{"id":72230,"date":"2023-07-06T10:54:33","date_gmt":"2023-07-06T08:54:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72230"},"modified":"2024-02-23T11:13:42","modified_gmt":"2024-02-23T10:13:42","slug":"retinopatia-diabetica-manifestaciones-clinicas-clasificacion-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/retinopatia-diabetica-manifestaciones-clinicas-clasificacion-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Retinopat\u00eda diab\u00e9tica: manifestaciones cl\u00ednicas, clasificaci\u00f3n y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica: manifestaciones cl\u00ednicas, clasificaci\u00f3n y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: David Calvo Salas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 651<\/p>\n

Diabetic retinopathy: clinical manifestations, classification and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 651<\/p>\n

Autores:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

David Calvo Salas 1a<\/sup>, Mar\u00eda C\u00e9spedes Valverde 1a<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

a<\/sup> M\u00e9dico general<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica es una complicaci\u00f3n de la diabetes mellitus que representa la principal causa de p\u00e9rdida de la visi\u00f3n de millones de adultos a nivel mundial y se espera que su prevalencia aumente de forma significativa en el futuro cercano.\u00a0 Esta condici\u00f3n se clasifica en retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa y no proliferativa, adem\u00e1s del edema macular diab\u00e9tico. Sus manifestaciones cl\u00ednicas usuales comprenden las manchas oscuras en la visi\u00f3n, la visi\u00f3n borrosa, la alteraci\u00f3n en la visi\u00f3n de color y la p\u00e9rdida de la visi\u00f3n. Su diagn\u00f3stico consiste en la detecci\u00f3n de lesiones microvasculares. El manejo de esta condici\u00f3n y sus complicaciones se basa en el adecuado control de la hiperglicemia, la terapia intrav\u00edtrea con medicamentos anti-factor de crecimiento endotelial vascular, el tratamiento con l\u00e1ser y la vitrectom\u00eda seg\u00fan cada caso. Aqu\u00ed se presenta una revisi\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas, la clasificaci\u00f3n y el tratamiento de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica.<\/p>\n

Palabras Clave:<\/strong> retinopat\u00eda diab\u00e9tica, manifestaciones cl\u00ednicas, clasificaci\u00f3n, tratamiento<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Diabetic retinopathy is a complication of diabetes mellitus that represents the leading cause of vision loss for millions of adults worldwide and its prevalence is expected to increase significantly in the near future. This condition is classified into proliferative and non-proliferative diabetic retinopathy, in addition to diabetic macular edema. Its usual clinical manifestations include dark spots in the visual fields, blurred vision, altered color vision and vision loss. Its diagnosis is based on the detection of microvascular lesions. The treatment of this condition and its complications is based on adequate control of hyperglycemia, intravitreal therapy with anti-vascular endothelial growth factor drugs, laser treatment and vitrectomy on a case-by-case basis. Here we present a review of the clinical manifestations, classification, and treatment of diabetic retinopathy.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> diabetic retinopathy, clinical manifestations, classification, treatment<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es la principal causa de p\u00e9rdida de visi\u00f3n en adultos de 20 a 74 a\u00f1os, y es la causa m\u00e1s com\u00fan de enfermedad vascular en la retina. Alrededor de 285 millones de personas padecen de diabetes mellitus y un tercio de ellos son afectados por esta patolog\u00eda 1-3<\/sup>. Se espera que su prevalencia aumente de manera significativa desde 103 millones de pacientes en el a\u00f1o 2020 a 130 millones para el 2030, y a 161 millones para el a\u00f1o 2045 4<\/sup>. Se estima que un 10% de los pacientes diab\u00e9ticos van a presentar a los 15 a\u00f1os alteraciones visuales, y un 2% quedar\u00e1n ciegos 5<\/sup>. La RD tiene mayor prevalencia en mujeres que en hombres, pero los hombres presentan una cl\u00ednica de mayor severidad, pobre visi\u00f3n o ceguera 6<\/sup>.<\/p>\n

La RD se define como la presencia de microaneurismas, hemorragias, exudados, manchas algodonosas, y\/o neovascularizaci\u00f3n 7<\/sup>. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es m\u00e1s frecuente la RD proliferativa y en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) el edema macular diab\u00e9tico (EMD); este \u00faltimo se define como el engrosamiento de la retina y la presencia de exudados dentro de un rango de 500 \u00b5m del centro de la m\u00e1cula 1<\/sup>. Los principales factores de riesgo son la duraci\u00f3n de la diabetes, los episodios prolongados de hiperglicemia y el control glic\u00e9mico sub\u00f3ptimo (hemoglobina glicosilada o HbA1c elevada) 1<\/sup>. Otros factores de riesgo implicados en la fisiopatolog\u00eda son: dislipidemia, alto \u00edndice de masa corporal (IMC), pubertad, anemia, embarazo, cirug\u00eda de cataratas, comorbilidades como hipertensi\u00f3n arterial y nefropat\u00eda 2,3,8,9<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de su fisiopatolog\u00eda se documenta que los niveles elevados de glucosa llevan a la regulaci\u00f3n de v\u00edas bioqu\u00edmicas aberrantes que conducen a la producci\u00f3n de super\u00f3xido y estr\u00e9s oxidativo en tejidos de la retina, disfunci\u00f3n mitocondrial, inflamaci\u00f3n e hipoxia que lleva a la secreci\u00f3n del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), generando apoptosis vascular y neuronal, neovascularizaci\u00f3n y aumento de la permeabilidad vascular 1<\/sup>. Tambi\u00e9n destaca la disrupci\u00f3n de la barrera hemato-retiniana dejando paso libre a m\u00faltiples citoquinas inflamatorias y prote\u00ednas que conducen al desarrollo de exudados 6<\/sup>. Algunos biomarcadores involucrados en su fisiopatolog\u00eda son: prote\u00edna C-reactiva (PCR), homociste\u00edna, productos finales de la glicaci\u00f3n avanzada, aumento de VEGF y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), y disminuci\u00f3n en factores anti-angiog\u00e9nicos como el factor pigmentado derivado de epitelio (PEDF) 6<\/sup>.<\/p>\n

Para su diagn\u00f3stico temprano se recomienda que en los pacientes con DM2 el primer examen ocular se haga una vez se confirma el diagn\u00f3stico y en los pacientes con DM1 a los 5 a\u00f1os de haberse realizado el diagn\u00f3stico. En mujeres con diabetes mellitus que planean embarazo, se debe hacer el examen ocular antes de la gestaci\u00f3n o durante el primer trimestre y luego hacer seguimiento con examen ocular cada trimestre durante el embarazo y al a\u00f1o postparto 2,6<\/sup>.<\/p>\n

De no tratarse, o tratarse de manera inadecuada, la RD puede avanzar a complicaciones como glaucoma neovascular, desprendimiento de retina, hemorragias v\u00edtreas, cataratas y EMD que lleva a p\u00e9rdida de la visi\u00f3n. Tambi\u00e9n se asocia a riesgo de enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, nefropat\u00eda diab\u00e9tica, amputaci\u00f3n y muerte 10,11<\/sup>.<\/p>\n

A pesar de que hay pocos estudios con respecto a la asociaci\u00f3n del estatus socioecon\u00f3mico y el desarrollo de ceguera, s\u00ed se ha documentado una mayor incidencia en pa\u00edses m\u00e1s pobres al compararse con pa\u00edses desarrollados. Esto se podr\u00eda asociar a menor acceso a servicios de salud, falta de conocimiento de la enfermedad, barreras financieras para acceder al tratamiento y servicios de salud cuestionables para acceso a personas con estatus socioecon\u00f3mico bajo. Adem\u00e1s, el padecer la patolog\u00eda puede llegar a tener un impacto negativo en la vida social, laboral, psicol\u00f3gica y financiera de las personas que la padecen 8<\/sup>.<\/p>\n

Debido a su alta prevalencia a nivel mundial es importante reconocer la RD, realizar medidas preventivas, darle un adecuado manejo para evitar su progresi\u00f3n y complicaciones; es por ello que el art\u00edculo se basa en las manifestaciones cl\u00ednicas, la clasificaci\u00f3n y el tratamiento de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n del presente art\u00edculo se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada de art\u00edculos publicados en revistas cient\u00edficas. Se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed, EBSCOhost y Clinical Key. Para su b\u00fasqueda se emplearon palabras clave como \u201cretinopat\u00eda diab\u00e9tica\u201d, \u201cproliferativa\u201d, \u201cedema macular\u201d y \u201ctratamiento\u201d. Para la elecci\u00f3n de art\u00edculos se incluyeron aquellos enfocados en manifestaciones cl\u00ednicas, clasificaci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas y clasificaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

En estadios tempranos, los pacientes usualmente son asintom\u00e1ticos, pero con el tiempo la condici\u00f3n progresa y se documenta desarrollo de microaneurismas, hemorragias y anormalidades microvasculares intrarretinianas. Esto se puede manifestar como manchas oscuras en la visi\u00f3n, visi\u00f3n borrosa, alteraci\u00f3n en la visi\u00f3n de color, hemorragia v\u00edtrea, y eventualmente p\u00e9rdida de la visi\u00f3n si el tratamiento no es efectivo 1,10,12<\/sup>.<\/p>\n

Las lesiones perif\u00e9ricas son las m\u00e1s frecuentes, entre ellas se encuentran las hemorragias, los microaneurismas, el arrosariamiento venoso, las anomal\u00edas intrarretinianas microvasculares, o la neovascularizaci\u00f3n retiniana en otro sitio. Las lesiones que m\u00e1s se asocian a p\u00e9rdida de la visi\u00f3n son el EMD o la RD proliferativa 3<\/sup>. La RD se clasifica en no proliferativa y proliferativa, adem\u00e1s del EMD; dicha clasificaci\u00f3n se detalla en la tabla I en la secci\u00f3n de anexos. Se le llama RD proliferativa cuando hay hallazgos de neovascularizaci\u00f3n, hemorragia en el v\u00edtreo y desprendimiento de retina. Esta se puede clasificar en estadio temprano, de alto riesgo o avanzado seg\u00fan la extensi\u00f3n de la proliferaci\u00f3n 10<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El adecuado control de la hiperglicemia es el factor m\u00e1s importante en el manejo m\u00e9dico de la RD, ya que permite una reducci\u00f3n en el riesgo del desarrollo y progresi\u00f3n de esta condici\u00f3n 12,13<\/sup>. Sin embargo, el control de la hipertensi\u00f3n arterial tambi\u00e9n ha demostrado ser un factor que disminuye el riesgo de desarrollo y progresi\u00f3n de la RD 12<\/sup>. Por su parte, el tratamiento farmacol\u00f3gico para controlar la dislipidemia ha probado reducir la incidencia de exudados duros y microaneurismas, el riesgo de p\u00e9rdida de la visi\u00f3n y la progresi\u00f3n de la RD 14<\/sup>.<\/p>\n

Con respecto al tratamiento del EMD, desde 2010 se demostr\u00f3 que el uso de inyecciones intrav\u00edtreas de un f\u00e1rmaco anti-VEGF llamado Ranibizumab, seguidas de tratamiento l\u00e1ser en casos necesarios, es superior al uso de terapia l\u00e1ser por s\u00ed sola. Estudios posteriores encontraron que otros agentes anti-VEGF, como Bevacizumab y Aflibercept, tambi\u00e9n son superiores al tratamiento l\u00e1ser para tratar el EMD.<\/p>\n

La Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el Ranibizumab, el Aflibercept y el Brolucizumab como medicamentos anti-VEGF para el tratamiento del EMD; sin embargo, Bevacizumab suele usarse a pesar de no haber sido aprobado por la FDA con esta indicaci\u00f3n. Al comparar Ranibizumab, Bevacizumab y Aflibercept en 660 ojos con edema macular diab\u00e9tico, se evidenci\u00f3 que los tres agentes mejoraron la agudeza visual y redujeron el grosor macular. No obstante, cuando la agudeza visual inicial era de 20\/50 o peor, el tratamiento con Aflibercept result\u00f3 en una mejor\u00eda en la agudeza visual a los 2 a\u00f1os en relaci\u00f3n con el tratamiento con Bevacizumab 15<\/sup>.<\/p>\n

La frecuencia espec\u00edfica de las inyecciones anti-VEGF y la duraci\u00f3n total del tratamiento para obtener resultados adecuados en el EMD se desconoce; pero, existen estudios que proponen algoritmos de inyecciones mensuales por 6 meses y posteriormente se difiere el tratamiento, si la visi\u00f3n y el grosor macular se han mantenido estables por dos inyecciones consecutivas. Cuando la agudeza visual de un ojo con EMD es de 20\/25 o mejor, es m\u00e1s razonable empezar con observaci\u00f3n, \u00fanicamente, e iniciar el medicamento anti-VEGF si la visi\u00f3n empeora 15<\/sup>. En general, el tratamiento con anti-VEGF resulta en una mejor\u00eda anat\u00f3mica y\/o funcional del ojo; pero, en aproximadamente el 40% de los ojos no se logra una resoluci\u00f3n completa del EMD con estos f\u00e1rmacos 15<\/sup>. A pesar de esto, en el tratamiento del EMD que involucra el centro macular, la terapia intrav\u00edtrea con f\u00e1rmacos anti-VEGF constituye el tratamiento de primera l\u00ednea 4<\/sup>.<\/p>\n

Una de las m\u00e1s recientes estrategias aprobadas por la FDA para el tratamiento del EMD es el Faricimab. Este es un anticuerpo monoclonal biespec\u00edfico que inhibe tanto la v\u00eda de VEGF-A como la v\u00eda de la angiopoyetina (Ang-2) de forma sin\u00e9rgica, lo cual brinda mayor estabilidad y menos fuga vascular. Las investigaciones han demostrado que el uso intrav\u00edtreo de Faricimab brinda una mejor\u00eda en la visi\u00f3n comparable a la obtenida con el uso de Aflibercept; pero, con mejores resultados anat\u00f3micos. Adem\u00e1s, Faricimab demostr\u00f3 tener un efecto duradero que permiti\u00f3 obtener intervalos de dosificaci\u00f3n de entre 12 a 16 semanas 4<\/sup>.<\/p>\n

En los pacientes con RD proliferativa se ha preferido el uso de fotocoagulaci\u00f3n panretiniana con l\u00e1ser para preservar la visi\u00f3n central durante los \u00faltimos 50 a\u00f1os; no obstante, esta se ha asociado a exacerbaci\u00f3n del edema macular, p\u00e9rdida de campos visuales, deterioro de la visi\u00f3n nocturna y p\u00e9rdida de la sensibilidad al contraste. Seg\u00fan estudios m\u00e1s recientes, los ojos asignados aleatoriamente a Aflibercept tienen mejor agudeza visual media un a\u00f1o despu\u00e9s en comparaci\u00f3n con los ojos asignados a fotocoagulaci\u00f3n panretiniana con l\u00e1ser.<\/p>\n

Otro estudio aleatorizado demostr\u00f3 que los resultados de agudeza visual con Ranibizumab fueron no inferiores que los obtenidos con fotocoagulaci\u00f3n panretiniana con l\u00e1ser a los dos y cinco a\u00f1os. Por estas razones, el tratamiento intrav\u00edtreo con anti-VEGF ha demostrado ser una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida para la RD proliferativa; pero, su uso generalizado podr\u00eda representar un reto para los pacientes debido a que implica inyecciones frecuentes, adherencia a m\u00faltiples visitas m\u00e9dicas y un elevado costo econ\u00f3mico 15<\/sup>.<\/p>\n

Con respecto a la RD no proliferativa, un estudio reciente demostr\u00f3 que la terapia anti-VEGF ha logrado prevenir el inicio de RD proliferativa y de EMD en estos pacientes. Sin embargo, los resultados finales con respecto a la visi\u00f3n no son diferentes al compararse con la estrategia de observaci\u00f3n inicial con inicio de tratamiento para RD proliferativa o EMD seg\u00fan sea necesario. El tratamiento de la RD no proliferativa con f\u00e1rmacos anti-VEGF no se ha estudiado adecuadamente desde el punto de vista de costo-efectividad; pero, se cree que su uso se limitar\u00e1 a escenarios con altos recursos econ\u00f3micos 4<\/sup>.<\/p>\n

La vitrectom\u00eda es un procedimiento que puede estar indicado en los pacientes que presentan hemorragia v\u00edtrea que no desaparece, desprendimiento de retina traccional que afecta o amenaza la m\u00e1cula, hemorragia v\u00edtrea recurrente (a pesar de fotocoagulaci\u00f3n panretiniana m\u00e1xima) y desprendimiento de retina combinado 13<\/sup>.<\/p>\n

Actualmente se contin\u00faan estudiando las bases moleculares de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, tal como la participaci\u00f3n del receptor de prorenina en la v\u00eda de activaci\u00f3n retiniana del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Adem\u00e1s, existen otras estrategias prometedoras para el tratamiento del EMD como la terapia g\u00e9nica. Estos estudios podr\u00edan permitir el descubrimiento de nuevos blancos terap\u00e9uticos y proveer terapias m\u00e1s individualizadas para los pacientes con estas condiciones 6, 4<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La RD presenta una alta prevalencia a nivel mundial, representa una de las principales causas de p\u00e9rdida de la visi\u00f3n en la poblaci\u00f3n adulta, donde los factores de riesgo m\u00e1s importantes son la DM de larga data, los episodios frecuentes de hiperglicemia y la Hb1Ac aumentada, por lo que es importante un adecuado control de la DM para su prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Con respecto al tratamiento del EMD, la terapia intrav\u00edtrea con f\u00e1rmacos anti-VEGF constituye el tratamiento de primera l\u00ednea, pero recientemente se aprob\u00f3 un medicamento biespec\u00edfico novedoso con resultados positivos. En el tratamiento de la RD proliferativa, la terapia intrav\u00edtrea con anti-VEGF ha demostrado ser una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida, aunque su uso generalizado podr\u00eda representar un reto importante para los pacientes. El uso de f\u00e1rmacos anti-VEGF en la RD no proliferativa previene su progreso a RD proliferativa y a EMD; sin embargo, su uso en estos pacientes no se indica de forma generalizada actualmente. Existen investigaciones en progreso que podr\u00edan brindar nuevas terapias individualizadas en el futuro para tratar estas condiciones.<\/p>\n

Conflicto de Intereses<\/strong><\/p>\n

El autor niega tener conflicto de inter\u00e9s.<\/p>\n

Financiamiento<\/strong><\/p>\n

Autofinanciado.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

    \n
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