{"id":72327,"date":"2023-07-10T11:44:27","date_gmt":"2023-07-10T09:44:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72327"},"modified":"2024-02-23T11:06:29","modified_gmt":"2024-02-23T10:06:29","slug":"proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677<\/p>\n

Pulmonary alveolar proteinosis a rare disease: literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Donald Ruiz Xiao a\u00a0 <\/sup><\/p>\n

Dra. Carolina Bola\u00f1os Vargas b<\/sup><\/p>\n

Dra. Lizbeth Ram\u00edrez Morales c<\/sup><\/p>\n

a<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8805-772X<\/a><\/p>\n

b<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8987-439X<\/a><\/p>\n

c<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-0212-1633<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad rara que se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de surfactante alveolar, la disfunci\u00f3n de macr\u00f3fagos alveolares y un defecto autoinmune innato. La prevalencia ronda entre los 7-10 casos por mill\u00f3n de personas, afecta a la poblaci\u00f3n independientemente de raza, edad, geograf\u00eda, sexo o estado socioecon\u00f3mico, se ha observado aumento de la prevalencia en paciente fumadores.<\/p>\n

Existen 3 tipos de PAP que se dividen seg\u00fan su mecanismo patog\u00e9nico. El tipo m\u00e1s frecuente es la PAP primaria, dentro de este grupo se encuentra la forma autoinmune que representa el 90 % de todos los casos de PAP. El PAP secundario se debe usualmente a enfermedades hematol\u00f3gicas, infecciones o inhalaci\u00f3n de sustancias t\u00f3xicas. La PAP cong\u00e9nita es causada por mutaciones en genes asociados a la producci\u00f3n de surfactante.<\/p>\n

Lo m\u00e1s frecuente es observar disnea de inicio insidioso con o sin tos, producci\u00f3n de esputo blanco e infiltrados difusos observados en una radiograf\u00eda de t\u00f3rax en un paciente previamente sano. Siguiendo la historia natural de la enfermedad los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica progresiva, infecciones respiratorias secundarias, fibrosis pulmonar, fallo respiratorio y muerte.<\/p>\n

La cl\u00ednica del paciente, patr\u00f3n de opacidad en vidrio deslustrado en una tomograf\u00eda computarizada y fluido de aspecto lechoso m\u00e1s PAS (periodic acid-Schiff) positivo al realizar un lavado bronco-alveolar nos hace sospechar de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

El tratamiento de primera l\u00ednea es el lavado pulmonar completo (Whole lung lavage WLL). La suplementaci\u00f3n con GM-CSF tanto inhalado como subd\u00e9rmico es el tratamiento de segunda l\u00ednea. Existen tratamientos enfocados hacia los anticuerpos GM-CSF como el rituximab o la plasmaf\u00e9resis. Como \u00faltima alternativa se opta por el reemplazo de pulm\u00f3n en pacientes con fibrosis terminal. En pacientes con PAP secundaria se debe tratar la causa y evitar la inhalaci\u00f3n de sustancias t\u00f3xicas que desencadenan la patolog\u00eda.<\/p>\n

Palabras claves: <\/strong>Proteinosis alveolar pulmonar, Surfactante, Rituximab, Receptor de factor estimulante de colonias de Granulocitos, Receptor de factor estimulante de colonias de Macr\u00f3fagos, Fibrosis pulmonar.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Pulmonary alveolar proteinosis (PAP) is a rare disease characterized by alveolar surfactant accumulation, alveolar macrophage dysfunction and an innate autoimmune defect. The prevalence is between 7-10 cases per million people, it affects the population regardless of race, age, geography, sex or socioeconomic status, and an increased prevalence has been observed in patients who smoke.<\/p>\n

There are 3 types of PAP which are divided according to their pathogenic mechanism. The most frequent type is primary PAP, within this group is the autoimmune form which represents 90% of all cases of PAP. Secondary PAP is usually due to hematological diseases, infections or inhalation of toxic substances. Congenital PAP is caused by mutations in genes associated with surfactant production.<\/p>\n

Most commonly, dyspnea of insidious onset with or without cough, white sputum production and diffuse infiltrates seen on chest radiograph in a previously healthy patient are observed. Following the natural history of the disease patients may present with progressive hypoxemic respiratory failure, secondary respiratory infections, pulmonary fibrosis, respiratory failure and death.<\/p>\n

The patient’s clinical presentation, ground glass opacity pattern on CT scan and milky looking fluid plus PAS (periodic acid-Schiff) positive on broncho-alveolar lavage raises suspicion of this pathology.<\/p>\n

The first line treatment is whole lung lavage (WLL). Inhaled and subdermal GM-CSF supplementation is the second line treatment. There are treatments focused on GM-CSF antibodies such as rituximab or plasmapheresis. As a last alternative, lung replacement is chosen in patients with terminal fibrosis. In patients with secondary PAP, the cause should be treated and the inhalation of toxic substances that trigger the pathology should be avoided.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Pulmonary alveolar proteinosis, Surfactant; Rituximab, Granulocyte colony-stimulating factor receptor, Macrophage colony-stimulating factor receptor, Pulmonary fibrosis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad caracterizada por acumulaci\u00f3n de surfactante en el alveolo pulmonar, en lo que resulta en un fallo respiratorio hipox\u00e9mico, riesgo de infecciones secundarias y fibrosis pulmonar (1).<\/p>\n

Seg\u00fan el mecanismo patog\u00e9nico se puede dividir en PAP primaria, PAP secundaria y PAP cong\u00e9nito. La PAP primaria es la m\u00e1s prevalente de estas 3 hasta en un 90% de todos los casos (2).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica del paciente, patr\u00f3n de opacidad en vidrio deslustrado en una tomograf\u00eda computarizada y fluido de aspecto lechoso m\u00e1s PAS (periodic acid-Schiff) positivo al realizar un lavado bronco-alveolar (2).<\/p>\n

El tratamiento de primera l\u00ednea es el lavado pulmonar completo (Whole lung lavage WLL) seguido de suplementaci\u00f3n con GM-CSF tanto inhalado como subd\u00e9rmico como tratamiento de segunda l\u00ednea en donde se ha demostrado que es seguro, tolerable y eficaz (3).<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es realizar una recopilaci\u00f3n de las bibliograf\u00edas m\u00e1s actualizados sobre proteinosis alveolar pulmonar con un m\u00e1ximo de 5 a\u00f1os y sintetizar esta informaci\u00f3n en una revisi\u00f3n actualizada que incluya la epidemiolog\u00eda, Etiolog\u00eda, factores de riesgo, cl\u00ednica, complicaciones, as\u00ed como los avances en el manejo y herramientas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una amplia b\u00fasqueda de art\u00edculos m\u00e9dicos en base de datos como PubMed, Medline, UpToDate, SciELO y Google Scholar. Como criterios de inclusi\u00f3n se utilizaron \u00fanicamente art\u00edculos desde el 2018 hasta el 2022, se utilizaron criterios de b\u00fasqueda como \u00abPulmonary alveolar proteinosis\u00bb, \u00abPulmonary alveolar proteinosis types\u00bb, \u00abPulmonary alveolar proteinosis treatment\u00bb, \u00abPulmonary alveolar proteinosis diagnosis\u00bb, \u00abPulmonary alveolar proteinosis epidemiology\u00bb en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se incluyeron revisiones bibliogr\u00e1ficas, metaan\u00e1lisis y resultados de an\u00e1lisis sist\u00e9micos. En total se seleccionaron 15 referencias bibliogr\u00e1ficas que cumplieron con los criterios anteriores.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La PAP ocurre por igual independientemente del sexo del paciente, etnia, localizaci\u00f3n geogr\u00e1fica, estado socioecon\u00f3mico y en cualquier edad (1). Los estudios m\u00e1s grandes en poblaciones sobre incidencia y prevalencia son tomados de Estados Unidos y Jap\u00f3n. La incidencia de la PAP es aproximadamente de 1.65 por mill\u00f3n (4). La prevalencia es de 6.87 \u00b1 0.33 por mill\u00f3n. De todos los pacientes, se clasific\u00f3 seg\u00fan su tipo, PAP autoinmune (91.5%), PAP secundario (4%), PAP hereditario (3%) y PAP cong\u00e9nito (1.5%) (5).<\/p>\n

Gen\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

Algunas causas gen\u00e9ticas estudiadas involucradas en la PAP hereditaria o cong\u00e9nita, que se explicar\u00e1n con m\u00e1s detalle m\u00e1s adelante, son mutaciones en los receptores \u03b1 o \u03b2 de GM-CSF (CSF2RA, CSF2RB), en las prote\u00ednas surfactantes B o C, en el transportador de l\u00edpidos ABCA3 y en el factor de transcripci\u00f3n tiroideo-1, sin embargo, las causas gen\u00e9ticas de la PAP autoinmune no han sido investigadas por su baja prevalencia. Es por esto que en un estudio reciente publicado en el Journal of Human Genetics, Shiina et al. (2019) realizaron un an\u00e1lisis de asociaci\u00f3n del genoma completo para identificar variantes gen\u00e9ticas asociadas con la PAP autoinmunitaria en la poblaci\u00f3n japonesa, donde se identific\u00f3 que la asociaci\u00f3n gen\u00e9tica m\u00e1s significativa se encontr\u00f3 dentro de la regi\u00f3n del HLA, y se identific\u00f3 que el alelo HLA-DRB1*08:03 era el principal impulsor del riesgo gen\u00e9tico. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 un riesgo adicional en la posici\u00f3n 8 del amino\u00e1cido HLA-DP\u03b21. Tambi\u00e9n se encontr\u00f3 que este alelo estaba asociado con niveles elevados de anticuerpos anti-GM-CSF, factor clave en la enfermedad. Dicho de otra manera, los factores gen\u00e9ticos implicados en la PAP autoinmune incluyen variantes espec\u00edficas del HLA que pueden influir en la susceptibilidad a esta enfermedad; sin embargo, se necesitan m\u00e1s investigaciones para comprender completamente el papel del HLA en esta enfermedad y si estos hallazgos son aplicables a otras poblaciones (6).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La PAP se clasifica seg\u00fan su mecanismo pat\u00f3geno, ya sea como primaria, secundaria o cong\u00e9nita ver tabla\u00ba1: Clasificaci\u00f3n de la PAP (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

Patofisiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La PAP es causada por un deterioro del aclaramiento del surfactante y una alteraci\u00f3n en la homeostasis del surfactante en los pulmones debido a una funci\u00f3n deficiente de los macr\u00f3fagos alveolares (7,8). El surfactante es un complejo lipoproteico anfip\u00e1tico, compuesto por fosfol\u00edpidos (90%) y prote\u00ednas (10%); que se sintetiza y secreta de manera normal en el espacio alveolar por las c\u00e9lulas epiteliales alveolares de tipo II para formar una capa similar a una membrana. Los fosfol\u00edpidos son fundamentales para mantener los vol\u00famenes pulmonares durante el ciclo respiratorio al reducir la tensi\u00f3n superficial en la interfaz aire-l\u00edquido, previniendo el colapso alveolar al final de la espiraci\u00f3n; adem\u00e1s, estabiliza el tama\u00f1o alveolar, reduce el retroceso el\u00e1stico del pulm\u00f3n y mediante las prote\u00ednas surfactantes (SP-A, SP-B, SP-C y SP-D) contribuye a la defensa del hu\u00e9sped contra pat\u00f3genos microbiol\u00f3gicos y a la organizaci\u00f3n del surfactante (7,8). La producci\u00f3n, procesamiento, composici\u00f3n y eliminaci\u00f3n del surfactante est\u00e1n finamente controlados, y el surfactante finalmente se cataboliza, elimina y recicla principalmente por los macr\u00f3fagos alveolares (7). Todas las formas reconocidas de PAP en adultos son resultado de una maduraci\u00f3n o funci\u00f3n anormal de los macr\u00f3fagos alveolares (8).<\/p>\n

El factor estimulante de colonias granulocito-macr\u00f3fago (GM-CSF, por sus siglas en ingl\u00e9s) es una citocina producida por las c\u00e9lulas epiteliales alveolares de tipo II que funciona como un factor de crecimiento hematopoy\u00e9tico (7). Est\u00e1 citocina tiene un papel clave en la diferenciaci\u00f3n terminal de los macr\u00f3fagos alveolares, un proceso mediado por receptor-ligando que induce la fosforilaci\u00f3n del transductor de se\u00f1ales y activador de la transcripci\u00f3n 5 (STAT5), que a su vez estimula m\u00faltiples v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n. El GM-CSF tambi\u00e9n estimula la expresi\u00f3n de PU.1, un factor de transcripci\u00f3n de maduraci\u00f3n mieloide que facilita la maduraci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de los macr\u00f3fagos alveolares. Adem\u00e1s de su papel en el metabolismo del surfactante, la maduraci\u00f3n inducida por GM-CSF es necesaria para la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica de c\u00e9lulas mieloides (8).<\/p>\n

PAP primaria<\/strong><\/p>\n

Hay una maduraci\u00f3n atenuada de macr\u00f3fagos y neutr\u00f3filos causada por una disfunci\u00f3n de la se\u00f1alizaci\u00f3n del GM-CSF, que conlleva a una disminuci\u00f3n de la eliminaci\u00f3n del tensioactivo y a la consiguiente acumulaci\u00f3n de este. La PAP primaria puede ser autoinmune o hereditaria (7).<\/p>\n

Con respecto a la PAP primaria autoinmune, antes conocida como PAP idiop\u00e1tica, representa un 90% de todos los casos de PAP. Se encuentra mediada por autoanticuerpos que atacan GM-CSF y ocurre cuando estos anticuerpos anti-GM-CSF llevan a una deficiencia del GM-CSF bioactivo, reduciendo la capacidad de degradaci\u00f3n del surfactante, conduciendo a una acumulaci\u00f3n de este mismo y a una insuficiencia respiratoria resultante (7,8). Adem\u00e1s, la neutralizaci\u00f3n del GM-CSF resulta en una actividad antimicrobiana deteriorada de los neutr\u00f3filos, con mayor riesgo de infecciones.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a la PAP primaria hereditaria, es causada por la disrupci\u00f3n de la se\u00f1alizaci\u00f3n del GM-CSF debido a mutaciones homocigotas o compuestas heterocigotas en los genes CSF2RA y CSF2RB, que codifican las cadenas \u03b1 y \u03b2, respectivamente y conducen a una reducci\u00f3n en la expresi\u00f3n de prote\u00ednas en la superficie celular. La PAP hereditaria es cl\u00ednica, fisiol\u00f3gica e histol\u00f3gicamente indistinguible de la PAP autoinmune (7).<\/p>\n

PAP secundaria <\/strong><\/p>\n

Los mecanismos que predisponen a la PAP secundaria se pueden identificar como reducci\u00f3n en el n\u00famero o funci\u00f3n de los macr\u00f3fagos alveolares, resultando en una capacidad disminuida para eliminar el surfactante del pulm\u00f3n. Se encuentra asociada a una amplia heterogeneidad de enfermedades tales como: enfermedades hematol\u00f3gicas malignas y no malignas, malignidades no hematol\u00f3gicas, s\u00edndrome de inmunodeficiencia como aplasia t\u00edmica, deficiencia de inmunoglobulina A, inmunosupresi\u00f3n por trasplante de \u00f3rgano s\u00f3lido y SIDA, s\u00edndromes inflamatorios cr\u00f3nicos e infecciones cr\u00f3nicas (7). Seg\u00fan un estudio retrospectivo en China, la tuberculosis es una causa frecuente de PAP secundario, sin embargo, las causas m\u00e1s comunes son los trastornos hematol\u00f3gicos, siendo entre ellos la leucemia mieloide cr\u00f3nica y los s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos las principales enfermedades asociadas (7,8,9).<\/p>\n

PAP cong\u00e9nita<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Esta puede manifestarse en neonatos y ni\u00f1os, pero tambi\u00e9n en adultos. Se encuentra determinada por mutaciones en genes que codifican prote\u00ednas de surfactante o prote\u00ednas involucradas en la producci\u00f3n de surfactante, dando como resultado un surfactante disfuncional que no puede cumplir con sus funciones fisiol\u00f3gicas y siempre est\u00e1 asociado a fibrosis pulmonar (7). Las mutaciones que se han visto asociadas a la PAP cong\u00e9nita son SFTPB (SP-B), SFTPC (SP-C), ABCA3 y TTF1 (7).<\/p>\n

SP-B y SP-C son p\u00e9ptidos hidrof\u00f3bicos ubicados en la interfaz aire-l\u00edquido alveolar. Las mutaciones en SFTPB, se encontraron en homocigotas recesivos, con p\u00e9rdida de la funci\u00f3n del SFTPB en lactantes que desarrollaron insuficiencia respiratoria y fallecieron poco despu\u00e9s del nacimiento. Por otro lado, mutaciones con p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de SFTPB en heterocigotas recesivos tienen la funci\u00f3n pulmonar normal. Las mutaciones autos\u00f3micas dominantes en SFTPC se relacionan con enfermedad pulmonar intersticial en todas las edades (7).<\/p>\n

ABCA3 se encuentra involucrado en el transporte transmembrana de l\u00edpidos end\u00f3genos, procesa y almacena el complejo de surfactante. La deficiencia fatal de surfactante y la muerte prematura tambi\u00e9n ocurren en lactantes con mutaciones recesivas homocigotas de p\u00e9rdida de funci\u00f3n en ABCA3. Otras mutaciones en ABCA3 resultan en un ABCA3 disfuncional y como consecuencia, en un surfactante disfuncional deficiente en fosfatidilcolina, causando enfermedad respiratoria cr\u00f3nica en ni\u00f1os mayores y adultos (7).<\/p>\n

El factor de transcripci\u00f3n tiroideo TTF1 es esencial para el desarrollo pulmonar. La haploinsuficiencia de TTF1 provoca un fenotipo complejo en neonatos que abarca hipotiroidismo, anomal\u00edas cerebrales y enfermedad pulmonar aguda y cr\u00f3nica (7).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

El inicio de la PAP suele ser insidioso y sutil o puede ser asintom\u00e1tica (10). En las personas que presentan s\u00edntomas estos son inespec\u00edficos y se puede encontrar disnea progresiva entre el 50% y el 90%, disnea aislada en el 39%, disnea y tos en un 11% y solo tos en el 10%. Otros s\u00edntomas incluyen fiebre, p\u00e9rdida de peso, dolor articular y dolor tor\u00e1cico (8,10). La prevalencia en personas fumadoras (56-80%) y la exposici\u00f3n laboral a diferentes polvos inhalados (23-39%) es alta, especialmente en el caso de la PAP secundaria (10). Como se mencion\u00f3 anteriormente los pacientes con PAP tambi\u00e9n tienen un mayor riesgo de infecciones sist\u00e9micas por el papel del GM-CSF en las funciones inmunomediadas de los macr\u00f3fagos alveolares. El examen f\u00edsico tambi\u00e9n es inespec\u00edfico, crepitantes inspiratorios en aproximadamente la mitad de los pacientes, cianosis en una cuarta parte de los pacientes e hipocratismo digital en un peque\u00f1o porcentaje (8,10).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La sospecha diagn\u00f3stica de la PAP generalmente surge debido a la naturaleza indolente de la progresi\u00f3n de la enfermedad combinada con caracter\u00edsticas radiogr\u00e1ficas (10).<\/p>\n

Pruebas de laboratorio <\/strong><\/p>\n

Los marcadores inflamatorios, como la prote\u00edna C-reactiva (PCR), la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG) y el lactato deshidrogenasa (LDH), pueden estar elevados. Entre los biomarcadores s\u00e9ricos, se ha encontrado que el lactato deshidrogenasa (LDH) est\u00e1 elevada en hasta el 80% de los pacientes. Sin embargo, el valor de la LDH est\u00e1 limitado en el diagn\u00f3stico debido a su falta de especificidad. Se han estudiado varios otros biomarcadores para la PAP, entre ellos, SP-A, SP-D, KL-6, CYFRA 21-1, YKL-40 y CEA como biomarcadores sustitutos de la gravedad y progresi\u00f3n de la enfermedad, pero no son espec\u00edficos y no est\u00e1n disponibles para uso cl\u00ednico rutinario (8,10).<\/p>\n

La presencia de anticuerpos contra GM-CSF, tanto en suero como en l\u00edquido de lavado broncoalveolar, son espec\u00edficos para la PAP autoinmune y ayuda a distinguirla de otros tipos de PAP (8,10). Los t\u00edtulos de anticuerpos circulantes de GM-CSF pueden predecir la respuesta al tratamiento y encontrarse en individuos sanos, sin embargo, una concentraci\u00f3n en suero menor a 10 \u03bcg\/mL tiene un buen valor predictivo negativo para descartar, mientras que una concentraci\u00f3n mayor a 19 \u03bcg\/mL es espec\u00edfica para la PAP autoinmune. El test de aglutinaci\u00f3n de l\u00e1tex utilizado para la detecci\u00f3n de anticuerpos de GM-CSF tiene una sensibilidad diagn\u00f3stica del 100% y una especificidad del 98% pero solo se realiza en centros altamente especializados (10). La combinaci\u00f3n de ausencia de factores de riesgo para PAP secundaria, concentraciones elevadas de GM-CSF y ausencia de anticuerpos anti-GM-CSF medibles debe llevar a realizar pruebas gen\u00e9ticas para detectar variantes de genes de receptores (8).<\/p>\n

Pruebas de funci\u00f3n pulmonar<\/strong><\/p>\n

Las pruebas de funci\u00f3n pulmonar no son espec\u00edficas, sin embargo, en enfermedad avanzada puede mostrar alteraci\u00f3n restrictiva con desarrollo de fibrosis o reducci\u00f3n de la capacidad de difusi\u00f3n de los pulmones para mon\u00f3xido de carbono (DLCO), o ambas (8,10). La gravedad de la enfermedad en t\u00e9rminos de presencia de s\u00edntomas y grado de hipoxemia se correlaciona con una reducci\u00f3n en la DLCO. Se han desarrollado diferentes sistemas de puntuaci\u00f3n, como el Severity and Prognosis Score of PAP (SPSP) y el Disease Severity Score (DSS), que incluyen s\u00edntomas, gases arteriales, funci\u00f3n pulmonar, estado de tabaquismo y puntuaciones radiogr\u00e1ficas para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes con PAP. Ambos sistemas de puntuaci\u00f3n, SPSP y DSS, son confiables para evaluar la gravedad de la enfermedad, a pesar de ello no son \u00fatiles para predecir la progresi\u00f3n o reca\u00edda de la enfermedad (10).<\/p>\n

Pruebas de imagen <\/strong><\/p>\n

Los hallazgos en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax pueden variar y no son espec\u00edficos (10). Las radiograf\u00edas de t\u00f3rax generalmente muestran opacidades alveolares difusas, sim\u00e9tricas y bilaterales con distribuci\u00f3n hiliar y basal, similar al edema pulmonar con la diferencia de que en la PAP no se muestran caracter\u00edsticas de enfermedad cardiaca. Las tomograf\u00edas computarizadas de alta resoluci\u00f3n de t\u00f3rax (HRCT, por sus siglas en ingl\u00e9s) suelen revelar opacidades parcheadas en vidrio esmerilado (100%) y opacidades interlobulares (85%) como los hallazgos m\u00e1s comunes y fibrosis significativa (7%) con menor frecuencia.\u00a0 El patr\u00f3n del engrosamiento del tabique interlobular se identifica como \u00abempedrado loco\u00bb, haciendo referencia a la apariencia poligonal de los l\u00f3bulos pulmonares secundarios con atenuaci\u00f3n de vidrio esmerilado intercalado, este patr\u00f3n es ampliamente atribuido a la PAP, sin embargo, no es patognom\u00f3nico de la enfermedad. Se ha visto que el patr\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en pacientes con PAP es una distribuci\u00f3n uniforme seguida de una predominancia en la zona inferior del pulm\u00f3n (8,10). Seg\u00fan un estudio retrospectivo hecho en china los pacientes que solamente presentan opacidades en vidrio esmerilado sin engrosamiento del tabique interlobular se debe considerar el diagn\u00f3stico de PAP secundaria (9).<\/p>\n

Los hallazgos at\u00edpicos de la PAP incluyen derrames pleurales, agrandamiento de los ganglios linf\u00e1ticos mediastinales y evidencia de atrapamiento de aire son poco comunes y deben considerarse un diagn\u00f3stico alternativo o concomitante. Los n\u00f3dulos pulmonares tambi\u00e9n son at\u00edpicos y deben generar preocupaci\u00f3n por un diagn\u00f3stico alternativo, que incluye infecci\u00f3n y malignidad (8,10). El grado de gravedad en las im\u00e1genes de tomograf\u00eda computarizada (TC) est\u00e1 asociado con la gravedad de la enfermedad y el deterioro de la funci\u00f3n pulmonar. La TC de dosis ultrabaja puede resultar \u00fatil para cuantificar el par\u00e9nquima pulmonar afectado y, por lo tanto, proporcionar una evaluaci\u00f3n sensible y objetiva de la PAP. Adem\u00e1s, la evaluaci\u00f3n por im\u00e1genes tiene una buena correlaci\u00f3n con los par\u00e1metros de la funci\u00f3n pulmonar (10).<\/p>\n

Lavado broncoalveolar<\/strong><\/p>\n

Aunque la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el patr\u00f3n de HRCT pueden ser bastante sugestivos en casos t\u00edpicos, el primer paso para confirmar la PAP suele ser una broncoscopia (8). El lavado broncoalveolar puede mostrar un l\u00edquido de apariencia lechosa y opaca. Este l\u00edquido se deposita en una capa de sedimento turbio y un sobrenadante transl\u00facido. Si se realiza el lavado broncoalveolar en una zona no afectada el l\u00edquido puede ser normal. La microscop\u00eda del l\u00edquido del lavado broncoalveolar revela macr\u00f3fagos grandes y espumosos que contienen gr\u00e1nulos eosinof\u00edlicos en presencia de material hialino extracelular que es positivo en la tinci\u00f3n de Periodic Acid-Schiff (PAS) y negativo en la tinci\u00f3n de azul de Alcian. La microscop\u00eda electr\u00f3nica muestra cuerpos lamelares abundantes en estructuras laminadas conc\u00e9ntricas. Estos hallazgos son diagn\u00f3sticos de la PAP, pero no establecen el tipo de PAP. Adem\u00e1s, la broncoscopia tambi\u00e9n puede descartar infecciones concurrentes, imitadores de PAP y causas secundarias de PAP (10).<\/p>\n

Biopsia de pulm\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Usualmente es suficiente realizar el diagn\u00f3stico con la sospecha cl\u00ednica, hallazgos del l\u00edquido del lavado broncoalveolar y los hallazgos en la TC, sin embargo, si la apariencia del l\u00edquido broncoalveolar es at\u00edpica, obtener tejido a trav\u00e9s de la broncoscopia ayudar\u00e1 a confirmar el diagn\u00f3stico. La biopsia pulmonar puede ser transbronquial o quir\u00fargica; la biopsia transbronquial hace que rara vez sea necesario realizar una biopsia quir\u00fargica para el diagn\u00f3stico de la PAP (10). No hay datos sobre la seguridad y el papel de la criobiopsia transbronquial espec\u00edficamente para el diagn\u00f3stico de la PAP (8).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con el descubrimiento sobre PAP y el estudio posterior de su fisiopatolog\u00eda se han utilizado m\u00faltiples terapias como: antibi\u00f3ticos, disoluciones f\u00edsicas con yoduro de potasio, estreptoquinasa, tripsina, heparina, acetilciste\u00edna la mayor\u00eda sin beneficio comprobado (3) El lavado pulmonar contin\u00faa siendo la terapia de elecci\u00f3n para pacientes con empeoramiento de los s\u00edntomas o disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar. En otras dianas de tratamiento, han surgido nuevas opciones dirigidas a los macr\u00f3fagos alveolares, reducci\u00f3n de anticuerpos GM-CSF y han surgido modificaciones gen\u00e9ticas en PAP primaria (11) En PAP secundaria el tratamiento de la causa de base es lo importante, aunque a menudo dif\u00edcil de lograr (11).<\/p>\n

Su abordaje va dirigido a la forma patog\u00e9nica y gravedad de la enfermedad, sus opciones terap\u00e9uticas actuales van desde la vigilancia, por la gran posibilidad de resoluci\u00f3n espont\u00e1nea (2) hasta tratamiento m\u00e1s complejos como el trasplante de pulm\u00f3n en algunos casos m\u00e1s severos (1).<\/p>\n

Lavado pulmonar completo terap\u00e9utico (WWL)<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es un procedimiento invasivo que s\u00f3lo puede ser realizado por personal capacitado en centros especializados (6) desde el descubrimiento de PAP ha sido la piedra angular (9) de la terapia para pacientes afectados con PAP primaria y algunos casos de PAP secundaria, no se utiliza en PAP de tipo cong\u00e9nito (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En una revisi\u00f3n que evalu\u00f3 en retrospectiva el perioperatorio y manejo procedimental de pacientes con proteinosis alveolar pulmonar (PAP) a los que se les realiz\u00f3 lavado pulmonar completo (WLL) mostr\u00f3 que 68% de los pacientes en los 6 meses posteriores al WWL ten\u00edan mejor\u00eda en s\u00edntomas y estado funcional. No hubo casos de muerte intraoperatoria, colapso hemodin\u00e1mico o necesidad de reintubaci\u00f3n, cuando este es realizado por personal altamente capacitado y familiarizado con el procedimiento (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La principal indicaci\u00f3n es la limitaci\u00f3n de las actividades diarias por disnea y progresi\u00f3n de la enfermedad, tambi\u00e9n en pacientes con hipoxemia con presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno (PaO2) inferior a 70 mmHg a aire ambiente, pobre intercambio gaseoso indicado por el aumento alveolo-arterial (A-a) gradiente de ox\u00edgeno superior a 40 mmHg, disminuci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n y empeoramiento de la enfermedad en im\u00e1genes (10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manejo de las v\u00edas respiratoria y aislamiento del pulm\u00f3n se realiza a trav\u00e9s de un tubo endotraqueal de doble lumen, de preferencia se inicia en el pulm\u00f3n izquierdo (11) tambi\u00e9n se ha descrito preferencia por el pulm\u00f3n m\u00e1s afectado (9) para retirar f\u00edsicamente el material lipoproteico de los alv\u00e9olos por mecanismo de gravedad.\u00a0 En pacientes que no pueden tolerar la ventilaci\u00f3n en un solo pulm\u00f3n se utiliza oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO). Se realizan sesiones separadas para cada pulm\u00f3n (10) durante el proceso las presiones se miden y se mantienen cerca de 30 cm H2O. Los pacientes deben ser ventilados con el uso de estrategias est\u00e1ndar de protecci\u00f3n pulmonar, evitando presi\u00f3n m\u00e1xima en las v\u00edas respiratorias (PAWP) > 30 cm H2O, c\u00e1lculo del volumen tidal 4-6 ml\/kg basado en el cuerpo ideal peso\/talla del paciente y uso de PEEP 10 – 12 cm H2O. Se coloca al paciente en dec\u00fabito supino\u00a0 de esta manera\u00a0 el pulm\u00f3n no ventilado se descomprime por completo en\u00a0 2-5 minutos, la luz del tubo del\u00a0 pulm\u00f3n no ventilado se conecta a un tubo de lavado\u00a0 a temperatura\u00a0 de 37\u00b0C , se infunde con soluci\u00f3n salina est\u00e9ril la cantidad m\u00e1xima de soluci\u00f3n salina se calcula por la altura m\u00e1xima del instilado, generalmente la soluci\u00f3n salina est\u00e1 aproximadamente a 100 cm por encima de la l\u00ednea axilar media del paciente, esta es la cantidad de presi\u00f3n hidrost\u00e1tica requerida para vencer la resistencia del doble lumen del\u00a0 tubo endotraqueal y las v\u00edas respiratorias superiores (11)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 se instila soluci\u00f3n salina tibia aproximadamente un total de 5\u201340 L por pulm\u00f3n para emulsionar y eliminar el sedimento (10). Se extrae de forma secuencial hasta que el l\u00edquido exudativo se aclare por completo. Terminado el proceso en el primer pulm\u00f3n se aplica succi\u00f3n para eliminar cualquier l\u00edquido de lavado restante. Se utilizan maniobras para expandir el pulm\u00f3n previamente colapsado y el procedimiento se repite en el pulm\u00f3n contralateral (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Despu\u00e9s de completar todo el proceso se reanuda la ventilaci\u00f3n pulmonar el TET se cambia por una de una sola luz, posteriormente el paciente es enviado a la UCI. Si se encuentra hemodin\u00e1micamente estable pueden ser extubados (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Algunas complicaciones a los treinta d\u00edas posteriores a WLL fueron hipoxia progresiva y\/o s\u00edntomas respiratorios e infecciones secundarias a PAP, sobre todo en pacientes con etapa avanzada de la enfermedad asociada a malignidad hematol\u00f3gica refractaria (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En conclusi\u00f3n, el WLL sigue siendo el tratamiento est\u00e1ndar de oro para PAA, se realiza en pacientes con s\u00edntomas moderados o severos que no son candidatos o han fracasado con una terapia m\u00e1s conservadora (11), La duraci\u00f3n media del beneficio es de 15 meses; 66% de los pacientes a los cuales se les dio seguimiento durante un a\u00f1o desde su diagn\u00f3stico requirieron m\u00e1s de un lavado (9)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El WWL se considera un procedimiento seguro si se realiza en un entorno experimentado, proporciona beneficios a largo plazo en los pacientes tratados con esta modalidad, sin embargo, los centros con experiencia en WLL siguen siendo muy pocos (11).<\/p>\n

Terapia GM-CSF<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conociendo\u00a0 que la biodisponibilidad deficiente de GM-CSF es la principal defecto fisiopatol\u00f3gico que se da en PAP de tipo autoinmune, esto llev\u00f3 al uso terap\u00e9utico de GM-CSF recombinante como terapia (9) su primer uso fue en 1996, en un solo paciente que recibi\u00f3 GM-CSF por v\u00eda subcut\u00e1nea, donde mostr\u00f3 marcada mejor\u00eda\u00a0 en los s\u00edntomas y la oxigenaci\u00f3n arterial (1) Posteriormente se realiz\u00f3 un estudio abierto en 25 pacientes, donde se evidencio buena tolerancia y\u00a0 mejor\u00eda cl\u00ednica en s\u00edntomas y aspecto radiogr\u00e1fico (10).<\/p>\n

\u00a0El GM-CSF se reconstituye soluci\u00f3n salina y se puede administrar en nebulizador (GM-CSF inhalado), conocido como sargramostim este demostr\u00f3 buena tolerancia y una mejora en par\u00e1metros como disnea y distancia de caminata en seis minutos (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un ensayo aleatorizado y controlado, se seleccion\u00f3 a pacientes con PAP primaria entre los 16 y 80 a\u00f1os tomando en cuenta los siguientes criterios de exclusi\u00f3n: terapia de lavado pulmonar alveolar en los 6 meses previos, antecedente de tratamiento con GM-CSF u otra terapia con citoquinas, embarazo planificado, pacientes con una Pao2 menor a 50 mm Hg a aire ambiente. Se seleccionaron 64 pacientes con proteinosis alveolar pulmonar autoinmune de leve a moderada, fueron asignados aleatoriamente a el grupo GM-CSF (33 pacientes) o el placebo grupo (31 pacientes) para estudio durante 24 semanas, Estos pacientes recibieron GM-CSF inhalado a una dosis de 125 \u03bcg dos veces al d\u00eda en los d\u00edas 1 a 7 y ninguno los d\u00edas 8 a 14 durante 12 ciclos de 2 semanas o placebo. El estudio evidencia que el cambio en el gradiente de ox\u00edgeno alveolar-arterial fue mejor con GM-CSF inhalado que, con placebo, sin tomar en cuenta los casos de remisi\u00f3n espont\u00e1nea que se da en el 20% de los pacientes, los resultados fueron observados a nivel de laboratorio, pero no en la cl\u00ednica del paciente. Durante el ensayo, hubo aumento en los niveles s\u00e9ricos de autoanticuerpos contra GM-CSF en el grupo de GM-CSF, pero no en el grupo placebo. Sin embargo, la capacidad neutralizante no cambia entre los grupos (12).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como conclusi\u00f3n se necesitan m\u00e1s estudios para comprobar su uso como tratamiento de primera l\u00ednea. (12).<\/p>\n

Rituximab<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra CD20 de las c\u00e9lulas B, es ampliamente utilizado en enfermedades hematol\u00f3gicas y trastornos autoinmunes. Produce agotamiento de las c\u00e9lulas B y puede llegar a disminuir la producci\u00f3n de autoanticuerpos (GM-CSF). Su efecto sobre las c\u00e9lulas B CD20 puede causar reducci\u00f3n de los anticuerpos (10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un estudio de cohorte realizado con el fin de evaluar la eficacia de rituximab en PAP autoinmune en la vida real realizado en Francia.\u00a0 Doce pacientes recibieron dos infusiones de rituximab (1000 mg) (en el d\u00eda 0 y el d\u00eda 14) entre los cuales tres recibieron una tercera infusi\u00f3n en el mes 6, 9 y 12 respectivamente. Un paciente recibi\u00f3 solo una infusi\u00f3n de rituximab(1000 mg) y se perdi\u00f3 durante el seguimiento despu\u00e9s del mes 3 (13).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se analizaron retrospectivamente los resultados, incluyeron trece pacientes. Durante este estudio ning\u00fan paciente mostr\u00f3 mejor\u00eda 6 meses despu\u00e9s del tratamiento, 4 pacientes aproximadamente (30%) present\u00f3 una disminuci\u00f3n de la diferencia alv\u00e9olo-arterial de ox\u00edgeno despu\u00e9s de 1 a\u00f1o. Hubo mayor mejor\u00eda en pacientes que no hab\u00edan recibido tratamiento espec\u00edfico previo y con mayor nivel de anticuerpos anti-GM-CSF evaluados por ELISA. No se evidenci\u00f3 ning\u00fan evento adverso grave (13).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0En conclusi\u00f3n; estos datos no respaldan a rituximab como terapia de segunda l\u00ednea para pacientes con PAP autoinmune refractario (13).<\/p>\n

Trasplante de macr\u00f3fagos pulmonares<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La PAP hereditaria es causada por un defecto gen\u00e9tico del GM-CSF lo que conduce a alteraciones en la diferenciaci\u00f3n de macr\u00f3fagos y degradaci\u00f3n de prote\u00edna\/surfactante en los pulmones (14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 En el estudio \u201cPulmonary Transplantation of Human Induced Pluripotent Stem Cell\u2013derived Macrophages Ameliorates Pulmonary Alveolar Proteinosis\u201d\u00a0 ten\u00eda\u00a0 como objetivo comprobar el potencial terap\u00e9utico de los macr\u00f3fagos derivados de iPSC (induced pluripotent stem cell)\u00a0 en PAP de tipo hereditario. Se obtuvieron de estudios en ratones, por uso intratraqueal de macr\u00f3fagos derivados de iPSC injertados en los pulmones de ratones humanizados con PAP (14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Despu\u00e9s de 2 meses, las c\u00e9lulas trasplantadas mostraron la morfolog\u00eda t\u00edpica, marcadores de superficie, funcionalidad y perfil de transcripci\u00f3n de macr\u00f3fagos alveolares humanos primarios (14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En este estudio se demostr\u00f3 por primera vez que el trasplante pulmonar de macr\u00f3fagos derivados de iPSC humana conduce al injerto pulmonar, su diferenciaci\u00f3n in situ a un fenotipo de macr\u00f3fago alveolar y una reducci\u00f3n de la proteinosis en un modelo humanizado (14). Primera prueba de concepto para el tratamiento potencial de las c\u00e9lulas derivadas de iPSC humanas en una enfermedad pulmonar y puede tener implicaciones profundas en otras enfermedades (14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Los estudios en ratones Csf2rb han demostrado que el trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea de c\u00e9lulas cong\u00e9nicas de hueso de tipo salvaje 84 o Csf2rb\u2212\/\u2212 corregido por genes en la m\u00e9dula puede restaurar la homeostasis del surfactante y corregir la PAP hereditaria en ratones (14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0 En otras ocasiones se ha intentado trasplante, sin embargo, los pacientes han fallecido (1).<\/p>\n

Uso de estatinas en la la homeostasis del colesterol pulmonar<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La deficiencia de se\u00f1alizaci\u00f3n en PAP da como resultado una disminuci\u00f3n de la eliminaci\u00f3n de colesterol de los macr\u00f3fagos alveolares y por lo tanto alteraci\u00f3n en el aclaramiento. Los macr\u00f3fagos alveolares espumosos en pacientes con PAP tienen un aumento del contenido de colesterol, y en la relaci\u00f3n colesterol: fosfol\u00edpidos. Estos resultados han impulsado el uso de la terapia de mol\u00e9cula peque\u00f1a dirigida a la homeostasis del colesterol como un enfoque novedoso en la PAP (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En el novedoso estudio \u201cStatin as a novel pharmacotherapy of pulmonary alveolar proteinosis\u201d\u00a0 se examinaron los l\u00edpidos que se acumulan en los macr\u00f3fagos alveolares y el surfactante para definir la patogenia de la PAP y evaluar un nuevo abordaje farmacoterap\u00e9utico. En pacientes con PAP, los macr\u00f3fagos alveolares tienen un aumento importante del colesterol, pero un aumento menor de los fosfol\u00edpidos y surfactante pulmonar al igual como un aumento en la proporci\u00f3n de colesterol a fosfol\u00edpidos (15).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El tratamiento con estatinas orales se asocia con mejor\u00eda cl\u00ednica, fisiol\u00f3gica y radiol\u00f3gica en pacientes con PAP autoinmune, ex vivo reduce los niveles de colesterol en macr\u00f3fagos alveolares explantados. En Ratones Csf2rb-\/-, la terapia con estatinas reduce la acumulaci\u00f3n de colesterol en los macr\u00f3fagos alveolares y mejora la PAP y su uso ex vivo aumenta la salida de colesterol de los macr\u00f3fagos. Estos resultados respaldan la viabilidad de las estatinas como una nueva patogenia basada en farmacoterapia de la PAP (15).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Transcurrieron dos d\u00e9cadas desde la primera revisi\u00f3n del s\u00edndrome de PAP, se han realizado grandes avances en la comprensi\u00f3n de esta patolog\u00eda rara y de dif\u00edcil diagn\u00f3stico por la falta de conocimiento de esta patolog\u00eda por el personal m\u00e9dico y su semejanza con otras patolog\u00edas conocidas, la extrema rareza de esta patolog\u00eda dificulta su estudio.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aunque se conoce la patogenia de la PAP autoinmune, su etiolog\u00eda (lo que induce la producci\u00f3n excesiva de anticuerpos contra GM-CSF) a\u00fan no se conoce. La PAP secundaria est\u00e1 menos estudiada, pero su etiolog\u00eda en algunos casos est\u00e1 m\u00e1s clara. La etiolog\u00eda de la PAP cong\u00e9nita es m\u00e1s clara y su estudio continu\u00f3 brindando informaci\u00f3n valiosa sobre genes involucrados.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una serie de preguntas importantes contin\u00faan sin una respuesta y en estas se basan las futuras investigaciones, respecto a etiolog\u00eda, patogenia, terapias emergentes y manejo estandarizado. Se necesitan gu\u00edas y medidas de resultados objetivos para determinar eficacia del tratamiento y gravedad de la enfermedad.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los hallazgos recientes sobre la homeostasis de los l\u00edpidos en los macr\u00f3fagos alveolares, ha llevado a investigaci\u00f3n de nuevos enfoques terap\u00e9uticos prometedores, carecemos de biomarcadores predictivos para la pr\u00e1ctica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El diagn\u00f3stico precoz y manejo adecuado conduce a una mejor\u00eda cl\u00ednica importante en el paciente con esta patolog\u00eda, ah\u00ed radica su importancia, los estudios futuros brindar\u00e1n informaci\u00f3n m\u00e1s objetiva para nuestro conocimiento y divulgaci\u00f3n.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, Campo I, Griese M, Hamilton J, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nature Reviews Disease Primers. 2019 Mar 7;5(1).<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Jouneau S, M\u00e9nard C, Lederlin M. Pulmonary alveolar proteinosis. Respirology. 2020 May 3;25(8):816\u201326.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. McCarthy C, Carey BC, Trapnell BC. Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [Internet]. 2022 May 1 [cited 2023 Mar 16];205(9):1016\u201335. Available from: https:\/\/www.atsjournals.org\/doi\/10.1164\/rccm.202112-2742SO<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Kitamura N, Ohkouchi S, Tazawa R, Ishii H, Takada T, Sakagami T, et al. Incidence of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis estimated using Poisson distribution. ERJ Open Research. 2019 Feb;5(1):00190-2018.<\/li>\n
        2. McCarthy C, Avetisyan R, Carey B, Chalk C, Trapnell BC. Prevalence and healthcare burden of pulmonary alveolar proteinosis. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2018 Jul 31;13(1).<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. Sakaue S, Yamaguchi E, Inoue Y, Takahashi M, Hirata J, Suzuki K, et al. Genetic determinants of risk in autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. Nat Commun [Internet]. 2021;12(1):1032. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1038\/s41467-021-21011-y<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            1. Salvaterra E, Campo I. Pulmonary alveolar proteinosis: from classification to therapy. Breathe (Sheff) [Internet]. 2020;16(2):200018. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1183\/20734735.0018-2020<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
                \n
              1. Kumar A, Abdelmalak B, Inoue Y, Culver DA. Pulmonary alveolar proteinosis in adults: pathophysiology and clinical approach. Lancet Respir Med [Internet]. 2018;6(7):554\u201365. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/s2213-2600(18)30043-2<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
                  \n
                1. Zhang D, Tian X, Feng R, Guo X, Wang P, Situ Y, et al. Secondary pulmonary alveolar proteinosis: a single-center retrospective study (a case series and literature review). BMC Pulm Med [Internet]. 2018;18(1):15. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1186\/s12890-018-0590-z<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
                    \n
                  1. Iftikhar H, Nair GB, Kumar A. Update on diagnosis and treatment of adult pulmonary alveolar proteinosis. Ther Clin Risk Manag [Internet]. 2021;17:701\u201310. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.2147\/TCRM.S193884<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
                      \n
                    1. Smith, Bradford B., et al. \u201cWhole-Lung Lavage and Pulmonary Alveolar Proteinosis: Review of Clinical and Patient-Centered Outcomes.\u201d Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, vol. 33, no. 9, Sept. 2019, pp. 2453\u20132461, https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.jvca.2019.03.047<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n
                        \n
                      1. Tazawa, Ryushi, et al. \u201cInhaled GM-CSF for Pulmonary Alveolar Proteinosis.\u201d New England Journal of Medicine, vol. 381, no. 10, 5 Sept. 2019, pp. 923\u2013932, https:\/\/doi.org\/10.1056\/nejmoa1816216<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n
                          \n
                        1. Soyez, Berenice, et al. \u201cRituximab for Auto-Immune Alveolar Proteinosis, a Real Life Cohort Study.\u201d Respiratory Research<\/em>, vol. 19, no. 1, 25 Apr. 2018, https:\/\/doi.org\/10.1186\/s12931-018-0780-5<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n
                            \n
                          1. Happle, Christine, et al. \u201cPulmonary Transplantation of Human Induced Pluripotent Stem Cell\u2013Derived Macrophages Ameliorates Pulmonary Alveolar Proteinosis.\u201d American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 198, no. 3, 1 Aug. 2018, pp. 350\u2013360, https:\/\/doi.org\/10.1164\/rccm.201708-1562oc<\/a><\/li>\n
                          2. McCarthy, Cormac, et al. \u201cStatin as a Novel Pharmacotherapy of Pulmonary Alveolar Proteinosis.\u201d Nature Communications<\/em>, vol. 9, no. 1, 7 Aug. 2018, https:\/\/doi.org\/10.1038\/s41467-018-05491-z<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

                            Anexo<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
                            Tabla 1. <\/strong>Clasificaci\u00f3n de la PAP<\/td>\n<\/tr>\n
                            PAP primaria: <\/strong>disfunci\u00f3n de la se\u00f1alizaci\u00f3n del GM-CSF.<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Autoinmune: anticuerpos anti-GM-CSF<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hereditaria: mutaciones en los genes que codifican el receptor GM-CSF<\/td>\n<\/tr>\n

                            PAP secundaria<\/strong>: reducci\u00f3n en el n\u00famero o funci\u00f3n de los macr\u00f3fagos alveolares.<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Enfermedades hematol\u00f3gicas<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Malignidades no hematol\u00f3gicas<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome de inmunodeficiencia<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndromes inflamatorios cr\u00f3nicos<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecciones cr\u00f3nicas<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome de inhalaci\u00f3n t\u00f3xica<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Otros<\/td>\n<\/tr>\n

                            PAP cong\u00e9nita: <\/strong>producci\u00f3n de surfactante deteriorada.<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mutaciones en prote\u00ednas surfactantes SFTPA, SFTPB, SFTPC.<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mutaciones en el transportador de l\u00edpidos ABCA3<\/p>\n

                            \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Mutaciones que afecta el desarrollo pulmonar TTF1<\/td>\n<\/tr>\n

                            GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocito-macr\u00f3fago<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

                            \n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                            Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677<\/p>\n","protected":false},"author":245,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[156],"tags":[17821,17818,17819,17820,3802,16068,8123],"class_list":["post-72327","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-neumologia","tag-fibrosis-pulmonar","tag-proteinosis-alveolar-pulmonar","tag-receptor-de-factor-estimulante-de-colonias-de-granulocitos","tag-receptor-de-factor-estimulante-de-colonias-de-macrofagos","tag-revision-bibliografica","tag-rituximab","tag-surfactante","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nProteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677 Pulmonary alveolar\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Donald Ruiz Xiao\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"28 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\"},\"author\":{\"name\":\"Donald Ruiz Xiao\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fa0ce3c5edc659ca58b05c88dad71019\"},\"headline\":\"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"datePublished\":\"2023-07-10T09:44:27+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-23T10:06:29+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\"},\"wordCount\":6641,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"fibrosis pulmonar\",\"proteinosis alveolar pulmonar\",\"Receptor de factor estimulante de colonias de Granulocitos\",\"Receptor de factor estimulante de colonias de Macr\u00f3fagos\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"rituximab\",\"surfactante\"],\"articleSection\":[\"Neumolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\",\"name\":\"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-07-10T09:44:27+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-23T10:06:29+00:00\",\"description\":\"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677 Pulmonary alveolar\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Neumolog\u00eda\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/neumologia\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fa0ce3c5edc659ca58b05c88dad71019\",\"name\":\"Donald Ruiz Xiao\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10141\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","description":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677 Pulmonary alveolar","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Donald Ruiz Xiao","Tiempo de lectura":"28 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/"},"author":{"name":"Donald Ruiz Xiao","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fa0ce3c5edc659ca58b05c88dad71019"},"headline":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","datePublished":"2023-07-10T09:44:27+00:00","dateModified":"2024-02-23T10:06:29+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/"},"wordCount":6641,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["fibrosis pulmonar","proteinosis alveolar pulmonar","Receptor de factor estimulante de colonias de Granulocitos","Receptor de factor estimulante de colonias de Macr\u00f3fagos","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","rituximab","surfactante"],"articleSection":["Neumolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/","name":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-07-10T09:44:27+00:00","dateModified":"2024-02-23T10:06:29+00:00","description":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autor principal: Dr. Donald Ruiz Xiao Vol. XVIII; n\u00ba 13; 677 Pulmonary alveolar","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proteinosis-alveolar-pulmonar-una-enfermedad-rara-revision-bibliografica\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Neumolog\u00eda","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/neumologia\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Proteinosis alveolar pulmonar una enfermedad rara: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/fa0ce3c5edc659ca58b05c88dad71019","name":"Donald Ruiz Xiao","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10141\/"}]}},"views":1105,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72327","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/245"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=72327"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72327\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":74767,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/72327\/revisions\/74767"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=72327"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=72327"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=72327"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}