{"id":72376,"date":"2023-07-13T10:13:59","date_gmt":"2023-07-13T08:13:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72376"},"modified":"2024-02-23T11:01:43","modified_gmt":"2024-02-23T10:01:43","slug":"revision-general-de-las-principales-patologias-anorrectales-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-general-de-las-principales-patologias-anorrectales-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n General de las Principales Patolog\u00edas Anorrectales en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n General de las Principales Patolog\u00edas Anorrectales en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marcela Sancho Angulo<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 693<\/p>\n

General Review of the Main Anorectal Pathologies in Primary Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 693<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Marcela Sancho Angulo. M\u00e9dico General. Trabajadora en Medicina de Empresa. San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

Mar\u00eda Paz Vargas P\u00e9rez. M\u00e9dico General. UCIMED. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Mar\u00eda Camila Monge Z\u00fa\u00f1iga. M\u00e9dico General. Cl\u00ednica B\u00edblica. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Santiago Daniel Baizan Orias. M\u00e9dico General. Trabajador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Zeanny Mar\u00eda L\u00f3pez Murillo. M\u00e9dico General. Cl\u00ednica B\u00edblica. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tiene conflicto de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Las patolog\u00edas anorrectales son muy comunes y se presentan con m\u00faltiples quejas desde dolor, picaz\u00f3n y sangrado, suelen ser diagnosticadas a nivel de atenci\u00f3n primaria. Por lo tanto, su correcto manejo y reconocimiento son de suma importancia para la calidad de vida de los pacientes. La anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica son clave para guiarnos en su probable etiolog\u00eda. Actualmente, existen avances en t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico, como la manometr\u00eda anorrectal y anoscop\u00eda, entre otros, los cuales permiten realizar un diagn\u00f3stico de forma temprana.\u00a0 La mayor\u00eda de las condiciones son trastornos benignos, dentro de los m\u00e1s comunes est\u00e1n hemorroides, fisuras anales y abscesos perianales, los cuales en la mayor\u00eda de los casos pueden ser tratados de forma adecuada por m\u00e9dicos generales. Sin embargo, es primordial realizar diagn\u00f3stico diferencial de malignidad para lograr determinar el momento id\u00f3neo para derivar a los pacientes hacia las especialidades correspondientes.<\/p>\n

Palabras Clave: Anorrectal, Atenci\u00f3n Primaria, Sangrado, Hemorroides, Fisuras, F\u00edstulas<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Anorectal pathologies are very common and present with multiple complaints ranging from pain, itching and bleeding, they are usually diagnosed at the primary care level. Therefore, their correct management and recognition are of utmost importance for the quality of life of patients. Anamnesis and physical examination are key to guide us in its probable etiology. Currently, there are advances in diagnostic techniques, such as anorectal manometry and anoscopy, among others, which allow early diagnosis.\u00a0 Most of the conditions are benign disorders, among the most common are hemorrhoids, anal fissures and perianal abscesses, which in most cases can be adequately treated by general practitioners. However, it is essential to make a differential diagnosis of malignancy in order to determine the best time to refer patients to the corresponding specialties.<\/p>\n

Keywords: Anorectal, Primary Care, bleeding, hemorrhoids, fissures, fistula.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Hist\u00f3ricamente las enfermedades del ano y recto han constituido una patolog\u00eda que, si bien es muy frecuente, se dificulta su valoraci\u00f3n, esto debido a que muchos pacientes no sienten comodidad al exponer sus s\u00edntomas y tener que ser examinados ampliamente por el m\u00e9dico a cargo. (1\u20133)<\/p>\n

Al ser un padecimiento tan prevalente y teniendo en cuenta que el primer nivel de atenci\u00f3n es donde la persona consultar\u00e1 por primera vez, es vital que el m\u00e9dico general tenga un conocimiento amplio y adecuado de la anatom\u00eda anorrectal para as\u00ed lograr reconocer las principales entidades cl\u00ednicas que afectan la regi\u00f3n mencionada y tambi\u00e9n su etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda y c\u00f3mo abordarlas de manera adecuada. Una exploraci\u00f3n adecuada y el uso de t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas nos permiten diferenciar el origen ya sea funcional u org\u00e1nico del trastorno subyacente. Usualmente su diagn\u00f3stico puede ser cl\u00ednico, pero en algunos casos debe ser necesario el uso de estudios adicionales tales como la anoscop\u00eda.\u00a0 (2,4,5)<\/p>\n

Dentro de los s\u00edntomas que hacen consultar a un paciente se encuentran la proctalgia, sangrado, aparici\u00f3n de lesiones en la zona, supuraci\u00f3n y prurito, entre otros. S\u00ed estas condiciones no son abordadas a tiempo pueden disminuir la calidad de vida de los pacientes de forma significativa. Estos y otros s\u00edntomas m\u00e1s espec\u00edficos son los que acompa\u00f1an a las patolog\u00edas m\u00e1s comunes, tales como hemorroides, abscesos, f\u00edstulas y fisuras anales. A pesar de que en la mayor\u00eda de los casos suelen ser patolog\u00edas benignas, los s\u00edntomas pueden presentarse de forma semejante al c\u00e1ncer, por lo que la malignidad debe ser parte de los diagn\u00f3sticos diferenciales siempre. (2,4\u20137)<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El presente trabajo es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, de car\u00e1cter descriptivo. Tiene como fin recolectar la informaci\u00f3n actual correspondiente a las principales patolog\u00edas anorrectales valoradas en atenci\u00f3n primaria. Se realiz\u00f3 por medio de la b\u00fasqueda en bases de datos Google Scholar, UpToDate, PubMed, Science Direct. Los criterios de inclusi\u00f3n corresponden a b\u00fasquedas relacionadas con \u201cpatolog\u00eda anorrectal\u201d, \u201cmanifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de hemorroides\u201d, \u201cmanifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de fisura anal\u201d, \u201cmanifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de f\u00edstula anal\u201d, \u201cmanifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de absceso anorrectal\u201d, \u201canatom\u00eda anorrectal\u201d.<\/p>\n

Las 15 fuentes bibliogr\u00e1ficas utilizadas son en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Los criterios de exclusi\u00f3n que se utilizaron corresponden a idiomas distintos a ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, art\u00edculos publicados antes del 2018. Se clarifica que \u00fanicamente una de las referencias bibliogr\u00e1ficas no encaja en el rango correspondiente al criterio de inclusi\u00f3n, sin embargo se decide incluir por la relevancia de la informaci\u00f3n que contiene.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Las enfermedades anorrectales son muy comunes, afectan a un 25% de la poblaci\u00f3n general. Cuando se habla de patolog\u00eda cr\u00f3nica o recurrente a nivel del canal anal, recto o pelvis, se dice que puede afectar en un 6.6% de la poblaci\u00f3n. Se estima que estos pacientes van a requerir manejo el resto de su vida. (7,8)<\/p>\n

Dentro de sus s\u00edntomas m\u00e1s comunes, el sangrado rectal viene a ser la principal queja, seguido de dolor anal. Cabe mencionar, que la hemorragia rectal causada por malignidad es de baja incidencia, aproximadamente un 3.4% en datos recopilados a nivel mundial. (7,8)<\/p>\n

Anatom\u00eda anorrectal<\/strong><\/p>\n

El recto es una porci\u00f3n del intestino grueso que mide aproximadamente 15 cm de longitud, va desde el promontorio sacral hasta el nivel del m\u00fasculo elevador del ano. El mismo cuenta con 3 curvaturas que forman pliegues submucosos en el lumen llamadas las v\u00e1lvulas de Houston (4)<\/p>\n

Posterior al recto, se encuentra el canal anal, siendo la porci\u00f3n terminal del tracto digestivo que va desde el recto y se extiende hasta la piel del ano. Mide de 3 a 4 cm de longitud aproximadamente y tiene forma cil\u00edndrica. El canal se divide en dos partes por la l\u00ednea dentada, que est\u00e1 situada a 2 cm del margen anal. La l\u00ednea dentada sirve como punto de referencia para la percepci\u00f3n del dolor, si el paciente tiene dolor debe ser por afectaci\u00f3n inferior, ya que 1 cm por encima de la l\u00ednea se estima que no hay sensibilidad.\u00a0 Adem\u00e1s, presenta dos esf\u00ednteres, el interior est\u00e1 revestido por m\u00fasculo liso e inervado por el sistema aut\u00f3nomo, por otro lado, el externo lo inervan los nervios som\u00e1ticos y est\u00e1 formado por m\u00fasculo esquel\u00e9tico. (8)<\/p>\n

El drenaje venoso va a depender de la uni\u00f3n anorrectal, por encima de \u00e9sta, se drena a trav\u00e9s del sistema porta, mientras que en la zona inferior todo drena hacia el sistema de la vena cava. La irrigaci\u00f3n est\u00e1 dada por las arterias rectal superior, continuaci\u00f3n de la arteria mesent\u00e9rica inferior, la arteria rectal media, que se origina de las iliacas internas y la arteria rectal inferior, la cual sale de la arteria pudenda interna. Por \u00faltimo, el drenaje linf\u00e1tico es a nivel de los ganglios mesent\u00e9ricos, por el recto superior y medio, en el caso del recto inferior; el mismo ser\u00eda a nivel de los ganglios mesent\u00e9ricos inferiores y los iliacos internos, mientras que la piel perianal drena en los ganglios linf\u00e1ticos inguinales. (2,3,8,9)<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de la Historia Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Parte del diagn\u00f3stico adecuado de estas patolog\u00edas es importante realizar una historia cl\u00ednica exhaustiva, en la que se debe incluir informaci\u00f3n sobre la patolog\u00eda, los s\u00edntomas, los signos y su cronolog\u00eda. Se debe indagar en antecedentes familiares, conocer la incidencia de c\u00e1ncer colorrectal principalmente en familiares de primer y segundo grado. Dentro de los antecedentes personales se debe conocer presencia de enfermedades tales como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades neurol\u00f3gicas y uso de tratamientos de tipo anticoagulantes, antiagregantes o tratamiento para alguna patolog\u00eda psiqui\u00e1trica. (3,9)<\/p>\n

Por otro lado, en antecedentes quir\u00fargicos es importante indagar sobre cirug\u00edas anorrectales previas y en el caso de antecedentes personales no patol\u00f3gicos se debe preguntar sobre pr\u00e1cticas sexuales ya que estas pueden condicionar al desarrollo de lesiones a nivel del canal anal o lesiones cut\u00e1neas perianales, por ejemplo, originadas a ra\u00edz del virus del herpes o el virus del papiloma humano. (3,9)<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n F\u00edsica<\/strong><\/p>\n

Aspectos importantes para realizar una exploraci\u00f3n anorrectal adecuada es contar con un espacio sereno y tranquilo, preservando en todo momento la intimidad del paciente, preferiblemente, un \u00e1rea d\u00f3nde se pueda asegurar la ausencia de ruidos extra\u00f1os o las interrupciones. En todo momento se le debe explicar al paciente lo que se le va a realizar, lo que puede sentir durante la exploraci\u00f3n, esto con el fin de evitar situaciones inc\u00f3modas tanto para el m\u00e9dico como para el paciente. (9)<\/p>\n

Por otro lado, una de las principales recomendaciones es explorar al paciente en posici\u00f3n de Sims. La localizaci\u00f3n de la patolog\u00eda anal debe describirse seg\u00fan su ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica es decir de acuerdo con la localizaci\u00f3n, es decir s\u00ed se encuentra lateralizado, sea izquierdo o derecho, anterior o posterior. De modo concordante con la semiolog\u00eda, con respecto a la patolog\u00eda anorectal, primeramente, se debe hacer la inspecci\u00f3n anal, donde se podr\u00e1 observar secreciones an\u00f3malas, fisuras, fistulas, prolapso mucoso, prolapso rectal, hemorroides externas.\u00a0 En caso de no observar nada externo, se le puede pedir al paciente que realice una maniobra defecatoria suave para as\u00ed poder visualizar la presencia de alg\u00fan defecto que pueda pasar desapercibido en reposo. (3)<\/p>\n

Otra parte fundamental de la evaluaci\u00f3n es el tacto rectal y la palpaci\u00f3n, en este punto se pueden identificar puntos dolorosos, presencia de masas o abscesos y comprobar el tono esfinteriano. Se debe realizar con el dedo \u00edndice, siempre con la t\u00e9cnica adecuada, contando con guantes y material de lubricaci\u00f3n para la zona. A la hora de la palpaci\u00f3n es importante abarcar toda la circunferencia anorrectal, la pr\u00f3stata, los m\u00fasculos del suelo p\u00e9lvico. Una vez finalizados los pasos que anteriormente se mencionan, se debe valorar el guante utilizado con el fin de ver la presencia de manchas, por ejemplo, sangre, que nos ayude a orientar la patolog\u00eda. (3)<\/p>\n

PRINCIPALES PATOLOG\u00cdAS<\/strong><\/p>\n

Hemorroides<\/strong><\/p>\n

Es de las principales patolog\u00edas anorrectales afectando hasta un 4.4% de la poblaci\u00f3n a nivel mundial, principalmente al g\u00e9nero masculino y la edad de principal afectaci\u00f3n va desde los 45 a\u00f1os, hasta los 65 a\u00f1os. (10)<\/p>\n

Se considera que existe una debilidad muscular a nivel del canal anal, aunado a la degeneraci\u00f3n del tejido conectivo, quienes en conjunto son se consideran la raz\u00f3n del prolapso. Se han mencionado probables factores de riesgo asociados a esta entidad patol\u00f3gica, como lo son los sobre esfuerzos f\u00edsicos, que se relacionan con el aumento de la presi\u00f3n intrabdominal, el embarazo y el parto, la hiperton\u00eda anal, el estre\u00f1imiento, la edad y la carga hereditaria. (10)<\/p>\n

Se producen cuando se desplazan o prolapsan hacia el exterior del canal anal, esto se da por alteraci\u00f3n de los mecanismos de fijaci\u00f3n y la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de continencia anal. En 1875 Thomson describe que hay una ruptura del tejido conectivo quien es el principal encargado del sost\u00e9n, que mantiene las estructuras en el canal ancladas al mismo, cabe mencionar el ligamento suspensorio o m\u00fasculo de la submucosa anal de Treitz. (10)<\/p>\n

A la hora de diagnosticar esta condici\u00f3n su base est\u00e1 tanto en la historia cl\u00ednica, como en el examen f\u00edsico. Su s\u00edntoma principal es la hemorragia rectal de car\u00e1cter indoloro, puede estar relacionada con deposiciones, de tipo rojo rutilante. Es posible que dentro de la sintomatolog\u00eda el paciente aqueja prurito intenso y molestias a nivel del ano. (11)<\/p>\n

Dentro de las complicaciones que podr\u00edan presentarse a causa de dicho desplazamiento est\u00e1n el aumento del tama\u00f1o, el prolapso y la posibilidad de sangrado. En los casos mas severos se puede trombosar, esto ocurre cuando las hemorroides internas tienen mucho edema y se prolapsan a nivel del esfinter anal, si este prolapso se mantiene se va a dificultar el retorno venoso a nivel de la hemorroide y por ende se van a trombosar, seguido se presenta el dolor e incluye pueden presentar secreci\u00f3n maloliente. (7)<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas van a depender del tipo de hemorroide; ya sea interna o externa, las mismas son dos entidades distintas. Entre los principales s\u00edntomas est\u00e1n la presencia de rectorragia indolora, prolapso, prurito anal, dolor, aunque este no es un s\u00edntoma habitual y sangrado, que podr\u00eda conllevar a anemia secundaria a este escenario. (1,7)<\/p>\n

En el caso de las hemorroides internas se derivan del plexo hemorroidal interno y est\u00e1n usualmente recubiertas por mucosa rectal, se clasifican seg\u00fan el grado y sus principales manifestaciones cl\u00ednicas son el sangrado anal de car\u00e1cter indoloro y el tenesmo. La clasificaci\u00f3n va a estar dada de acuerdo con el grado de prolapso presentado, se habla de grados que van del 1 al 4. En el primer grado la caracter\u00edstica radica en que no se extienden m\u00e1s all\u00e1 de la l\u00ednea dentada, grado dos pueden prolapsarse m\u00e1s all\u00e1 de la l\u00ednea dentada al realizar aumento de la presi\u00f3n intraabdominal, pero se reducen espont\u00e1neamente, el grado tres van a requieren de reducci\u00f3n manual y en el caso de las hemorroides grado cuatro no es posible la reducci\u00f3n. (6,12)<\/p>\n

Para un correcto diagn\u00f3stico se debe realizar una historia cl\u00ednica detallada, se debe indagar sobre h\u00e1bitos defecatorios, s\u00edntomas espec\u00edficos presentados con la patolog\u00eda, es importante profundizar en las caracter\u00edsticas del sangrado, antecedentes personales y familiares. Por otro lado, es importante realizar un examen f\u00edsico cuidadoso que se debe realizar en una camilla, idealmente con el paciente en posici\u00f3n de dec\u00fabito lateral izquierdo. Realizando inicialmente inspecci\u00f3n, tanto al esfuerzo como al reposo, la cual debe ir seguida de un tacto rectal que nos ayudar\u00eda a valorar el tono del esf\u00ednter anal, entre otras caracter\u00edsticas. En algunos casos, pacientes con sangrado rectal puede requerir estudios adicionales para alcanzar el adecuado diagn\u00f3stico, como colonoscop\u00eda, por ejemplo, en estos pacientes es importante destacar los antecedentes relacionados a los des\u00f3rdenes gastrointestinales. (6,13)<\/p>\n

En algunos casos ser\u00e1 necesario el uso de estudios endosc\u00f3picos para su diagn\u00f3stico definitivo. Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar hemorroides sintom\u00e1ticas que puedan llegar a requerir un tratamiento m\u00e1s invasivo. (2,13)<\/p>\n

El tratamiento de las hemorroides va a depender de distintos factores dentro de los cuales podemos mencionar la localizaci\u00f3n, el grado de prolapso, el estado de trombosis. Tambi\u00e9n es importante que exista un enfoque dentro de la terapia hacia la reducci\u00f3n de exacerbaciones. Si el paciente tiene s\u00edntomas, se recomienda inicialmente un manejo conservador, con cambios en el estilo de vida, orientado en facilitar la defecaci\u00f3n del paciente, se pueden dar recomendaciones higi\u00e9nico\/diet\u00e9ticas como dieta rica en fibra, evitar bebidas alcoh\u00f3licas y ba\u00f1os de asiento. (1,2)<\/p>\n

El tratamiento inicial va a constar de dos pilares fundamentales, el consumo de fibra y la ingesta de l\u00edquidos. Se establece que el consumo de fibra debe ser de 25 a 35 gramos\/ diarios, mientras que la ingesta de l\u00edquido est\u00e1 recomendada en 1 a 2 litros diarios. Se puede enviar tratamiento t\u00f3pico para contribuir en la reducci\u00f3n del edema y la inflamaci\u00f3n de la zona, funcionan especialmente en episodios agudos y no se recomienda usarlos por m\u00e1s de 10 d\u00edas. El uso de esteroides est\u00e1 indicado principalmente para los grados I y II. (6,12)<\/p>\n

En el caso del tratamiento oral se encuentran los agentes formadores de masa fecal como lo son el Psyllium o metilcelulosa, sin embargo, a pesar de su alta utilidad es importante denotar que no todos los pacientes toleran sus efectos. Por otro lado, existen tratamientos m\u00e1s invasivos para tratar hemorroides sintom\u00e1ticas que tuvieron fracaso con las medidas anteriormente citadas, como lo son la ligadura con banda el\u00e1stica; la cual se cree que es el manejo de elecci\u00f3n en las hemorroides de 2 grado, la coagulaci\u00f3n con infrarrojos y la escleroterapia. Estas t\u00e9cnicas tienen como fin reducir la vascularizaci\u00f3n y el volumen del plexo hemorroidal interno (6,13)<\/p>\n

En el caso de pacientes refractarios, aquellos imposibilitados para los manejos ambulatorios o hemorroides grado III de dif\u00edcil manejo o grado IV, est\u00e1 indicado realizar cirug\u00eda, la hemorroidectom\u00eda consiste en extirpar el tejido hemorroidal que est\u00e1 anormal, ya que esto va a reducir significativamente los s\u00edntomas del paciente, se habla de su efectividad en las grado 3, con menor tasa de complicaciones, puede ser abierta o cerrada, la primera est\u00e1 recomendada en las grado 4. La misma est\u00e1 contraindicada en pacientes con afectaci\u00f3n perianal, enfermedad inflamatoria activa, incontinencia fecal o alguna inmunodeficiencia grave. Algunas de las complicaciones de la cirug\u00eda son dolor, retenci\u00f3n urinaria, hemorragia o impactaci\u00f3n fecal. (8,13)<\/p>\n

Existe una complicaci\u00f3n conocida como trombosis hemorroidal externa, que constituye una situaci\u00f3n frecuente en atenci\u00f3n primaria, donde el paciente consulta por dolor anal intenso y se observa un masa perianal azulada o morada, que protruye. Usualmente estos pacientes, se beneficiar\u00e1n de uso de antiinflamatorios no esteroideos y una extirpaci\u00f3n de la hemorroide trombosada en las primeras 48-72 horas, para una resoluci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, menor recurrencia, con mejores intervalos de remisi\u00f3n. El tratamiento quir\u00fargico se realiza en casos de dolor importante; bajo anestesia local se hace una hemorroidectom\u00eda y la apertura de piel que cubre la hemorroide trombosada. (6,8,12)<\/p>\n

Fisura Anal<\/strong><\/p>\n

Consiste en ulceraci\u00f3n o ruptura longitudinal de la porci\u00f3n epid\u00e9rmica del canal anal, ubicado en la zona distal a la l\u00ednea dentada y es una de las causas m\u00e1s frecuentes de consulta, siendo una recurrencia anual de 1 en cada 1000 pacientes. Es la causa m\u00e1s com\u00fan de dolor severo a nivel anorrectal. El 90% de las fisuras son posteriores y el 10% anteriores, en los casos en los que tiene un origen distinto se debe pensar en la presencia de otras enfermedades como enfermedad de Crohn, s\u00edfilis, gonorrea, entre otros. (14)<\/p>\n

Dependiendo del tiempo de evoluci\u00f3n se diferencian en agudas, es decir menos de 6-8 semanas y cr\u00f3nicas, cuando persisten por m\u00e1s de 3 meses. La etiolog\u00eda a\u00fan no est\u00e1 del todo clara. Se cree que se asocia a un aumento de la presi\u00f3n anal, pero no se puede asegurar si esta es la causa o la consecuencia. (14)<\/p>\n

Las fisuras anales son observadas con igual frecuencia en el sexo femenino y masculino. El sitio m\u00e1s com\u00fan para encontrarla es la l\u00ednea media posterior. En general, su cl\u00ednica se caracteriza por un intenso dolor de tipo punzante que comienza al se asocia a la defecaci\u00f3n y puede permanecer cierto tiempo. Se puede asociar a hematoquecia y temor a la defecaci\u00f3n. Muchos pueden creer que el dolor experimentado es por causa de hemorroides. Para un adecuado diagn\u00f3stico, en la anamnesis el paciente usualmente refiere proctalgia post deposici\u00f3n. Se debe indagar sobre otros s\u00edntomas como prurito, escozor, hematoquecia y dificultad defecatoria. (6)<\/p>\n

La fisura anal aguda, es aquella que se presenta por 3 meses o menos, se observa como una \u00falcera de bordes finos, laceraci\u00f3n superficial, con tendencia al sangrado al separar sus bordes, su fondo cuenta con las siguientes caracter\u00edsticas, rosado y liso. La fisura anal cr\u00f3nica, presenta sintomas de duraci\u00f3n de m\u00e1s de 8 semanas, en contraste, tiene bordes engrosados, un fondo de caract\u00e9r blanquecino con exposici\u00f3n de las fibras del esfinter anal interno e hipertrofia de las papilas anales. Con una buena inspecci\u00f3n resulta f\u00e1cil diagnosticar y diferenciar la fisura anal de esas otras afecciones. (2,5,12)<\/p>\n

El objetivo de los tratamientos va orientado a reducir el tono sobre el esf\u00ednter y aumentar el flujo sangu\u00edneo y as\u00ed busca alcanzar una curaci\u00f3n m\u00e1s temprana. Dentro del tratamiento agudo, es intentar suavizar las heces para evitar trauma a nivel del canal. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto \u201chasta un 50% de los pacientes con dicha patolog\u00eda tendr\u00e1n resoluci\u00f3n de su enfermedad, con tratamiento no invasivos.<\/p>\n

Dentro de estos podemos describir las siguientes medidas de soporte como ba\u00f1os de asiento, dietas con un % importante de fibra (25-30 gr\/d\u00eda) y agentes formadores de bolo fecal, analg\u00e9sicos de uso t\u00f3pico o antiinflamatorios. Especificamente respecto a los ba\u00f1os de asiento, se consideran una base del tratamiento y la recomendaci\u00f3n es hacerlos de 3-4 veces al d\u00eda, con el objetivo de contribuir a la disminuci\u00f3n de la presion a nivel del esfinter anal interno para que la vascularizaci\u00f3n local mejore y propicie una cicatrizaci\u00f3n correcta. (1,2,6)<\/p>\n

Las medidas generales se recomiendan para toda fisura, en el caso espec\u00edfico de las fisuras cr\u00f3nicas se pueden emplear f\u00e1rmacos t\u00f3picos, como bloqueadores de los canales de calcio, siendo el diltiazem al 2% el de mayor elecci\u00f3n por su menor tasa de recurrencia o bien nitratos, como nitroglicerina al 0,2%. En cuanto a manejos alternativos, los mismos se indican en pacientes con fisuras cr\u00f3nicas refractarias a tratamiento, dentro de las opciones descritas est\u00e1 la esfinterotom\u00eda anal interna o las inyecciones con toxina botul\u00ednica. (13)<\/p>\n

Las recomendaciones de aplicaci\u00f3n de los manejos t\u00f3picos se indican de la siguiente forma, en el caso de la nitroglicerina, se debe aplicar dos veces al d\u00eda, en un periodo de 6- 8 semanas y su objetivo va a ser mejorar la circulaci\u00f3n en la zona de lesi\u00f3n, provocar un efecto miorrelajante y contribuir en la analgesia. En el caso del diltiazem t\u00f3pico la recomendaci\u00f3n de aplicaci\u00f3n es la misma a la ya mencionada, sin embargo, su tasa de curaci\u00f3n se estima en un 65-95% en comparaci\u00f3n con un 50% en el caso de la nitroglicerina. (13)<\/p>\n

En el caso de pacientes con fisuras cr\u00f3nicas, m\u00faltiples o con aspecto y localizaci\u00f3n at\u00edpica, acompa\u00f1ados de pus, detritus o moco, es importante que hagan sospechar de patolog\u00eda asociadas como enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades de trasmisi\u00f3n sexual, por ejemplo, HIV, enfermedades dermatol\u00f3gicas o carcinomatosis, en estos casos la recomendaci\u00f3n es referir al especialista para iniciar un manejo m\u00e1s invasivo. (6)<\/p>\n

En estos pacientes, se debe valorar una alternativa a la esfinterectom\u00eda lateral interna, utilizando la inyecci\u00f3n con toxina botul\u00ednica, cuya funci\u00f3n es realizar un bloqueo de la liberaci\u00f3n de acetilcolina, lo que provoca una par\u00e1lisis temporal a nivel del m\u00fasculo del esf\u00ednter anal interno. Est\u00e1 probado que el procedimiento tiene menos riesgo de asociar incontinencia. En los pacientes con falla en el manejo m\u00e9dico despu\u00e9s de 8-12 semanas de tratamiento, se considera como una indicaci\u00f3n para referir al paciente a un especialista para manejo quir\u00fargico. (5,8)<\/p>\n

Absceso Anorrectal<\/strong><\/p>\n

Infecci\u00f3n adyacente por acumulaci\u00f3n de material purulento cercano al ano o recto, este puede llegar a drenarse por alg\u00fan orificio cut\u00e1neo o mucoso creando de esta manera una f\u00edstula, siendo esta un conducto fibroso que se origina desde la cripta anal hasta la piel o el recto. Por lo cual, se deduce que estos padecimientos suelen presentarse en conjunto. (15)<\/p>\n

Son muy comunes en la pr\u00e1ctica habitual, la incidencia se presenta entre la tercera y cuarta d\u00e9cada de la vida, con m\u00e1s frecuencia en los varones. (15)<\/p>\n

Se forma a ra\u00edz de una gl\u00e1ndula anal infectada, estas se encuentran en el fondo de las criptas anales. Al producirse una obstrucci\u00f3n de las criptas, la secreci\u00f3n glandular no logra salir, se produce un sobrecrecimiento de g\u00e9rmenes fecales que resulta en una infecci\u00f3n y posteriormente en un absceso. Estas caracter\u00edsticas corresponden a los abscesos primarios o idiop\u00e1ticos. (15)<\/p>\n

Las bacterias que suelen originar abscesos no son espec\u00edficas, sin embargo, se asocian a Escherichia coli, Enterococcus y especies de Bacteroides. (15)<\/p>\n

No todos los abscesos son provocados por una infecci\u00f3n, cerca del 10% se asocian a enfermedad de Crohn, trauma, c\u00e1ncer de c\u00e9lulas escamosas, enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, cuerpos extra\u00f1os, entre otros. Estos siendo los responsables de originar los denominados abscesos secundarios.\u00a0 (15)<\/p>\n

El s\u00edntoma principal es el dolor anal, el cual se describe como agudo, incapacitante, intenso, de tipo punzante que empeora al defecar, sentarse o al aumentar la presi\u00f3n intraabdominal. Los s\u00edntomas constitucionales no son frecuentes, a menos de que el paciente presente alguna otra comorbilidad, como diabetes mellitus, en cuyo caso pueden aparecer s\u00edntomas como fiebre, malestar general e incluso retenci\u00f3n urinaria. (15)<\/p>\n

Se puede encontrar a nivel del espacio perianal o isquiorrectal una zona de inflamaci\u00f3n dolorosa, eritematosa, endurecida, hipert\u00e9rmica, con o sin fluctuaci\u00f3n; tambi\u00e9n puede haber rectorragia o supuraci\u00f3n transanal. (15)<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, siempre se debe iniciar con inspecci\u00f3n de gl\u00fateos, regi\u00f3n perineal, perianal y sacrococc\u00edgea en busca de una tumefacci\u00f3n con hiperemia, hipertermia, dolorosa que puede o no fluctuar. Al tacto rectal es importante buscar zonas de abombamiento y dolor. Si fuese necesario,se puede considerar la necesidad de estudios como el ultrasonido endoanal, tomograf\u00eda axial y resonancia magn\u00e9tica que ayudan a definir la extensi\u00f3n de los abscesos. (15)<\/p>\n

La recomendaci\u00f3n en cuanto a los abscesos anorrectales es tratarlos por medio de incisi\u00f3n y drenaje. Los abscesos peque\u00f1os, como los perianales o isquiorectales, pueden ser drenados bajo anestesia local en el consultorio. Si hubiese dudas diagn\u00f3sticas, signos de celulitis o tumefacciones m\u00e1s profundas como en los abscesos supraelevadores, la mejor conducta es derivarlos para que la intervenci\u00f3n y drenaje se realice en el quir\u00f3fano bajo anestesia general. (15)<\/p>\n

La prescripci\u00f3n de tratamiento antibi\u00f3tico se realiza en casos de infecci\u00f3n extensa, al presentarse en zonas distales al origen de la infecci\u00f3n, as\u00ed como en el caso de pacientes con enfermedad valvular cardiaca, pr\u00f3tesis \u00f3seas, diabetes o inmunocomprometidos. (15)<\/p>\n

F\u00edstula Anal<\/strong><\/p>\n

Definido como un conducto fibroso que inicia desde la cripta infectada con el material purulento, comunic\u00e1ndose con la piel o el recto. El orificio de inicio se denomina primario y el final se denomina secundario. Ya que es un padecimiento asociado al absceso anorrectal, este tambi\u00e9n tiene mayor prevalencia en la poblaci\u00f3n masculina. (9)<\/p>\n

El recorrido entre el orificio primario y el secundario es el que define el tipo de f\u00edstula, la Clasificaci\u00f3n de Parks es la m\u00e1s utilizada:<\/p>\n