{"id":72204,"date":"2023-07-05T11:49:56","date_gmt":"2023-07-05T09:49:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72204"},"modified":"2024-02-23T11:15:56","modified_gmt":"2024-02-23T10:15:56","slug":"estenosis-carotidea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-carotidea\/","title":{"rendered":"Estenosis Carot\u00eddea"},"content":{"rendered":"

Estenosis Carot\u00eddea<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Andr\u00e9s Ram\u00edrez Camacho<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 643<\/p>\n

Carotid Artery Stenosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 643<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dr. Andr\u00e9s Ram\u00edrez Camacho, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9 Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-2676-985X<\/li>\n
  2. Dr. Fabi\u00e1n Andr\u00e9s S\u00e1nchez Vargas, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9 Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4633-5749<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong> La estenosis carot\u00eddea es el estrechamiento de las arterias car\u00f3tidas que se encargan de irrigar el cerebro, y es causado principalmente por ateroesclerosis. Esta condici\u00f3n aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y se relaciona con factores de riesgo como edad avanzada, tabaquismo, hipertensi\u00f3n, diabetes, colesterol alto y obesidad. El m\u00e9todo diagn\u00f3stico m\u00e1s utilizado es el ultrasonido Doppler. La formaci\u00f3n de placas de ateroma en las arterias car\u00f3tidas es el resultado de la disfunci\u00f3n endotelial y la acumulaci\u00f3n de colesterol y c\u00e9lulas inflamatorias en la pared vascular. Los \u00e9mbolos formados en estas placas pueden causar obstrucciones en los vasos que irrigan territorios cerebrales, lo que lleva a s\u00edntomas como amaurosis fugaz, debilidad o p\u00e9rdida de sensibilidad en brazos, piernas o cara, y otros d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. El tratamiento m\u00e9dico incluye el control de los factores de riesgo vascular, como la hipertensi\u00f3n, la hiperlipidemia y el tabaquismo y cambios en el estilo de vida. En casos de estenosis carot\u00eddea severa, puede considerarse la endarterectom\u00eda carot\u00eddea, para eliminar la placa ateromatosa de las arterias car\u00f3tidas y restablecer el flujo sangu\u00edneo normal.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> estenosis, amaurosis, evento cerebrovascular, ateroesclerosis, endarterectom\u00eda<\/p>\n

    Summary:<\/strong> Carotid stenosis is the narrowing of the carotid arteries that supply the brain and is mainly caused by atherosclerosis. This condition increases the risk of stroke and is associated with risk factors such as advanced age, smoking, high blood pressure, diabetes, high cholesterol, and obesity. The most widely used diagnostic method is Doppler ultrasound. The formation of atheromatous plaques in the carotid arteries is the result of endothelial dysfunction and the accumulation of cholesterol and inflammatory cells in the vascular wall. The emboli formed in these plaques can cause obstructions in the vessels that supply cerebral territories, leading to symptoms such as fleeting amaurosis, weakness or loss of sensation in the arms, legs, or face, and other neurological deficits. Medical treatment includes control of vascular risk factors, such as hypertension, hyperlipidemia, and smoking and lifestyle changes. In cases of severe carotid stenosis, carotid endarterectomy, to remove atheromatous plaque from the carotid arteries and restore normal blood flow, may be considered.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> stenosis, amaurosis, atherosclerosis, endarterectomy, stroke<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La estenosis carot\u00eddea se refiere a una condici\u00f3n m\u00e9dica caracterizada por el estrechamiento de las arterias car\u00f3tidas, las cuales se encargan de irrigar el cerebro. Esta afecci\u00f3n puede ser causada por ateroesclerosis principalmente. A medida que la placa se acumula, las arterias se estrechan y restringen el flujo sangu\u00edneo al cerebro, lo que puede dar lugar a problemas graves de salud. La estenosis carot\u00eddea constituye una de las principales causas de accidente cerebrovascular. Esto sucede cuando el flujo sangu\u00edneo al cerebro se ve afectado, lo que puede producir un bloqueo completo de una arteria car\u00f3tida e interrumpir la irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea al cerebro(1). Los factores de riesgo asociados con la estenosis carot\u00eddea incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensi\u00f3n arterial, la diabetes, el colesterol alto y la obesidad. Adem\u00e1s, las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular tambi\u00e9n pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esta condici\u00f3n. El diagn\u00f3stico de la estenosis carot\u00eddea se realiza mediante pruebas no invasivas, como el ultrasonido Doppler, que permite evaluar el grado de estrechamiento de las arterias car\u00f3tidas. \u00a0En esta revisi\u00f3n se explicar\u00e1n las principales afectaciones de esta enfermedad, as\u00ed como los tratamientos que se pueden brindar(2).<\/p>\n

    Generalidades<\/strong><\/p>\n

    La estenosis carot\u00eddea es una importante causa de evento cerebrovascular. La enfermedad carot\u00eddea se convierte m\u00e1s prevalente con el aumento de la edad, afectando a aproximadamente 7.5% de todos los hombres y 5.0% de todas las mujeres por encima de los 80 a\u00f1os(1). La enfermedad carot\u00eddea oclusiva es responsable del 15-20% de todos los eventos cerebrales isqu\u00e9micos, as\u00ed como la ateroesclerosis es responsable de un tercio de los eventos cerebro vasculares(2,3). La ateroesclerosis de los vasos supra a\u00f3rticos y especialmente en la bifurcaci\u00f3n carot\u00eddea son la mayor causa de los eventos isqu\u00e9micos recurrentes, siendo el aproximadamente 20% de todos los eventos cerebrovasculares(2). Las personas con factores de riesgo vascular tales como: edad avanzada, sexo masculino, la hipertensi\u00f3n arterial y el colesterol elevado. Otros factores de riesgo que se han visto que predisponen a padecer de enfermedad carot\u00eddea son el consumo de tabaco y la diabetes, as\u00ed como enfermedad arterial perif\u00e9rica, cardiopat\u00edas isqu\u00e9micas y ser mayor de 65 a\u00f1os(4).<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La ateroesclerosis hace referencia al proceso de formaci\u00f3n de placa de ateroma. El endotelio vascular es el responsable de mantener la integridad de la pared arterial. Esto lo hace mediante la liberaci\u00f3n equilibrada de sustancias pro-aterog\u00e9nicas, tales como el tromboxano, angiotensina II, trombina, y la endotelina. As\u00ed como de sustancias anti-aterog\u00e9nicas como prostaciclinas, \u00f3xido n\u00edtrico, serotonina, y la histamina. Los factores de riesgo vascular, efectos hemodin\u00e1micos y algunos productos humorales espec\u00edficos pueden ocasionar que haya disfunci\u00f3n endotelial. Esta disfunci\u00f3n es el percusor para la formaci\u00f3n de la placa ateromatosa carot\u00eddea que comienza con la integraci\u00f3n de colesterol y la incorporaci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias en la pared vascular. Cuando la placa de ateroma no se interviene de manera precoz, est\u00e1 evoluciona a vulnerabilidad, reducci\u00f3n del espesor de la c\u00e1psula fibrosa, ulceraci\u00f3n, hemorragia intraplaca por rotura de la vasa vasorum<\/em> o trombosis in situ(5). La mayor\u00eda de los \u00e9mbolos resultan de la activaci\u00f3n de plaquetas en la superficie de la placa de ateroma. Las placas inestables con ruptura del tap\u00f3n pueden causar \u00e9mbolos. Los \u00e9mbolos en las arteriolas retinianas conducen a ceguera transitoria monocular (Amaurosis F\u00fagax). La embolia en la circulaci\u00f3n cerebral con mayor frecuencia se aloja en las ramas de la arteria cerebral media, pero tambi\u00e9n puede alojarse en la arteria cerebral anterior o ramas de la arteria cerebral posterior(6).<\/p>\n

    Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

    La cl\u00ednica de la estenosis o enfermedad carot\u00eddea se puede clasificar en asintom\u00e1tica o sintom\u00e1tica. La enfermedad carotidea se puede clasificar en sintom\u00e1tica cuando los pacientes presentan s\u00edntomas de da\u00f1o neurol\u00f3gico focal permanente o transitorio relacionado a la retina o un hemisferio cerebral. S\u00edntomas relacionados con la estenosis carot\u00eddea incluyen: amaurosis f\u00fagax por isquemia retiniana, debilidad o p\u00e9rdida de sensibilidad contralateral en brazos, piernas o cara, o una combinaci\u00f3n de \u00e9stas; defectos en los campos visuales; disartria; e incluso afasia. Existen pacientes que refieren s\u00edntomas inespec\u00edficos tales como mareos, visi\u00f3n borrosa, o debilidad generalizada. Estos pacientes son considerados asintom\u00e1ticos, por la inespecificidad de los s\u00edntomas, aunque tengan un grado importante de estenosis(7). La reducci\u00f3n del flujo por el alto grado de estenosis causa este tipo de s\u00edntomas, que afectan varias zonas del cerebro. Est\u00e1s lesiones con frecuencia causan eventos cerebrovasculares transitorios a repetici\u00f3n, los cuales pueden ser cortos(<1min), a veces con temblor de un miembro, comparado con eventos cerebrovasculares emb\u00f3licos transitorios que tienden a ser largos(5-30min). Los pacientes con un lumen estenosado del 60-70% est\u00e1n en mayor riesgo de sufrir un evento cerebrovascular asociado a la enfermedad carot\u00eddea. En algunos pacientes con oclusi\u00f3n total del lumen carot\u00eddeo, pueden permanecer asintom\u00e1ticos, ya que tiene adecuada circulaci\u00f3n colateral a las arterias intracraneales(6).<\/p>\n

    Un hallazgo importante en las manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad carot\u00eddea es el compromiso retiniano, manifest\u00e1ndose como ceguera monocular transitoria ipsilateral (amaurosis f\u00fagax). Est\u00e1 suele instaurarse en pocos segundos en forma de \u201ctel\u00f3n\u201d (desplazamiento vertical de arriba hacia abajo) o una \u201ccortina\u201d (desplazamiento lateral) que afecta la visi\u00f3n r\u00e1pidamente en un solo ojo hasta producir amaurosis y suele durar segundos o minutos. Tambi\u00e9n puede manifestarse como un oscurecimiento progresivo de la visi\u00f3n del ojo afectado. Esto se da principalmente por hipoperfusi\u00f3n de la arteria oft\u00e1lmica o por micro embolizaci\u00f3n desde la arteria car\u00f3tida interna a la arteria central de la retina(5).<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    Ante cualquier enfermedad que se presente, lo m\u00e1s importante va a ser la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico. La auscultaci\u00f3n carot\u00eddea deber\u00eda de ser rutinaria en la evaluaci\u00f3n de un paciente con factores de riesgo vascular para enfermedad carot\u00eddea(7).Ahora, la auscultaci\u00f3n carot\u00eddea tiene limitaciones en cuanto al diagn\u00f3stico de estenosis, pero si puede servir para estratificar el riesgo generalizado de ateroesclerosis. El diagn\u00f3stico de enfermedad carot\u00eddea debe estar orientado hacia la etiolog\u00eda de esta. La gravedad de los s\u00edntomas de esta enfermedad es proporcional al grado de estenosis(4).<\/p>\n

    En el examen f\u00edsico es importante realizar: examen cardiovascular completo con auscultaci\u00f3n de la regi\u00f3n carot\u00eddea, fondo de ojo para detectar signos de embolizaci\u00f3n retiniana, examen neurol\u00f3gico completo, identificaci\u00f3n de factores de riesgo vascular. Dentro del examen f\u00edsico se podr\u00eda observar: paresia o hiperreflexia unilateral con signo de Babinski positivo, d\u00e9ficit sensitivo leve, disartria. Tambi\u00e9n se puede encontrar soplo carot\u00eddeo, el cual no siempre correlaciona con la gravedad de la estenosis; sin embargo, la presencia de un soplo de tono alto, intenso y holosist\u00f3lico, sugiere de una estenosis significativa(4).<\/p>\n

    El uso del ultrasonido Doppler es el m\u00e9todo m\u00e1s usado para medir el grado de estenosis a nivel de la bifurcaci\u00f3n de la arteria car\u00f3tida(8).\u00a0 El ultrasonido, adem\u00e1s es altamente eficaz en identificar calcificaci\u00f3n de la placa del vaso, as\u00ed como la hemorragia en el interior de la placa. Se dice que una velocidad sist\u00f3lica de m\u00e1s de 200 cm por segundo indica una estenosis del 50% o m\u00e1s(6). Una de las limitaciones del ultrasonido Doppler es la imposibilidad de evaluar la arteria car\u00f3tida com\u00fan proximal y la porci\u00f3n distal de la arteria car\u00f3tida interna, dificultando la identificaci\u00f3n de estenosis en ese nivel(5). Tambi\u00e9n, este estudio permite medir el grosor del complejo \u00edntima-media, el cual en un adulto sano es de 0.6 a 0.7mm y si es mayor de 1.20mm se considera anormal. Por \u00faltimo, el ultrasonido permite clasificar la placa dependiendo de su ecogenicidad: uniformemente anecoica (tipo I), predominantemente hipoecoica (tipo II), predominantemente hiperecog\u00e9nica (tipo III), uniformemente hiperecog\u00e9nica (tipo IV), no clasificable (placa tipo V). Tambi\u00e9n se pueden clasificar de acuerdo con su textura (homog\u00e9neas o heterog\u00e9neas) o a su superficie (regular, irregular o ulcerada)(4).<\/p>\n

    La angiorresonancia magn\u00e9tica es muy \u00fatil por su precisi\u00f3n diagn\u00f3stica. \u00c9ste estudio tiene la particularidad de acceder a los niveles intrator\u00e1cicos e intracraneales que no pueden ser alcanzados por el ultrasonido Doppler. Adem\u00e1s, tiene como ventaja evitar la nefrotoxicidad por contraste y radiaciones ionizantes. Dentro de sus desventajas incluyen las siguientes: sensaci\u00f3n de claustrofobia, imposibilidad de realizar la en portadores de marcapasos y desfibriladores implantados, as\u00ed como obesidad importante y su costo elevado(4).<\/p>\n

    Con respecto a la angiotomograf\u00eda computarizada, tambi\u00e9n es \u00fatil cuando el ultrasonido Doppler es dudoso. Esto nos va a permitir la visualizaci\u00f3n del arco a\u00f3rtico y la bifurcaci\u00f3n carot\u00eddea alta. Adem\u00e1s, es excelente para la evaluaci\u00f3n de lesiones ostiales y obstrucciones de las car\u00f3tidas, especialmente en personas con arritmias cardiacas, enfermedad valvular o cardiopat\u00edas. \u00c9ste es un m\u00e9todo extremadamente sensible a la presencia de calcio, pero ser\u00e1 menos efectivo que el Doppler y la resonancia magn\u00e9tica para la evaluaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de la placa(4).<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Tratamiento M\u00e9dico<\/u><\/p>\n

    El tratamiento agresivo de los factores de riesgo modificables para la aterosclerosis carot\u00eddea, especialmente hipertensi\u00f3n e hiperlipidemia, y dejar de fumar son fundamentales para la prevenci\u00f3n del accidente cerebrovascular y la estenosis carot\u00eddea. El uso de las estatinas es efectivo tanto para el tratamiento primario como para la prevenci\u00f3n secundaria de accidentes cerebrovasculares, y pueden conducir a la estabilizaci\u00f3n e incluso a la regresi\u00f3n de la \u00edntima de la pared de la arteria car\u00f3tida. Adem\u00e1s, los f\u00e1rmacos antiplaquetarios l\u00f3gicamente ser\u00edan de particular beneficio en pacientes con placas carot\u00eddeas que provocan la activaci\u00f3n plaquetaria(6). Incluso en pacientes con estenosis sintom\u00e1tica severa, el inicio temprano de uso de antiplaquetarios es de suma importancia para la prevenci\u00f3n de eventos cerebrovasculares recurrentes despu\u00e9s de la revascularizaci\u00f3n carotidea(7).<\/p>\n

    Con respecto al tratamiento de la hipertensi\u00f3n, se dice que por cada aumento de 20mmHg en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, se dobla el riesgo de estenosis. Se habla que el uso de antagonistas de calcio y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se prefieren sobre otros diur\u00e9ticos para el control de progresi\u00f3n de la enfermedad. Se recomienda utilizar medicamento antihipertensivo y mantener cifras tensionales menores de 140\/90mmHg. Por otra parte, el grosor de la placa de ateroma en la car\u00f3tida aumenta un 25% aproximadamente por cada aumento de 60 mg\/dL de los niveles de colesterol (LDL). Adem\u00e1s, se recomienda manejar cifras de LDL <100mg\/dL para los pacientes con enfermedad carot\u00eddea ateroescler\u00f3tica(9).<\/p>\n

    Tratamiento Quir\u00fargico<\/u><\/p>\n

    La endarterectom\u00eda carot\u00eddea es uno de los procedimientos quir\u00fargicos utilizados en el tratamiento de la estenosis o enfermedad carot\u00eddea. Existen actualmente dos t\u00e9cnicas disponibles: la cl\u00e1sica y la endarterectom\u00eda por eversi\u00f3n. En la cl\u00e1sica se realiza una secci\u00f3n longitudinal de la arteria car\u00f3tida interna para quitar la placa ateromatosa. La t\u00e9cnica por eversi\u00f3n consiste en secci\u00f3n transversal del origen de la arteria car\u00f3tida interna, abracando toda su circunferencia, con posterior eversi\u00f3n de la adventicia y la media. Este \u00faltima tiene como fin que la placa de ateroma de la arteria car\u00f3tida interna salga expulsado. Por \u00faltimo, se realiza la endarterectom\u00eda de la arteria car\u00f3tida com\u00fan mediante la t\u00e9cnica cl\u00e1sica y se anastomosa el bulbo de la car\u00f3tida interna en la bifurcaci\u00f3n(5). Se dice que la escogencia de la t\u00e9cnica depende de dos factores importantes, el criterio del cirujano y las caracter\u00edsticas de la bifurcaci\u00f3n carot\u00eddea y la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n hacia la car\u00f3tida interna(10).<\/p>\n

    La terapia endovascular con la colocaci\u00f3n de Stent, con o sin angioplastia carot\u00eddea, es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento de la estenosis carot\u00eddea y que ha demostrado ser eficaz. Est\u00e1, se realiza cada d\u00eda con m\u00e1s frecuencia como procedimiento alternativo a la endarterectom\u00eda. En la actualidad, se utiliza la colocaci\u00f3n de stent, con m\u00ednima o nula angioplastia, m\u00e1s un dispositivo endovascular de protecci\u00f3n distal que evita la micro embolizaci\u00f3n cerebral inducida por el desprendimiento de part\u00edculas de la placa de ateroma durante la cirug\u00eda(11).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    En conclusi\u00f3n, la estenosis carot\u00eddea es una condici\u00f3n m\u00e9dica caracterizada por el estrechamiento de las arterias car\u00f3tidas, que puede ser causada principalmente por la aterosclerosis. Esta enfermedad es una de las principales causas de accidente cerebrovascular en adultos, especialmente en edades avanzadas. Los factores de riesgo asociados incluyen la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensi\u00f3n arterial, la diabetes, el colesterol alto y la obesidad. \u00a0La fisiopatolog\u00eda de la estenosis carot\u00eddea se basa en la formaci\u00f3n de placas de ateroma que estrechan las arterias y pueden provocar la obstrucci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo al cerebro. Esto puede dar lugar a s\u00edntomas como amaurosis fugaz, debilidad o p\u00e9rdida de sensibilidad en diferentes partes del cuerpo, trastornos visuales y disartria, entre otros.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de la enfermedad carot\u00eddea se basa en la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y pruebas de diagn\u00f3stico como el ultrasonido Doppler, la angiorresonancia magn\u00e9tica y la angiotomograf\u00eda computarizada. Estas pruebas permiten evaluar el grado de estenosis y determinar el mejor enfoque de tratamiento. El tratamiento de la estenosis carot\u00eddea puede ser m\u00e9dico o quir\u00fargico. El tratamiento m\u00e9dico incluye el manejo de los factores de riesgo modificables, como la hipertensi\u00f3n y la hiperlipidemia, as\u00ed como el uso de medicamentos antiplaquetarios. Dentro de los tratamientos quir\u00fargicos encontramos la endarterectom\u00eda en su forma cl\u00e1sica o por eversi\u00f3n, y la colocaci\u00f3n de stents con o sin angioplastia.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
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    11. Cant\u00fa-Brito C. Estenosis carot\u00eddea aterosclerosa. \u00bfC\u00f3mo decidir endartectom\u00eda versus colocaci\u00f3n de Stent, versus s\u00f3lo tratamiento m\u00e9dico? Vol. 61, Revista de Investigaci\u00f3n Cl\u00ednica. 2009.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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