{"id":72333,"date":"2023-07-10T12:29:22","date_gmt":"2023-07-10T10:29:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72333"},"modified":"2024-02-23T11:06:00","modified_gmt":"2024-02-23T10:06:00","slug":"higado-graso-agudo-en-el-embarazo-un-desafio-obstetrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/higado-graso-agudo-en-el-embarazo-un-desafio-obstetrico\/","title":{"rendered":"H\u00edgado graso agudo en el embarazo. Un desaf\u00edo Obst\u00e9trico"},"content":{"rendered":"

H\u00edgado graso agudo en el embarazo. Un desaf\u00edo Obst\u00e9trico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melany Chavarr\u00eda Brice\u00f1o<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 679<\/p>\n

Acute fatty liver of pregnancy. An obstetric challenge<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 679<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Melany Chavarr\u00eda Brice\u00f1o<\/p>\n

Pablo Lara Campos<\/p>\n

Luis Ortiz Rodr\u00edguez<\/p>\n

M\u00e9dica General, Universidad Hispanoamericana (UH). C\u00f3d. 13578, trabaja Hospital Monse\u00f1or Sanabria. Costa Rica.<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Internacional de las am\u00e9ricas- Universidad de Costa Rica (UIA-UCR). C\u00f3d. 7859, Trabaja Hospital de Upala. Costa Rica.<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Escuela latinoamericana de medicina, Universidad de Oriente de Holgu\u00edn. C\u00f3d. 13679, trabaja Hospital Monse\u00f1or Sanabria. Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El h\u00edgado graso agudo del embarazo es una condici\u00f3n poco com\u00fan, con una mayor prevalencia en el tercer trimestre de embarazo y posparto temprano afectando alrededor de 1 de cada 2000 a 3000 embarazos, siendo la principal causa de fallo hep\u00e1tico. Sus factores de riesgo principales: el embarazo gemelar, fetos de sexo masculino y primigestas. Inicialmente, puede pasar desapercibida ya que sus s\u00edntomas son inespec\u00edficos, similares a una infecci\u00f3n viral, causando malestar general, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Eventualmente, puede desarrollarse dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y el prurito son raros.<\/p>\n

A medida que la enfermedad progresa, puede provocar coma, insuficiencia hep\u00e1tica y renal, pancreatitis, poliuria, polidipsia y otras complicaciones graves. Hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia, hipocolesterolemia, tiempo de protrombina prolongado, tiempo de tromboplastina parcial prolongado, leucocitosis, hemoconcentraci\u00f3n, hipertensi\u00f3n, proteinuria y edema son algunos de los hallazgos de laboratorio. La preeclampsia y el s\u00edndrome HELLP se encuentran entre sus principales diagn\u00f3sticos diferenciales. El reconocimiento temprano de sus manifestaciones cl\u00ednicas y de laboratorio es fundamental para el diagn\u00f3stico oportuno, lo que conduce a un mejor tratamiento y pron\u00f3stico tanto para la madre como para el feto. El tratamiento consiste en la interrupci\u00f3n del embarazo y el seguimiento posparto de la madre.<\/p>\n

Palabras Clave: H\u00edgado graso, fallo hep\u00e1tico en el embarazo, diagn\u00f3stico y s\u00edndrome de HELLP<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Acute fatty liver of pregnancy is a rare condition, with a higher prevalence in the third trimester of pregnancy and early postpartum, affecting about 1 in 2,000 to 3,000 pregnancies, being the main cause of liver failure. Its main risk factors: twin pregnancy, male fetuses and primiparous women.<\/p>\n

Initially, it may go unnoticed as its symptoms are non-specific, like a viral infection, causing general malaise, nausea, and vomiting. Eventually, right upper quadrant pain may develop, jaundice and pruritus are rare. As the disease progresses, it can lead to coma, liver and kidney failure, pancreatitis, polyuria, polydipsia, and other serious complications. Hypertransaminasemia, hyperbilirubinemia, hypoglycemia, hyperuricemia, hypoalbuminemia, hypofibrinogenemia, hypocholesterolemia, prolonged prothrombin time, prolonged partial thromboplastin time, leukocytosis, hemoconcentration, hypertension, proteinuria, and edema are some of the laboratory findings. Preeclampsia and HELLP syndrome are among its main differential diagnoses. Early recognition of its clinical and laboratory manifestations is essential for timely diagnosis, which leads to better treatment and prognosis for both mother and fetus.<\/p>\n

Treatment consists of termination of pregnancy and postpartum follow-up of the mother<\/p>\n

Keywords: Fatty liver, liver failure in pregnancy, diagnosis and hellp syndrome<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La principal causa de fallo hep\u00e1tico agudo en el embarazo es el h\u00edgado graso m\u00e1s que uso de t\u00f3xicos, hepatitis, siendo m\u00e1s com\u00fan en el tercer trimestre y en el per\u00edodo puerperal temprano; con una incidencia de 1 de cada 2000 a 3000 embarazos, se caracteriza por una acumulaci\u00f3n micro vacuolar de grasa en los hepatocitos alterando su funci\u00f3n normal. La mayor\u00eda de los casos se produce por una anomal\u00eda recesiva de las enzimas mitocondriales, ocasionando un d\u00e9ficit en la beta oxidaci\u00f3n de los \u00e1cidos grasos.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente es un cuadro muy inespec\u00edfico cuyas manifestaciones simulan un cuadro viral iniciando con malestar general, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor hipocondrio derecho y m\u00e1s tard\u00edamente ictericia y prurito. Dentro de sus principales complicaciones est\u00e1 la coagulopat\u00eda, insuficiencia hep\u00e1tica aguda, fallo renal, pancreatitis, coma y muerte. El reconocimiento oportuno de la cl\u00ednica y los hallazgos de laboratorio permiten un abordaje temprano y un mejor pron\u00f3stico para la madre y el feto.<\/p>\n

En su diagn\u00f3stico debemos realizar una historia cl\u00ednica minuciosa, examen f\u00edsico detallado, para poder tener una alta sospecha cl\u00ednica solicitando las pruebas de laboratorio y estudio de imagen, adem\u00e1s de basarnos en los criterios de Swansea, con especial precauci\u00f3n debido a que estos comparten semejanzas con la preeclamsia y el s\u00edndrome de HELLP. El objetivo de la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es brindar una actualizaci\u00f3n a los funcionarios de salud especialmente los que trabajan con pacientes gestantes en donde el reconocimiento oportuno de esta entidad permite reducir las complicaciones para la madre y el feto y brindarle adecuado manejo.<\/p>\n

M\u00e9todo <\/strong><\/p>\n

Para este trabajo realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica utilizando las bases de datos: Elsevier, Scielo, Medigraphic, libro Williams y Decherney recopilando art\u00edculos de revistas tales como ACG, Internacional Journal of molecular sciences, y Gu\u00edas de la American College of Gastroenterology de 2016. Los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda utilizados en ingl\u00e9s fueron \u201cFatty Liver\u201d, \u201cLiver Failure in Pregnancy\u201d, \u201cDiagnosis\u201d y \u201cHellp syndrome\u201d; mientras que en espa\u00f1ol se utilizaron los t\u00e9rminos \u201cH\u00edgado graso\u201d, \u201cFallo hep\u00e1tico en el embarazo\u201d, \u201cDiagn\u00f3stico\u201d, y \u201csyndrome de Hellp\u201d. El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es proporcionar un mejor conocimiento sobre la fisiopatolog\u00eda, cl\u00ednica, y manejo del h\u00edgado graso en el embarazo, los cu\u00e1l es de gran importancia para la salud materna y fetal.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Las pruebas hep\u00e1ticas anormales en una mujer embarazada representan el 4% de los casos, algunas pruebas se encuentran aumentadas de manera fisiol\u00f3gica durante el embarazo como lo es la fosfatasa alcalina, su incidencia es de 1 a cada 2000 a 20000 embarazos sin embargo esto var\u00eda de acuerdo con las distintas fuentes consultadas, los principales factores de riesgo son los embarazos gemelares, pacientes primigestas, embarazadas con feto var\u00f3n, bajo peso materno y antecedente de preeclampsia. El riesgo de mortalidad con el pas\u00f3 de los a\u00f1os ha ido en descenso esto con la mejor comprensi\u00f3n del cuadro y sospecha cl\u00ednica permitiendo un diagn\u00f3stico temprano y un abordaje eficaz, sin embargo tiene una mortalidad materna que se aproxima al 7% y perinatal al 10-15%.<\/p>\n

Etiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Inicialmente descrita como metamorfosis grasa aguda o atrofia amarilla aguda del h\u00edgado en 1940, desde este momento la comprensi\u00f3n de esta condici\u00f3n ha mejorado con el tiempo. El v\u00ednculo con el s\u00edndrome de Reye se estableci\u00f3 desde la d\u00e9cada de 1960, revelando una mutaci\u00f3n autos\u00f3mica recesiva que conduce a una deficiencia de enzimas mitocondriales dentro de la unidad fetoplacentaria. Estas enzimas juegan un papel crucial en la oxidaci\u00f3n beta de los \u00e1cidos grasos libres, que son vitales para el crecimiento y desarrollo fetal. Adem\u00e1s, la infiltraci\u00f3n de grasa micro vacuolar en los hepatocitos puede provocar cambios en su funcionalidad normal.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La uni\u00f3n feto placentaria normal permite por medio de las enzimas placentarias la descomposici\u00f3n de los triglic\u00e9ridos en \u00e1cidos grasos libres que son usados por el feto para su desarrollo y crecimiento. En el caso del h\u00edgado graso agudo se produce una mutaci\u00f3n homocig\u00f3tica o heterocig\u00f3tica autos\u00f3mica recesiva como lo es G1528C y E474Q del gen del cromosoma 2 que codifica a la enzima 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa de cadena larga, la alteraci\u00f3n de est\u00e1 enzima lleva a un d\u00e9ficit en la beta oxidaci\u00f3n de los \u00e1cidos grasos libres provocando que estos se acumulen e ingresen a la circulaci\u00f3n materna, siendo esta metabolizada por el h\u00edgado desarrollando la infiltraci\u00f3n de grasa micro vacuolar en los hepatocitos, activaci\u00f3n de procesos inflamatorios, y necrosis celular.<\/p>\n

Cl\u00ednica y Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Para minimizar las complicaciones tanto para la madre como para el feto, es fundamental diagnosticar el h\u00edgado graso agudo en el embarazo lo antes posible, siendo la sospecha cl\u00ednica un factor clave.<\/p>\n

Esta condici\u00f3n generalmente se desarrolla durante el tercer trimestre, espec\u00edficamente entre las semanas 35 y 38, y se presenta con s\u00edntomas que no son espec\u00edficos y que a menudo se asemejan a una enfermedad viral. Incluso ha habido casos en los que los pacientes permanecen asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Los signos para tener en cuenta incluyen malestar general, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, anorexia, dolor progresivo en el hipocondrio derecho, cefalea, encefalopat\u00eda, poliuria, polidipsia, hipertensi\u00f3n, proteinuria y edema. Es importante diferenciar entre el h\u00edgado graso agudo y otras condiciones como la preeclampsia y el s\u00edndrome HELLP, este \u00faltimo puede manifestarse con s\u00edntomas como prurito e ictericia en estadios m\u00e1s avanzados.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, hallazgos de laboratorio como niveles elevados de alanina transaminasa, aspartato transaminasa y l\u00e1ctica deshidrogenasa, as\u00ed como hiperbilirrubinemia menor a 10, hipoglucemia con valores menores a 70 mg\/dl, aumento de creatinina s\u00e9rica mayor a 1 mg\/dl y el aumento de \u00e1cido \u00farico puede ser \u00fatil para confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La manifestaci\u00f3n de varios s\u00edntomas como hipoalbuminemia, prolongaci\u00f3n del tiempo de coagulaci\u00f3n, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, hipofibrinogenemia e hipocolesterolemia (n\u00f3tese que los niveles de fibrin\u00f3geno y colesterol t\u00edpicamente aumentan en el tercer trimestre del embarazo, por lo que su normalidad o disminuci\u00f3n debe hacer sospechar), aumento de amon\u00edaco, la hemoconcentraci\u00f3n y la acidosis materna pueden contribuir a la muerte fetal.<\/p>\n

Para ayudar en el diagn\u00f3stico, se recomiendan estudios de imagen como la ecograf\u00eda, ya que no representan ning\u00fan da\u00f1o para el feto y pueden realizarse en cualquier momento del embarazo. Alternativamente, tambi\u00e9n se puede utilizar la tomograf\u00eda computarizada, pero debe tenerse en cuenta que su uso est\u00e1 limitado debido a los riesgos asociados con la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial <\/strong><\/p>\n

Ante un paciente con elevaci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas, datos de hem\u00f3lisis (anemia microangiop\u00e1tica), hipertensi\u00f3n siempre debemos de sospechar s\u00edndrome de HELLP y preeclampsia, sin embargo en el h\u00edgado graso agudo solo el 70% de los casos presenta hipertensi\u00f3n, otros diagn\u00f3sticos f\u00e1rmacos, t\u00f3xicos, hepatitis, autoinmune. La preeclamsia se caracteriza por hipertensi\u00f3n y proteinuria. Por su parte el h\u00edgado graso agudo del embarazo cursa m\u00e1s con encefalopat\u00eda, hiperbilirrubinemia de predomino directo, leucocitosis e hipoglucemia.<\/p>\n

Tratamiento <\/strong><\/p>\n

El manejo de pacientes con estas condiciones debe ser riguroso y estricto. El tratamiento definitivo consiste en la interrupci\u00f3n temprana del embarazo. Para gestaciones menores a 35 semanas, se recomienda utilizar corticosteroides para acelerar la maduraci\u00f3n pulmonar [2]. Se recomienda la v\u00eda de parto por ces\u00e1rea ya que se asocia a una tasa recuperaci\u00f3n hep\u00e1tica del 85%; sin embargo, esto podr\u00eda agravar las complicaciones maternas si la paciente presenta una coagulopat\u00eda grave [1].<\/p>\n

En casos de encefalopat\u00eda o deterioro neurol\u00f3gico, es fundamental tener una estrecha colaboraci\u00f3n con el equipo de anestesia para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea previo a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se debe realizar reserva o transfusi\u00f3n de hemo componentes, crioprecipitados, plasma fresco congelado, plaquetas debido a que las complicaciones en la coagulaci\u00f3n son comunes. En condiciones extremas que persiste el fallo hep\u00e1tico agudo solo el trasplante hep\u00e1tico llega a hacer una opci\u00f3n. A pesar de la gravedad del cuadro y su deterioro progresivo, se suele recuperar en la primera semana posparto.<\/p>\n

Estas pacientes tienen que ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos con vigilancia continua, abordando alteraciones en la coagulaci\u00f3n, hipoglucemia y desequilibrio electrol\u00edtico. Las principales causas de muerte materna incluyen sepsis, hemorragia, broncoaspiraci\u00f3n, insuficiencia renal, pancreatitis y fallo hep\u00e1tico masivo. Algunos autores recomiendan realizar estudios maternos y fetales de 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa despu\u00e9s del evento, debido al riesgo de recurrencia en embarazos posteriores.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El h\u00edgado graso agudo del embarazo es una enfermedad grave potencialmente mortal que se presenta al final del embarazo y al comienzo del posparto, cl\u00ednicamente puede ser muy inespec\u00edfico, simula cuadros virales y en algunos casos se han reportado ictericia y prurito. Esta es una condici\u00f3n que puede evolucionar gradualmente hacia una insuficiencia hep\u00e1tica fulminante, por lo que su reconocimiento temprano puede permitir un manejo oportuno y reducir las complicaciones maternas e infantiles. Sus principales diagn\u00f3sticos diferenciales son el s\u00edndrome de Hellp y la preeclampsia, sin embargo, a pesar de las similitudes cl\u00ednicas y de laboratorio de estas entidades, son dos presentaciones distintas. El tratamiento definitivo es el parto, preferentemente por ces\u00e1rea, y estricta normalizaci\u00f3n anal\u00edtica posparto a las pocas semanas o al primer mes.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Tabla 1. Criterios diagn\u00f3sticos de Swansea<\/strong><\/td>\nDebe de cumplir 6 criterios para hacer el diagn\u00f3stico<\/td>\n<\/tr>\n
Signos cl\u00ednicos<\/td>\n1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 N\u00e1useas y v\u00f3mitos<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dolor abdominal<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Encefalopat\u00eda<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Poliuria y polidipsia<\/td>\n<\/tr>\n

<\/td>\n1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bilirrubina > 0.8mg\/dl<\/p>\n

2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipoglucemia < 72mg\/dl<\/p>\n

3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00c1cido \u00farico > 5.7mg\/dl<\/p>\n

4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Leucocitosis > 11.000 c\u00e9lulas\/microlitro<\/p>\n

5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tiempo protrombina > 14 seg<\/p>\n

6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Amonio > 47 micromol\/L<\/p>\n

7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Transaminasas (ALT, AST) > 42Ul\/L<\/p>\n

8.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Creatinina elevada >1.7mg\/dl<\/td>\n<\/tr>\n

Ultrasonido<\/td>\n1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ascitis o h\u00edgado brillante<\/td>\n<\/tr>\n
Biopsia<\/td>\n1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Esteatosis micro vesicular<\/td>\n<\/tr>\n
Fuente<\/p>\n

ALT: alanino transaminasa<\/p>\n

AST: aspartato transaminasa<\/td>\n

Revista Ob\/GYN contempor\u00e1nea, Vol 66 No 06 H\u00edgado graso agudo del embarazo, 9 junio del 2021.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

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                  1. Ramanathan R. Ibdah JA. Mitochondrial Dysfuncion and Acute Fatty Liver of Pregnacy. Internacional Journal of Molecular Sciences. [internet], 25 March, 2022. [citado 8 junio 2023], 23 (7), 3595. Disponible a partir de:<\/li>\n<\/ol>\n

                    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 https:\/\/www.mdpi.com\/1422-0067\/23\/7\/3595<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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