{"id":72290,"date":"2023-07-07T12:31:32","date_gmt":"2023-07-07T10:31:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72290"},"modified":"2024-02-23T11:08:56","modified_gmt":"2024-02-23T10:08:56","slug":"sindrome-de-abstinencia-alcoholica-vision-general-del-abordaje-inicial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-abstinencia-alcoholica-vision-general-del-abordaje-inicial\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de abstinencia alcoh\u00f3lica: visi\u00f3n general del abordaje inicial"},"content":{"rendered":"

S\u00ed<\/strong>ndrome de abstinencia alcoh\u00f3<\/strong>lica: visi<\/strong>\u00f3n general del abordaje inicial<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Valeria Calvo Vargas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 668<\/p>\n

Alcohol withdrawal syndrome: general overview of the initial approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 668<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Dra. Valeria Calvo Vargas<\/p>\n

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5818-3650<\/a><\/p>\n

2<\/sup>Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Sauma Webb<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0001-8097-4096<\/a><\/p>\n

3<\/sup>Dr Gilberth Andr\u00e9s Arias Rojas<\/p>\n

Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9655-7810<\/a><\/p>\n

4<\/sup>Dr. Emmanuel Castillo Rodriguez<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0004-0212-4768<\/a><\/p>\n

5<\/sup>Dra. Valeria Blanco Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9729-1315<\/a><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

5<\/sup>M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El consumo de alcohol es un problema social com\u00fan que se presenta en m\u00e1s de 2 billones de personas a nivel mundial. Cuando se presenta un consumo cr\u00f3nico y de larga data con un cese abrupto del mismo se puede desencadenar un s\u00edndrome de abstinencia, esto se presenta hasta en un 50% de la poblaci\u00f3n antes mencionada. En algunos casos cuando se presenta en su forma m\u00e1s grave y sin el adecuado manejo, el s\u00edndrome de abstinencia por alcohol puede presentarse con condiciones que lleguen a comprometer la vida del paciente como son el desarrollo de convulsiones, delirium tremens y encefalopat\u00eda de Wernicke, las \u00faltimas dos consideradas como emergencias m\u00e9dicas que requieren un pronto diagn\u00f3stico y manejo con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad. La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene como objetivo comprender las genialidades de la presentaci\u00f3n, cl\u00ednica, fisiopatolog\u00eda y manejo del s\u00edndrome de abstinencia por alcohol as\u00ed como sus posibles complicaciones.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong><\/p>\n

delirium tremens, encefalopat\u00eda de Wernicke, alcoholemia,\u00a0 s\u00edndrome de abstinencia alcoh\u00f3lica, hepatitis alcoh\u00f3lica<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Alcohol consumption is a common social problem that affects over 2 billion people worldwide. When chronic and long-standing alcohol consumption is abruptly stopped, it can trigger withdrawal syndrome, which occurs in up to 50% of the aforementioned population. In some cases, when it presents in its most severe form and without proper management, alcohol withdrawal syndrome can lead to life-threatening conditions such as seizures, delirium tremens, and Wernicke’s encephalopathy, the latter two being considered medical emergencies that require prompt diagnosis and management to reduce morbidity and mortality. The purpose of this literature review is to understand the clinical presentation, pathophysiology, and management of alcohol withdrawal syndrome, as well as its possible complications.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

delirium tremens, Wernicke encephalopathy, blood alcohol concentration, alcohol withdrawal syndrome, alcoholic hepatitis<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr<\/strong>\u00e1<\/strong>cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n\u00a0relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la\u00a0Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3<\/strong>n<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de abstinencia alcoh\u00f3lica se presenta en alrededor del 50% de los bebedores cr\u00f3nicos de alto consumo de alcohol (1) En la actualidad se estima que alrededor de 2 billones de personas alrededor del mundo consumen bebidas alcoh\u00f3licas, siendo la cerveza y el vino las bebidas m\u00e1s frecuentemente ingeridas (2, 3). Este se presenta usualmente posterior a un cese abrupto o disminuci\u00f3n marcada de la cantidad y\/o frecuencia de las tomas luego de un consumo intenso y prolongado y es diagnosticado por medio de los criterios diagn\u00f3sticos de abstinencia del alcohol establecidos por el DSM-V como se observa en la Tabla 1 (4, 5). El delirium tremens se cataloga como una urgencia m\u00e9dica con un riesgo de muerte del 20%, se presenta en el 5% de las personas con s\u00edndrome de abstinencia alcoh\u00f3lica, usualmente en las 72-96 horas posteriores a la \u00faltima bebida alcoh\u00f3lica y tiende a durar aproximadamente 3 a 5 d\u00edas (3). Es caracterizado por un estado de confusi\u00f3n o disminuci\u00f3n de la consciencia asociado a s\u00edntomas auton\u00f3micos, temblores y alucinaciones (3).<\/p>\n

Metodolog<\/strong>\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para la confecci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica fueron utilizados 11 art\u00edculos seleccionados, procedentes de fuentes digitales, de las cuales destacan PubMed, ELSEVIER y NCBI. Tambi\u00e9n fue recolectada informaci\u00f3n del libro Harrison. Principios de Medicina Interna, Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hep\u00e1ticas y Gu\u00eda de consulta de los criterios diagn\u00f3sticos del DSM-5. Adem\u00e1s de una colaboraci\u00f3n con la Biblioteca Enrique Uribe Pag\u00e9s para la b\u00fasqueda entre sus bases de datos de informaci\u00f3n actualizada. Dentro de los criterios de inclusi\u00f3n que fueron empleados para la b\u00fasqueda, se encuentran: el idioma, incluyendo bibliograf\u00eda tanto en ingl\u00e9s como espa\u00f1ol y una antig\u00fcedad de publicaci\u00f3n no mayor a 5 a\u00f1os. Se utilizaron palabras claves relacionadas, como: \u201cdelirium tremens\u201d, \u201cencefalopat\u00eda de Wernicke\u201d, \u201calcoholemia\u201d,\u00a0 \u201cs\u00edndrome de abstinencia al alcohol\u201d y \u201chepatitis alcoh\u00f3lica\u201d<\/p>\n

Epidemiolog<\/strong>\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se estima que alrededor de un 38.3% de la poblaci\u00f3n mundial son consumidores de alcohol activos, siendo m\u00e1s frecuente en el g\u00e9nero masculino con una edad promedio de 44 a\u00f1os o m\u00e1s (3, 6). Si bien, es de suma importancia considerar que el consumo de alcohol es el responsable de aproximadamente 3.3 millones de muertes por a\u00f1o, es decir, 5.9% de la mortalidad global (6). Ante la ausencia del consumo de alcohol se presentar\u00e1n convulsiones y en caso de no presentar un manejo oportuno, hasta un tercio de esta poblaci\u00f3n con s\u00edntomas de abstinencia severos desarrollar\u00e1 delirium tremens (1). Asimismo, el alcohol se estima que coadyuva a la formaci\u00f3n de cirrosis desde un 20% hasta un 50% de los casos (6).<\/p>\n

Fisiopatolog<\/strong>\u00eda <\/strong><\/p>\n

El h\u00edgado es el \u00f3rgano encargado de la mayor\u00eda del metabolismo del alcohol en donde se presentan tres enzimas encargadas del mismo (7). La principal enzima es la alcohol deshidrogenasa la cual se encarga del metabolismo en concentraciones bajas, tambi\u00e9n se presenta el citocromo P450 2E1 encargado del metabolismo a concentraciones altas (7). La \u00faltima enzima se denomina catalasa sin embargo tiene importancia m\u00ednima (7). Tanto la enzima alcohol deshidrogenasa como el citocromo P450 2E1 se encargan de convertir el etanol en acetaldeh\u00eddo, el cual genera efectos a nivel sist\u00e9mico como las cefaleas y el eritema y adem\u00e1s presenta un potencial t\u00f3xico (7). El acetaldeh\u00eddo posteriormente pasa a acetato por la acci\u00f3n de la enzima aldeh\u00eddo deshidrogenasa (7).<\/p>\n

La alcoholemia o el t\u00e9rmino en ingl\u00e9s BAC (\u201c<\/em>Blood alcohol concentration<\/em>\u201d<\/em>) hace referencia al nivel de alcohol en el torrente sangu\u00edneo de una persona (8). Una dosis fatal de alcohol depender\u00e1 de diferentes caracter\u00edsticas dependientes tanto del metabolismo individual y de la cantidad de bebidas ingeridas as\u00ed como factores no modificables como la edad y el g\u00e9nero y otros factores como el peso corporal y la ingesta previa o no de comida (2). Con respecto al BAC, una bebida con aproximadamente 12 gramos de alcohol puede incitar una BAC de 0,2 g\/L, y el alcohol ser\u00e1 metabolizado en alrededor de 1 hora despu\u00e9s (2). Niveles de alcoholemia de 300 g\/dL o mayores est\u00e1 relacionado con depresi\u00f3n respiratoria, entre otras manifestaciones (2). Niveles de BAC mayores de 500 mg\/dL se ha asociado a muerte secundaria a lesi\u00f3n asociada al alcohol (2).<\/p>\n

El efecto del alcohol a nivel del sistema nervioso depender\u00e1 de tres neurotransmisores principalmente, conocidos como \u00e1cido gamma-aminobut\u00edrico (GABA), glutamato y N-metil-D-aspartato (NMDA) (6). La ingesta de alcohol de forma aguda produce un aumento GABA\u00e9rgico y una disminuci\u00f3n del glutamato (6). El consumo cr\u00f3nico por el otro lado produce un proceso denominado neuroadaptaci\u00f3n en donde los efecto de GABA disminuye y aumentan los de NMDA lo que consecuentemente produce una actividad incontenible del glutamato (6) promoviendo la entrada de calcio y estr\u00e9s oxidativo (6).<\/p>\n

Cuadro cl<\/strong>\u00ed<\/strong>nico y manifestaciones: <\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de abstinencia del alcohol se caracteriza por un estado de hiperactividad auton\u00f3mica que se desencadena secundario a la disminuci\u00f3n o la supresi\u00f3n del consumo de dicha sustancia (1,3). Se caracteriza por ciertos signos y s\u00edntomas que pueden agruparse en cinco categor\u00edas:<\/p>\n

    \n
  1. Estado de hiperactividad auton\u00f3mica: taquicardia, hipertensi\u00f3n, diaforesis, temblor, fiebre e hiperventilaci\u00f3n con alcalosis respiratoria<\/li>\n
  2. Alteraciones del sue\u00f1o: insomnio, aumento de la fase REM y disminuci\u00f3n de fases 3-4<\/li>\n
  3. Alteraciones gastrointestinales: n\u00e1useas, v\u00f3mitos<\/li>\n
  4. Manifestaciones psicol\u00f3gicas: ansiedad, agitaci\u00f3n, inquietud, irritabilidad, distracci\u00f3n, alteraciones en memoria, alucinaciones<\/li>\n
  5. Convulsiones t\u00f3nico cl\u00f3<\/li>\n<\/ol>\n

    Se puede clasificar en 3 fases. La primera se presenta entre 4-12 horas despu\u00e9s del nivel m\u00e1ximo de alcohol en sangre y con una duraci\u00f3n de 24h. Se caracteriza de signos adren\u00e9rgicos con aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento de la presi\u00f3n arterial, temblor de intenci\u00f3n, ansiedad y cierto grado de labilidad emocional.\u00a0 La segunda fase se presenta posterior a 12-24h de el mayor nivel de alcohol en sangre y se extiende por un periodo de 48-72h, esta fase tiene como caracter\u00edstica el agravamiento de s\u00edntomas adren\u00e9rgicos con frecuencia tambi\u00e9n presentan aumento de las manifestaciones digestivas y se puede presentar la aparici\u00f3n de convulsiones en este per\u00edodo.(1)\u00a0 La tercera fase de presenta 72 horas posterior al \u00faltimo pico de alcohol en sangre y se llega a prolongar durante 48-72h. Se va a caracterizar por empeoramiento de s\u00edntomas noradrenergicos, con frecuencia se acompa\u00f1a de alteraciones digestivas y presencia de convulsiones (1,2).<\/p>\n

    En pacientes que se presenten con este s\u00edndrome o con sospecha del mismo, es importante realizar monitoreo de signos y s\u00edntomas que puedan indicar\u00a0 deterioro cl\u00ednico a la necesidad de instaurar alg\u00fan tipo de tratamiento (2). La escala que m\u00e1s com\u00fanmente se utiliza para este motivo corresponde a la Escala de Evaluaci\u00f3n Cl\u00ednica de Abstinencia de Alcohol del Instituto Cl\u00ednico (CIWA-Ar) (Tabla 2), utiliza 10 par\u00e1metros para la evaluaci\u00f3n: n\u00e1useas y v\u00f3mitos, agitaci\u00f3n, ansiedad, trastornos de la audici\u00f3n, trastornos visuales, trastornos sensoriales, dolor de cabeza, sudoraci\u00f3n, trastornos t\u00e1ctiles y temblores (2) Es importante realizar evaluaciones con frecuencia ya que al determinarse alguna alteraci\u00f3n es necesario el pronto inicio de tratamiento farmacol\u00f3gico, esto con el objetivo de evitar el desarrollo de posibles complicaciones; esto de mencionar\u00e1 m\u00e1s a fondo en el apartado sobre manejo y tratamiento del presenta art\u00edculo (1,2).<\/p>\n

    Dentro de las complicaciones que se presentan en el s\u00edndrome de abstinencia por alcohol se destacan las convulsiones, con una aparici\u00f3n en 3% de los SAA y se relaciona con aumento y predominio de neurotransmisores excitadores como lo es el glutamato y disminuci\u00f3n de inhibidores como el GABA. Cuando se presentan suelen ser t\u00f3nico cl\u00f3nicas generalizadas y la mortalidad de las mismas est\u00e1 ligada la aparici\u00f3n de delirium tremens o status epil\u00e9ptico.\u00a0 Se presentan con mayor frecuencia en paciente con historia de convulsiones previas (2,3)<\/p>\n

    Otra de las complicaciones importantes dentro del espectro del s\u00edndrome de abstinencia incluye delirium tremens comprende un estado de confusi\u00f3n que se presenta en sujetos dependientes al alcohol y con larga historia de consumo (2). A grandes rasgos de manera general, el delirio est\u00e1 caracterizado por inicio abrupto con un curso fluctuante de alteraciones en el nivel de consciencia, en el estado cognitivo, actividad psicomotora y en el ciclo de sue\u00f1o-vigilia. El estado de delirio puede darse por m\u00faltiples condiciones; procesos infecciosos, uso de drogas o medicamentos (o su abstinencia), alteraciones metab\u00f3licas, trauma craneoencef\u00e1lico (6). El delirio en contexto de s\u00edndrome de abstinencia suele categorizarse como hiperactivo y debe ser considerado como una emergencia\u00a0 m\u00e9dica; est\u00e1 caracterizado por presencia de alucinaciones (auditivas, olfatorias y cl\u00e1sicamente visuales) y confusi\u00f3n asociado ideas paranoias, agitaci\u00f3n, insomnio, taquicardia, taquipnea, hipertermia, hipertensi\u00f3n. (2). Factores de riesgo asociados a la aparici\u00f3n de delirium tremens en pacientes con s\u00edndrome de abstinencia por alcohol incluyen proceso infeccioso subyacente, epilepsia, historia de delirium previo, alteraciones electrol\u00edticas (hipocalemia, hipomagnesemia), bajos niveles de plaquetas, enfermedades de bajo a nivel cardiaco, respiratorio o gastrointestinal. La mortalidad se presenta en un 4% de los pacientes hospitalizados que desarrollan delirium tremens (2).<\/p>\n

    La encefalopat\u00eda de Wernicke es la instauraci\u00f3n abrupta de un estado confusional agudo caracterizado por alteraci\u00f3n del estado de consciencia, oftalmoplej\u00eda y ataxia. Es causada por la deficiencia de vitamina B1 debido a ingesta inadecuada en la dieta, adem\u00e1s de la alteraci\u00f3n g\u00e1strica provocada por el alcohol donde se ve afectada la absorci\u00f3n de la misma. Debido a la forma biol\u00f3gicamente activa de la tiamina (tiamina pirofosfato) en una coenzima esencial en procesos bioqu\u00edmicos a nivel cerebral (2,3).<\/p>\n

    Manejo<\/strong><\/p>\n

    El manejo del SAA se debe enfocar en minimizar la severidad de los s\u00edntomas, adem\u00e1s de prevenir complicaciones severas; para lo cual se puede realizar un manejo no farmacol\u00f3gico o uno farmacol\u00f3gico (2).<\/p>\n

    La decisi\u00f3n del manejo se debe tomar basado en la escala de severidad \u201cClinical Institute of Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar) que permite clasificar el SAA dependiendo de la puntuaci\u00f3n en:<\/p>\n