{"id":72218,"date":"2023-07-05T13:13:28","date_gmt":"2023-07-05T11:13:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72218"},"modified":"2024-02-23T11:14:49","modified_gmt":"2024-02-23T10:14:49","slug":"presentacion-diagnostico-y-tratamiento-de-la-osteomielitis-cronica-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/presentacion-diagnostico-y-tratamiento-de-la-osteomielitis-cronica-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Presentaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la osteomielitis cr\u00f3nica: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Presentaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la osteomielitis cr\u00f3nica: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Pablo Carazo Caballero<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 647<\/p>\n

Presentation, diagnosis and treatment of chronic osteomyelitis: an overview <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 647<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Pablo Carazo Caballero<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Melissa Lizano Serrano<\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Viviana Badilla Maroto<\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis es un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes pat\u00f3genos microbianos, afectando elementos como la corteza, la m\u00e9dula o el periostio. Se debe a la existencia de un espacio necr\u00f3tico en el tejido, el cual carece de circulaci\u00f3n. Esto puede ocurrir en escenarios donde existe una condici\u00f3n de inmunocompromiso del hu\u00e9sped, factores locales que hagan m\u00e1s propensos al tejido a ser colonizado y, por \u00faltimo, infecciones en sitios anat\u00f3micos distantes que puedan hacer diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. Los microorganismos forman una estructura denominada biopel\u00edcula convirti\u00e9ndose en una caracter\u00edstica patognom\u00f3nica de la patolog\u00eda. Su capacidad de adherencia a estructuras no biol\u00f3gicas como tejidos necr\u00f3ticos le permiten establecerse como nicho biol\u00f3gico de proliferaci\u00f3n bacteriana y de diseminaci\u00f3n. En la mayor\u00eda de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y funci\u00f3n de la extremidad disminuida; en algunos casos con una f\u00edstula y salida de l\u00edquido purulento a trav\u00e9s de ella. La cl\u00ednica es el pilar fundamental para el diagn\u00f3stico, y se complementa con ex\u00e1menes de laboratorio y estudios de im\u00e1genes; siendo la RM el gold standard para su diagn\u00f3stico. En relaci\u00f3n al manejo de la patolog\u00eda, consta de un abordaje quir\u00fargico y una cobertura antibi\u00f3tica. El abordaje quir\u00fargico pretende resecar tejido necr\u00f3tico, restaurar la circulaci\u00f3n, obliterar el espacio muerto y cerrar tejidos blandos. La antibioticoterapia es dirigida al germen identificado. El tratamiento puede ser acompa\u00f1ado del uso de antibi\u00f3tico local para un mejor control del foco infeccioso.<\/p>\n

Palabras clave <\/strong><\/p>\n

Osteomielitis cr\u00f3nica, biopel\u00edcula, clasificaci\u00f3n, infecciones post quir\u00fargicas, tratamiento<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Osteomyelitis is an inflammatory process of the bone caused by one or several microbial pathogens, affecting elements such as the cortex, the medulla or the periosteum. It is due to the existence of a necrotic space in the tissue, which lacks circulation. This can occur in scenarios where there is an immunocompromised condition of the host, local factors that make the tissue more prone to colonization and, lastly, infections in distant anatomical sites that can cause hematogenous dissemination. Microorganisms form a structure called biofilm, becoming a pathognomonic characteristic of the pathology. The ability to adhere to non-biological structures such as necrotic tissues allow them to establish itself as a biological niche for bacterial proliferation and dissemination. In most cases, the patient presents with localized pain, fever, fluctuating mass, and decreased limb function; in some cases, with a fistula and the outflow of purulent fluid through it. The clinic is the fundamental pillar for diagnosis, and is complemented by laboratory tests and imaging studies; MRI being the gold standard for diagnosis. The management of the pathology consists of a surgical approach and antibiotic coverage. The surgical approach aims to resect necrotic tissue, restore circulation, obliterate dead space, and close soft tissue. Antibiotic therapy is directed at the identified germ. Treatment can be accompanied by the use of local antibiotics for better control of the infectious focus.<\/p>\n

Keywords <\/strong><\/p>\n

Chronic osteomyelitis, biofilm, classification, post-surgical infections, treatment<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis est\u00e1 definida como un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes pat\u00f3genos microbianos, afectando elementos como la corteza, la m\u00e9dula o el periostio (1,2). Esta puede ser clasificada, en aguda, subaguda y cr\u00f3nica (3,4).<\/p>\n

La osteomielitis aguda se caracteriza histopatol\u00f3gicamente con edema \u00f3seo, congesti\u00f3n vascular y trombosis de las venas de peque\u00f1o calibre; secundario a un proceso infeccioso agudo que toma de unos d\u00edas a semanas. La osteomielitis subaguda se relaciona mayoritariamente a procesos vertebrales con etiolog\u00edas muy espec\u00edficas, siendo causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis<\/em>, Brucella sp.<\/em> y algunos tipos de hongos (1,2,3,4). Por \u00faltimo, la osteomielitis cr\u00f3nica es una infecci\u00f3n de la medula \u00f3sea, la corteza o el periostio asociado a necrosis (1,2).<\/p>\n

En el contexto de ortopedia y traumatolog\u00eda, se refiere en ocasiones a la osteomielitis cr\u00f3nica como infecciones relacionadas a fracturas. Esta se diagnostica cuando cumple uno de los siguientes criterios confirmatorios: 1) presencia de fistula, secuestro, o dehiscencia de herida; 2) drenaje de l\u00edquido purulento durante la cirug\u00eda; 3) presencia de microorganismos confirmados en m\u00ednimo dos cultivos de tejidos propios del sitio de cirug\u00eda o tejido afectado; 4) un cultivo positivo de tejido propio del sitio de cirug\u00eda o tejido afectado, confirmado por estudios histopatol\u00f3gicos; y 5) una respuesta celular inflamatoria aguda en tejidos profundos o del sitio de cirug\u00eda en estudios histopatol\u00f3gicos (1,2,4,5). Agregado a estos criterios, existen criterios sugestivos, cuando los confirmatorios no suelen ser suficientes, que son signos locales de inflamaci\u00f3n, signos sist\u00e9micos de un proceso subyacente de origen desconocido, p\u00e9rdida de tejido \u00f3seo y ac\u00famulo de l\u00edquidos en el tejido prost\u00e9tico con estudios de imagen, o estudios de imagenolog\u00eda nuclear sugestivos (1,2).<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es brindar un panorama descriptivo sobre la cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico, manejo y tratamiento de la enfermedad de los pacientes que presentan osteomielitis cr\u00f3nica.\u00a0 Es importante tomar en cuenta que est\u00e1 patolog\u00eda debido a su curso r\u00e1pido y progresivo puede comprometer la calidad de vida del paciente, e incluso ser mortal. Un diagn\u00f3stico temprano y tratamiento oportuno permite modificar el curso de la enfermedad y secuelas posteriores.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n de literatura extensa en la cual se incluyeron art\u00edculos m\u00e9dicos, reportes de casos, metaan\u00e1lisis, estudios comparativos y gu\u00edas internacionales. Consta de 19 referencias bibliogr\u00e1ficas de relevancia. Se tom\u00f3 en cuenta dentro de la bibliograf\u00eda, literatura escrita tanto en idioma espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s. Se tom\u00f3 en consideraci\u00f3n la mayor\u00eda de art\u00edculos en poblaci\u00f3n adulta, y una minor\u00eda en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. La revisi\u00f3n y b\u00fasqueda fue realizada en diversas bases de datos de prestigio cient\u00edfico como PubMed, Clinical Key, Nature, Instituto Nacional de Salud Estadounidense y Elselvier; as\u00ed como sus revistas indexadas. Dentro del marco de b\u00fasqueda se utilizaron t\u00e9rminos clave como \u201costeomielitis cr\u00f3nica\u201d, \u201cmanejo de osteomielitis\u201d, \u201cantibi\u00f3tico-terapia osteomielitis\u201d, \u201cmanejo quir\u00fargico y no quir\u00fargico de osteomielitis\u201d \u201cclasificaci\u00f3n osteomielitis\u201d en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol, en combinaci\u00f3n y aislando palabras.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la osteomielitis es compleja y multifactorial. La mayor\u00eda de las veces, el inicio se debe a la existencia de un espacio necr\u00f3tico en el tejido, el cual carece de circulaci\u00f3n. Esto puede ocurrir en escenarios donde hay una manipulaci\u00f3n quir\u00fargica, un evento traum\u00e1tico o en casos donde la circulaci\u00f3n est\u00e1 comprometida, como por ejemplo en la insuficiencia vascular o la diabetes mellitus. Posteriormente se da un proceso de inoculaci\u00f3n v\u00eda hemat\u00f3gena y se produce la siembra de uno o varios microorganismos en el espacio (1,2). En la mayor\u00eda de los casos, el sistema inmune genera una respuesta en contra de los distintos microorganismos. Cuando esta respuesta falla, se instaura la infecci\u00f3n denominada osteomielitis aguda. Si esta infecci\u00f3n no es resuelta, se cronifica, generando un secuestro \u00f3seo, desprendimiento de la matriz \u00f3sea, formaci\u00f3n de senos con contenido purulento y posterior drenaje del contenido purulento hacia la superficie (3,4).<\/p>\n

El elemento infeccioso tiene un rol fundamental, ya que los microorganismos forman una estructura denominada biopel\u00edcula hasta en el 80% de los casos de osteomielitis cr\u00f3nica; convirti\u00e9ndose en una caracter\u00edstica patognom\u00f3nica de la patolog\u00eda. La biopel\u00edcula est\u00e1 formada por un conjunto de pol\u00edmeros, polisac\u00e1ridos, ADN extracelular de las c\u00e9lulas necr\u00f3ticas y prote\u00ednas de origen bacteriano. Esto le confiere la capacidad de adherencia a los microorganismos a estructuras no biol\u00f3gicas (en este caso estructuras necr\u00f3ticas), y entre s\u00ed mismos. Esto genera un nicho biol\u00f3gico de proliferaci\u00f3n bacteriana y de diseminaci\u00f3n (1,2,3,5,6,7).<\/p>\n

La biopel\u00edcula presenta ciertas caracter\u00edsticas las cuales les confieren resistencia bacteriana. Contiene bombas de flujo que les permite adherirse a los antibi\u00f3ticos, logrando que se degraden por enzimas, y disminuyendo su efectividad. Dentro de su matriz celular existen estructuras tubulares las cuales les permite absorber ADN e intercambiarlo entre ellas mismas, produciendo cambios moleculares en su material gen\u00e9tico, convirti\u00e9ndolas m\u00e1s resistentes a los antibi\u00f3ticos y a las defensas inmunes del hu\u00e9sped (1,7). Adicionalmente, la capa de pol\u00edmero contiene polisac\u00e1ridos los cuales funcionan como zona de fermentaci\u00f3n y producci\u00f3n de lactatos, sulfatos, di\u00f3xido de carbono, hidr\u00f3geno y metano, todos nutrientes esenciales para su supervivencia. Es importante destacar que puede haber una combinaci\u00f3n de agentes pat\u00f3genos en el mismo sitio, confiriendo mayor agresividad a la infecci\u00f3n, y potencial resistencia antibi\u00f3tica (1,2,3,7).<\/p>\n

Actualmente se han investigado estos mecanismos, con el fin de crear nuevos antibi\u00f3ticos que act\u00faen espec\u00edficamente sobre la biopel\u00edcula y no de forma individual sobre las bacterias (1,7).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis tiene tres grandes factores de riesgo para su desarrollo. El primero, una condici\u00f3n de inmunocompromiso del hu\u00e9sped, la cual aumenta el riesgo para bacteriemia y diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena de microorganismos. Segundo, factores locales que hagan m\u00e1s propensos al tejido a ser colonizado, como lo son infecciones contiguas y procesos que afecten la irrigaci\u00f3n y vascularizaci\u00f3n del tejido. Por \u00faltimo, infecciones en sitios anat\u00f3micos distantes que puedan hacer diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena (1,2).<\/p>\n

Ante una condici\u00f3n de inmunocompromiso se incluyen condiciones como la diabetes mellitus, usuarios de drogas intravenosas, pacientes bajo terapia inmunosupresora, malignidad, enfermedad renal cr\u00f3nica en estadio final, alcoholismo, enfermedades reumatol\u00f3gicas inflamatorias, infecci\u00f3n por VIH con depleci\u00f3n de CD4 y cirrosis (1,2).<\/p>\n

Dentro de los principales factores de riesgo locales, se incluyen, cirug\u00eda espinal, trauma espinal penetrante, cateterizaci\u00f3n o bloqueo epidural, infiltraci\u00f3n local, punci\u00f3n lumbar, heridas por armas de fuego, heridas por arma blanca, abscesos epidurales, meningitis, abscesos de psoas e injerto de tejido adyacente necr\u00f3tico (1,2). Finalmente, factores de riesgo para diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena a partir de una infecci\u00f3n distal son: infecciones del tracto genitourinario, infecciones cut\u00e1neas o de tejidos blandos, infecciones relacionadas a cat\u00e9teres vasculares, infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias superiores o inferiores, infecciones del tracto gastrointestinal, artritis s\u00e9ptica, endocarditis o bacteriemia primaria por Staphylococcus aureus<\/em> (1,2,7).<\/p>\n

Adicionalmente, se ha demostrado una relaci\u00f3n entre la osteomielitis y las intervenciones quir\u00fargicas ortop\u00e9dicas. Periodos largos de secreci\u00f3n l\u00edquida de la herida, necrosis en los bordes quir\u00fargicos, y la formaci\u00f3n de hematomas se han relacionado con la producci\u00f3n de focos de cultivos y posterior desarrollo de osteomielitis (1,2,7). De igual manera, se ha documentado un incremento de osteomielitis en pacientes que fueron sometidos a la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis y que presentaban factores de riesgo adicionales como hemoglobina glicosilada superior a 7 g\/dl, incisiones quir\u00fargicas superiores a 10 cm y edad superior a 65 a\u00f1os (7).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Una de las primeras clasificaciones utilizadas para osteomielitis cr\u00f3nica fue la clasificaci\u00f3n propuesta por Cierny-Mader. Esta clasificaci\u00f3n describ\u00eda la zona anat\u00f3mica afectada, estado fisiol\u00f3gico del hu\u00e9sped y tipos de comorbilidades fisiol\u00f3gicas concomitantes (3,4,8). Sin embargo, no era \u00fatil a la hora de tomar decisiones terap\u00e9uticas (3,4).<\/p>\n

Posteriormente se propuso el Sistema de Estadiaje UTMB (University of Texas Medical Branch), en donde se combinan varios nuevos elementos, entre ellos, algoritmos de tratamiento (3,4). En esta clasificaci\u00f3n, primero se debe valorar el sitio anat\u00f3mico de la lesi\u00f3n. El tipo I corresponde a infecci\u00f3n limitada a la m\u00e9dula \u00f3sea, tipo II osteomielitis superficial, tipo III osteomielitis localizada y tipo IV osteomielitis difusa (4). Segundo, se debe establecer el estado fisiol\u00f3gico de base del paciente, siendo el tipo A un buen sistema inmune y sin alg\u00fan factor que comprometa el estado fisiol\u00f3gico; el tipo B posee factores sist\u00e9micos o factores locales de compromiso; y tipo C aquellos que cumplan con uno de los siguientes criterios: conteo absoluto de neutr\u00f3filos menor de 1000, conteo de CD4 menor de 100, abuso de drogas intravenosas, infecci\u00f3n cr\u00f3nica activa en otro sitio anat\u00f3mico, o displasia o neoplasia del sistema inmune (3,4,5).<\/p>\n

El principal factor para el manejo del paciente y la toma de decisiones recae sobre el estado fisiol\u00f3gico del mismo (3,4). Los pacientes en estadio I y II se benefician de terapia antimicrobiana temprana y posible debridaci\u00f3n en etapas tard\u00edas. Pacientes en estadio III se benefician de terapia antimicrobiana en etapas tempranas de la enfermedad, as\u00ed como intervenciones quir\u00fargicas de manejo conservador. Por \u00faltimo, los pacientes en estadio IV se benefician de cirug\u00eda y terapia antimicrobiana de forma inicial, as\u00ed como estabilizaci\u00f3n posterior a la cirug\u00eda (3,4,5).<\/p>\n

Existen otras clasificaciones como la de Lautenbach, la cual utiliza ocho grados escalonados de severidad, basado en datos cl\u00ednicos, de laboratorio y radiol\u00f3gicos; y la de Romano la cual combina Cierny-Mader y otra serie de caracter\u00edsticas como microorganismos involucrados, defectos presentes en el hueso afectado y estado del tejido blando infectado (5,6,8).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y funci\u00f3n de la extremidad disminuida; y en algunos casos con una f\u00edstula y salida de l\u00edquido purulento a trav\u00e9s de ella (1,2).<\/p>\n

La cl\u00ednica es el pilar fundamental para el diagn\u00f3stico, y se complementa con ex\u00e1menes de laboratorio y estudios de imagen (1,2).<\/p>\n

Dentro de los ex\u00e1menes de laboratorio se cuenta con estudios para cultivo, PCR y marcadores de inflamaci\u00f3n. La determinaci\u00f3n del agente pat\u00f3geno est\u00e1 dada por el cultivo de tejido \u00f3seo. Este examen tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 93% (9,10). Adem\u00e1s, un an\u00e1lisis histopatol\u00f3gico con \u22655 granulocitos por campo confirman infecci\u00f3n, y ayuda a diferenciar entre infecci\u00f3n y colonizaci\u00f3n. El uso de PCR espec\u00edfico para pat\u00f3genos es \u00fatil cuando el microorganismo es de dif\u00edcil detecci\u00f3n, o en casos en donde se han usado antibi\u00f3ticos previamente. Su uso es de alta especificidad, pero de baja sensibilidad (1,2,6). En cuanto al uso de marcadores biol\u00f3gicos como la prote\u00edna C reactiva (PCR) o la velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n (VES), su uso conduce a falsos positivos debido a su inespecificidad. Se ha recomendado un punto de corte para PCR de 14 mg\/L, con una sensibilidad de 85 % y una especificidad de 83% para osteomielitis y para la VES un punto de corte de 0.3 ng\/ml para diferenciar osteomielitis de una infecci\u00f3n de tejidos blandos (1,2).<\/p>\n

En cuanto a los estudios de imagen, se podr\u00eda iniciar con estudios radiogr\u00e1ficos. Estos demostrar\u00edan elevaci\u00f3n o reacci\u00f3n peri\u00f3stica, disrupci\u00f3n cortical, compromiso medular, oste\u00f3lisis, segmentos con osteog\u00e9nesis u osteopenia, patrones trabeculares, inflamaci\u00f3n de tejidos blandos subyacentes, entre otros. Existen algunos signos patognom\u00f3nicos descritos en la literatura como el involucro (capa de hueso que envuelve tejido necr\u00f3tico), secuestros (tejido necr\u00f3tico) y cloaca (orificio de salida del involucro). Sin embargo, estos cambios se aprecian mejor despu\u00e9s de 2 semanas de iniciado el proceso, por lo que carecen de utilidad en estadios tempranos de la enfermedad (1,8). La imagenolog\u00eda nuclear es una t\u00e9cnica costosa y limitada, pero que ha ganado popularidad en el diagn\u00f3stico de la osteomielitis. Se basa en el uso de tomograf\u00eda con emisi\u00f3n de positrones (PET) y el uso de fluorodesoxiglucosa (FDG), la cual resalta los tejidos con alta tasa de metabolismo; sin embargo, tiene una alta tasa de falsos positivos (1,9). \u00a0La tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) es \u00fatil para delinear la zona anat\u00f3mica afectada, y planeamiento quir\u00fargico. Adem\u00e1s, es un estudio r\u00e1pido y de relativamente bajo costo. Finalmente, la resonancia magn\u00e9tica (RM) es el gold est\u00e1ndar en el diagn\u00f3stico, con una sensibilidad del 93% y especificidad del 79% previo a intervenciones quir\u00fargicas, y una sensibilidad del 100%, especificidad del 69% y precisi\u00f3n del 78% en osteomielitis postraum\u00e1tica (1,2,6).<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

El manejo de una osteomielitis cr\u00f3nica debe ser abordado por un equipo multidisciplinario. Uno que permita un correcto abordaje y tome en cuenta factores de riesgo, comorbilidades, expectativa y calidad de vida para dirigir el tratamiento hacia el beneficio del paciente. El manejo se basa en t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y la administraci\u00f3n de antibioticoterapia (1,2,9,10).<\/p>\n

El manejo quir\u00fargico abarca diferentes t\u00e9cnicas complejas, todas con el objetivo principal de eliminar el foco infeccioso. La elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica debe ser individualizada seg\u00fan sea el caso del paciente (10,11). Las principales t\u00e9cnicas se basan en secuestrectom\u00eda, resecci\u00f3n o desbridamiento del tejido necr\u00f3tico (con margen de m\u00e1s de 5mm), restauraci\u00f3n de la circulaci\u00f3n, obliteraci\u00f3n del espacio muerto y adecuado cierre de tejidos blandos. Actualmente se recomienda toma de biopsia de tejido \u00f3seo y blando para el cultivo, as\u00ed como examen histopatol\u00f3gico, rutinario en toda intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Esto con el fin de detectar el foco infeccioso del cuadro cronificado y dirigir la terapia antibi\u00f3tica (12). La terapia de cierre asistida por vac\u00edo (VAC) ofrece gran beneficio al promover tejido de granulaci\u00f3n y disminuir la carga bacteriana, as\u00ed como la necesidad de transferencia de tejidos y flaps musculocut\u00e1neos. Se ha demostrado una disminuci\u00f3n de la tasa de recurrencia de un 18% en comparaci\u00f3n con casos sin implementaci\u00f3n de dicha terapia (13). Por tanto, se recomienda su uso como terapia adyuvante en casos de osteomielitis con compromiso de tejidos blandos circundantes. Se debe considerar la amputaci\u00f3n del sitio afectado cuando se imposibilite la obliteraci\u00f3n del espacio muerto y regeneraci\u00f3n de tejidos por deformidad \u00f3sea, o cuando se identifique expansi\u00f3n de la infecci\u00f3n que implique mayor compromiso del sitio (12).<\/p>\n

En cuanto al manejo v\u00eda antibioticoterapia, el principio fundamental para un correcto abordaje consiste en identificar los microorganismos implicados en este proceso. El principal agente infeccioso aislado en la osteomielitis es el Staphilococcus aureus,<\/em> responsable de entre el 50% hasta el 75% de los casos, seguido de agentes como: Enterococcus sp., Enterobacteriaceae, Streptococcus sp<\/em>., y bacterias Gram negativas como la Pseudomona sp<\/em>. (1,2,14,15). Tomando en cuenta dichos microorganismos, el r\u00e9gimen antimicrobiano debe ser establecido seg\u00fan el agente aislado por m\u00e9todo de cultivo, con una duraci\u00f3n de hasta dos semanas por v\u00eda intravenosa, extendido por v\u00eda oral, seg\u00fan el caso del paciente, durante cuatro a seis semanas m\u00e1s. De no contar con microorganismos aislados, se debe indicar tratamiento emp\u00edrico contra los principales agentes causales mencionados anteriormente, y con \u00e9nfasis en cubrir Staphilococcus aureus <\/em>(1,2,14,15).<\/p>\n

Para la cobertura antibi\u00f3tica de S. aureus meticilino<\/em> sensible se recomienda cefazolina 2g IV TID por 2 semanas, y como terapia alternativa flucloxacilina 2g IV cada d\u00eda por 2 semanas. De tratarse de un S. aureus meticilino resistente<\/em>, se recomienda vancomicina o daptomicina. Para la terapia antibi\u00f3tica de un Streptococo B-hemol\u00edtico<\/em> se recomienda la administraci\u00f3n de penicilina G v\u00eda intravenosa. Por otra parte, para la familia de Enterobacteriaceae<\/em>, ceftriaxona o ertapenem; y para la Pseudomona aeruginosa<\/em>, se recomienda ceftazidime (16, 17,18, 19).<\/p>\n

De considerarse el uso de terapia antimicrobiana de extensi\u00f3n por v\u00eda oral, se recomienda la administraci\u00f3n de rifampicina junto con ciprofloxacina (en caso de ser S. aureus meticilino sensible<\/em>) o rifampicina en combinaci\u00f3n con \u00e1cido fus\u00eddico o clindamicina, de tratarse de S. aureus meticilino resistente.<\/em> Como terapia extendida para los casos de Enterobacteriaceae<\/em> o Pseudomona aeruginosa<\/em> se recomienda la ciprofloxacina (17,18,19).<\/p>\n

Existen limitaciones que entorpecen el curso de la terapia antibi\u00f3tica en la osteomielitis cr\u00f3nica, lo que dificulta la correcta eliminaci\u00f3n del microorganismo involucrado. Se han descrito varios factores propios de la patolog\u00eda, como es el caso del secuestro, que dificultan la adecuada penetraci\u00f3n antibi\u00f3tica y que a su vez resulta en tratamientos prolongados, mayor incidencia de efectos secundarios, as\u00ed como mayor riesgo de desarrollar resistencia bacteriana. Adem\u00e1s de estos factores, se ha demostrado que bacterias contaminantes en pr\u00f3tesis durante cirug\u00edas (como es el caso de S. epidermididis),<\/em> se adhieren a la biopel\u00edcula formada en el hueso, lo que impide la eliminaci\u00f3n del microorganismo seguido de una sobreinfecci\u00f3n (13, 17, 18, 19). Es por estas limitaciones que la terapia antibi\u00f3tica local ofrece una ventaja adicional para la eliminaci\u00f3n del foco infeccioso y resoluci\u00f3n del cuadro, favoreciendo la penetrancia con una adecuada concentraci\u00f3n m\u00ednima inhibitoria y as\u00ed disminuir la resistencia bacteriana, dosis antibi\u00f3tica y tasa de recurrencia (1,13, 17, 18, 19).<\/p>\n

Actualmente en el mercado existen varios sistemas de liberaci\u00f3n antibi\u00f3tica local, ya sea por impregnaci\u00f3n o mezcla aplicada al momento de la cirug\u00eda. Entre ellos destaca el portador de polimetilmetacrilato (PMMA), donde su forma principal es en perlas de liberaci\u00f3n lenta y controlada del antibi\u00f3tico integrado, as\u00ed como posibilidad de impregnaci\u00f3n de otro antibi\u00f3tico al momento de la cirug\u00eda seg\u00fan el cultivo del microorganismo (14, 17). La principal desventaja que posee es la necesidad de reintervenci\u00f3n para su extracci\u00f3n. A diferencia del PMMA, existen otros veh\u00edculos que poseen la ventaja de absorci\u00f3n sin necesidad de una segunda intervenci\u00f3n quir\u00fargica lo que a su vez lo hace osteoinductivo, donde se ha demostrado remisi\u00f3n de hasta un 96% como es el caso de la combinaci\u00f3n de hidroxiapatita y sulfato de calcio con gentamicina (18, 19).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis es un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes pat\u00f3genos microbianos, afectando elementos como la corteza, la m\u00e9dula o el periostio. Se debe a la existencia de un espacio necr\u00f3tico en el tejido, el cual carece de circulaci\u00f3n. Esto puede ocurrir en escenarios donde existe una condici\u00f3n de inmunocompromiso del hu\u00e9sped, factores locales que hagan m\u00e1s propensos al tejido a ser colonizado y, por \u00faltimo, infecciones en sitios anat\u00f3micos distantes que puedan hacer diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. En la mayor\u00eda de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y funci\u00f3n de la extremidad disminuida; en algunos casos con una f\u00edstula y salida de l\u00edquido purulento a trav\u00e9s de ella. La cl\u00ednica es el pilar fundamental para el diagn\u00f3stico, y se complementa con ex\u00e1menes de laboratorio y estudios de im\u00e1genes, siendo la RM el gold standard para su diagn\u00f3stico. En relaci\u00f3n al manejo de la patolog\u00eda, como se ha mencionado, consta de un abordaje quir\u00fargico y una cobertura antibi\u00f3tica. En cuanto al manejo quir\u00fargico se pretende resecar tejido necr\u00f3tico, restaurar la circulaci\u00f3n, obliterar el espacio muerto y cierre de tejidos blandos. El manejo de la cobertura antibi\u00f3tica es dirigido al germen identificado. Recientemente se ha propuesto el uso de antibi\u00f3tico local para lograr la remisi\u00f3n de la patolog\u00eda, con opciones como las perlas de PMMA impregnadas de antibi\u00f3tico. Con ello ofrecen una funci\u00f3n de osteoinducci\u00f3n para un resultado que mejora la calidad de vida del paciente, evitando recidivas o complicaciones en el futuro.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de conflicto de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n

No existe conflicto de intereses por parte de los autores para la presente investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de financiamiento<\/strong><\/p>\n

Para esta publicaci\u00f3n se har\u00e1 un autofinanciamiento, sin colaboraci\u00f3n de ning\u00fan ente externo.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

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