de la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida. Son las siguientes: preparaci\u00f3n, preoxigenaci\u00f3n, optimizaci\u00f3n fisiol\u00f3gica, par\u00e1lisis e inducci\u00f3n, posicionamiento, prueba de colocaci\u00f3n y manejo post intubaci\u00f3n. (4)<\/p>\n<p><strong><u>Preparaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previo a la instrumentaci\u00f3n en la v\u00eda a\u00e9rea, las condiciones para el procedimiento deben ser id\u00f3neas. Se han estandarizado procesos para lograr mejoras en la seguridad del paciente, evitar infecciones y aumentar los resultados. Contar con los suministros requeridos es \u00f3ptimo para evitar la necesidad de asegurar el equipo esencial en el \u00faltimo minuto. Una lista de chequeo resulta efectiva en aquellos equipos con menos experiencia y debe incluir intervenciones dirigidas a la optimizaci\u00f3n tanto en la oxigenaci\u00f3n como en la condici\u00f3n hemodin\u00e1mica. (1) (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s en este\u00a0 paso debe realizarse una evaluaci\u00f3n en la v\u00eda a\u00e9rea. Para lo cual se ha utilizado la mnemot\u00e9cnico LEMON (por sus siglas en ingl\u00e9s) : <strong><u>L<\/u><\/strong>ook externally: mirada externa, se realiza un examen corto hacia las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del paciente, formas faciales anormales, trauma facial o cervical, lengua grande. (8) <strong><u>E<\/u><\/strong>valuate the 3-3-2: evaluacio\u0301n 3-3-2, se emplea el uso de la regla 3-3-2, que consiste en 3 dedos en boca (adecuada apertura), 3 dedos mento\u0301n-piso de la boca (adecuada mandi\u0301bula), 2 dedos del piso de la boca al carti\u0301lago tiroides (adecuado tama\u00f1o y posici\u00f3n del cuello). (8) <strong><u>M<\/u><\/strong>allampati: es una t\u00e9cnica que valora la apertura de la boca con el tama\u00f1o de la lengua y proporciona una estimaci\u00f3n del espacio para la intubaci\u00f3n mediante laringoscopia directa, se explora con el paciente sentado y vertical, se clasifica en 4 grados, prediciendo la dificultad para la intubacio\u0301n en el grado III y IV. (6) (8) <strong><u>O<\/u><\/strong>bstruction of the airway: obstruccio\u0301n de la v\u00eda ae\u0301rea, se evalu\u0301a la presencia de infecciones de la vi\u0301a ae\u0301rea superior, masas o tumores lari\u0301ngeos, cuerpos extra\u00f1os, compresio\u0301n extri\u0301nseca de la vi\u0301a ae\u0301rea, trauma directo. <strong><u>N<\/u><\/strong>eck mobility: movilidad del cuello, se evalu\u0301a la apropiada movilizacio\u0301n y alineacio\u0301n de la cabeza, movilizacio\u0301n de la columna cervical. (8)<\/p>\n<p><strong><u>Preoxigenaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Constituye el paso en el que se asegura mantener la saturaci\u00f3n de hemoglobina y prolongar el per\u00edodo de apnea. Los predictores de desaturaci\u00f3n incluyen: i) insuficiencia respiratoria aguda, ii) operadores sin experiencia y iii) baja saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno. Los tres est\u00e1n asociados con una mayor mortalidad. (2) (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La desaturacio\u0301n y la hipoxemia asociadas a la intubacio\u0301n se relacionan con complicaciones graves como arritmias, descompensacio\u0301n hemodina\u0301mica, lesio\u0301n cerebral hipo\u0301xica y paro cardiaco. Se debe tener en cuenta que se produce un da\u00f1o irreversible a los 4-6 min de hipoxia a nivel cerebral, por lo cual las intervenciones deben ir dirigidas a evitar estas lesiones. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan algunos expertos, se ha considerado el tiempo transcurrido hasta la desaturaci\u00f3n por debajo del 90 por ciento despu\u00e9s de inducir la apnea en pacientes correctamente preoxigenados: hombres sanos de 70 kg: de 6 a 8 minutos, ni\u00f1os peque\u00f1os (10 kg): &lt;4 minutos,\u00a0 adultos con enfermedad cr\u00f3nica u obesidad: &lt;3 minutos, paciente con embarazo casi a t\u00e9rmino: &lt;3 minutos. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los m\u00e9todos para la oxigenaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en pacientes con ventilaci\u00f3n espontanea son: mascarilla facial, oxigeno de alto flujo nasal (HFNO), presi\u00f3n positiva al final de espiraci\u00f3n (PEEP) sin presi\u00f3n de soporte, presi\u00f3n soporte con PEEP tambi\u00e9n llamada ventilaci\u00f3n no invasiva (NIV), y la combinaci\u00f3n de ventilaci\u00f3n no invasiva con ventilaci\u00f3n de alto flujo nasal.\u00a0 (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con falla respiratoria aguda severa, se genera la mayor seguridad en estos pacientes para la preoxigenaci\u00f3n, mediante la ventilaci\u00f3n no invasiva, ya que est\u00e1 asociada con menor hipoxemia que la oxigenaci\u00f3n con mascarilla facial durante la intubaci\u00f3n traqueal. Se ha demostrado mediante un estudio, que la ventilaci\u00f3n no invasiva con presi\u00f3n positiva, reduce la tasa de hipoxemia en intubaciones en UCI en un 15%. (10) (11) En el caso de la mascarilla facial, esta es retirada posterior a la preoxigenaci\u00f3n para permitir el paso del tubo endotraqueal a trav\u00e9s de la boca. En un estudio realizado en adultos cr\u00edticamente enfermos sometidos a intubaci\u00f3n traqueal, los pacientes que recibieron ventilaci\u00f3n con bolsa-mascarilla ten\u00edan saturaciones de ox\u00edgeno m\u00e1s altas y una menor incidencia de hipoxemia grave que los que no recibieron ninguna ventilaci\u00f3n. Aquellos pacientes que mantienen respiraci\u00f3n espontanea pero se encuentran en hipoxemia, la ventilaci\u00f3n con alto flujo nasal se considera la mejor opci\u00f3n, as\u00ed como durante la colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal, ya que permite la entrega de la oxigenaci\u00f3n mientras la intubaci\u00f3n ocurre. (10) (11) (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Optimizaci\u00f3n fisiol\u00f3gica:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00abUna v\u00eda a\u00e9rea fisiol\u00f3gicamente dif\u00edcil\u00bb coloca al paciente en riesgo por colapso cardiovascular durante el per\u00edodo de la intubaci\u00f3n. Las alteraciones m\u00e1s frecuentes en pacientes que requieren una intubaci\u00f3n de urgencia son la hipotensi\u00f3n y la hipoxemia. La hipotensio\u0301n o colapso cardiovascular representa una amenaza grave y se puede presentar entre un 25 % y un 46 % de los casos, acorde con diversos estudios. La hipotensio\u0301n perintubacio\u0301n se asocia con estadi\u0301as ma\u0301s prolongadas en la unidad de cuidado intensivo (UCI) y una mayor mortalidad hospitalaria. Otros estudios han demostrado la prevalencia de paro cardiaco durante la intubaci\u00f3n\u00a0 en\u00a0 pacientes cr\u00edticos en el servicio de emergencias y en unidades de cuidados intensivos, report\u00e1ndose tasas de entre 1 a 4%. (2) (3) (4) El requerimiento de la administraci\u00f3n de vasopresores dentro de los 60 minutos desde la intubaci\u00f3n est\u00e1 asociado a un aumento en las tasas de fallecimiento intra hospitalario. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dos opciones principales de soporte farmacol\u00f3gico han sido descritas para tratar el paciente durante la hipotensi\u00f3n: bolo de vasopresores o dosificaci\u00f3n de vasopresores e infusi\u00f3n continua de vasopresores durante e inmediatamente posterior a la intubaci\u00f3n. Los medicamentos vasopresores que se pueden utilizar durante el procedimiento son: efedrina, norepinefrina y epinefrina, de los cuales los dos u\u0301ltimos son los ma\u0301s utilizados y recomendados en urgencias. (3) (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan un estudio de anos reciente, la administraci\u00f3n de l\u00edquidos IV en bolo intravenoso solo sin asociarlo a una administraci\u00f3n de noradrenalina, en comparaci\u00f3n con ning\u00fan bolo de l\u00edquido no disminuy\u00f3 significativamente la incidencia de colapso cardiovascular. Por lo que resulta m\u00e1s efectiva la medicaci\u00f3n con drogas vasopresores que el suministro de \u00fanicamente l\u00edquidos intravenosos. (10)<\/p>\n<p><strong><u>Inducci\u00f3n y par\u00e1lisis:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La toma de decisiones sobre el uso de f\u00e1rmacos para facilitar la intubaci\u00f3n endotraqueal debe ser altamente individualizada basada espec\u00edficamente en las comorbilidades que presenta cada paciente. Cuando un agente paralizante se administra para la entubaci\u00f3n sin la sedaci\u00f3n el paciente estar\u00e1 atento a su entorno, incluido el dolor, pero sin tener la capacidad de responder. Adem\u00e1s, de lo adverso de esta situaci\u00f3n descrita, se obtendr\u00e1n respuestas fisiol\u00f3gicas inadecuadas para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, tales como: hipertensi\u00f3n, taquicardia y aumento de la presi\u00f3n intracraneal. Es por esta raz\u00f3n, que el uso de agentes sedantes minimizan o previenen tales efectos. (7) (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El f\u00e1rmaco inductor para la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida act\u00faa para proveer un estado de inconciencia profundo sin causar repercusi\u00f3n en el estado hemodin\u00e1mico del paciente, por lo que por el contrario mejoran el estado del paciente para realizar la intubaci\u00f3n. La selecci\u00f3n del agente inductor puede realizarse en orientaci\u00f3n a minimizar o facilitar el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea de acuerdo a las comorbilidades del paciente. Tal es el caso de la ketamina, la cual mejora el broncoespasmo en pacientes asm\u00e1ticos por mencionar alguno. Los f\u00e1rmacos para la inducci\u00f3n actualmente disponibles incluyen: etomidato,\u00a0 ketamina, midazolam y propofol. (4) (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Propofol (2-3 mg\/kg): es un medicamento hipn\u00f3tico para pacientes sometidos a manejo electivo y urgente de la v\u00eda a\u00e9rea en el quir\u00f3fano, es f\u00e1cilmente titulable, tiene un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n y efecto antiem\u00e9tico. En pacientes con comorbilidades card\u00edacas y reserva fisiol\u00f3gica limitada puede asociarse a hipotensi\u00f3n y bradicardia importantes. A su vez como efecto produce dolor durante su administraci\u00f3n. (5) (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Etomidato (0.3 mg\/kg): agente de inducci\u00f3n, el cual produce supresi\u00f3n suprarrenal; en un metaan\u00e1lisis el etomidato en dosis \u00fanica no aument\u00f3 la mortalidad en pacientes con sepsis, no se encontr\u00f3 evidencia concluyente que sugiera que el etomidato aumenta la mortalidad. En caso de que los pacientes en shock s\u00e9ptico reciban etomidato, se puede considerar la administraci\u00f3n de de corticosteroides. (5) (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Midazolam (0.1 a 0.3 mg\/kg IV) : es una benzodiacepina, causa sedaci\u00f3n y amnesia a trav\u00e9s del receptor GABA. Posee un tiempo de efecto de aproximadamente 30 a 60 segundos, con una duraci\u00f3n de 15 a 30 minutos. Es la benzodiacepina m\u00e1s utilizada debido a su tiempo de acci\u00f3n r\u00e1pido. Como benzodiacepina , el midazolam no tiene efecto analg\u00e9sico, sin embargo, presenta efecto anticonvulsivante, por lo que es un f\u00e1rmaco elegible en aquellos pacientes en estado epil\u00e9ptico que requieran manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ketamina (1 a 2 mg\/kg): es un agente anest\u00e9sico disociativo, tiene efecto analg\u00e9sico y sedante. Inicio de efecto de entre 45 segundos a 60 segundos , con una duraci\u00f3n de entre 10 a 20 minutos. Act\u00faa como un antagonista de NMDA en el complejo del receptor GABA, causando neuroinhibici\u00f3n y anestesia. Excita los receptores opioides dentro de la corteza insular, el putamen y el t\u00e1lamo, produciendo analgesia. Estimula los receptores de catecolaminas y la liberaci\u00f3n de catecolaminas, lo que aumenta la frecuencia card\u00edaca, la contractilidad, la presi\u00f3n arterial media y el flujo sangu\u00edneo cerebral. La ketamina disminuye la producci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico vascular, disminuyendo su efecto vasodilatador e inhibe los receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina. Mantiene el impulso respiratorio, por ello se convierte en una buena opci\u00f3n para los intentos de una intubaci\u00f3n \u00abdespierta\u00bb, cuando la laringoscopia se realiza en un paciente que est\u00e1 moderadamente sedado, pero no paralizado debido a una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Par\u00e1lisis:\u00a0 <\/strong>Los agentes bloqueadores neuromusculares se dividen en f\u00e1rmacos despolarizantes y no despolarizantes. (14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Succinilcolina<\/strong> (1.5 mg\/kg): es el agente despolarizante cl\u00e1sico, es un an\u00e1logo de acetilcolina, estimulando los receptores colin\u00e9rgicos a trav\u00e9s del sistema nervioso simp\u00e1tico y parasimp\u00e1tico. Succinilcolina se une directamente a los receptores de acetilcolina postsin\u00e1pticos de la placa terminal motora, causando una estimulaci\u00f3n continua a dichos receptores. Esto conduce a fasciculaciones transitorias seguidas de par\u00e1lisis muscular. Solo un peque\u00f1o porcentaje de succinilcolina llega a la placa motora terminal. La mayor parte de la succinilcolina se hidroliza r\u00e1pidamente en el torrente sangu\u00edneo por la enzima pseudocolinesterasa. La succinilcolina se disocia del receptor de acetilcolina y es hidrolizada por la seudocolinesterasa para permitir la funci\u00f3n normal del receptor y la placa motora terminal, culminando entonces as\u00ed la par\u00e1lisis muscular. Este f\u00e1rmaco se encuentra contraindicado en ciertas condiciones tales como: hipertermia maligna, distrofia muscular, evento cerebrovascular en las \u00faltimas 72 horas, rabdomi\u00f3lisis e hipercalemia. \u00a0(14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rocuronio <\/strong>(1.5 mg\/kg): es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, tiene un corto periodo de acci\u00f3n en comparaci\u00f3n con f\u00e1rmacos de su clase. Produce la par\u00e1lisis muscular en un periodo de 45 a 60 segundos y el tiempo de acci\u00f3n es de 45 minutos.<br \/>\nLa administraci\u00f3n de un bolo de 20 ml de soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica inmediatamente despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de rocuronio puede disminuir el tiempo de aparici\u00f3n del efecto. \u00a0\u00a0\u00a0 Posee efectos secundarios tales como : trastornos idiosincr\u00e1ticos en la presi\u00f3n arterial , taquicardia dosis dependiente, liberaci\u00f3n de histamina, prurito, hipertermia maligna, bloqueo neuromuscular residual. (14)<\/p>\n<p><strong><u>Posicionamiento:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este paso de la secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida se refiere a la colocaci\u00f3n que el paciente mantiene para proceder a la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. La posici\u00f3n ideal es la de olfateo, para lo cual se debe colocar al paciente\u00a0 con la cabeza hiperextendida con respecto al cuello, y el cuello flexionado con respecto al tronco (esto excepto en el paciente con sospecha de lesio\u0301n medular cervical). Se facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una almohada en el occipucio. Esta posicio\u0301n consigue la alineacio\u0301n ideal de los 3 ejes (oral, faringe y laringe) para una visualizacio\u0301n o\u0301ptima de la glotis, y as\u00ed facilitar la intubacio\u0301n orotraqueal. (9)<\/p>\n<p><strong><u>Prueba de colocaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intubacio\u0301n accidental en eso\u0301fago o selectiva en un bronquio puede producir lesiones severas. Existen varios me\u0301todos para verificar la o\u0301ptima colocacio\u0301n del tubo endotraqueal: visualizacio\u0301n directa de la introduccio\u0301n del tubo endotraqueal a trave\u0301s de las cuerdas vocales , ascultacio\u0301n (en 5 puntos: ambas zonas medias infraclaviculares, zona axilar bilateral; li\u0301nea media axilar a nivel del 5.\u25e6 espacio intercostal y el epigastrio), medicio\u0301n de la profundidad introducida\u00a0 del tubo endotraqueal a trave\u0301s de sus marcas a nivel de los incisivos, capnografi\u0301a, radiografi\u0301a de to\u0301rax, broncoscopi\u0301a, ultrasonido. <sup>(1)<\/sup> Un estudio reciente ha demostrado que la ultrasonograf\u00eda tiene alta precisi\u00f3n para definir si la intubaci\u00f3n se encuentra en regi\u00f3n esof\u00e1gica o endotraqueal, con 98.7% de sensibilidad y 97.1% de especificidad. Los datos de este mismo estudio en menci\u00f3n , sugieren la ultrasonograf\u00eda es 4 veces m\u00e1s r\u00e1pida que la verificaci\u00f3n de la colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal mediante la capnograf\u00eda. Esta \u00faltima ha sido catalogada como menos precisa en el contexto de un paciente por ejemplo en paro cardiaco, por lo cual se reporta con una sensibilidad baja de 65% a 68%.\u00a0 (15)<\/p>\n<p><strong><u>Manejo postintubaci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el periodo posterior a la intubaci\u00f3n , de forma inmediata, se debe valorar si existe reducci\u00f3n en la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y en la presi\u00f3n arterial , lo cual estar\u00e1 relacionado con la apnea y la administraci\u00f3n de alg\u00fan f\u00e1rmaco inductor.\u00a0 Si de forma previa, se manten\u00edan signos vitales estables y de repente posterior a la colocaci\u00f3n del tubo se deterioran los signos del paciente, se debe buscar la causa de la inestabilidad del paciente. Dentro de las cuales se pueden incluir: neumot\u00f3rax, ruptura del manguito del TET, taponamiento de moco, interrupci\u00f3n en el circuito de ox\u00edgeno, intubaci\u00f3n esof\u00e1gica. En esta u\u0301ltima fase, adema\u0301s de tratar la enfermedad base, se administra una adecuada sedacio\u0301n, analgesia y relajacio\u0301n de mantenimiento cuando sea necesario, se ajustan los para\u0301metros de la ventilacio\u0301n meca\u0301nica, para de este modo disminuir las lesiones a nivel pulmonar. (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Russotto V, Myatra S, Laffey J. What\u2019s new in airway management of the critically ill. Intensive Care Med. 2019 Set; 45: p. 1615\u20131618.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosier J, Sackles J, Brown C, Brindley P. Tracheal Intubation in the Critically Ill: Where We Came From and Where We Should Go. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2020 Jan.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Freyberson N, Tovar Aguirre N, Pin\u0303eros Pe\u0301rez J, Granda C, Camargo C, Moreno Carrillo J. Secuencia r\u00e1pida de intubaci\u00f3n en el servicio de urgencias: revisi\u00f3n actualizada de la literatura. UniversitasM\u00e9dica. 2021; 62(4): p1-18.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brown C, Sakles J. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 May 5. Available from: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wythe S, Wittenberg M, Gilbert-Kawai E. Rapid sequence induction: an old concept with new paradigms. British Journal of Hospital Medicine. 2019 Apr ; 80(4).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brown C. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 May 7. Available from: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/approach-to-the-difficult-airway-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Scott A, Heard S, Zayaruzny M, Walz M. Airway Management in Critical Illness An Update. CHEST. 2020; 157(4).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zamarron E, Diaz Martinez M, Perez Nieto O, Sanchez Diaz J, Soriano Orozco R, Guerrero Gutierrez M, et al. Secuencia de inducci\u00f3n r\u00e1pida en paciente cr\u00edtico. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2020; 20(1).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosier J, Hypes C, Sackles J. Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive care medicine. 2017; 43: p. 226-228.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Jong A, Nainan Myatra S, Roca O, Jaber S. How to improve intubation in the intensive care unit. Uptade on knowledge and devices. Intensive Care Med. 2022; 48: p. 1287-1298.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Casey J, Janz D, Russell D, Vonderhaar D, Joffe A, Dischert K, et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. The new england journal of medicine. 2019 Feb 18.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Frat J, Richard J, Quenot J, Pichon N, Demoule A, Forel J, et al. Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. The lancet Respiratory medicine. 2019; 7: p. 303-312.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caro D. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 May 30. Available from: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/induction-agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caro D. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 May 9. Available from: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/neuromuscular-blocking-agents-nmbas-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gottlieb M, Holladay D, Peksa G. Ultrasonography for the confirmation of endotraqueal tube intubation: a systematic reviw and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2018 Dic; 72(6).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Una revisi\u00f3n sobre secuencia de intubaci\u00f3n r\u00e1pida Autora principal: Dra. 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