{"id":72265,"date":"2023-07-07T09:16:32","date_gmt":"2023-07-07T07:16:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72265"},"modified":"2024-02-23T11:11:34","modified_gmt":"2024-02-23T10:11:34","slug":"articulo-de-revision-tumor-de-krukenberg","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/articulo-de-revision-tumor-de-krukenberg\/","title":{"rendered":"Art\u00edculo de Revisi\u00f3n: Tumor de Krukenberg"},"content":{"rendered":"

Art\u00edculo de Revisi\u00f3n: Tumor de Krukenberg<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Emmanuel Castillo Rodr\u00edguez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 659<\/p>\n

Article Review: Krukenberg Tumor<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 659<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dr. Emmanuel Castillo Rodr\u00edguez<\/li>\n<\/ol>\n

    Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

    https:\/\/orcid.org\/0009-0004-0212-4768<\/a><\/p>\n

    2.<\/sup>Dra. Valeria Sof\u00eda Blanco Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

    M\u00e9dico de Servicio Social, \u00c1rea de Salud Cariari, Lim\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

    https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9729-1315<\/a><\/p>\n

    3.<\/sup>Dra. Valeria Calvo Vargas<\/p>\n

    M\u00e9dico de Servicio Social, Hospital de Golfito, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

    https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5818-3650<\/a><\/p>\n

    1.<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

    2.<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

    3.<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El tumor de krukenberg es un adenocarcinoma metast\u00e1sico del ovario, originario principalmente del tracto gastrointestinal. Posee c\u00e9lulas en anillo de sello, caracter\u00edsticas que lo diferencian de otras neoplasias ov\u00e1ricas. Su origen est\u00e1 vinculado en mayor medida a zonas como el est\u00f3mago o col\u00f3n, pero se asocia tambi\u00e9n a met\u00e1stasis provenientes de la mama y el pulm\u00f3n. Es una patolog\u00eda poco frecuente que tiende a descubrirse en etapas tard\u00edas de su evoluci\u00f3n, por lo que las medidas terap\u00e9uticas se reducen al momento del abordaje. El ejercicio y visualizaci\u00f3n de diagn\u00f3sticos diferenciales sobre masas ov\u00e1ricas, ayuda al enfoque certero de los casos y a la r\u00e1pida acci\u00f3n en su manejo. Tratamientos como la cirug\u00eda cito-reductiva y la quimioterapia han sido evaluados para ofrecer el abordaje \u00f3ptimo, de manera individualizada y seg\u00fan la etapa en las que son captados los pacientes. De tal forma que, es de suma importancia reconocer los factores y manifestaciones cl\u00ednicas de manera temprana. En este art\u00edculo se exploran tanto datos epidemiol\u00f3gicos, como caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas del tumor. Adem\u00e1s del abordaje y nuevas tendencias en el manejo y tratamiento de la enfermedad.<\/p>\n

    Palabras Clave<\/strong><\/p>\n

    Tumor de Krukenberg, Met\u00e1stasis, Ovario, Sobrevida, Dolor P\u00e9lvico, Pron\u00f3stico.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Krukenberg tumor is a metastatic adenocarcinoma of the ovary, originated mainly from the gastrointestinal tract. It has characteristic signet ring cells, which differentiate it from other ovarian neoplasms. Its origin is linked to areas such as the stomach or colon, but it is also associated with metastases from the breast and lungs. It is an uncommon pathology, which tends to be discovered in late stages, so therapeutic measures are reduced at the time of the approach. The exercise and visualization of differential diagnoses on ovarian masses helps to accurately approach cases and provide prompt action in their management. Treatments such as cytoreductive surgery and chemotherapy have been evaluated to offer the optimal approaches, individually and according to the stage in which patients are recruited. This idea strengthens the importance to recognize factors and clinical manifestations early. This article explores both, epidemiological data and pathophysiology of the tumor. In addition to the approach and new trends in the management and treatment of the disease.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Krukenberg tumor, Metastases, Ovary, Survival, Pelvic Pain, Prognosis.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    En un principio, cuando era captado cualquier c\u00e1ncer metast\u00e1sico de ovario, no se titubeaba en clasificarlo como un tumor de Krukenberg. Dicho ep\u00f3nimo fue heredado de Friedrich Ernest Krukenberg, un m\u00e9dico alem\u00e1n, quien en 1896 publica 5 casos de pacientes portadoras de masas ov\u00e1ricas con caracter\u00edsticas singulares. La mayor\u00eda encontradas en mujeres j\u00f3venes y asociadas a s\u00edntomas como ascitis; involucrando adem\u00e1s los ganglios linf\u00e1ticos cercanos. Seis a\u00f1os despu\u00e9s se documenta que dichos tumores tend\u00edan a poseer un origen a nivel gastrointestinal, dando as\u00ed inicio al poco conocido tumor de Krukenberg. Pero no es hasta 1938 que los investigadores Novak y Gray, crean nuevos criterios diagn\u00f3sticos para las masas ov\u00e1ricas, caracterizando a los carcinomas secretores de mucina con c\u00e9lulas en anillo de sello, como los referidos tumores de Krukenberg. (1) Actualmente la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud lo define como un carcinoma metast\u00e1sico de ovario. (15). Su origen principal se localiza a nivel g\u00e1strico, seguido de colon y recto. Aunque tambi\u00e9n se han descrito casos que involucran las mamas, pulm\u00f3n, tiroides, ap\u00e9ndice y p\u00e1ncreas. (9) Las caracter\u00edsticas cl\u00e1sicas que lo diferencian de otras masas ov\u00e1ricas, contin\u00faan siendo las c\u00e9lulas en anillo de sello productoras de mucina y la proliferaci\u00f3n sarcoidomatosa del estroma. El tumor de Krukenberg (TK) est\u00e1 relacionado a un dif\u00edcil pron\u00f3stico, dada la etapa tard\u00eda en la que se suelen localizar. (14) Esto debido a su inespec\u00edfica sintomatolog\u00eda y ligereza a la hora de realizar diagn\u00f3sticos diferenciales durante el ejercicio m\u00e9dico. (8) El objetivo a cumplir en el siguiente texto es brindar informaci\u00f3n actualizada sobre dicha patolog\u00eda, para que la pr\u00f3xima vez que nos enfrentemos a ella podamos realizar un adecuado abordaje. Adem\u00e1s de poner en palestra un tema que aunque en el ejercicio cl\u00ednico se clasifica como infrecuente, es necesario reconocerlo a tiempo, esto con el fin de maximizar la capacidad diagn\u00f3stica y poder optar por un mayor abanico de tratamientos para ofrecer a las personas afectadas. As\u00ed logrando un aumento en la esperanza pron\u00f3stica seg\u00fan la etapa en la que se localice el tumor.<\/p>\n

    M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

    Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica fueron utilizados 15 art\u00edculos seleccionados, procedentes de fuentes digitales, de las cuales destacan Journal of Gastrointestinal Cancer, World Journal of Clinical Oncology y Elsevier. Adem\u00e1s de una colaboraci\u00f3n con la Biblioteca Enrique Uribe Pag\u00e9s y el BINASS, para la b\u00fasqueda entre sus bases de datos de informaci\u00f3n actualizada. Dentro de los criterios de inclusi\u00f3n que fueron empleados para la b\u00fasqueda se encuentran:\u00a0 la fecha de publicaci\u00f3n, la cual abarcara un rango no mayor a cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad; el idioma, incluyendo bibliograf\u00eda tanto en ingl\u00e9s como espa\u00f1ol. Se utilizaron palabras claves relacionadas, como: \u201cTumor de Krukenberg\u201d, \u201cNeoplasia\u201d, \u201cOvario\u201d, \u201cColon\u201d, \u201cMet\u00e1stasis\u201d y \u201cFisiopatolog\u00eda\u201d.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Con 1-2% del total de tumores ov\u00e1ricos, el tumor de Krukenberg es una forma infrecuente de adenocarcinoma metast\u00e1sico del ovario. (7) Si ampliamos esa cifra, podremos observar que, del total de tumores ov\u00e1ricos, el 10% es proveniente de masas metast\u00e1sicas, de las cuales el 50% se definen como tumores de krukenberg; que no es un dato menor. (1) Incluso llegando a poseer una mayor incidencia en sitios como Jap\u00f3n, Corea o China; comprometiendo hasta el 20% de todos tumores ov\u00e1ricos. (7) La incidencia estimada de la neoplasia es de 0,16 por cada 100,000 habitantes. Tambi\u00e9n se caracteriza por afectar a mujeres j\u00f3venes, siendo la etapa premenop\u00e1usica la de mayor proporci\u00f3n. Con un rango de 27 a 65 a\u00f1os y una media 48 de edad. A diferencia de los tumores primarios de ovario, que afectan a mujeres con una media de 63 a\u00f1os. Una teor\u00eda que refuerza dicha estad\u00edstica es que, el ovario joven y funcionante posee un flujo sangu\u00edneo aumentado, que predispone a una mayor probabilidad de recepci\u00f3n a enfermedades metast\u00e1sicas. Otro factor epidemiol\u00f3gico predisponente, es el incremento de adenocarcinomas g\u00e1stricos en pacientes menores de 50 a\u00f1os, que son usualmente poseedores de c\u00e9lulas en anillo de sello. (13) Dato importante porque el 70% de los tumores de Krukenberg son originados de carcinomas a nivel g\u00e1strico, seguidos del colon y en menor medida, ap\u00e9ndice y mama. (7) Aproximadamente entre el 60% a 80% de los TK son bilaterales, por lo que, al momento de identificar una masa ov\u00e1rica bilateral, es probable que el abordaje sea dirigido a un tratamiento apto para dicho tumor. (11)<\/p>\n

    Caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n

    En 1889 se crea la teor\u00eda llamada \u201cla semilla y el suelo\u201d por un investigador de apellido Paget. Dicha idea, teorizaba que ciertos tumores particulares ten\u00edan predilecci\u00f3n por algunos sitios espec\u00edficos para su diseminaci\u00f3n; independientemente de las rutas vasculares o linf\u00e1ticas. En los a\u00f1os siguientes, la hip\u00f3tesis fue validada por repetidas observaciones del patr\u00f3n metast\u00e1sico en diferentes tumores. Un ejemplo claro utilizado fue el de mujeres j\u00f3venes afectadas por carcinomas de c\u00e9lulas en anillo de sello, que pose\u00edan afinidad por el ovario como sitio secundario, haciendo en esa \u00e9poca, que el tumor de Krukenberg fuera la perfecta demostraci\u00f3n de la teor\u00eda de \u201cla semilla y el suelo\u201d.<\/p>\n

    A pesar de los continuos estudios observacionales, el mecanismo de met\u00e1stasis del tumor de krukenberg ha sido objeto de debate, tanto por su origen como por su relaci\u00f3n linf\u00e1tica y peritoneal. Muchos autores no est\u00e1n de acuerdo con la definici\u00f3n est\u00e1ndar establecida de, tumor ov\u00e1rico formado de c\u00e9lulas en anillo de sello productoras de mucina, acompa\u00f1adas de proliferaci\u00f3n sarcomatosa. De hecho, algunos investigadores le siguen llamando TK a todo tumor secundario que envuelva el ovario. Pero gracias a nuevos patrones cl\u00ednico-patol\u00f3gicos y de respuesta terap\u00e9utica, se han identificado v\u00edas estrictas de relaci\u00f3n entre los carcinomas de c\u00e9lulas en anillo de sello y sus mecanismos metast\u00e1sicos, esto con el fin de esclarecer la identificaci\u00f3n de los tumores de krukenberg y consecuentemente lograr un mejor pronostico, ofreciendo diversos protocolos terap\u00e9uticos a los pacientes. (2)<\/p>\n

    \u201cSemilla\u201d<\/strong><\/p>\n

    Se ha establecido una relaci\u00f3n entre las c\u00e9lulas en anillo de sello y los tumores de krukenberg, pero el momento exacto en el cual se producen los cambios para el inicio de una met\u00e1stasis, actualmente es desconocido. Autores teorizan perfiles de expresi\u00f3n hormonal con similitudes entre los tumores primarios y sus met\u00e1stasis. Recientemente se identific\u00f3 una mayor concordancia de carcinomas primarios g\u00e1stricos y los TK, con respecto al panel de biomarcadores expresados como HER2\/neu, CMET, P53 y KI-67. Por otro lado, se han notado mutaciones gen\u00e9ticas que var\u00edan entre las c\u00e9lulas primarias, que poseen amplificaci\u00f3n del gen FGFR2 y sus met\u00e1stasis que poseen amplificaci\u00f3n del gen TGFBR2. Dicho resultado apunta a una divergencia gen\u00e9tica de un tipo de c\u00e9lula a otra. Estas relaciones son llamadas \u201cinteracciones c\u00e1ncer-estroma\u201d y su importancia se centra en reconocer ese momento exacto de cambio en el mecanismo y difusi\u00f3n de ciertos tumores. (2)<\/p>\n

    \u201cRuta\u201d<\/strong><\/p>\n

    Se considera, la diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica retr\u00f3grada, la ruta preferida para las met\u00e1stasis del TK. Las c\u00e9lulas cancerosas invaden los ganglios perig\u00e1stricos, formando \u00e9mbolos que tapan el flujo linf\u00e1tico, por lo que se crea un reflujo que aprovechan las c\u00e9lulas para alcanzar los ganglios para-a\u00f3rticos y p\u00e9lvicos. Los ovarios, al ser \u00f3rganos altamente vascularizados son los preferidos por las c\u00e9lulas cancer\u00edgenas.<\/p>\n

    Existe una segunda teor\u00eda que habla sobre la diseminaci\u00f3n peritoneal, considerando las met\u00e1stasis ov\u00e1ricas, como una forma de afectaci\u00f3n al recubrimiento peritoneal.\u00a0 Cirujanos y onc\u00f3logos est\u00e1n de acuerdo con dicho pensamiento, ya que se ha visto una frecuente asociaci\u00f3n entre el tumor de Krukenberg y las c\u00e9lulas peritoneales cancer\u00edgenas libres. Adem\u00e1s, los carcinomas de c\u00e9lulas en anillo de sello son especialmente conocidos por su afectaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

    Por otro lado, una tercera hip\u00f3tesis aflora cuando hablamos de la diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. Teor\u00eda que se fundamenta en 4 estatutos claros como lo son, el primero; la excelente vascularidad ov\u00e1rica, segundo; la presencia de met\u00e1stasis hiliares e invasi\u00f3n linfovascular, tercero; la relaci\u00f3n del TK con el c\u00e1ncer de mama que favorece m\u00e1s la idea de difusi\u00f3n hemat\u00f3gena que linf\u00e1tica. Y cuarto; el descubrimiento de c\u00e9lulas cancer\u00edgenas circulantes cuando el tumor est\u00e1 lejos de invadir la serosa a nivel local.\u00a0 Adem\u00e1s, nuevos estudios han demostrado la capacidad de c\u00e9lulas ov\u00e1ricas epiteliales de crear met\u00e1stasis en los homentos de manera hemat\u00f3gena.<\/p>\n

    Otra posibilidad de los TK, que actualmente necesita mayor investigaci\u00f3n, es que tomen una ruta linf\u00e1tica, pero a nivel subperitoneal y no retroperitoneal. Se ha visto una importancia en el espacio subperitoneal, para la difusi\u00f3n de c\u00e9lulas entre el ovario y la cavidad peritoneal en otras enfermedades. Lo cierto es que, a la fecha, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para aclarar los puntos ciegos en la fisiopatolog\u00eda de tumor de krukenberg y su asociaci\u00f3n con la diseminaci\u00f3n tanto hemat\u00f3gena, como linf\u00e1tica y peritoneal. (2)<\/p>\n

    \u201cSuelo\u201d<\/strong><\/p>\n

    Los ovarios son el sitio preferencial para met\u00e1stasis de carcinomas gastrointestinales, esto por varios motivos. Si hablamos del flujo linf\u00e1tico y sus hip\u00f3tesis, los ovarios son el primer \u00f3rgano que se van a encontrar las c\u00e9lulas cancer\u00edgenas cuando exista un reflujo an\u00f3malo. Tambi\u00e9n, su posici\u00f3n y relaci\u00f3n con el peritoneo favorece en gran medida, el contacto en caso de una diseminaci\u00f3n cancer\u00edgena peritoneal. Por otro lado, es claro que el TK afecta a las mujeres premenop\u00e1usicas en mayor medida, esto se explica bas\u00e1ndonos en la inflamaci\u00f3n mensual que se produce a nivel ov\u00e1rico con la ovulaci\u00f3n, lo cual, produce grietas en la superficie ov\u00e1rica de las que se forman co\u00e1gulos para su reparaci\u00f3n. Dicha reparaci\u00f3n puede dejar atrapadas c\u00e9lulas cancerosas que se encontraban libres a nivel peritoneal. En mujeres postmenop\u00e1usicas, se explica la posibilidad de que, las c\u00e9lulas metast\u00e1sicas se pudieron haber colado antes de la menopausia y permanecer latentes por a\u00f1os.<\/p>\n

    El rol que desempe\u00f1an las hormonas todav\u00eda se encuentra en estudio. Se ha visto asociaci\u00f3n entre el embarazo y los tumores de krukenberg. Un posible rol estrog\u00e9nico y ciertos tipos de c\u00e1ncer g\u00e1stricos a\u00fan est\u00e1n en periodo de investigaci\u00f3n, pero, actualmente no existen factores definidos.<\/p>\n

    Finalmente, el estroma ov\u00e1rico es otro factor clave en la relaci\u00f3n con el TK, especialmente los que se descubren durante el embarazo por sus cambios estromales t\u00edpicos. Se ha visto que ciertos tumores tienen una reacci\u00f3n fibrosa estromal en el tejido del que se originan y producen exactamente la misma reacci\u00f3n en el tejido al que se adhieren. Bas\u00e1ndose en ese estatuto, se ha teorizado que ciertos \u00f3rganos poseen caracter\u00edsticas estromales particulares que los hacen el suelo ideal para el crecimiento de c\u00e9lulas malignas. Tambi\u00e9n existe el concepto de \u201cnichos premetast\u00e1sicos\u201d, que hacen alusi\u00f3n a cambios en el microambiente del \u00f3rgano diana producidos por el tumor primario, para aumentar su receptibilidad a c\u00e9lulas malignas antes de que se produzca met\u00e1stasis. (2)<\/p>\n

    Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

    El tumor de Krukenberg se puede presentar de manera sintom\u00e1tica o asintom\u00e1tica. (12) En el momento que la tumoraci\u00f3n alcanza un volumen significativo, es cuando se vuelve sintom\u00e1tica. (11) Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes son: el dolor abdominal o p\u00e9lvico, la distensi\u00f3n, dispareunia y la sensaci\u00f3n de presi\u00f3n abdominal. (1) En ocasiones, el desbalance hormonal por la afectaci\u00f3n al estroma ov\u00e1rico puede causar hirsutismo y sangrado vaginal anormal. (2) Existen casos que reportan v\u00f3mitos y dolor generalizado (11). Al examen f\u00edsico se han descrito masas palpables a nivel hipog\u00e1strico. (4) Distintos escenarios se han logrado documentar como el de pacientes embarazadas con TK, en donde los s\u00edntomas se enmascaran debido a los cambios fisiol\u00f3gicos de su estado, como: la rectorragia, distensi\u00f3n o el dolor abdominal. (6) Por otro lado, los hallazgos incidentales son otra forma com\u00fan de descubrir el TK, ya sea por m\u00e9todos quir\u00fargicos o por estudios de imagen. (5)<\/p>\n

    Abordaje diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    La sospecha cl\u00ednica es el primer eslab\u00f3n de la cadena diagn\u00f3stica. Una historia clara y un examen f\u00edsico detallado brindan informaci\u00f3n clave en el abordaje. La sintomatolog\u00eda gastrointestinal o ginecol\u00f3gica nos orienta en el uso de estudios por imagen. Cuando existe afecci\u00f3n ov\u00e1rica las manifestaciones generalmente predominan sobre el tumor primario; en particular el efecto masa o los trastornos hormonales que son reflejo del crecimiento anormal. (2)<\/p>\n

    US<\/strong><\/p>\n

    El ultrasonido usualmente es el estudio de inicio ante cualquier sospecha de alteraci\u00f3n ov\u00e1rica. Las im\u00e1genes del TK pueden ser s\u00f3lidas o qu\u00edsticas, con m\u00e1rgenes bien definidos. El an\u00e1lisis Doppler puede describir la presencia de vasos sangu\u00edneos circundantes al tumor, con baja impedancia de flujo. Se han notado diferencias ecog\u00e9nicas entre los tumores primarios de ovario y los TK, siendo los segundos de caracter\u00edsticas s\u00f3lidas, con superficie lisa y \u00e1reas qu\u00edsticas intratumorales. Dicho patr\u00f3n brinda una especificidad diagn\u00f3stica de 96.5% y sensibilidad de un 33.3%. A diferencia de las masas primarias de ovario que suelen verse irregulares, solidas, con proyecciones papilares y septos gruesos. (1)<\/p>\n

    TAC<\/strong><\/p>\n

    Se pueden observar los ovarios afectados bilateralmente reemplazados por masas p\u00e9lvicas, solidas. El TAC es muy \u00fatil para identificar cualquier tumor primario extra ov\u00e1rico o invasi\u00f3n a otros \u00f3rganos como: colon, ur\u00e9ter o vejiga. Se eval\u00faa adem\u00e1s est\u00f3mago, ap\u00e9ndice y p\u00e1ncreas cuando se sospecha de un TK. (1) El tumor primario tiende a ser muy peque\u00f1o para detectarse a trav\u00e9s de estudios de imagen, sin embargo, pueden notarse las alteraciones a nivel ov\u00e1rico que nos orientan al diagn\u00f3stico. (9)<\/p>\n

    RM<\/strong><\/p>\n

    Se pueden observar componentes s\u00f3lidos con apariencia T1 o T2 hipointensos por la reacci\u00f3n estromal densa. Dichas caracter\u00edsticas en una masa ov\u00e1rica, son particulares de un tumor de krukenberg. (1)<\/p>\n

    Endoscop\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La endoscop\u00eda alta y colonoscop\u00eda son utilizadas a la hora de evaluar el tracto gastrointestinal en busca del tumor primario. Dicha masa, puede localizarse en la mucosa y ser descrita como un n\u00f3dulo o ulcera. Tambi\u00e9n, se eval\u00faan factores como la distensibilidad g\u00e1strica, que puede estar disminuida por la presencia de malignidad. Nuevas pr\u00e1cticas como el uso de endoscop\u00eda de magnificaci\u00f3n proveen informaci\u00f3n importante sobre afectaci\u00f3n a gl\u00e1ndulas de la mucosa, para favorecer el diagn\u00f3stico certero. Toda sospecha de afectaci\u00f3n a la mucosa amerita biopsia. En ocasiones una muestra de la mucosa superficial puede dar falsos negativos, por lo que se recomienda emplear biopsias de mayor extensi\u00f3n. (7)<\/p>\n

    Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong><\/p>\n

    El descubrimiento de masas ov\u00e1ricas no siempre debe ir relacionado a los tumores de krukenberg. Actualmente, consideramos ciertas patolog\u00edas que mimetizan los s\u00edntomas y descubrimientos radiol\u00f3gicos del TK; entre ellos est\u00e1n:<\/p>\n

    Neoplasias primarias epiteliales del ovario<\/strong><\/p>\n

    Aproximadamente el 90% de las malignidades ov\u00e1ricas son de origen epitelial. Es la quinta causa de muerte por c\u00e1ncer entre las mujeres. Pueden ser unilaterales o bilaterales y existen varios subtipos que incluyen: serosos, mucinosos, endometrioides, de c\u00e9lulas claras e indiferenciados. Marcadores tumorales como el CA-125 son \u00fatiles indicadores de enfermedad primaria ov\u00e1rica y caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas como la multilocularidad, nos ayudan a diferenciarlas de las neoplasias secundarias. (1)<\/p>\n

    Tumores con c\u00e9lulas en anillo de sello<\/strong><\/p>\n

    Son tumores estromales ov\u00e1ricos raros, benignos, con fisiopatolog\u00eda no clara, que se presentan en un rango amplio de edad dentro de las mujeres. Poseen s\u00edntomas inespec\u00edficos como dolor abdominal, sangrado uterino anormal y dolor p\u00e9lvico. La inmunohistoqu\u00edmica revela una caracter\u00edstica producci\u00f3n aumentada de vimentina. Es crucial hacer la diferenciaci\u00f3n con los tumores de krukenberg. Generalmente el TK es bilateral, multinodular y exhibe extensi\u00f3n extraov\u00e1rica. Adem\u00e1s no es productor de vimentina, caracter\u00edstica primordial de los tumores con c\u00e9lulas en anillo de sello. (10)<\/p>\n

    Met\u00e1stasis<\/strong><\/p>\n

    No todas las met\u00e1stasis ov\u00e1ricas son tumores de krukenberg. Algunos ejemplos de ello son: adenocarcinomas sin c\u00e9lulas en anillo de sello, melanomas, tumores carcinoides o linfomas. A la hora de diferenciarlos radiol\u00f3gicamente es imposible hacerlo; se necesitan ex\u00e1menes histol\u00f3gicos para poder notar las caracter\u00edsticas cl\u00e1sicas de los TK, como lo son las c\u00e9lulas en anillo de sello. Adem\u00e1s, siempre es importante identificar la lesi\u00f3n primaria, como en los melanomas, esto puede ayudarnos a redirigir el diagn\u00f3stico. (1)<\/p>\n

    Patolog\u00edas no neopl\u00e1sicas<\/strong><\/p>\n

    La enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria, la endometriosis o el s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica son algunos ejemplos. La dilataci\u00f3n de las trompas de Falopio e incremento de tama\u00f1o ov\u00e1rico en la EPI puede mimetizar malignidad en los estudios radiol\u00f3gicos. Un envolvimiento ov\u00e1rico de tejido endometrial puede malinterpretarse en un TAC o incluso el uso de hormonas contra el CA de mama, como el tamoxifeno, puede llevar a una hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica, desarrollando masas qu\u00edsticas bilaterales que pueden inducir al error en el diagn\u00f3stico.\u00a0 (1)<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    En el tumor de krukenberg, el manejo \u00f3ptimo no ha sido totalmente establecido. (15) Se contin\u00faan utilizando ciertas recomendaciones generales con las diferentes met\u00e1stasis ov\u00e1ricas. Dichos protocolos tienden a variar debido a las situaciones cl\u00ednicas que se afronten; por ejemplo, cuando se diagnostica el tumor ov\u00e1rico primero, en este caso, el primer paso en el manejo ser\u00eda estratificar al paciente seg\u00fan el estad\u00edo y mediante estudios de extensi\u00f3n, valorando siempre la necesidad de identificar el tumor primario lo m\u00e1s r\u00e1pido posible. Esto para crear la estrategia de tratamiento que mejor se adapte al caso y evitar demora en el manejo de la neoplasia primaria. Tambi\u00e9n, si se realiza el diagn\u00f3stico de TK despu\u00e9s de una ooforectom\u00eda y el tumor primario es desconocido, se debe hacer el m\u00e1ximo esfuerzo con tal de identificarlo.<\/p>\n

    Otro ejemplo es cuando el tumor primario es identificado antes del TK o ya ha sido resecado. Cuando esto sucede, algunos cirujanos lo definen como enfermedad metast\u00e1sica incurable, esto dado por la creencia de que el tumor de krukenberg es un marcador de diseminaci\u00f3n peritoneal irresecable con laparotom\u00eda. Otros cirujanos en cambio, consideran tratamientos m\u00e1s agresivos dependiendo de la edad del paciente, el pron\u00f3stico y la calidad de vida que puedan llegar a tener. (2)<\/p>\n

    En materia quir\u00fargica, los tratamientos disponibles consisten en la cirug\u00eda cito-reductiva (CRS), la quimioterapia adyuvante (CT) y la quimioterapia hipert\u00e9rmica intraperitoneal (HIPEC). Los tres manejos han sido estudiados para valorar el m\u00e1s efectivo, en t\u00e9rminos de sobrevida; pero hasta la actualidad, no existe claridad en ese aspecto. Estudios indican que la CRS es muy efectiva en comparaci\u00f3n con el no tratamiento quir\u00fargico, de hecho, basados en la evidencia tiende a ser esencial en el manejo del TK. Por otro lado, la quimioterapia adyuvante ha sido estudiada como monoterapia y en conjunto con la cirug\u00eda cito-reductiva. Ambas opciones han dado resultados similares, por lo que no es posible brindar una conclusi\u00f3n clara. Sin embargo, se deben tomar en consideraci\u00f3n los efectos adversos que la CT produce en los pacientes. Con respecto a la terapia HIPEC, se ha evaluado en conjunto con la cito-reducci\u00f3n y en comparaci\u00f3n con la CT+CRS, no se ha visto diferencia en cuanto al pron\u00f3stico. No obstante, con dicha terapia se logran evitar los efectos adversos de la quimioterapia. (14) Por \u00faltimo, la cirug\u00eda paliativa ha sido estudiada con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los s\u00edntomas ov\u00e1ricos. Se practica la ooforectom\u00eda bilateral dependiendo de los s\u00edntomas, la respuesta a la quimioterapia y el an\u00e1lisis del equipo multidisciplinario. En los casos estudiados, dicha pr\u00e1ctica fue realizada de manera segura y sin complicaciones, por lo que se puede concluir que la cirug\u00eda paliativa es beneficiosa en casos espec\u00edficos.\u00a0 (3)<\/p>\n

    Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El tumor de krukenberg posee un pobre pron\u00f3stico, aproximadamente 7 a 11 meses de sobrevida despu\u00e9s del diagn\u00f3stico. (9) Se describen en la literatura diferentes factores que, de una u otra forma, tienen relevancia en dicho pron\u00f3stico. La evidencia demuestra que, por un lado, la ascitis y afectaci\u00f3n peritoneal son caracter\u00edsticas de pobre pron\u00f3stico; mientras que la edad, el tama\u00f1o de la met\u00e1stasis y la morfolog\u00eda de c\u00e9lulas en anillo de sello, no muestran asociaci\u00f3n significativa con la sobrevida. La edad ha sido el factor m\u00e1s estudiado en la literatura, sin embargo, la irrelevancia de la misma con respecto al pron\u00f3stico en el tumor de krukenberg es consistente en los distintos estudios. Por otro lado, el sitio del tumor primario si afecta el pron\u00f3stico, siendo el origen g\u00e1strico el m\u00e1s desfavorable. (8) En contraposici\u00f3n, est\u00e1 el c\u00e1ncer de mama, que posee una mejor sobrevida con respecto a los tumores del tracto gastrointestinal. (9) Otro ejemplo importante es la afectaci\u00f3n peritoneal, que se posiciona como uno de los factores pron\u00f3stico m\u00e1s desfavorables, consider\u00e1ndose de mayor importancia que las met\u00e1stasis a distancias en ciertos casos.<\/p>\n

    Los marcadores tumorales tambi\u00e9n han sido estudiados, entre ellos, el CA 19-9 y el CA-125. Un aumento generalizado de los niveles s\u00e9ricos es considerado como factor pron\u00f3stico desfavorable, pero se ha visto en estudios individualizados que el CA 19-9 y el CA-125 no poseen valor pron\u00f3stico. Sin embargo, al haber pocas investigaciones relacionadas a los marcadores tumorales y su utilidad pron\u00f3stica, no es posible establecer una evaluaci\u00f3n clara sobre los mismos. (8)<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El tumor de krukenberg ha sido una patolog\u00eda poco estudiada dada su infrecuencia. Con caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas que perduran en la historia, para la diferenciaci\u00f3n del mismo de otras masas ov\u00e1ricas. Su fisiopatolog\u00eda est\u00e1 basada en la teor\u00eda de la semilla, la ruta y el suelo, que explica los mecanismos metast\u00e1sicos y su relaci\u00f3n con los sitios diana de diseminaci\u00f3n. Dicha teor\u00eda ha ido variando con el tiempo, en pro de la especificaci\u00f3n de rutas patol\u00f3gicas y el desarrollo de mejores protocolos de abordaje para la enfermedad. Cl\u00ednicamente, el tumor de Krukenberg posee s\u00edntomas inespec\u00edficos, que lo hacen de dif\u00edcil diagn\u00f3stico. Un dolor abdominal persistente o un desbalance hormonal sin causa clara, son banderas rojas que, como m\u00e9dicos, debemos tener en cuenta la hora del abordaje del paciente. Para dirigir el diagn\u00f3stico es necesario enviar los estudios de imagen pertinentes y dependientes de la cl\u00ednica, tomando usualmente el ultrasonido como estudio inicial. Las caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas descartan ciertas patolog\u00edas y acercan cada vez m\u00e1s al diagn\u00f3stico definitivo. No todas las masas ov\u00e1ricas son tumores de krukenberg, por lo que la mayor\u00eda ameritan reconocer su histolog\u00eda mediante biopsias. El tratamiento ser\u00e1 individualizado y con direcci\u00f3n en proveer el mayor beneficio y sobrevida al paciente. Los m\u00e9todos quir\u00fargicos depender\u00e1n de la extensi\u00f3n y origen del tumor primario. En ocasiones la cirug\u00eda paliativa, es la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica para brindar calidad de vida a los afectados. El pron\u00f3stico generalmente es pobre y por eso, es necesario visibilizar este tipo de patolog\u00edas para que exista una mayor conciencia sobre el tema, se logren realizar estudios para mejorar las capacidades diagn\u00f3sticas y as\u00ed descubrir la enfermedad de manera temprana.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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