{"id":72357,"date":"2023-07-12T12:33:32","date_gmt":"2023-07-12T10:33:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72357"},"modified":"2024-02-23T11:03:51","modified_gmt":"2024-02-23T10:03:51","slug":"embolismo-por-peroxido-de-hidrogeno-su-uso-en-cirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/embolismo-por-peroxido-de-hidrogeno-su-uso-en-cirugia\/","title":{"rendered":"Embolismo por Per\u00f3xido de Hidr\u00f3geno: Su uso en Cirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

Embolismo por Per\u00f3xido de Hidr\u00f3geno: Su uso en Cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Johilyn Calder\u00f3n Porras<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 687<\/p>\n

Hydrogen Peroxide Emboli: Its use in Surgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 687<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Johilyn Calder\u00f3n Porras<\/li>\n
  2. Jos\u00e9 Daniel Hunter Chaves<\/li>\n
  3. Diego L\u00f3pez Aguila<\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de Trabajo actual <\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Graduada de la Universidad Aut\u00f3noma de Centroam\u00e9rica (UACA), Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-0791-5770<\/a><\/li>\n
    2. Graduado de la Universidad Iberoamericana (UNIBE), Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-6052-6950<\/a><\/li>\n
    3. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR), Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8743-0229<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen<\/strong><\/p>\n

      El per\u00f3xido de hidr\u00f3geno es una soluci\u00f3n utilizada en el campo de la medicina por sus caracter\u00edsticas antis\u00e9pticas y hemost\u00e1ticas. En cirug\u00eda, se utiliza ampliamente en una variedad de procedimientos como una soluci\u00f3n para irrigar heridas o al final del procedimiento para remover restos de sangre seca. Sin embargo, su uso no es regulado y al utilizarse sin precauci\u00f3n, puede llegar a provocar complicaciones con una alta morbilidad e incluso mortalidad. El embolismo de ox\u00edgeno es una de las peores complicaciones que puede ocasionar el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, ocurriendo por dos posibles mecanismos. Su degradaci\u00f3n por la catalasa, o por la entrada directa y seguida descomposici\u00f3n en el torrente sangu\u00edneo. Se aconseja evitar el uso de per\u00f3xido de hidr\u00f3geno en heridas quir\u00fargicas, y de ser utilizado, hacerlo con mucha cautela y estar preparado para tratar sus posibles complicaciones.<\/p>\n

      Palabras clave:<\/strong> Per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, \u00e9mbolo, cirug\u00eda, heridas, limpieza de herida, agua oxigenada, \u00e9mbolo de ox\u00edgeno, \u00e9mbolo gaseoso, terapia hiperb\u00e1rica.<\/p>\n

      Abstract<\/strong><\/p>\n

      Hydrogen peroxide is a solution used in the medical field because of its antiseptic and hemostatic qualities. In surgery, it is widely used in a variety of procedures as a wound irrigation solution or at the end of a procedure to remove dry blood. However, its use is not regulated, and when it is used without precaution, it can cause several complications with a high morbidity or even mortality. Oxygen emboli is one of the worst complications that hydrogen peroxide can cause, and it can happen through two possible mechanisms. The degradation by catalase or by direct penetration to the blood vessels followed by its decomposition. The advice is to avoid the use of hydrogen peroxide is surgical wounds, and if used, to do it with precaution and be prepared to treat its possible complications.<\/p>\n

      Keywords:<\/strong> Hydrogen peroxide, emboli, surgery, wounds, wound cleaning, oxygenated water, oxygen emboli, gas emboli, hyperbaric therapy.<\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
      \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
      \n<\/strong><\/p>\n

      Embolismo por per\u00f3xido de hidr\u00f3geno: su uso en cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n

      Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      El per\u00f3xido de hidr\u00f3geno (PH) es una soluci\u00f3n ampliamente utilizada en el \u00e1rea de la salud por sus propiedades hemost\u00e1ticas y antis\u00e9pticas, y en el campo quir\u00fargico espec\u00edficamente, es utilizado para la irrigaci\u00f3n de heridas o en procedimientos quir\u00fargicos (1,2,5). Sin embargo, se ha discutido muy poco sobre sus posibles complicaciones letales, siendo la embolia de ox\u00edgeno una de las que conlleva mayor morbilidad y mortalidad (1).<\/p>\n

      Generalidades del per\u00f3xido<\/strong><\/p>\n

      La soluci\u00f3n de PH se encuentra tanto en el ambiente m\u00e9dico como en el industrial, y sus presentaciones var\u00edan seg\u00fan su concentraci\u00f3n del 3% al 35% (1). En medicina, usualmente se utiliza a una concentraci\u00f3n final del 3%, siendo una mezcla 50:50 con soluci\u00f3n salina normal (10). Las aplicaciones m\u00e9dicas incluyen la antisepsia, la esterilizaci\u00f3n y la hemostasis, y es utilizado en el tratamiento de abrasiones, heridas superficiales, abscesos y en una variedad de procedimientos quir\u00fargicos pl\u00e1sticos y reconstructivos (1,7,10). Adem\u00e1s, es muy eficaz para limpiar la sangre seca y coagulada de las superficies de la piel al final de un procedimiento quir\u00fargico, esto muy probablemente por la liberaci\u00f3n de ox\u00edgeno efervescente, el cual puede ayudar en el desbridamiento mec\u00e1nico de heridas (10). Tambi\u00e9n, por su efecto efervescente y sus efectos oxidantes sobre microorganismos, es considerado un m\u00e9todo efectivo para eliminar mec\u00e1nicamente contaminantes de heridas (7).<\/p>\n

      Efectos del Per\u00f3xido de Hidr\u00f3geno<\/strong><\/p>\n

      El PH cruza las membranas biol\u00f3gicas f\u00e1cilmente, lo que permite que penetre ampliamente en los vasos sangu\u00edneos y en los tejidos (1). La enzima catalasa que contiene el tejido org\u00e1nico, descompone el PH en agua y en ox\u00edgeno, donde la cantidad de ox\u00edgeno liberado va a depender de la concentraci\u00f3n del PH, y a mayor concentraci\u00f3n del PH, mayor ser\u00e1 la liberaci\u00f3n de ox\u00edgeno (1,3).<\/p>\n

      La toxicidad cl\u00ednica del PH var\u00eda de acuerdo con la v\u00eda de exposici\u00f3n, aunque todas las rutas tienen efectos en com\u00fan. La ingesti\u00f3n del PH puede ocasionar n\u00e1useas, v\u00f3mitos e incluso lesiones gastrointestinales, que pueden ser por da\u00f1o g\u00e1strico directo o por lesi\u00f3n intestinal y acumulaci\u00f3n de gas venoso portal (1,11).<\/p>\n

      La irrigaci\u00f3n de heridas quir\u00fargicas con PH, puede ocasionar lesi\u00f3n tisular local y enfisema del tejido, lo cual puede llevar a un \u00e9mbolo gaseoso cl\u00ednicamente significativo; este efecto puede ocurrir ya sea por la exposici\u00f3n directa en un tejido o por ingesti\u00f3n del PH, y aunque por ingesti\u00f3n sea m\u00e1s frecuente, ambas exposiciones pueden producirlo (1). La consolidaci\u00f3n venosa central masiva de un gas puede llevar al colapso cardiovascular, y la arterializaci\u00f3n causa m\u00faltiples disfunciones org\u00e1nicas y efectos cl\u00ednicos, como infarto al miocardio, convulsiones, alteraci\u00f3n del estado mental, infarto cerebral e infarto del cord\u00f3n espinal (1).<\/p>\n

      Para efectos de esta revisi\u00f3n, el efecto m\u00e1s relevante es el embolismo por per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, sin embargo tambi\u00e9n se han reportado casos de bradicardia o incluso neumoenc\u00e9falo tras el uso del PH (2,4).<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda del embolismo por Per\u00f3xido de Hidr\u00f3geno<\/strong><\/p>\n

      Existen dos mecanismos postulados para la embolia de ox\u00edgeno despu\u00e9s del uso de PH. Primero, se dice que al degradarse el PH por la catalana de los tejidos, se produce un alto calor el cual favorece la disrupci\u00f3n del lecho vascular, facilitando la entrada de las burbujas de ox\u00edgeno a la circulaci\u00f3n (7). Segundo, que una presi\u00f3n puede forzar la entrada del PH en la circulaci\u00f3n y luego se formen los \u00e9mbolos de ox\u00edgeno, lo cual puede explicar el peligro de inyectar PH bajo presi\u00f3n en cavidades cerradas, ya que puede forzar el paso del PH a los vasos sangu\u00edneos, produciendo r\u00e1pidamente grandes cantidades de ox\u00edgeno gaseoso (2,7). Ambos mecanismos podr\u00edan surgir en un espacio confinado o al utilizar grandes vol\u00famenes en un \u00e1rea con abundante drenaje venoso (3).<\/p>\n

      La embolia gaseosa se define como la entrada r\u00e1pida de una gran cantidad de aire en el sistema circulatorio o la disociaci\u00f3n r\u00e1pida del aire que originalmente se disuelve en la sangre para formar burbujas y bloquear el sistema cardiovascular (8). En el caso del PH, si existe una presi\u00f3n externa que empuje el aire hacia la circulaci\u00f3n, como ocurre al utilizar el PH en lavados quir\u00fargicos, puede ocasionar el embolismo (8). \u00a0La posici\u00f3n de entrada o acumulaci\u00f3n de aire tambi\u00e9n es un factor importante que afecta el riesgo, adem\u00e1s del volumen de arrastre y la tasa de acumulaci\u00f3n. Por lo que cuanto m\u00e1s cerca del coraz\u00f3n est\u00e9 la posici\u00f3n de entrada de aire a la circulaci\u00f3n, mayor ser\u00e1 el riesgo de la embolia (8).<\/p>\n

      Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de la embolia de ox\u00edgeno var\u00edan seg\u00fan el volumen de gas producido y la ubicaci\u00f3n de la acumulaci\u00f3n de ox\u00edgeno (6). Despu\u00e9s de que el ox\u00edgeno ingresa a la aur\u00edcula derecha a trav\u00e9s de una vena, puede causar atresia de aire entre la arteria pulmonar y el ventr\u00edculo derecho, lo que induce cianosis y anoxia (6,7). Si la embolia de ox\u00edgeno es retr\u00f3grada a la vena cava superior o asciende a trav\u00e9s del plexo venoso paraespinal, el ox\u00edgeno puede ascender al cerebro y causar neumoenc\u00e9falo (6).<\/p>\n

      Reportes de caso<\/strong><\/p>\n

      Existen m\u00faltiples casos de complicaciones por PH reportados en la literatura, como taquicardia, bradicardia e incluso un neumoenc\u00e9falo (2,3,5,6). Sin embargo, para efectos de esta revisi\u00f3n, se resaltar\u00e1n algunos de los reportes de caso de embolismo por el uso de PH, los cuales se mencionan a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

        \n
      1. En Beattie C et al. (3), se reporta una mujer de 64 a\u00f1os quien fue llevada a sala de operaciones para el desbridamiento y lavado de una herida en el seno, donde despu\u00e9s de 10 minutos de desbridamiento de la herida seguido de irrigaci\u00f3n con soluci\u00f3n salina, la cavidad fue irrigada con 250 ml de concentraci\u00f3n media (1,5%) de PH. Inmediatamente despu\u00e9s de la irrigaci\u00f3n con PH, ocurri\u00f3 una ca\u00edda profunda del gasto card\u00edaco, una desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y bradicardia, confirmando un paro card\u00edaco. La paciente fue reanimada y llevada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde m\u00e1s tarde fue extubada. En este caso reportan probable que parte de este ox\u00edgeno haya entrado en la circulaci\u00f3n y se haya embolizado en el coraz\u00f3n derecho provocando una obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica o quedando atrapado en la circulaci\u00f3n pulmonar (3).<\/li>\n
      2. Seg\u00fan Zou et al. (5), una mujer de 40 a\u00f1os fue diagnosticada con estenosis espinal lumbar L4-5, quien se someti\u00f3 a un tratamiento de fusi\u00f3n intersom\u00e1tica lumbar transforaminal m\u00ednimamente invasivo. En ella reportan hipotensi\u00f3n, hipoxia y una disminuci\u00f3n en la presi\u00f3n de di\u00f3xido de carbono al final de la espiraci\u00f3n inmediatamente despu\u00e9s de la irrigaci\u00f3n con PH. Despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, pudo ser extubada pero permaneci\u00f3 en coma. Se le realiz\u00f3 una tomograf\u00eda computarizada posoperatoria, que revel\u00f3 atrapamiento de aire intracraneal en el l\u00f3bulo frontal derecho y m\u00faltiples focos de infarto cerebral. Esta paciente luego desarroll\u00f3 insuficiencia respiratoria aguda y requiri\u00f3 intubaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, y diez d\u00edas despu\u00e9s falleci\u00f3. En el caso actual, mencionan que la herida quir\u00fargica se irrig\u00f3 con PH sin diluir, que la incisi\u00f3n m\u00ednimamente invasiva limit\u00f3 la liberaci\u00f3n de ox\u00edgeno y form\u00f3 una cavidad relativamente cerrada, y con la producci\u00f3n continua de ox\u00edgeno dentro de la incisi\u00f3n, la presi\u00f3n de ox\u00edgeno local sigui\u00f3 aumentando y, en \u00faltima instancia, provoc\u00f3 una embolia de ox\u00edgeno (5).<\/li>\n
      3. Otro caso es mencionado en Zhao et al. (6), que presentan a un hombre de 87 a\u00f1os, quien se someti\u00f3 a la extracci\u00f3n y desbridamiento de la instrumentaci\u00f3n lumbar como consecuencia de una infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico en posici\u00f3n prona. Refieren el uso de PH en la irrigaci\u00f3n durante los procedimientos, y poco despu\u00e9s el paciente desarroll\u00f3 repentinamente taquicardia, hipotensi\u00f3n y desaturaci\u00f3n r\u00e1pida de ox\u00edgeno, seguida de bradicardia. La ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica indic\u00f3 embolia gaseosa. Luego de dar primeros auxilios, la condici\u00f3n del paciente mejor\u00f3 y la embolia gaseosa desapareci\u00f3 en unos pocos minutos sin ninguna evidencia de embolia org\u00e1nica (6).<\/li>\n
      4. En el caso de Haller et al. (7), se presenta un caso de embolismo venoso de ox\u00edgeno en una mujer sana de 33 a\u00f1os tras irrigaci\u00f3n de un absceso vulvar con 25 ml de PH al 3%. Esta paciente desarroll\u00f3 poco despu\u00e9s de la irrigaci\u00f3n con PH, hipoxia, desaturaci\u00f3n y un sonido de \u201crueda de molino\u201d a la auscultaci\u00f3n. Ella fue tratada con Trendelenburg y 100% ox\u00edgeno y recuper\u00f3 sin incidentes. En este caso se sospecha que 25ml de PH al 3% fueron suficientes para desencadenar una embolia gaseosa venosa, ya que fue inyectado a presi\u00f3n en un espacio semicerrado que presenta un drenaje venoso extenso.<\/li>\n
      5. En Aronson (11), reportan como un efecto del PH a nivel respiratorio, el caso de un hombre de 66 a\u00f1os quien sufri\u00f3 una embolia de ox\u00edgeno en la circulaci\u00f3n pulmonar tras una inyecci\u00f3n de 60ml de PH al 3% en una f\u00edstula intestinal (11).<\/li>\n
      6. Por \u00faltimo, en cuanto a casos de embolismo, en Wu et al. (8) se comenta sobre un caso de un hombre de 14 a\u00f1os que ingres\u00f3 con una autolesi\u00f3n en mu\u00f1eca izquierda, quien fue llevado a sala dos d\u00edas despu\u00e9s para el desbridamiento de su cirug\u00eda. En su cirug\u00eda se utilizaron aproximadamente 90ml de PH al 3% para irrigar su herida, y tres minutos despu\u00e9s el paciente se descompens\u00f3, present\u00f3 bradicardia y desaturaci\u00f3n. El paciente fue sometido a medidas de reanimaci\u00f3n, y tras dos horas, falleci\u00f3. En este caso tambi\u00e9n reportan que la causa de su muerte fue por una embolia gaseosa tras la irrigaci\u00f3n con PH (8).<\/li>\n<\/ol>\n

        Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

        A la hora de utilizar el PH y pensar en un posible embolismo gaseoso, es importante iniciar por identificar su diagn\u00f3stico cl\u00ednico, aunque debido a la amplia gama de s\u00edntomas que puede asimilarse a otras patolog\u00edas cardiopulmonares puede resultar dif\u00edcil (12). Estos signos cl\u00ednicos son menos sensibles, y pueden incluir la PETCO2 disminuida, una presi\u00f3n arterial pulmonar media aumentada, un soplo en \u201crueda de molino\u201d, hipoxemia, hipercapnia e hipotensi\u00f3n (7). Otros hallazgos incluyen desaturaci\u00f3n, bradicardia o taquicardia, contracciones ventriculares prematuras, disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco, aumento de la presi\u00f3n venosa central, bloqueo card\u00edaco, depresi\u00f3n del segmento ST y colapso cardiovascular completo (12).<\/p>\n

        El diagn\u00f3stico precoz de la embolia gaseosa venosa, adem\u00e1s de sus signos cl\u00ednicos, puede realizarse mediante la ecograf\u00eda Doppler precordial, transtor\u00e1cica y transesof\u00e1gica, siendo esta \u00faltima el m\u00e9todo m\u00e1s sensible para detectar gas intracard\u00edaco (7,12). Una radiograf\u00eda de t\u00f3rax que muestre un nivel hidroa\u00e9reo en el vaso pulmonar tambi\u00e9n es patognom\u00f3nica, sin embargo se limita a que el paciente se encuentre despierto (12). Otro m\u00e9todo sencillo es la Capnograf\u00eda, donde se puede detectar f\u00e1cilmente una ca\u00edda repentina en la concentraci\u00f3n de CO2 al final de la espiraci\u00f3n, la cual es indicativa de embolia gaseosa (12).<\/p>\n

        Por \u00faltimo, la tomograf\u00eda computarizada post mortem puede ser utilizada como complemento de la autopsia para detectar la embolia gaseosa (8). Sin embargo, la tomograf\u00eda debe de realizarse lo m\u00e1s pronto posible para evitar que el gas producido por la corrupci\u00f3n se confunda e interfiera en la identificaci\u00f3n del gas emb\u00f3lico (8).<\/p>\n

        Tratamiento<\/strong><\/p>\n

        Para el debido tratamiento, lo primero es tener un personal capacitado, que conozca los signos m\u00e1s tempranos del embolismo para poder tener una respuesta temprana (12). El tratamiento inmediato en los casos previamente detallados, consisti\u00f3 en brindar medidas de reanimaci\u00f3n y de soporte; interrumpir el \u00f3xido nitroso y administrar ox\u00edgeno al 100%, maniobra de Durant o Trendelenburg (para desplazar el aire que pueda estar bloqueando la salida pulmonar), la administraci\u00f3n de expansores de volumen y vasopresores (para aumentar volumen intravascular), el uso de ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n e inundar la herida con soluci\u00f3n salina siendo las m\u00e1s utilizadas (4,5,6).<\/p>\n

        Posterior al tratamiento inmediato, existen reportes del uso de la terapia de ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico, sin embargo se habla m\u00e1s en casos de embolismo por ingesti\u00f3n del PH y no por contacto directo en las heridas, por lo cual los datos son limitados (1,7,12,13).<\/p>\n

        Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

        A pesar de que el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno ha sido ampliamente utilizado en el campo quir\u00fargico, existen riesgos potenciales de que ocurra una embolia por ox\u00edgeno (3,6,9). \u00a0Se han reportado m\u00faltiples casos que documentan el uso del per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, y la aparici\u00f3n de \u00e9mbolos de ox\u00edgeno en los siguientes minutos desde su aplicaci\u00f3n, siendo en varios escenarios una complicaci\u00f3n letal (6,7).<\/p>\n

        Sobre el mecanismo de los \u00e9mbolos, se sugieren dos teor\u00edas, la degradaci\u00f3n del per\u00f3xido de hidr\u00f3geno por la catalasa de los tejidos y posterior ingreso a los tejidos, y la entrada por presi\u00f3n del per\u00f3xido de hidr\u00f3geno al torrente sangu\u00edneo y consiguiente descomposici\u00f3n de este, seguido de la formaci\u00f3n del \u00e9mbolo de ox\u00edgeno (2,8). Dado a estos mecanismos, no se recomienda el uso de per\u00f3xido de hidr\u00f3geno en lesiones estrechas, semi cerradas o con amplia vascularizaci\u00f3n (3, 4).<\/p>\n

        Para finalizar, se enfatiza en que el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno es un agente peligroso e inadecuado para la irrigaci\u00f3n y el desbridamiento de heridas de rutina y debe de evitarse su uso (1,5,7,8,11). En caso de que no exista otra opci\u00f3n y deba de ser utilizado, se recomienda el uso con extrema precauci\u00f3n y tener el embolismo de ox\u00edgeno como una posible complicaci\u00f3n (12, 13).<\/p>\n

        Referencias<\/strong><\/p>\n

          \n
        1. King A, Fee M, McGlynn E, Marshall B, Akers KG, Hatten B. Timing of embolic phenomena after hydrogen peroxide exposure – a systematic review. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2023;61(1):12\u201321. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1080\/15563650.2022.2144745<\/a><\/li>\n
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