{"id":72236,"date":"2023-07-06T11:39:17","date_gmt":"2023-07-06T09:39:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72236"},"modified":"2024-02-23T11:13:07","modified_gmt":"2024-02-23T10:13:07","slug":"aspectos-actualizados-en-el-abordaje-de-la-enterocolitis-necrotizante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aspectos-actualizados-en-el-abordaje-de-la-enterocolitis-necrotizante\/","title":{"rendered":"Aspectos actualizados en el abordaje de la enterocolitis necrotizante"},"content":{"rendered":"

Aspectos actualizados en el abordaje de la enterocolitis necrotizante<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Josu\u00e9 Mar\u00edn Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 653<\/p>\n

Updated aspects in the approach to necrotizing enterocolitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 653<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Josu\u00e9 Mar\u00edn Z\u00fa\u00f1iga (1), Fiorella Carvajal Barboza (2), M\u00f3nica Jim\u00e9nez Gonzalo (3)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-6890-5859<\/a><\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0278-5345<\/a><\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, Universidad de Costa Rica, Investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3207-1749<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La enterocolitis necrotizante (EN) es una patolog\u00eda aguda intestinal que ocurre principalmente en los neonatos pret\u00e9rmino y con muy bajo peso al nacer, que les genera gran morbimortalidad. La cl\u00ednica hace que sea dif\u00edcil de distinguir de m\u00faltiples patolog\u00edas y condiciones del beb\u00e9 prematuro. Debido a la falta de consenso global para establecer un caso, hay datos limitados sobre su verdadera incidencia. Existe adem\u00e1s gran divisi\u00f3n para el diagn\u00f3stico y tratamiento, consistiendo este \u00faltimo en cuidados m\u00e9dicos y quir\u00fargicos. Aunque se han hecho avances en los cuidados neonatales, la supervivencia de la misma sigue siendo un verdadero reto. Los principales desaf\u00edos actuales de la misma incluyen el diagn\u00f3stico precoz para lograr un manejo que disminuya la morbilidad y mortalidad, sumado a las medidas de prevenci\u00f3n de la misma. Esta revisi\u00f3n proporciona los m\u00e1s recientes aspectos cl\u00ednicos y diagn\u00f3sticos con \u00e9nfasis en ciertos puntos del cuidado m\u00e9dico.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    enterocolitis necrotizante, pret\u00e9rmino, terapia emp\u00edrica<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Necrotizing enterocolitis (NE) is an acute intestinal pathology that occurs mainly in preterm and very low birth weight neonates, which generates high morbidity and mortality. The clinic makes it difficult to distinguish from multiple pathologies and conditions of the premature baby. Due to the lack of global consensus to establish a case, there is limited data on its true incidence. There is also a large division for diagnosis and treatment, the latter consisting of medical and surgical care. Although advances have been made in neonatal care, its survival remains a real challenge. The main current challenges of it include early diagnosis to achieve a management that reduces morbidity and mortality, added to its prevention measures. This review provides the most recent clinical and diagnostic aspects with emphasis on certain points of medical care.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    enterocolitis necrotizante, pret\u00e9rmino, terapia emp\u00edrica<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Lista de abreviaturas<\/strong><\/p>\n

    Enterocolitis necrotizante (EN), factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina (IL), prote\u00edna C reactiva (PCR), nutrici\u00f3n parenteral (NPT), lactancia materna (LM)<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La enterocolitis necrotizante (EN) es de las enfermedades adquiridas m\u00e1s frecuentes y graves del tracto gastrointestinal en los reci\u00e9n nacidos con muy bajo peso al nacer. Luego de la displasia broncopulmonar, es una de las enfermedades con mayores costos en morbilidad. Los factores de riesgo m\u00e1s frecuentemente identificados son la prematuridad y el bajo peso al nacer, que pueden conducir a una mortalidad de la misma hasta del 30%. (1)<\/p>\n

    En las unidades de cuidados intensivos, es una de las enfermedades m\u00e1s graves que afecta la vida de los beb\u00e9s. La gran morbimortalidad que conlleva su manejo eleva en gran medida los costos de tratamiento, sumado al manejo posterior de las complicaciones tard\u00edas, tales como estenosis o adherencias intestinales, retraso en el crecimiento, retraso del neurodesarrollo o s\u00edndrome de intestino corto. Cada vez m\u00e1s se describe c\u00f3mo est\u00e1 patolog\u00eda se compone de m\u00faltiples endotipos. (2) El presente documento describe la fisiopatolog\u00eda de algunas de dichas entidades, que sumadas al diagn\u00f3stico oportuno y tratamiento pueden generar cambios importantes en los resultados y pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La verdadera incidencia de la EN es desconocida. En Estados Unidos, una aproximaci\u00f3n de la misma es de alrededor de 1 a 3 por cada 1000 nacimientos vivos. La mayor\u00eda de los casos, m\u00e1s del 90%, ocurren en los neonatos con muy bajo peso al nacer y con menos de 32 semanas de edad gestacional. Las variaciones en los distintos centros de cuidados neonatales puede deberse a cuidados brindados al reci\u00e9n nacido y a la falta de consenso en la definici\u00f3n de la enfermedad. Sin embargo, los datos s\u00ed evidencian que la prevalencia de la misma s\u00ed aumenta al disminuir el peso al nacer y la edad de gestaci\u00f3n. Los pret\u00e9rminos menores a 28 semanas con peso extremadamente bajo al nacer tienen una incidencia de hasta 5 veces m\u00e1s, en comparaci\u00f3n al resto de beb\u00e9s prematuros. (3)<\/p>\n

    Alrededor de 7 de cada 100 neonatos con muy bajo peso al nacer admitidos en unidades de cuidados intensivos neonatales desarrollan EN, aunque hay muchas inconsistencias en los datos recolectados. (3, 4) Los an\u00e1lisis de la incidencia en distintas regiones no han demostrado diferencias geogr\u00e1ficas con respecto a la incidencia. Sin embargo, una incidencia mayor en los pa\u00edses de mayores ingresos, en comparaci\u00f3n a aquellos con ingresos medios a bajos se ha demostrado. Tal caso puede deberse a que los pa\u00edses no altamente desarrollados presentan un punto de corte en la edad gestacional mayor durante la reanimaci\u00f3n en la prematuridad extrema y menores estudios publicados, por lo que a\u00fan se requieren m\u00e1s estudios para brindar informaci\u00f3n con mejor calidad sobre la incidencia de dicha enfermedad.<\/p>\n

    Por otra parte, la alta prevalencia en los centros de primer mundo se debe a varias razones. Las mejoras en la atenci\u00f3n neonatal, la mayor tasa de supervivencia en la prematuridad y los avances en el diagn\u00f3stico son posibles causas, adem\u00e1s de la carencia de esquemas de prevenci\u00f3n a gran escala. (4) El 10% restante de los casos ocurren en los neonatos nacidos a t\u00e9rmino. En aquellos que desarrollan la EN se identificaron la presencia de alimentaci\u00f3n con leche no humana y enfermedades o trastornos preexistentes como cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas, hipoxia prenatal, sepsis o infecciones gastrointestinales primarias. (3)<\/p>\n

    Debido a la amplia gama de t\u00e9rminos utilizados para diagnosticar un caso de EN, los estudios son limitados para agrupar de forma confiable los datos a nivel internacional. Seg\u00fan distintas publicaciones con prop\u00f3sitos educativos, comparativos o mejoras en la calidad y seg\u00fan los distintos centros m\u00e9dicos, los criterios de Bell se utilizan para definir el caso, en vez de recopilarse para guiar el manejo posterior al diagn\u00f3stico. A\u00fan existen desaf\u00edos para establecer una certera incidencia poblacional, sumado al reto de la falta de consenso universal para lograr establecer la definici\u00f3n de caso de una EN. (5)<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La fisiopatolog\u00eda de la EN tiene puede tener m\u00faltiples causas y procesos que conducen a esta patolog\u00eda. La teor\u00eda fisiopatol\u00f3gica cl\u00e1sica explica la afectaci\u00f3n de las vellosidades intestinales por bacterias intraluminales que invaden el epitelio. Las endotoxinas liberadas se fijan a los receptores tipo toll 4 y activa los receptores de patrones moleculares asociados a pat\u00f3genos. Ultimadamente esto conduce a la ruptura de la barrera intestinal permitiendo la translocaci\u00f3n de bacterias y una respuesta inflamatoria aumentada mediada por citoquinas,TNF-alfa, IL-1, entre otras.<\/p>\n

    Ocurre adem\u00e1s una reducci\u00f3n del flujo microvascular debido a la activaci\u00f3n del complemento y de la coagulaci\u00f3n que provoca la adhesi\u00f3n endotelial de plaquetas y leucocitos. Esta reducci\u00f3n del volumen de circulaci\u00f3n provoca necrosis por coagulaci\u00f3n y predispone a la sepsis. Se han propuesto varios mecanismos y otros a\u00fan en estudios, cumpliendo un posible papel en la patogenia el \u00f3xido n\u00edtrico, la disminuci\u00f3n en la actividad de las c\u00e9lulas madre intestinales, la isquemia intestinal y la disbiosis. (6)<\/p>\n

    Los reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino presentan inmadurez en la funci\u00f3n barrera intestinal, en la respuesta inmunol\u00f3gica, en la regulaci\u00f3n circulatoria, la motilidad y en la digesti\u00f3n. Al evolucionar el cuadro se genera una respuesta inflamatoria exacerbada en la cual se puede cuantificar algunos biomarcadores como la calprotectina fecal, la prote\u00edna de uni\u00f3n a \u00e1cidos grasos intestinales y la claudina 3. La reacci\u00f3n inflamatoria aumentada puede ser una de las causantes de la disbiosis, el desequilibrio del ecosistema en la microbiota intestinal. Se requieren a\u00fan m\u00e1s estudios para comprobar los mecanismos responsables de la EN. (2)<\/p>\n

    Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

    La mayor\u00eda de los nacidos prematuros que desarrollan EN no presentan patolog\u00edas, presentan una adecuada alimentaci\u00f3n antes del inicio de la misma, Uno de los signos m\u00e1s frecuentes para sospechar la EN es el cambio s\u00fabito en la tolerancia de la alimentaci\u00f3n. (3) Entre los hallazgos inespec\u00edficos de inestabilidad fisiol\u00f3gica se incluyen bradicardia, inestabilidad t\u00e9rmica o letargo; el cuadro puede progresar hacia signos o s\u00edntomas m\u00e1s espec\u00edficos con dolor abdominal y sensibilidad, heces con sangre, v\u00f3mitos o coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, signos de mayor gravedad. (7) Pueden haber signos abdominales inespec\u00edficos como pared abdominal eritematosa con cr\u00e9pitos o induraciones. Hasta un 30% puede desarrollar una bacteriemia concomitante. (3)<\/p>\n

    El momento de aparici\u00f3n de la EN es inverso a la edad gestacional. Aquellos con una edad gestacional menor a 26 semanas pueden tener una mediana de aparici\u00f3n de la EN a los 23 d\u00edas, mientras que una EG mayor a 31 semanas, la mediana disminuye a los 11 d\u00edas. Es incierto por qu\u00e9 ocurre este fen\u00f3meno, pero puede deberse al retraso al iniciar la alimentaci\u00f3n enteral en prematuros extremos o por disregulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica. Los beb\u00e9s con m\u00e1s de 37 semanas de gestaci\u00f3n que desarrollan una EN ya se encuentran, en su gran mayor\u00eda, en centros de cuidados intensivos neonatales debido a otras afecciones graves. A\u00fan as\u00ed pueden presentar una cl\u00ednica similar a una edad m\u00e1s precoz que los reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino. (3)<\/p>\n

    Los hallazgos pueden superponerse ante otras patolog\u00edas, tambi\u00e9n frecuentes en el reci\u00e9n nacido prematuro, como sepsis, intolerancia alimentaria o gastropat\u00eda al\u00e9rgica. (8) La distensi\u00f3n abdominal, celulitis de la pared abdominal, intolerancia alimentaria, emesis, heces con sangre, inestabilidad de la temperatura, letargo, bradicardia, apnea e hipotensi\u00f3n pueden presentarse en m\u00faltiples patolog\u00edas. La EC puede presentarse como un amplio espectro de enfermedades, desde un inicio insidioso hasta llegar a ser una urgencia quir\u00fargica.\u00a0 (9) Los s\u00edntomas por coronavirus pueden manifestarse m\u00e1s all\u00e1 del sistema respiratorio. Se han informado de trastornos gastrointestinales asociados al COVID-19, entre ellos EN, y s\u00edntomas inespec\u00edficos como v\u00f3mitos, diarrea y dolor abdominal. Este desarrollo puede estar provocado por disbiosis en la microbiota intestinal, sin embargo a\u00fan no est\u00e1 clara la relaci\u00f3n causal, posiblemente atribuida a una inflamaci\u00f3n intestinal mediada por el SARS-CoV-2 que resulta en trastornos gastrointestinales graves como la EN. (10)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    Establecer el diagn\u00f3stico de EN no es sencillo, y es a\u00fan m\u00e1s dif\u00edcil al inicio de la enfermedad debido a la ausencia de una definici\u00f3n inequ\u00edvoca de presentaci\u00f3n. La incertidumbre cl\u00ednica puede llevar a largos periodos con nutrici\u00f3n parenteral y antibioterapia. Seg\u00fan las \u00faltimas pautas, el diagn\u00f3stico se basa en los criterios modificadores de Bell, que comprende hallazgos cl\u00ednicos, radiol\u00f3gicos y bioqu\u00edmicos. (8) Los estudios recientes ofrecen criterios m\u00e1s refinados para poder mejorar la supervivencia de los prematuros. Estos criterios de Bell permiten evaluar la gravedad de la presentaci\u00f3n y han evolucionado desde su creaci\u00f3n en 1978, con tres etapas para el diagn\u00f3stico actualmente. Un abordaje alternativo permite detectar una EC ante la presencia de un hallazgo cl\u00ednico y otro por radiolog\u00eda. (9)<\/p>\n

    Para determinar la gravedad seg\u00fan los criterios de Bell modificados se toma en cuenta la interpretaci\u00f3n de las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas junto a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. El estadio I es sugerente de una EN, con hallazgos no espec\u00edficos, un \u00edleo leve con patr\u00f3n intestinal a\u00e9reo normal. En estadio II (EN definitiva) presenta neumatosis intestinal y gas en la vena porta; en presencia de ascitis ser\u00eda uno IIB. En el estadio III (EN avanzada) se denotan hallazgos como necrosis o perforaci\u00f3n intestinal. (7)<\/p>\n

    La falta de pruebas sensibles para predecir qui\u00e9nes desarrollar\u00e1n la enfermedad o para poder realizar un diagn\u00f3stico temprano son una gran limitante. Algunas alteraciones inespec\u00edficas de laboratorio abarcan: leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia, acidosis metab\u00f3lica, PCR aumentada e inestabilidad en las glucemias. Otros componentes de la cascada inflamatoria como el amiloide A s\u00e9rico, quimiocinas e interleucinas pueden utilizarse para predecir la gravedad y evoluci\u00f3n de la EN. La prealb\u00famina puede ser un marcador importante de gravedad. (11)<\/p>\n

    Un enfoque metab\u00f3lico integral puede ser m\u00e1s \u00fatil para mejorar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica en comparaci\u00f3n a un solo biomarcador. Entre los m\u00e1s prometedores se encuentran la calprotectina fecal, una prote\u00edna citoplasm\u00e1tica liberada por los neutr\u00f3filos activados y la prote\u00edna de uni\u00f3n a los \u00e1cidos grasos intestinales. Esta \u00faltima se encuentra en las vellosidades del intestino delgado. La injuria hacia los enterocitos provoca su liberaci\u00f3n hacia la circulaci\u00f3n, aumentando en sangre y orina en la EN. (8) Se puede utilizar para identificar a los pacientes con enfermedad avanzada\u00a0 ya que se correlaciona con la extensi\u00f3n de la necrosis, indicando que los lactantes podr\u00edan requerir una resecci\u00f3n extensa. (11)<\/p>\n

    La radiograf\u00eda simple de abdomen toma un rol importante en el diagn\u00f3stico ya que es la modalidad de im\u00e1gen est\u00e1ndar. Esta juega adem\u00e1s un papel determinante para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (9) Los proyecciones anteroposteriores en el dec\u00fabito supino y lateral permiten identificar la mayor\u00eda de los hallazgos. Los hallazgos patognom\u00f3nicos son la neumatosis intestinal y el gas en la vena porta. (7) Otros cambios que pueden estar presentes son: asas intestinales fijas, engrosamiento de las paredes intestinales o neumoperitoneo, que es indicativo de una reparaci\u00f3n urgente. Durante las fases iniciales de la enfermedad pueden solo observarse espec\u00edficamente las asas intestinales dilatadas. (9) La EN definitiva es aquella que presenta hallazgos en la radiograf\u00eda compatibles con neumatosis intestinal. Los estudios por im\u00e1genes radiogr\u00e1ficas solo se realizan posterior a la aparici\u00f3n de cl\u00ednica o deterioro del paciente, por lo que se dificulta en varios cosas una intervenci\u00f3n temprana o prevenci\u00f3n. (8)<\/p>\n

    Recientemente, otras modalidades diagn\u00f3sticas involucran la utilizaci\u00f3n de la ecograf\u00eda y la espectroscop\u00eda de infrarrojo. (8) La ecograf\u00eda ha tomado un papel importante cada vez mayor. Esta permite identificar el engrosamiento de las paredes, la disminuci\u00f3n en la perfusi\u00f3n intestinal, gas en vena porta y la neumatosis intestinal, descrita como manchas hiperecog\u00e9nicas, no apreciadas en una radiograf\u00eda. Puede ser m\u00e1s \u00fatil para identificar a los neonatos en mayor riesgo ya que la presencia de ac\u00famulos focales de l\u00edquido, ascitis compleja, reducci\u00f3n en la perfusi\u00f3n y el neumoperitoneo asocian mayor mortalidad. (9)<\/p>\n

    La evidencia sobre los beneficios del ultrasonido intestinal en la EC ha ganado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os, por lo que los radi\u00f3logos deben mantenerse a la vanguardia por su mayor implementaci\u00f3n en las unidades neonatales, sumado al desarrollo de procedimientos est\u00e1ndar que contribuyen a la toma de decisiones cl\u00ednicas junto a un equipo multidisciplinario involucrando a neonat\u00f3logos y cirujanos. (12)<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    En todos los pacientes debe realizar manejo m\u00e9dico y solo algunos casos ameritan intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Exceptuando aquellos con perforaci\u00f3n intestinal, actualmente no existe consenso actualmente sobre cu\u00e1les pacientes requieren manejo quir\u00fargico y muchos especialistas se basan en la seg\u00fan la gravedad con los criterios de Bell, aunque este no est\u00e9 validado para guiar el manejo cl\u00ednico o con resoluci\u00f3n por cirug\u00eda. Los pacientes con enfermedad a\u00fan no comprobada o diagnosticada pero que no avanza pueden recibir manejo m\u00e9dico; aquellos con un cuadro avanzado, falta de respuesta al manejo conservador o con perforaci\u00f3n intestinal ameritan intervenci\u00f3n operatoria. (13)<\/p>\n

    Para un estadio de Bell I se suele brindar manejo m\u00e9dico de soporte. Una EN comprobada (Bell II) se basa primeramente en terapia m\u00e9dica, con la cobertura antibi\u00f3tica, nutrici\u00f3n parenteral (NPT) y descompresi\u00f3n g\u00e1strica. Si no hay una adecuada evoluci\u00f3n o no hay respuesta se considera tratamiento quir\u00fargico. Una EN avanzada (Bell III) requiere manejo m\u00e9dico, puede requerir soporte inotr\u00f3pico, y ante una perforaci\u00f3n de las asas intestinales, necrosis o ausencia de respuesta amerita manejo quir\u00fargico.\u00a0 (14)<\/p>\n

    Manejo m\u00e9dico<\/strong><\/p>\n

    Las medida durante el tratamiento inicial incluyen dar reposo intestinal, descompresi\u00f3n g\u00e1strica, antibi\u00f3ticos emp\u00edricos, administrar l\u00edquidos y nutrici\u00f3n parenteral. (15) Este debe de iniciarse de inmediato cuando se empiece a sospechar de la misma, adem\u00e1s de un monitoreo seriado de laboratorio, radiol\u00f3gico, soporte cardiovascular y respiratorio sumado a la correcci\u00f3n de otras alteraciones m\u00e9dicas o metab\u00f3licas que puedan presentarse. (13)<\/p>\n

    La alimentaci\u00f3n enteral interrumpida disminuye el estr\u00e9s intestinal debido a la inflamaci\u00f3n de las paredes que favorece el \u00edleo. Es recomendable reiniciar la alimentaci\u00f3n enteral gradualmente seg\u00fan hay mejor\u00eda cl\u00ednica. (13, 15) El inicio temprano de la alimentaci\u00f3n enteral resulta en una menor evoluci\u00f3n a EN recurrente o a estenosis post EN. Se describe que es preferible iniciar la misma durante la primera semana posterior al diagn\u00f3stico, sin embargo a\u00fan son necesarios m\u00e1s estudios aleatorios multic\u00e9ntricos para poder minimizar los sesgos de dichas recomendaciones en base a los estudios disponibles actualmente. (16)<\/p>\n

    La descompresi\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica por medio de una sonda favorece adem\u00e1s el reposo intestinal y permite succi\u00f3n g\u00e1strica hasta que se resuelve el trastorno de la motilidad en las asas. La nutrici\u00f3n parenteral total sustituye la alimentaci\u00f3n hasta que se reanude una alimentaci\u00f3n enteral eficaz. La fuga capilar y la p\u00e9rdida de l\u00edquido\u00a0 intravascular debida a la inflamaci\u00f3n transmural intestinal puede requerir el reemplazo con l\u00edquidos parenterales. Pueden ser necesarios el soporte inotr\u00f3pico, la resucitaci\u00f3n cardiovascular y el soporte ventilatorio, invasivo o no. La correcci\u00f3n de otras anomal\u00edas incluye trastornos hematol\u00f3gicos, \u00e1cido base y metab\u00f3licos. (13, 15)<\/p>\n

    Hasta no obtener muestras apropiadas para el cultivo, se recomienda el inicio de terapia de amplia cobertura para todos los reci\u00e9n nacidos con sospecha o con EN establecida. El r\u00e9gimen inicial debe cubrir los principales causantes de sepsis tard\u00eda en el periodo neonatal, adem\u00e1s de guiarse por los patrones de susceptibilidad locales. (13) Aunque el r\u00e9gimen de cobertura var\u00eda seg\u00fan el centro, algunos centros inician con dos antibi\u00f3ticos, cubriendo contra gram negativos y positivos, y se suele cubrir contra anaerobios en un tercer estadio o perforaci\u00f3n intestinal . (17)<\/p>\n

    Se describe como un r\u00e9gimen aceptable de inicio la combinaci\u00f3n de tres antibi\u00f3ticos: ampicilina m\u00e1s gentamicina (o amikacina) m\u00e1s metronidazol (o clindamicina). Se puede considerar la ampicilina con una cefalosporina de amplio espectro m\u00e1s metronidazol. En caso de utilizar monoterapia se recomienda el uso de meropenem o piperacilina-tazobactam. Se debe incluir vancomicina (como reemplazo a la ampicilina o a\u00f1adida a la monoterapia inicial) en los centros con alta prevalencia de S. aureus resistente a meticilina.<\/p>\n

    Ante la sospecha de infecci\u00f3n f\u00fangica se debe cubrir con fluconazol o anfotericina B. Posteriormente, los reg\u00edmenes de antibi\u00f3ticos se modifican seg\u00fan los resultados de los hemocultivos, l\u00edquido peritoneal o de muestras quir\u00fargicas.(13) La duraci\u00f3n del tratamiento en los paciente con estadios de Bell II o III que no ameritan cirug\u00eda y presenten una adecuada evoluci\u00f3n, la terapia se suele mantener entre 7 a 10 d\u00edas, teniendo una similar duraci\u00f3n en aquellos sometidos a un procedimiento operatorio sin complicaciones posteriores, pudiendo variar prolongarse el tratamiento seg\u00fan el centro o mala evoluci\u00f3n. (17)<\/p>\n

    A\u00fan en d\u00eda no hay consenso sobre la necesidad de cobertura contra anaerobios debido a la falta de estudios que dicten los beneficios o riesgos de sumarle metronidazol a la terapia inicial. A pesar de ello es una pr\u00e1ctica frecuente, dependiente del centro, como parte del tratamiento emp\u00edrico. (18) Debido a la amplia gama en las presentaciones tambi\u00e9n se puede considerar una suspensi\u00f3n temprana de los antibi\u00f3ticos ante una EC sospechada sin confirmaci\u00f3n o prolongar un curso de antibi\u00f3ticos por 10 a 14 d\u00edas en estad\u00edos confirmados leves en adelante.<\/p>\n

    Realizar evaluaciones f\u00edsicas seriadas es fundamental en el manejo de la\u00a0 EC sospechada ya que los signos cl\u00ednicos pueden variar r\u00e1pidamente. Los cambios en los signos vitales y la exploraci\u00f3n abdominal pueden ser indicativos de progresi\u00f3n de la enfermedad y llevar a realizar im\u00e1genes y laboratorios adicionales. El eritema abdominal, sensibilidad o distensi\u00f3n abdominal pueden indicar una posible perforaci\u00f3n intestinal. (13)<\/p>\n

    Manejo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

    El abordaje quir\u00fargico incluye el drenaje peritoneal primario y la laparotom\u00eda. Debido al riesgo de isquemia en el sitio de anastomosis, no se suele hacer una anastomosis primaria. Los reci\u00e9n nacidos prematuros extremos o inestables pueden ser sometidos a un drenaje peritoneal, ya que podr\u00edan no tolerar una laparotom\u00eda tradicional. Este se puede realizar en la UCI neonatal y seguirse despu\u00e9s o no de una laparotom\u00eda. Aunque se describe que hay preferencia de este procedimiento ante la laparotom\u00eda definitiva, a\u00fan hay controversia sobre sus verdaderos beneficios significativos. El mejor procedimiento operatorio se decide en \u00faltima instancia en base a la condici\u00f3n cl\u00ednica del paciente. Los neonatos pueden sufrir diversas secuelas posteriormente al sobrevivir la EN, entre ellas se encuentran: EN recurrente, estenosis intestinal, s\u00edndrome de intestino corto o alteraci\u00f3n del neurodesarrollo. (15)<\/p>\n

    Prevenci\u00f3n de la EN<\/strong><\/p>\n

    Aunque la supervivencia ha mejorado durante los \u00faltimos 40 a\u00f1os, se describe que el tratamiento a menudo no tiene gran eficacia para mejorar los resultados y este se centra en la atenci\u00f3n temprana y estrategias de prevenci\u00f3n. La administraci\u00f3n de la leche materna, evitar el uso de antibioticoterapia, el uso limitado de anti\u00e1cidos, indometacina y las medidas preventivas de la anemia neonatal han mostrado evidencia con reducci\u00f3n de la EN. (19)<\/p>\n

    Los beb\u00e9s alimentados con lactancia materna (LM) han demostrado una menor incidencia de EN en relaci\u00f3n a aquellos alimentados con f\u00f3rmula. Los exosomas y oligosac\u00e1ridos contenidos de la LM favorecen la viabilidad del epitelio intestinal, la actividad de c\u00e9lulas madre intestinales, estabilizan la barrera intestinal, aumentan la proporci\u00f3n de c\u00e9lulas caliciformes y mucina. Los neonatos con un peso al nacer <1500 gramos presentan una menor incidencia y mortalidad de EN con el uso de probi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, sin embargo no se han visto los mismos resultados en aquellos con <1000 gramos al nacer. A\u00fan con la falta de datos, se recomienda su administraci\u00f3n profil\u00e1ctica en aquellos pret\u00e9rminos con menos de 2500 gramos, sumado a la LM en lugar de la f\u00f3rmula cuando sea posible. (14)<\/p>\n

    Otros aspectos favorables en la prevenci\u00f3n incluyen la disponibilidad de la leche donada de banco y la implementaci\u00f3n de programas de lactancia materna. Se describe tambi\u00e9n que es favorecedor establecer una limitada duraci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos emp\u00edricos cuando hay resultados de hemocultivos negativos. Se puede incluir adem\u00e1s la ligadura tard\u00eda del cord\u00f3n umbilical; el orde\u00f1amiento del mismo a\u00fan presenta evidencia limitada. El uso de probi\u00f3ticos suele ser poco frecuente seg\u00fan cada centro y a\u00fan se encuentran estudios en investigaci\u00f3n para determinar las cepas m\u00e1s beneficiosas. (17)<\/p>\n

    Seguimiento<\/strong><\/p>\n

    Las deficiencias nutricionales pueden ocurrir luego del manejo por EN. Intervienen varios factores como prematuridad, nutrici\u00f3n parenteral prolongada o s\u00edndrome de intestino corto. Se puede presentar una desnutrici\u00f3n proteica energ\u00e9tica debido al d\u00e9ficit de macronutrientes. Es recomendable una suplementaci\u00f3n ex\u00f3gena adicional con micronutrientes para prevenir alteraciones en el crecimiento y desarrollo. Para disminuir estas secuelas es imprescindible el seguimiento interdisciplinario de estos pacientes con el neonat\u00f3logo, nutricionista y cirujano. (20)<\/p>\n

    Bibliograf\u00eea<\/strong><\/p>\n

      \n
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