{"id":72244,"date":"2023-07-06T12:39:02","date_gmt":"2023-07-06T10:39:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72244"},"modified":"2024-02-23T11:12:24","modified_gmt":"2024-02-23T10:12:24","slug":"pancreatitis-aguda-diagnostico-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-diagnostico-y-manejo\/","title":{"rendered":"Pancreatitis Aguda: diagn\u00f3stico y manejo"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis Aguda: diagn\u00f3stico y manejo <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Jessica Elescano Delgado<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 656<\/p>\n

Acute pancreatitis: diagnosis and management <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 656<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. Jessica Elescano Delgado<\/p>\n

Caja Costarricense del Seguro Social<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Dylana Rodr\u00edguez<\/p>\n

Caja Costarricense del Seguro Social<\/p>\n

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Monserrat Solano Villalobos<\/p>\n

Caja Costarricense del Seguro Social<\/p>\n

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: se declara que la elaboraci\u00f3n de la reciente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica fue realizada por las tres personas y no tenemos ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s. Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realza siguiendo las pautas \u00e9ticas internaciones para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Este manuscrito es original y no cuneta con ning\u00fan tipo de plagio. Adem\u00e1s, este manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y tampoco est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda es una condici\u00f3n inflamatoria con una mortalidad y morbilidad significativa en la actualidad. Las dos causas m\u00e1s comunes a nivel mundial son por litos biliares y por abuso de alcohol. Se encontr\u00f3 que para el diagn\u00f3stico se utilizan tres criterios principales, de los cuales con la presencia de dos criterios ya se confirma la enfermedad. De estos, los de mayor importancia son el dolor abdominal de inicio s\u00fabito con localizaci\u00f3n en epigastrio que irradia a espalda y la elevaci\u00f3n de la amilasa y la lipasa tres veces su l\u00edmite superior normal. En lo que respecta a los estudios de im\u00e1genes, se les da mayor uso para descartar o confirmar complicaciones locales y sist\u00e9micas. Por otro lado, la supervivencia de estos pacientes radica en el uso temprano de fluidoterapia, el manejo del dolor y la nutrici\u00f3n.<\/p>\n

Palabras Clave: pancreatitis, dolor abdominal, biliar, lipasa<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

The acute pancreatitis is an inflammatory condition with a significant mortality and morbidity nowadays. The two most common etiologies are gallstones and alcohol abuse. In this article it was found that the diagnosis can be made with three main criterias, from which with only the presence of two the diagnosis can be confirmed. From this criterias, the two most important are abdominal pain with subit onset localice in epigastric and irradiate to the back, and the elevation of amylase and lipase three times their normal limit value. The images can be used to assess for local or systemic complications. On the other hand, the survival of these patients is the early use of fluid therapy, pain control and nutrici\u00f3n.<\/p>\n

Keywords: pancreatitis, abdominal pain, biliar, lipase<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que ocurre a nivel exocrino del p\u00e1ncreas. En la mayor\u00eda de las presentaciones de la enfermedad se presenta como un cuadro leve, solo alrededor del 25% de las presentaciones ponen en riesgo la vida del paciente por la presencia de complicaciones locales y sist\u00e9micas. Durante a\u00f1os se han realizado investigaciones sobre el diagn\u00f3stico y manejo para una mayor supervivencia de los pacientes, sin embargo los hallazgos no han logrado disminuir la mortalidad asociada.<\/p>\n

El objetivo de la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica consiste en recopilar la informaci\u00f3n m\u00e1s reciente acerca de la patolog\u00eda de pancreatitis aguda, haciendo un \u00e9nfasis en los m\u00e9todos diagn\u00f3stico y protocolos existentes para su manejo. Al ser una patolog\u00eda tan com\u00fan en los servicios de emergencias, y ante la significativa mortalidad y morbilidad que presentan estos paciente, con esta revisi\u00f3n se pretende brindar al p\u00fablico las herramientas actualizadas para mejorar el manejo y con la meta que poco a poco se disminuya las complicaciones del mismo.<\/p>\n

M\u00e9todo <\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n del presente art\u00edculo se recopil\u00f3 informaci\u00f3n en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library. Se utilizaron bibliograf\u00edas con menos de 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad sobre la pancreatitis aguda y su manejo.<\/p>\n

Para la b\u00fasqueda de art\u00edculos se utilizaron palabras clave como pancreatitis aguda, p\u00e1ncreas, criterios de Atlanta, manejo de pancreatitis. Se excluy\u00f3 aquellos art\u00edculos con m\u00e1s de 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad y aquellos que hacen referencia a poblaciones espec\u00edficas\u00a0ya que se busca realizar un enfoque generalizado del tema.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Se encontr\u00f3 que la incidencia de la pancreatitis aguda tiende a aumentar con la edad. Tiene una mayor incidencia en los hombres que en las mujeres. Solo en Estados Unidos, un total de 220.000 hospitalizaciones por a\u00f1o son por esta causa [6]. De los pacientes con pancreatitis aguda, aproximadamente un 20% de los pacientes desarrolla pancreatitis aguda moderada o severa, con necrosis pancreatica o del tejido peripancre\u00e1tico o incluso llegando a falla org\u00e1nica. Este grupo de pacientes tiene un rango de mortalidad del veinte por ciento al 40 por ciento [16]<\/p>\n

Etiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La base del manejo del paciente con pancreatitis aguda es determinar su causa, con el fin prevenir posibles complicaciones y recurrencias. Para esto se recomienda realizar una historia cl\u00ednica detallada donde se indague sobre: historia familiar, episodios previos, colelitiasis conocida, ingesta de alcohol abundante, ingesta de medicamentos o drogas, hiperlipidemia conocida, trauma o alg\u00fan procedimiento invasivo reciente c\u00f3mo CPRE. Posterior a la recolecci\u00f3n de informaci\u00f3n, se complementa con un examen f\u00edsico, con pruebas de laboratorio y de ser necesario im\u00e1genes radiol\u00f3gicas. [1, 2, 5]<\/p>\n

Dentro de las etiolog\u00edas, existen dos causas comunes: la colelitiasis (donde se incluye microlitiasis y barro biliar) e ingesta abundante de alcohol. [1,2] Se sospecha de pancreatitis biliar ante la presencia de: c\u00f3licos biliares previos, alteraci\u00f3n transitoria de la funci\u00f3n hep\u00e1tica en las primeras 48 hrs desde inicio de s\u00edntomas o por evidencia en ultrasonido transabdominal de colelitiasis o barro biliar. [2] Por otro lado, sospecha de pancreatitis alcoh\u00f3lica en aquellos pacientes con historia de ingesta mayor a 50 gramos de alcohol por d\u00eda de forma cr\u00f3nica. Sin embargo, se encontr\u00f3 informaci\u00f3n donde se respalda que la ingesta menor a 40 gramos de alcohol por d\u00eda en mujeres tiene un efecto protector. [1]<\/p>\n

Para los pacientes con ingesta de licor y uso de tabaco el riesgo a desarrollar pancreatitis aguda aumenta considerablemente. El tabaco es considerado un factor de riesgo independiente y al mismo tiempo un factor de progresi\u00f3n que lleva al desarrollo de pancreatitis cr\u00f3nica [2]. Sin embargo, el riesgo por uso de tabaco va de la mano de la cantidad fumada por a\u00f1o y, as\u00ed mismo, el riesgo disminuye seg\u00fan la cantidad de a\u00f1os desde el cese de fumado.<\/p>\n

Una vez descartadas las patolog\u00edas anteriores, se pueden considerar las otras causas posibles. Primero debe sospecharse de pancreatitis aguda secundaria a una hipertrigliceridemia cuando el paciente presenta niveles de triglic\u00e9ridos mayor a 1000 mg\/dL. [5] Dentro de las recomendaciones se encuentra que aquellos pacientes con niveles de triglic\u00e9ridos entre 177 mg\/dL o m\u00e1s se debe administrar simvastatina o atorvastatina ya que disminuye el riesgo a desarrollar una pancreatitis aguda. Con respecto a la plasmaf\u00e9resis no se ha encontrado evidencia de su beneficio por lo que no se utiliza com\u00fanmente. [1,9]<\/p>\n

Las otras posibles causas son: hipercalcemia, secundario al uso de f\u00e1rmacos, causas hereditarias, causas autoinmunitarias, tumores pancre\u00e1ticos o ampulares, secundario a un trauma, secundario a una infecci\u00f3n y por alteraciones anat\u00f3micas. En lo que respecta a la pancreatitis secundaria al uso de f\u00e1rmacos, aquellos f\u00e1rmacos con mayor tendencia a desarrollar la patolog\u00eda son: azatioprina, 6 – mercaptopurina, didanosina, \u00e1cido valproico, inhibidores de la enzima convertidora angiotensina, mesalazina, furosemida, estatinas, paracetamol, isoniacida, metronidazol, prednisona \/ metilprednisolona, antiretrovirals [1,5].<\/p>\n

Aquellos pacientes en los que se desconozca la causa de pancreatitis y adem\u00e1s sean mayores a 40 a\u00f1os, se sospecha c\u00f3mo posible opci\u00f3n una pancreatitis secundaria a una neoplasia. Las posibles neoplasias son: adenocarcinoma, neoplasia papilar mucinosa intraductal, tumor neuroendocrino, ampuloma. Se confirma o descarta dichos diagn\u00f3sticos con im\u00e1genes radiol\u00f3gicas. [2,5] Los pacientes a los que se les realiza un procedimiento y a las veinticuatro horas posterior al procedimiento inician con dolor abdominal de novo o con un dolor abdominal exacerbado y con una amilasa tres veces su valor normal, se sospecha de una pancreatitis aguda secundaria a la CPRE<\/p>\n

En cuanto a la pancreatitis secundaria a una infecci\u00f3n, los agentes probables a producir esta enfermedad son: CMV, virus epstein barre, parotiditis, hepatitis A,B y E, ascaris y clonorchis. Los pacientes menores a treinta y cinco a\u00f1os que desarrollan una pancreatitis aguda pero de causa no identificada o que presentan episodios recurrentes o bien desarrollan pancreatitis cr\u00f3nica, se sospecha de pancreatitis aguda por causas hereditarias.[5,9]<\/p>\n

Se habla poco de la pancreatitis aguda idiop\u00e1tica, en los pacientes cuyos laboratorios, ultrasonido transabdominal y TAC no muestran la posible causa de la enfermedad. Sin embargo, la informaci\u00f3n encontrada indica que corresponde al 50% de diagn\u00f3sticos err\u00f3neos debido a: alteraciones biol\u00f3gicas en los primeros d\u00edas que dificultan el diagn\u00f3stico, la inflamaci\u00f3n presente y la necrosis que alteran la imagen radiol\u00f3gica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Dentro de la informaci\u00f3n recopilada se menciona que el diagn\u00f3stico de la pancreatitis aguda se realiza con criterios diagn\u00f3sticos de los cuales si el paciente cumple con dos de dichos criterios se confirma la patolog\u00eda. Los criterios a utilizarse son: 1) dolor abdominal de inicio s\u00fabito, localizado en epigastrio con irradiaci\u00f3n hacia la espalda. Puede presentarse un alivio del dolor al inclinarse hacia adelante; 2) los niveles s\u00e9ricos de amilasa \/ lipasa son tres veces mayor al valor l\u00edmite superior normal; 3) la presencia de hallazgos de inflamaci\u00f3n aguda del p\u00e1ncreas en pruebas de imagen.<\/p>\n

Para complementar el diagn\u00f3stico, se recomienda realizar una serie de laboratorios c\u00f3mo: hemograma, prueba de funci\u00f3n hep\u00e1tica, nitr\u00f3geno ur\u00e9ico, calcio, triglic\u00e9ridos, electrolitos, funci\u00f3n renal, glucosa s\u00e9rica, alb\u00famina total y perfil de coagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Se tiene conocimiento que el p\u00e1ncreas tiene una serie de enzimas, de estas algunas pueden utilizarse para realizar el diagn\u00f3stico por ejemplo: isoamilasa pancre\u00e1tica, tripsina inmunoreactiva, quimotripsina, lipasa s\u00e9rica, amilasa s\u00e9rica o elastasa [5]. De las enzimas pancre\u00e1ticas anteriormente mencionadas, las enzimas urinarias se utilizan sobre todo en los pacientes pedi\u00e1tricos. [5] Importante recalcar que ninguna de las enzimas pancre\u00e1ticas se asocia con la severidad de la enfermedad y tampoco son utilizadas para predecir el curso cl\u00ednico del paciente. La enzima pancre\u00e1tica con mayor sensibilidad para realizar el diagn\u00f3stico de pancreatitis aguda es la lipasa s\u00e9rica.<\/p>\n

Dentro de las razones encontradas para el uso de la lipasa s\u00e9rica, se encontr\u00f3 que:\u00a0 tiene una elevaci\u00f3n temprana y permanece elevada por al menos dos semanas. Caso contrario a la amilasa s\u00e9rica, la cual permanece elevada por solo cinco d\u00edas. Se aconseja tener cuidado con la elevaci\u00f3n de la lipasa s\u00e9rica en escenarios donde hay uso de f\u00e1rmacos (como la furosemida), insuficiencia renal, pancreatitis cr\u00f3nica, colecistitis aguda u obstrucci\u00f3n intestinal porque ante estas situaciones hay un falso positivo. [5]<\/p>\n

Se encontr\u00f3 que algunos centros m\u00e9dicos no cuentan con la lipasa s\u00e9rica por lo que utilizan la amilasa s\u00e9rica para determinar el diagn\u00f3stico de pancreatitis aguda. En estos casos, cuando los pacientes tienen un nivel normal de la enzima se descarta el diagn\u00f3stico. Igualmente se recomienda tener cuidado en escenarios c\u00f3mo colecistitis, \u00falcera p\u00e9ptica, enfermedad de las gl\u00e1ndulas salivares porque pueden dar un falso positivo. [10] Es importante recordar que la amilasa s\u00e9rica no tiene utilidad alguna cuando se presenta un paciente con pancreatitis aguda secundaria a hiperlipidemia o exacerbaci\u00f3n aguda de una pancreatitis cr\u00f3nica.<\/p>\n

Las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas utilizadas son: el ultrasonido abdominal, la resonancia magn\u00e9tica (RM) y la tomograf\u00eda computarizada (TAC). Las dos \u00faltimas tienen mayor utilidad para el diagn\u00f3stico de complicaciones y el diagn\u00f3stico de necrosis del p\u00e1ncreas o para evaluar la severidad de la pancreatitis aguda. [5] Se recomienda realizar las pruebas de im\u00e1genes pasadas unas 72 horas desde el inicio de los s\u00edntomas puesto que estos hallazgos se hacen m\u00e1s evidentes.<\/p>\n

La informaci\u00f3n encontrada con respecto al ultrasonido abdominal (US), se menciona que es el estudio de primera elecci\u00f3n en los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda por causa biliar. Las ventajas de su uso, seg\u00fan lo descrito son: es accesible, es de bajo costo y los pacientes no tienen exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. Hallazgos que disminuyen la sensibilidad del estudio: la presencia de litos en el infund\u00edbulo de la ves\u00edcula o los litos de un di\u00e1metro mayor 3 mm, presencia de gas intestinal en una distensi\u00f3n intestinal, la masa de comida en el est\u00f3mago que crea una imagen falsa de tumor pancre\u00e1tico; por esta raz\u00f3n se recomienda previo al estudio realizar un ayuno de siete a ocho horas previos a la prueba.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con la tomograf\u00eda computarizada, se encontr\u00f3 que est\u00e1 indicada para: 1) paciente con sospecha de complicaciones locales c\u00f3mo shock, peritonitis, 2) en caso de un reporte de ultrasonido ambiguo y 3) paciente con dolor abdominal severo y varios diagn\u00f3sticos diferenciales, por lo que se usa para confirmar el diagn\u00f3stico de la pancreatitis aguda. Las desventajas del uso de un TAC: la dificultad para diferenciar las peque\u00f1as necrosis o debris de grasa dentro de una colecci\u00f3n, y el riesgo de radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Se recomienda utilizar la resonancia magn\u00e9tica en los casos donde el conducto biliar com\u00fan no puede visualizarse o no tiene alteraciones detectadas por el ultrasonido abdominal pero las enzimas hep\u00e1ticas est\u00e1n elevadas. Este estudio tiene ventajas como: el paciente no se ve expuesto a radiaci\u00f3n, el estudio no requiere del uso de medio de contraste (esto es preferible en pacientes con falla renal o alergia al medio de contraste), puede usarse durante un cuadro agudo de pancreatitis y colangitis, puede detectar las complicaciones locales, determinar el estadio de la pancreatitis aguda y puede visualizarse las estructuras extraductales<\/p>\n

En los casos de paciente con sospecha de pancreatitis biliar pero que no se detect\u00f3 la presencia de lito por medio de un ultrasonido abdominal y un TAC, se puede realizar el ultrasonido endosc\u00f3pico. Este estudio cuenta con una alta sensibilidad para diagnosticar la coledocolitiasis al igual que la CPRE, pero tiene menos riesgo de complicaciones comparado con la CPRE.<\/p>\n

Severidad de la Pancreatitis Aguda<\/strong><\/p>\n

Lo encontrado con relaci\u00f3n a la severidad de la pancreatitis aguda es: realizar una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica (tomando en cuenta los sistemas renal, cardiovascular y respiratorio), realizar una placa de t\u00f3rax, calcular el \u00edndice de masa corporal, utilizar alguno de los sistemas de clasificaci\u00f3n de la enfermedad y por \u00faltimo buscar datos de falla org\u00e1nica y de posibles complicaciones locales.<\/p>\n

Cuando se busca predecir la severidad de la pancreatitis aguda se utiliza: laboratorios al momento del ingreso (corresponden a: procalcitonina s\u00e9rica, TAP urinario y tripsin\u00f3geno – 2 urinario). Dentro de las 24 horas desde el ingreso, se realiza: interleucina – 6 y -8, elastasa polimorfonuclear. Pasadas las 48 horas desde el ingreso se utiliza la PCR. Existen otra serie de estudios de laboratorio que tienen relaci\u00f3n con la severidad, estos son: nitr\u00f3geno ureico s\u00e9rico con un valor mayor o igual a veinte mg\/dL, un hematocrito mayor al cuarenta y cuatro por ciento y el lactato deshidrogenasa. [5]<\/p>\n

Con respecto a la PCR, se sabe que tiende a aumentar gradualmente y alcanza un pico entre las treinta y seis\u00a0 y setenta y dos horas desde que inici\u00f3 los s\u00edntomas. Si al momento del ingreso o en las primeras 72 horas desde el ingreso la PCR tiene un valor mayor o igual a 14 286 nmol \/ L, este dato sugiere que el paciente presenta una pancreatitis aguda con mal curso cl\u00ednico. Pero si a las primeras 72 horas, la PCR presenta un valor mayor a 17 143 nmol\/L este dato se asocia de una vez con necrosis en el p\u00e1ncreas. [5]<\/p>\n

Actualmente los sistemas para determinar la severidad de una pancreatitis aguda son: 1) evaluaci\u00f3n cr\u00f3nica y fisiol\u00f3gica aguda (APACHE), 2) \u00edndice al lado de la cama de severidad en pancreatitis aguda (BISAP), 3) criterios de Ranson, 4) clasificaci\u00f3n revisada de Atlanta del 2012 (RAC), 5) clasificaci\u00f3n determinante basada en la severidad de la pancreatitis aguda (DBC), 6) \u00edndice de severidad del TAC (CTSI) y 7) clasificaci\u00f3n de Balthazar CTSI.<\/p>\n

En lo que respecta a la Clasificaci\u00f3n de BISAP, se tiene documentado que es el sistema m\u00e1s preciso y simple de aplicar. Este sistema predice severidad, muerte y falla org\u00e1nica. Eval\u00faa 5 variables: nitr\u00f3geno ureico s\u00e9rico (mayor a veinticinco mg\/dL), alteraci\u00f3n del estado mental o Glasgow (menor a quince), presencia de s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SIRS), edad mayor a sesenta a\u00f1os y derrame pleural en im\u00e1genes radiol\u00f3gicas.<\/p>\n

En el caso de los Criterios de Ranson, se eval\u00faan 11 variables pero se ha documentado que este sistema tiene poca exactitud para determinar la severidad y adem\u00e1s algo importante a considerar es que se ocupa de al menos cuarenta y ocho horas para completarlo. Es por eso que no es \u00fatil para definir el manejo del paciente con pancreatitis aguda.<\/p>\n

En cuanto a la clasificaci\u00f3n de APACHE II, se realiza esta clasificaci\u00f3n al ingreso del paciente y luego de forma diaria hasta cumplir con 72 horas. Es de los sistemas m\u00e1s utilizados en las unidades de cuidado intensivo, tiene una alta exactitud para predecir una pancreatitis aguda severa. En cuanto a su puntaje: si es mayor a ocho al momento del ingreso o en las primeras 72 horas desde el ingreso se sugiere la presencia de pancreatitis aguda severa de mal curso cl\u00ednico. [5] Pero si el puntaje disminuye dentro de las primeras 48 horas, esto indica la presencia de una pancreatitis aguda leve. Esta clasificaci\u00f3n tiene una limitaci\u00f3n, no permite distinguir entre una pancreatitis aguda intersticial y una pancreatitis necrotizante. [5]<\/p>\n

En el caso de la clasificaci\u00f3n de Balthazar (CTSI), su puntaje se determina por la presencia y extensi\u00f3n de la necrosis observado en el TAC. Una limitaci\u00f3n que tiene esta clasificaci\u00f3n es que no se correlaciona con falla org\u00e1nica, complicaciones en el par\u00e9nquima extra pancre\u00e1tico o complicaciones vasculares peripancre\u00e1ticas. Ante esta limitaci\u00f3n se cre\u00f3 la clasificaci\u00f3n CTSI modificada.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n Determinante Basada en la Severidad de la Pancreatitis Aguda (DBC) se define por 4 categor\u00edas: leve, moderado, severo y cr\u00edtico. Las categor\u00edas se determinan con la presencia de falla org\u00e1nica y necrosis peripancre\u00e1tica [4].<\/p>\n

Tambi\u00e9n est\u00e1 la clasificaci\u00f3n Revisada de Atlanta del 2012 (RAC), esta clasificaci\u00f3n divide la pancreatitis aguda en 2 categor\u00edas: pancreatitis aguda edematosa intersticial y pancreatitis aguda necrotizante. En lo que respecta a la primera categor\u00eda es una inflamaci\u00f3n aguda del par\u00e9nquima pancre\u00e1tico y del tejido peripancre\u00e1tico pero sin datos de tejido necr\u00f3tico. La segunda categor\u00eda corresponde a una inflamaci\u00f3n asociada con la necrosis del par\u00e9nquima pancre\u00e1tico y\/o necrosis peripancre\u00e1tica.<\/p>\n

Adem\u00e1s la RAC determina 3 categor\u00edas de severidad: leve, moderada y severa. Cada categor\u00eda est\u00e1 definida por la presencia \/ ausencia de falla org\u00e1nica y complicaciones locales o\/y sist\u00e9micas. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por ausencia de falla org\u00e1nica, complicaciones locales o sist\u00e9micas. Tiene una resoluci\u00f3n entre una a dos semanas y el riesgo de mortalidad es bajo. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por una falla org\u00e1nica transitoria (menos de cuarenta y ocho horas) con \/ sin\u00a0 complicaciones locales o sist\u00e9micas. Pancreatitis aguda severa se caracteriza por falla org\u00e1nica persistente (mayor a cuarenta y ocho horas), tiene un mal pron\u00f3stico y asocia una mortalidad del treinta por ciento por coinfecci\u00f3n.<\/p>\n

En la informaci\u00f3n revisada se comparan los sistemas de clasificaci\u00f3n, se establece que la clasificaci\u00f3n de la Revisi\u00f3n de Atlanta del 2012 es de las m\u00e1s precisas para evaluar la mortalidad de los pacientes y la presencia de falla org\u00e1nica. En lo que respecta al BISAP, se considera la m\u00e1s accesible y con mayor simplicidad de realizar al ingreso de los pacientes. [5]<\/p>\n

Manejo de la Pancreatitis Aguda<\/strong><\/p>\n

Los pasos primordiales del tratamiento de un paciente con pancreatitis aguda consiste en: primero brindar medidas de soporte, seguido de resucitaci\u00f3n con l\u00edquidos intravenosos, analgesia para el dolor, monitoreo continuo de los signos vitales.<\/p>\n

Desde el momento que se ingresa un paciente con pancreatitis aguda se recomienda mantener un monitoreo de los signos vitales. Se realiza de forma continua en casos c\u00f3mo pacientes con falla org\u00e1nica de m\u00e1s de 48 horas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Resucitaci\u00f3n con L\u00edquidos<\/u><\/p>\n

Dentro de las medidas de soporte se establece que la piedra angular del manejo de estos pacientes es la resucitaci\u00f3n con l\u00edquidos intravenosos. El objetivo de esta medida es prevenir la hipovolemia y la hipoperfusi\u00f3n org\u00e1nica. Cuando se debe realizar un control de la volemia y de la perfusi\u00f3n se debe utilizar: el hematocrito, lactato, creatinina y nitr\u00f3geno ur\u00e9ico. Es importante en esta medida evitar la sobrecarga de l\u00edquidos porque conlleva a complicaciones respiratorias o al posible desarrollo del s\u00edndrome compartimental abdominal.<\/p>\n

Con respecto a la cantidad de volumen a pasar esta se determina valorando la edad del paciente, el peso y la presencia de una enfermedad renal y\/o cardiaca. Una recomendaci\u00f3n es mantener un volumen urinario de 0.5 mL\/ Kg durante el proceso. En el a\u00f1o 2019 las gu\u00edas de WSES recomiendan que para la resucitaci\u00f3n se utilicen los cristaloides isot\u00f3nicos. Por otro lado, en estudios de control randomizados se compar\u00f3 el uso de Lactato de Ringer versus el uso de soluci\u00f3n salina. Estos estudios concluyen que el lactato de ringer es de preferencia para la resucitaci\u00f3n debido a su efecto antiinflamatorio que ayuda a disminuir la incidencia de desarrollar un s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica.<\/p>\n

Uso de Analgesia<\/u><\/p>\n

Despu\u00e9s de varias investigaciones no se ha establecido un analg\u00e9sico de elecci\u00f3n, pero se recomienda el uso de analg\u00e9sicos de forma escalonada: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opi\u00e1ceos menores y opi\u00e1ceos mayores [2]. La clave de este paso es iniciar la analgesia desde el momento en que ingresa el paciente. Se recomienda que los AINEs no se utilicen en pacientes con lesi\u00f3n renal aguda o \u00falcera p\u00e9ptica, y en pacientes no intubados se recomienda el uso de oxicodona o analgesia diluida [1,2,5]. Cuando sea necesario el uso de dosis altas de opioides durante un periodo prolongado se recomienda mejor usar la analgesia epidural porque mejora la perfusi\u00f3n del p\u00e1ncreas y la cl\u00ednica del cuadro [1,5]. Con respecto al uso de la morfina, a\u00fan no se define si puede producir un beneficio o bien empeorar el cuadro cl\u00ednico por su efecto del espasmo en el esf\u00ednter de Oddi. [15]<\/p>\n

Soporte Nutricional<\/u><\/p>\n

Otro punto importante en el manejo de estos pacientes corresponde a la alimentaci\u00f3n temprana, ya sea v\u00eda oral o v\u00eda parenteral. Ante dos opciones de v\u00eda de administraci\u00f3n por la nutrici\u00f3n parenteral, se realizaron estudios comparando la v\u00eda de administraci\u00f3n enteral con la v\u00eda parenteral. Los estudios demostraron que hay mayor beneficio al utilizar la v\u00eda enteral porque permite preservar la mucosa intestinal, prevenir la disrupci\u00f3n del epitelio y evita la translocaci\u00f3n de bacterias que pueden ocasionar complicaciones. [2,5,11] Por otro lado, se recomienda utilizar la v\u00eda parenteral s\u00f3lo ante casos donde no se tolere la nutrici\u00f3n enteral y en pacientes con \u00edleo paral\u00edtico. [15]<\/p>\n

En cuanto al momento del inicio de la dieta no se ha establecido un tiempo pero se recomienda que mientras m\u00e1s temprano sea el beneficio en el paciente es mayor. C\u00f3mo un aproximado estimado se recomienda considerar el inicio de la nutrici\u00f3n entre las veinticuatro horas y las setenta y dos horas desde el momento del ingreso del paciente.<\/p>\n

Si se analiza la nutrici\u00f3n v\u00eda enteral, esta cuenta con dos posibles rutas de administraci\u00f3n: la nasog\u00e1strica y la nasoyeyunal. Se han realizado estudios comparando ambas rutas para encontrar diferencias en su uso pero no se hall\u00f3 nada. Solo se recomienda c\u00f3mo regla general que la v\u00eda nasoyeyunal se utilice en pacientes con alto riesgo de aspiraci\u00f3n, o que requieran de un vaciado g\u00e1strico o en caso de obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica. [11]<\/p>\n

Para definir el tipo de dieta que se administra se define seg\u00fan la presentaci\u00f3n de la pancreatitis aguda. Por ejemplo los pacientes con pancreatitis aguda leve no tiene restricciones pero en el caso de los pacientes con pancreatitis aguda severa requieren de ciertos ajustes en la dieta. Adem\u00e1s se recomiendo que aquellos pacientes que toleren los alimentos s\u00f3lidos se les inicie con este tipo de dieta, y en caso contrario se inicia con una dieta blanda o l\u00edquida. Importante tener en cuenta que aquellos pacientes que toleran los alimentos s\u00f3lidos por un periodo de 24 horas se les puede dar egreso.<\/p>\n

Profilaxis antibi\u00f3tica y probi\u00f3ticos<\/u><\/p>\n

En cuanto al uso de los antibi\u00f3ticos y su eficacia para la profilaxis de complicaciones, no hay datos en los estudios que demuestran una disminuci\u00f3n en la mortalidad, ni tampoco disminuye la incidencia a desarrollar complicaciones.\u00a0 [5,7]<\/p>\n

Se ha documentado que en los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante la mayor\u00eda de las infecciones son por agentes c\u00f3mo: gram positivo, gram negativo (m\u00e1s com\u00fan), anaerobio y hongos. Pero pese a estos datos no se recomienda dar profilaxis antibi\u00f3tica. La \u00fanica recomendaci\u00f3n en cuanto a los antibi\u00f3ticos es utilizarlos en caso de hallazgos radiol\u00f3gicos de infecci\u00f3n de necrosis pancre\u00e1tica o colangitis aguda\u00a0 [7, 15]<\/p>\n

Lo que se recomienda por parte de la Asociaci\u00f3n Americana de Gastroenterolog\u00eda (AGA) es el uso de antibi\u00f3ticos ante casos donde s\u00ed hay documentada una infecci\u00f3n, el paciente desarrolla, SIRS o shock [4]. Los f\u00e1rmacos con mayor efectividad son: imipenem, clindamicina, piperacilina, fluoroquinolonas y metronidazol, por sus propiedades bactericidas y buena penetraci\u00f3n al tejido.<\/p>\n

Por otro lado, el uso de probi\u00f3ticos tampoco hay estudios que demuestren su beneficio en los pacientes. Caso contrario se ha demostrado que aumenta el riesgo de mortalidad. Es por eso que la Asociaci\u00f3n Americana de Gastroenterolog\u00eda no recomienda su uso. [4]<\/p>\n

Intervenci\u00f3n quir\u00fargica en pancreatitis aguda<\/strong><\/p>\n

Existen dos m\u00e9todos quir\u00fargicos: el manejo endosc\u00f3pico o el manejo quir\u00fargico. En caso de pancreatitis aguda biliar con cuadro leve se puede realizar una colecistectom\u00eda desde el momento del ingreso. Se recomienda que la colecistectom\u00eda se realice dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso para as\u00ed disminuir el riesgo a una posible recurrencia del cuadro. [4,13] Pero en pacientes con SIRS la colecistectom\u00eda debe retrasarse por al menos seis semanas o m\u00e1s.<\/p>\n

Luego se tiene la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) y la esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica que son de elecci\u00f3n en pacientes con: pancreatitis aguda biliar severa que presenten signos de colangitis aguda o en pacientes que no cumplen con las indicaciones para realizar una colecistectom\u00eda. [2,7,13] Se establece que la CPRE se realice dentro de las primeras setenta y dos horas desde el ingreso del paciente con pancreatitis biliar complicada con colangitis. [7,13] Se realiza una CPRE dentro de las primeras veinticuatro horas desde el ingreso cuando son pacientes con pancreatitis aguda biliar asociado con obstrucci\u00f3n del conducto biliar com\u00fan. En el caso de paciente de edad avanzada con pancreatitis aguda moderada o severa se recomienda realizar una esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica, pero este procedimiento tiene riesgo de introducir bacterias a la hora de realizarse.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de recurrencias<\/strong><\/p>\n

Dentro de las recomendaciones para evitar la recurrencia del cuadro est\u00e1n: ecograf\u00eda abdominal si al paciente no se le realiza una colecistectom\u00eda en caso de presentar una pancreatitis aguda biliar, realizar una anal\u00edtica de enzimas hep\u00e1ticas, nivel de triglic\u00e9ridos y nivel de calcio. Otra recomendaci\u00f3n importante es la abstinencia a la ingesta de alcohol y al cese de fumado [16]<\/p>\n

Ante varios estudios de comparaci\u00f3n, se recomienda realizar una colecistectom\u00eda para los casos de pancreatitis aguda biliar, para disminuir de manera considerable las posibles complicaciones relacionadas a la colelitiasis as\u00ed c\u00f3mo a la mortalidad.<\/p>\n

Pancreatitis Aguda Recurrente <\/strong><\/p>\n

De la informaci\u00f3n encontrada se describe a la pancreatitis aguda recurrente c\u00f3mo aquella con la presencia de 2 episodios de pancreatitis aguda. Estos episodios deben estar bien documentados y separados entre ellos por al menos 3 meses de diferencia, con una resoluci\u00f3n completa de los s\u00edntomas y de las alteraciones morfol\u00f3gicas y funcionales durante el intervalo sin evidencia de pancreatitis cr\u00f3nica. [14]<\/p>\n

De las posibles etiolog\u00edas de este cuadro, cualquier factor puede contribuir a desarrollar pancreatitis aguda recurrente. Se ha documentado que el mecanismo m\u00e1s frecuente es la colelitiasis, en un cuarenta por ciento de los casos. Otro mecanismo tambi\u00e9n frecuente es la pancreatitis secundaria a la ingesta de alcohol, con un treinta por ciento de los casos. Posterior a estas dos entidades tambi\u00e9n est\u00e1n: las alteraciones anat\u00f3micas, las anomal\u00edas funcionales, origen gen\u00e9tico o pancreatitis autoinmune. [14]<\/p>\n

Para el manejo de estos pacientes se debe seguir las medidas preventivas que se formularon para evitar los episodios de recurrencia. C\u00f3mo se a mencionado previamente se recomienda colecistectom\u00eda en caso de pancreatitis biliar, abstinencia en caso de pancreatitis alcoh\u00f3lica, en cuanto a la pancreatitis por p\u00e1ncreas divisum realizar una descompresi\u00f3n de la papila menor v\u00eda quir\u00fargica o endosc\u00f3pica y por \u00faltimo para los casos de pancreatitis por disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi se recomienda realizar una esfinterotom\u00eda pancre\u00e1tica. [14]<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio donde la clave para que el paciente no se complique es el diagn\u00f3stico temprano con la identificaci\u00f3n de la posible causa e iniciar lo m\u00e1s temprano posible el manejo de los pacientes. Las causas que llevan a este cuadro en muchas ocasiones son reversibles por lo que es importante tenerlas presentes durante las consultas y as\u00ed aplicar las medidas necesarias en los pacientes con riesgo a desarrollar pancreatitis aguda<\/p>\n

Actualmente no se ha podido hacer una disminuci\u00f3n del desarrollo de las complicaciones o bien disminuir la mortalidad. Para determinar la severidad existen varias escalas pero las m\u00e1s utilizadas y con estudios que demuestran su eficacia son el BISAP y la clasificaci\u00f3n revisada de Atlanta del 2012. Los 3 pilares del manejo son la fluidoterapia, el manejo del control y la nutrici\u00f3n, esto puede ir cambiando conforme avancen los estudios. Siempre que llegue un paciente con una pancreatitis aguda debemos administrar de manera pronta estos pilares y as\u00ed podemos evitar que el paciente desarrolle una complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n

    \n
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