{"id":72398,"date":"2023-07-14T10:28:42","date_gmt":"2023-07-14T08:28:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72398"},"modified":"2024-02-23T10:59:02","modified_gmt":"2024-02-23T09:59:02","slug":"enfoque-quirurgico-y-terapeutico-innovador-para-el-manejo-efectivo-de-las-infecciones-de-tejidos-blandos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfoque-quirurgico-y-terapeutico-innovador-para-el-manejo-efectivo-de-las-infecciones-de-tejidos-blandos\/","title":{"rendered":"Enfoque quir\u00fargico y terap\u00e9utico innovador para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfoque quir\u00fargico y terap\u00e9utico innovador para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal:\u00a0Rebeca Priscilla Flores Quesada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 13; 700<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Innovative surgical and therapeutic approach for the effective management of soft tissue infections<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 700<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autora principal:<\/strong> Rebeca Priscilla Flores Quesada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: Todos los autores del manuscrito han participado en la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo y no se encuentran conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796122\"><\/a><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tejidos blandos constituyen un espectro cl\u00ednico muy amplio con pron\u00f3sticos variables que afectan el tejido subcut\u00e1neo, la fascia profunda y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Son una de las infecciones m\u00e1s comunes en nuestro medio, junto con las infecciones respiratorias y del tracto urinario. Las m\u00e1s graves son la fascitis necrosante y la mionecrosis, con una tasa de mortalidad superior al 70%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los factores predisponentes tenemos los end\u00f3genos (ej: desnutrici\u00f3n, cirrosis hep\u00e1tica, alcoholismo, diabetes, ancianos, neoplasias, nefropat\u00edas, hipotiroidismo) y ex\u00f3genas (ej: cirug\u00eda, condiciones de guerra, cat\u00e1strofes o desastres naturales, traumatismos, inyecciones)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tejidos blandos podemos clasificarlas seg\u00fan la localizaci\u00f3n ya sea profunda (fascitis necrotizante, mionecrosis) o superficial (imp\u00e9tigo, erisipela, foliculitis, for\u00fanculo) y por otra parte tambi\u00e9n podemos clasificarla seg\u00fan su cl\u00ednica en primaria con necrosis, sin necrosis y secundarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El agente causal m\u00e1s frecuentemente encontrado es Staphylococcus aureus (especialmente debido a formas resistentes a la meticilina (MRSA)), seguido de S. pyogenes en infecciones extra hospitalarias. Sin embargo, cabe se\u00f1alar que las infecciones que se originan en los hospitales, se deber\u00e1 tener en cuenta bacilos gramnegativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las opciones terap\u00e9uticas tenemos desbridamiento quir\u00fargico, amputaci\u00f3n, terapia de antibi\u00f3ticos mas frecuentemente administrados, inmunoglobulinas polivalentes (utilizados casi exclusivamente en pacientes con s\u00edndrome de shock toxico asociado con infecciones por estreptococos del grupo A), terapia de cierre asistido por vac\u00edo (VAC) se comentaras las ventajas, desventajas y contraindicaciones de la misma y por ultimo terapia hiperb\u00e1rica la cual es utilizada ampliamente en heridas mas complicadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: Terapia de Presi\u00f3n Negativa para Heridas, Oxigenoterapia Hiperb\u00e1rica, celulitis, Desbridamiento, Cirug\u00eda\u00a0General<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Soft tissue infections constitute a very broad clinical spectrum with variable prognoses affecting the subcutaneous tissue, deep fascia, and skeletal muscle. They are one of the most common infections in our environment, along with respiratory and urinary tract infections. The most serious are necrotizing fasciitis and myonecrosis, with a mortality rate of over 70%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Among the predisposing factors we have endogenous (ex: malnutrition, liver cirrhosis, alcoholism, diabetes, elderly, neoplasms, nephropathies, hypothyroidism) and exogenous (ex: surgery, war conditions, catastrophes or natural disasters, trauma, injections)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Soft tissue infections can be classified according to their location, whether deep (necrotizing fasciitis, myonecrosis) or superficial (impetigo, erysipelas, folliculitis, furuncle) and on the other hand we can also classify them according to their symptoms as primary with necrosis, without necrosis and secondary.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most frequently encountered causal agent is Staphylococcus aureus (especially due to methicillin-resistant forms (MRSA)), followed by S. pyogenes in out-of-hospital infections. However, it should be noted that infections originating in hospitals, gram-negative bacilli should be taken into account.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Among the therapeutic options we have surgical debridement, amputation, the most frequently administered antibiotic therapy, polyvalent immunoglobulins (used almost exclusively in patients with toxic shock syndrome associated with group A streptococcal infections), vacuum assisted closure therapy (VAC). You will comment on the advantages, disadvantages and contraindications of it and finally hyperbaric therapy which is widely used in more complicated wounds.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> Negative-Pressure Wound Therapy, Hyperbaric Oxygenation, cellulitis, Debridement, General Surgery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796123\"><\/a><a name=\"_Toc76588053\"><\/a><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tejidos blandos se refieren a un espectro de procesos patol\u00f3gicos que abarcan infecciones bacterianas desde localizaciones superficiales que incluyen las piodermitis (Imp\u00e9tigo, erisipela, foliculitis, for\u00fanculo y \u00e1ntrax (carbunco), celulitis (necrotizantes y no necrotizantes) y las profundas tenemos fascitis necrotizantes y mionecrosis. El agente causal mas frecuente relacionado a estas infecciones tenemos staphylococcus aureus seguido de streptococcus pyogenes, de igual forma se logran aislar con menos frecuencia tipos de estreptococos, entero cocos y bacterias Gram negativo. En los \u00faltimos 20 a\u00f1os ha habido un aumento en la incidencia por infecciones por staphylocococus aureus meticilino resistentes (SAMR).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Costa Rica los m\u00e9dicos se enfrentan a muchos desaf\u00edos en el manejo terap\u00e9utico de esta enfermedad aparentemente simple, cuando por ejemplo se debe a la tarea de diferenciar una infecci\u00f3n de tejido blando no purulenta de un absceso, esto es importante ya que la ultima se trata con incisi\u00f3n quir\u00fargica y drenaje en lugar de antibi\u00f3ticos solamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Decidir sobre el tratamiento \u00f3ptimo se complica por la necesidad de seleccionar no solo el correcto agente antimicrobiano, sino tambi\u00e9n la v\u00eda correcta de administraci\u00f3n (oral o intravenosa). \u00a0Debido a la falta de evidencia, las gu\u00edas actuales sobre el manejo de las infecciones de tejidos blandos se basan en opini\u00f3n de expertos.\u00a0 Un enfoque terap\u00e9utico multidisciplinario es fundamental para su correcto manejo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc76588060\"><\/a><a name=\"_Toc87796130\"><\/a><a name=\"_Toc73520472\"><\/a><strong>Generalidades de<\/strong><strong> infecciones de tejidos blandos<\/strong><strong> \u00a0<\/strong><a name=\"_Toc87796131\"><\/a><a name=\"_Toc76588061\"><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tejidos blandos constituyen un espectro cl\u00ednico muy amplio con pron\u00f3sticos variables que afectan el tejido subcut\u00e1neo, la fascia profunda y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Son una de las infecciones m\u00e1s comunes en nuestro medio, junto con las infecciones respiratorias y del tracto urinario. Las m\u00e1s graves son la fascitis necrosante y la mionecrosis, con una tasa de mortalidad superior al 70%<sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796132\"><\/a><strong>Factores predisponentes<\/strong><sup>(1)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">End\u00f3genos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Enfermedad vascular ateroescler\u00f3tica<\/li>\n<li>Inmunosupresi\u00f3n<\/li>\n<li>Ancianos y neonatos<\/li>\n<li>Diab\u00e9ticos<\/li>\n<li>Cirrosis hep\u00e1tica<\/li>\n<li>Alcoh\u00f3licos<\/li>\n<li>Corticoterapia<\/li>\n<li>Hipotiroidismo<\/li>\n<li>Desnutrici\u00f3n<\/li>\n<li>Drogadicci\u00f3n<\/li>\n<li>Neoplasias<\/li>\n<li>Nefropat\u00edas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00f3genos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cirug\u00eda<\/li>\n<li>Condiciones de guerra, cat\u00e1strofes o desastres naturales<\/li>\n<li>Traumatismos<\/li>\n<li>Inyecciones<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796133\"><\/a><strong>Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tejidos blandos podemos clasificarlas seg\u00fan la localizaci\u00f3n ya sea profunda o superficial, ver Tabla n\u00ba1: clasificaci\u00f3n de localizaci\u00f3n de infecciones de partes blandas (al final del articulo), y por otra parte tambi\u00e9n podemos clasificarla seg\u00fan su cl\u00ednica en primaria con necrosis, sin necrosis y secundarias ver Tabla n\u00ba2: clasificaci\u00f3n de lesiones seg\u00fan el grado de afectaci\u00f3n (al final del articulo)<sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Agentes causales <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El agente causal m\u00e1s frecuentemente encontrado es Staphylococcus aureus (especialmente debido a formas resistentes a la meticilina (MRSA)), seguido de S. pyogenes en infecciones extrahospitalarias. Sin embargo, cabe se\u00f1alar que las infecciones que se originan en los hospitales, se deber\u00e1 tener en cuenta bacilos gramnegativos<sup>(3)<\/sup>. La siguiente es una breve descripci\u00f3n de los agentes causantes de las enfermedades enumeradas en la Tabla N1:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Imp\u00e9tigo:<\/strong> se define como una infecci\u00f3n de la epidermis y es la infecci\u00f3n cut\u00e1nea m\u00e1s com\u00fan en los ni\u00f1os. La m\u00e1xima incidencia ocurre a la edad de 2-5 a\u00f1os. Esta infecci\u00f3n se asocia con una mala higiene y hacinamiento. Por lo que es importante lavarse las manos y tomar otras precauciones para evitar el brote. Por lo general, no da s\u00edntomas sist\u00e9micos. Lo clasificamos como ampollas y no ampollas<sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Imp\u00e9tigo no ampolloso: la bacteria m\u00e1s com\u00fanmente involucrada es S. aureus, aunque la presentaci\u00f3n cl\u00ednica es indistinguible de las producidas por S. pyogenes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Imp\u00e9tigo ampolloso: La bacteria involucrada es S. aureus que produce una toxina con efecto intrad\u00e9rmico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Erisipela:<\/strong> es una celulitis superficial que afecta a la dermis y el agente causal suele ser S. pyogenes<sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Foliculitis:<\/strong> causada principalmente por S. aureus. Tambi\u00e9n puede ser causado por Candida, Malassezia o P. aeruginosa (sauna)<sup> (3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>For\u00fanculo y \u00e1ntrax<\/strong>: estas lesiones pueden ser muy dolorosas y, en casos raros, causar sepsis (S. aureus es a menudo la bacteria involucrada). El carbunco consiste en un for\u00fanculo de gran tama\u00f1o o una confluencia de varios de ellos<sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Celulitis:<\/strong> Los microorganismos\u00a0 implicados con mayor frecuencia son S. pyogenes y S. aureus, aunque en algunos casos tambi\u00e9n pueden producirlos neumococos, salmonella o enterobacterias. La celulitis que comienza en el pie despu\u00e9s de una punci\u00f3n atraves de\u00a0 un zapato generalmente es causada por P. aeruginosa. En caso de mordedura, Pasteurella y bacterias anaerobias pueden estar involucradas, y si la celulitis est\u00e1 involucrada en la inmersi\u00f3n en agua, Aeromonas (agua dulce) o Vibrio (agua salada) pueden ser el agente causante, en este caso hay que asociar un aminogluc\u00f3sidos o quinolonas. La celulitis puede ser causada por la contig\u00fcidad\u00a0 de otra infecci\u00f3n, como imp\u00e9tigo, o como resultado de\u00a0 bacteriemia. Puede producir muchas complicaciones como artritis, osteomielitis, tromboflebitis, sepsis o fascitis necrotizante<sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fascitis necrotizante:<\/strong> La enfermedad es generalmente polimicrobiana (tipo 1) y causas mixtas (anaerobia y aer\u00f3bica) en\u00a0 70 &#8211; 80%; las otras son monobacterias, siendo\u00a0 S. pyogenes el agente causal m\u00e1s frecuente (tipo 2)<sup> (3)<\/sup><a name=\"_Toc87796134\"><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo terap\u00e9utico de las infecciones de tejidos blandos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796135\"><\/a><strong>Clasificaci\u00f3n del tratamiento seg\u00fan la patolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Imp\u00e9tigo no bulloso (infeccioso):<\/strong> El imp\u00e9tigo m\u00e1s com\u00fan (70%). Este tipo de imp\u00e9tigo suele desaparecer por s\u00ed solo sin tratamiento y no deja cicatrices en aproximadamente 2 semanas. El tratamiento t\u00f3pico (o sist\u00e9mico, si es muy extenso) acelera la resoluci\u00f3n. En caso de imp\u00e9tigo recurrente, se podr\u00e1 utilizar antibi\u00f3ticos t\u00f3picos para hacer una descolonizaci\u00f3n nasal (mupirocina, 3 veces al d\u00eda) durante 2 a 5 d\u00edas pueden reducir la frecuencia de los mismos<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Imp\u00e9tigo bulloso:<\/strong> en menos del 10% de las ocasiones\u00a0 pueden complicarse con una infecci\u00f3n m\u00e1s grave como celulitis, linfadenitis o linfadenitis. El tratamiento es similar al del imp\u00e9tigo no bulloso<sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Erisipela:<\/strong> El tratamiento consiste en Penicilina oral 500-1000 mg cada 8 horas durante 10 dias. A veces, S. aureus puede estar involucrado<sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Foliculitis:<\/strong> El tratamiento es similar al imp\u00e9tigo. Puede haber una resoluci\u00f3n espont\u00e1nea despu\u00e9s de la resoluci\u00f3n de los factores predisponentes<sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>For\u00fanculo y \u00e1ntrax:<\/strong> En caso de foliculitis o for\u00fanculos a repetici\u00f3n, la descolonizacion t\u00f3pica nasal puede reducir la frecuencia, siempre asociada a una mejor higiene. Trate con compresas calientes y h\u00famedas\u00a0 para promover el drenaje espont\u00e1neo y\u00a0 antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos. Puede ser necesario un drenaje quir\u00fargico<sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Celulitis:<\/strong> El tratamiento antibi\u00f3tico debe ser siempre sist\u00e9mico; Considere la terapia intravenosa inicial en lactantes, con fiebre alta, deterioro general, progresi\u00f3n r\u00e1pida, linfangitis, o en los casos en que la terapia oral haya fallado. Cuando es favorable, 10 d\u00edas de antibi\u00f3ticos suelen ser suficientes y se han observado buenas tasas de curaci\u00f3n en la celulitis no complicada con 5 d\u00edas de tratamiento. Algunos autores recomiendan el uso inicial de corticoides sist\u00e9micos<sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fascitis necrotizante<\/strong>: El tratamiento debe ser precoz, farmacol\u00f3gica y quir\u00fargica, con\u00a0 adecuado control de los cambios hemodin\u00e1micos. La terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica se realiza con una cefalosporina de tercera generaci\u00f3n en combinaci\u00f3n con clindamicina o metronidazol. Si se confirma la presencia de S. pyogenes, la combinaci\u00f3n adecuada seria de penicilina con clindamicina. El tratamiento quir\u00fargico debe ser temprano y agresivo, con desbordamiento quir\u00fargico de zonas amplias neur\u00f3ticas y supervisar cada 12 o 24 horas. Considere la gammaglobulina intravenosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796136\"><\/a><strong>Generalidades de todas las opciones terap\u00e9uticas para tratar una infecci\u00f3n de tejidos blandos.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Soporte hemodin\u00e1mico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el paciente presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica inicialmente manejar de forma agresiva con fluidos y en algunas ocasiones se analizara el uso de vasopresores en estado de shock o disfunci\u00f3n org\u00e1nica<sup>(5)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Desbridamiento quir\u00fargico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En infecci\u00f3n de tejidos blandos complicado (con sepsis, deterioro r\u00e1pido de la condici\u00f3n cl\u00ednica, necrosis, ampollas o crepitaci\u00f3n de la piel), est\u00e1 indicado el desbridamiento como medida terap\u00e9utica<sup>(6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La\u00a0\u00a0falta de reconocimiento de la gravedad de la enfermedad retrasa el desbridamiento inicial y, a su vez, retrasa el traslado para la atenci\u00f3n definitiva.\u00a0Los retrasos en el tratamiento quir\u00fargico se correlacionan con peores resultados y mayores tasas de mortalidad.\u00a0Por lo tanto, el control de la fuente quir\u00fargica debe lograrse r\u00e1pidamente(6).\u00a0En una revisi\u00f3n, las \u00fanicas variables que se correlacionaron consistentemente con una mayor mortalidad fueron la edad y el desbridamiento despu\u00e9s de 24 horas de ingreso<sup>(6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Procedimiento de desbridamiento:<\/strong>\u00a0\u00a0la incisi\u00f3n inicial en la piel generalmente se realiza para incluir toda la piel abiertamente necr\u00f3tica.\u00a0Si no hay piel necr\u00f3tica, la incisi\u00f3n se realiza sobre el \u00e1rea que se considera el centro del proceso de la enfermedad, similar al drenaje de un absceso.\u00a0Se recomienda un patr\u00f3n circular de desbridamiento, comenzando en la regi\u00f3n m\u00e1s gravemente afectada y trabajando progresivamente hacia afuera hasta encontrar tejido blando sano.\u00a0No se debe\u00a0considerar la reconstrucci\u00f3n posterior\u00a0, ya que al hacerlo se compromete un desbridamiento quir\u00fargico completo.\u00a0La incidencia de choque s\u00e9ptico e insuficiencia renal y la probabilidad de muerte aumentan con el desbridamiento inicial incompleto<sup>(6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente es necesaria una resecci\u00f3n quir\u00fargica agresiva. El \u00e1rea de necrosis a menudo se extiende\u00a0 m\u00e1s all\u00e1 de lo que se esperaba inicialmente en funci\u00f3n del aspecto exterior de la piel. El desbridamiento inicial de tejido necr\u00f3tico se realiza de forma m\u00e1s r\u00e1pida y eficiente utilizando una hoja de bistur\u00ed n10, tijeras Mayo curvas para \u00e1reas grandes y tijeras Metzenbaum para \u00e1reas m\u00e1s especializadas como cara y\u00a0 manos. La trombosis de la red capilar d\u00e9rmica subyacente precede a la necrosis cut\u00e1nea y durante la disecci\u00f3n la incisi\u00f3n a trav\u00e9s de las \u00e1reas afectadas no sangra normalmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento debe extenderse m\u00e1s all\u00e1 de este tejido hacia el tejido sano hasta que se observe un sangrado normal. El margen y la profundidad de la herida deben explorarse cuidadosamente para asegurarse de que no haya \u00e1reas de infecci\u00f3n generalizada. En algunos casos, puede ser necesario explorar profundamente la fascia entre los planos musculares para lograr el control de la fuente. La exposici\u00f3n del m\u00fasculo no requiere una reconstrucci\u00f3n complicada<sup>(7)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0<strong>Amputaci\u00f3n:<\/strong> la decisi\u00f3n de someterse a una amputaci\u00f3n no se toma a la ligera y generalmente es aprobada por un equipo multidisciplinario. La amputaci\u00f3n primaria puede ser la intervenci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y que m\u00e1s salve la vida de algunos pacientes, ya que reduce el tiempo operatorio y la p\u00e9rdida de sangre en comparaci\u00f3n con los desbridamientos continuos<sup>(7)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre el 10 y el 20% de los pacientes pueden requerir una amputaci\u00f3n, las cuales est\u00e1n indicadas con mayor frecuencia para pacientes cr\u00edticamente enfermos con diabetes o arteriopat\u00eda perif\u00e9rica subyacente, pero la\u00a0infecci\u00f3n por\u00a0Streptococcus del\u00a0grupo A\u00a0por s\u00ed sola puede conducir a una destrucci\u00f3n tisular abrumadora que requiera la amputaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Terapia con antibi\u00f3ticos<\/strong><strong>(8)<\/strong><strong>:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se discutir\u00e1n los antibi\u00f3ticos m\u00e1s com\u00fanmente utilizados en el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos. Es de vital importancia considerar la v\u00eda de administraci\u00f3n, la dosis, la frecuencia y las posibles limitaciones del antibi\u00f3tico seleccionado, as\u00ed como estar consciente de los efectos secundarios asociados para abordarlos adecuadamente. Los antibi\u00f3ticos desempe\u00f1an un papel crucial en el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos, sin embargo, su uso debe ser prudente y ajustado a cada caso espec\u00edfico. Para obtener una referencia mas completa ver Tabla N3: Antibi\u00f3ticos m\u00e1s frecuentemente administrados en infecci\u00f3n de tejidos blandos (al final del articulo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inmunoglobulinas polivalentes:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Act\u00faan neutralizando los ant\u00edgenos producidos por las toxinas bacterianas e inhibiendo as\u00ed la proliferaci\u00f3n de linfocitos T y la producci\u00f3n\u00a0 de sus mediadores de la respuesta inflamatoria induciendo un estado \u201chiperinflamatorio\u00bb y shock. Las afirmaciones sobre la utilidad de la infusi\u00f3n intravenosa de inmunoglobulinas en infecciones de tejidos blandos se refieren casi exclusivamente a su uso en pacientes con s\u00edndrome de shock t\u00f3xico asociado con infecci\u00f3n por estreptococos del grupo A. Los estudios analizados describen disminuci\u00f3n en la mortalidad y amputaci\u00f3n<strong><sup>(7)<\/sup><\/strong><sup>.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Terapia de cierre asistido por vac\u00edo (VAC): <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de cierre de heridas asistida por vac\u00edo (tambi\u00e9n conocida como terapia de\u00a0 presi\u00f3n negativa para heridas) se ha aplicado a una amplia variedad de situaciones cl\u00ednicas, incluido el abdomen abierto, despu\u00e9s del desbordamiento quir\u00fargico de heridas agudas o cr\u00f3nicas (ej: infecciones ortop\u00e9dicas, necrosis, \u00falceras por presi\u00f3n), \u00falceras del pie diab\u00e9tico y cirug\u00eda reconstructiva (ej: quemaduras, injertos de piel, colgajos musculares). Tambi\u00e9n se ha utilizado en un esfuerzo por prevenir infecciones de heridas quir\u00fargicas de forma profil\u00e1ctica y como un medio de terapia de instalaci\u00f3n<sup>(9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El VAC consiste en una esponja de espuma de \u00e9ter de poliuretano de poros abiertos, una cubierta adhesiva semioclusiva, un sistema de recolecci\u00f3n de fluidos y una bomba de succi\u00f3n.\u00a0Los siguientes pasos est\u00e1n involucrados en la colocaci\u00f3n del dispositivo<sup>(9)<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La esponja se corta para adaptarse al tama\u00f1o de la herida abierta y se coloca en la herida, asegur\u00e1ndose de que la espuma no se extienda m\u00e1s all\u00e1 del borde de la herida.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A continuaci\u00f3n, se fija la espuma bajo una l\u00e1mina adhesiva. Se corta un orificio en el adhesivo y un puerto de succi\u00f3n (se puede usar m\u00e1s de uno) con la manguera en su lugar; El tubo se extiende en una bandeja de recolecci\u00f3n desechable.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una bomba port\u00e1til conectada al tubo de succi\u00f3n. La bomba proporciona una succi\u00f3n continua o intermitente de -50 a -175 mmHg, reduciendo el volumen de\u00a0 espuma hasta en un 80%. La naturaleza porosa de la espuma de poliuretano distribuye uniformemente la presi\u00f3n subatmosf\u00e9rica por toda la espuma, creando una presi\u00f3n positiva en la superficie de la herida y tambi\u00e9n proporcionando un conducto para eliminar los fluido de la superficie de la herida al sistema de recolecci\u00f3n<sup>(9)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este art\u00edculo se presentar\u00e1 en detalle el mecanismo fisiopatol\u00f3gico del sistema VAC, se recomienda consultar la Figura N1: mecanismo fisiopatol\u00f3gico del sistema VAC, ubicada al final del art\u00edculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ventajas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En\u00a0\u00a0comparaci\u00f3n con las modalidades tradicionales de cuidado de heridas, el VAC ofrece varias ventajas cl\u00ednicas en comparaci\u00f3n con la atenci\u00f3n habitual, entre ellas tenemos las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La terapia tradicional de heridas complicadas o sucias generalmente consiste en ap\u00f3sitos h\u00famedos que se cambian hasta tres veces al d\u00eda.\u00a0Si transcurre demasiado tiempo entre los cambios de ap\u00f3sito, la gasa puede adherirse dolorosamente y su extracci\u00f3n puede desbridar el tejido de granulaci\u00f3n deseable, as\u00ed como el tejido desvitalizado.\u00a0Gran parte del dolor asociado con el cuidado de las heridas se produce durante los cambios de ap\u00f3sito.\u00a0Por el contrario, los ap\u00f3sitos del VAC se cambian con menos frecuencia (ej: de 2-5 d\u00edas) y el dolor esperado se puede tratar de forma profil\u00e1ctica<sup>(9)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En comparaci\u00f3n con otras formas de ap\u00f3sito, el VAC es m\u00e1s adaptable y permanece en su lugar. Casi cualquier configuraci\u00f3n de la herida, incluidas las lesiones circunferenciales (es decir, abrasi\u00f3n) y proximales, se puede tratar con relativa facilidad. Por tanto, el VAC puede permitir la realizaci\u00f3n de cirug\u00edas reconstructivas menos complejas.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La cicatrizaci\u00f3n r\u00e1pida de heridas con VAC reduce dr\u00e1sticamente el tiempo de cierre de la herida en pacientes diab\u00e9ticos, hace que estos pacientes vuelvan a la l\u00ednea de base m\u00e1s r\u00e1pido y mejora la calidad de vida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desventaja:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde la perspectiva del paciente, la principal desventaja del VAC, es la necesidad de llevar la bomba port\u00e1til.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema VAC es m\u00e1s caro que los ap\u00f3sitos tradicionales. Sin embargo, el costo total del cuidado de las heridas depende de la frecuencia de los cambios de ap\u00f3sitos, la necesidad de atenci\u00f3n de enfermer\u00eda especializada y la duraci\u00f3n del tratamiento. Se necesitan reducciones significativas en el tiempo de cierre de la herida cl\u00ednica para compensar los costos m\u00e1s altos de los equipos y suministros especiales de VAC con el fin de ser rentables<sup>(9)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Contraindicaciones:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">VAC no debe utilizarse en presencia de cualquiera de los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Estructuras vitales expuestas:<\/strong> el VAC, en presencia de \u00f3rganos, vasos sangu\u00edneos o injertos vasculares, aumentando el riesgo de erosi\u00f3n tisular, que puede causar f\u00edstula ent\u00e9rica o hemorragia.\u00a0El VAC generalmente se evita hasta que una capa de granulaci\u00f3n intermedia o un colgajo de tejido proporcione cobertura.\u00a0Aunque algunos m\u00e9dicos informan que el uso de ap\u00f3sitos de barrera tiene \u00e9xito, se debe tener precauci\u00f3n al realizar este m\u00e9todo.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Presencia de tejido maligno:<\/strong> al igual que con los tejidos normales, el crecimiento de tejido maligno se favorece en presencia de presi\u00f3n subatmosf\u00e9rica.\u00a0El tejido maligno tambi\u00e9n es m\u00e1s propenso a sangrar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las contraindicaciones relativas son las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Heridas isqu\u00e9micas:<\/strong> aunque no es una contraindicaci\u00f3n absoluta, no existe un beneficio comprobado del uso de NPWT en pacientes con una herida isqu\u00e9mica. La presi\u00f3n negativa sobre estas heridas puede exacerbar la isquemia tisular, seg\u00fan la biomec\u00e1nica de este dispositivo.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Infecci\u00f3n actual o tejido da\u00f1ado:<\/strong> en general, se debe realizar un desbridamiento adecuada del tejido da\u00f1ado y el tratamiento de la infecci\u00f3n antes de la administraci\u00f3n del VAC. Sin embargo, la terapia de instilaci\u00f3n ha permitido el uso de VAC en presencia de infecci\u00f3n o para mejorar el tratamiento quir\u00fargico de la infecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Piel fr\u00e1gil: el VAC debe usarse con precauci\u00f3n en pacientes con piel fr\u00e1gil relacionada con la edad, uso cr\u00f3nico de corticosteroides o trastornos vasculares relacionados con el col\u00e1geno. Las fuerzas de cizallamiento en el borde de la herida pueden causar descamaci\u00f3n y necrosis. Sin embargo, el VAC puede conferir beneficios significativos a los pacientes en riesgo si la circunferencia de la herida est\u00e1 protegida adecuadamente.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alergia al adhesivo: requiere de una cubierta adhesiva para mantener la capacidad de succi\u00f3n, cubriendo hasta 5 cm aproximadamente, por lo cual los pacientes pueden experimentar cizallamiento o formaci\u00f3n de ampollas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aplicaciones cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Heridas agudas:<\/strong> Las heridas agudas suelen ser traum\u00e1ticas, pero tambi\u00e9n pueden resultar de la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de tejido infectado o necr\u00f3tico. El tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos requiere por lo general m\u00faltiples cirug\u00edas. Las \u00e1reas de desbridacion a menudo dificultan el vendaje\u00a0 debido a la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica (ej: Gangrena de Fournier), el tama\u00f1o del tejido defectuoso o los h\u00e1bitos corporales del paciente<sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ap\u00f3sitos de VAC se pueden aplicar inmediatamente despu\u00e9s del desbordamiento operatorio, lo que simplifica el cuidado posoperatorio de la herida. La capacidad de los adhesivos y espumas para adaptarse a casi cualquier contorno, forma o tama\u00f1o de la herida contribuye al \u00e9xito de la VAC, como se detalla en los informes de casos, para heridas complejas. El VAC tambi\u00e9n se puede usar en combinaci\u00f3n con injertos de piel o injertos de piel, que a menudo se necesitan para cubrir defectos de tejido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal ventaja cl\u00ednica del VAC en la poblaci\u00f3n de traumatizada son la facilidad de aplicaci\u00f3n, la reducci\u00f3n del n\u00famero de cambios de ap\u00f3sitos y la menor complejidad de los procedimientos de reconstrucci\u00f3n posteriores<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Heridas cr\u00f3nicas: <\/strong>el VAC puede mejorar mejorar la cicatrizaci\u00f3n de ciertas heridas,\u00a0 \u00falceras cr\u00f3nicas, como como \u00falceras del pie diab\u00e9tico, \u00falceras por dec\u00fabito y abdomen abierto, siempre que la herida est\u00e9 bien vascularizada<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Oxigenoterapia hiperb\u00e1rica (OTH):<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infecciones<\/strong>:\u00a0\u00a0el r\u00e9gimen de tratamiento primario para las infecciones agresivas de los tejidos blandos, como la mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa), la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier, consiste en una terapia con antibi\u00f3ticos y un desbridamiento agresivo.\u00a0Varios estudios retrospectivos y observacionales han evaluado el papel de la terapia hiperb\u00e1rica, como terapia adyuvante para la infecci\u00f3n necrosante grave o potencialmente mortales<sup>(11)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TH complementaria puede reducir la mortalidad y limitar la extensi\u00f3n del desbridamiento en la gangrena de Fournier y la fascitis necrotizante. Una revisi\u00f3n retrospectiva que utiliz\u00f3 una base de datos de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos identific\u00f3 45.913 casos de infecci\u00f3n necrosante de tejidos blandos e inform\u00f3 una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la mortalidad entre los pacientes tratados con TH de 4,5% frente a 9,4%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio observacional de 26 pacientes con gangrena de Fournier se encontr\u00f3 una tasa de mortalidad significativamente menor entre los pacientes tratados con OTH (7 frente al 42%).\u00a0Un segundo estudio observacional de 29 pacientes con fascitis necrotizante observ\u00f3 un n\u00famero significativamente menor de desbridamientos y una tasa de mortalidad m\u00e1s baja (23 frente al 66%) cuando se emple\u00f3 TH.\u00a0Por el contrario, un estudio posterior de 42 pacientes con gangrena de Fournier sugiri\u00f3 un aumento de la mortalidad, la morbilidad y el coste del tratamiento entre los pacientes tratados con OTH<sup>(12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha recomendado el uso de OTH en otras infecciones invasivas graves como la mucormicosis cut\u00e1nea de tejidos blandos y rinocerebral (o cigomicosis) y los abscesos cerebrales actinomic\u00f3ticos, aunque los datos que respaldan estas indicaciones son menos s\u00f3lidos..\u00a0La OTH tambi\u00e9n se ha recomendado para el tratamiento de la osteomielitis refractaria, aunque se han realizado pocos estudios controlados para confirmar su eficacia en este contexto<sup>(12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se usa para tratar infecciones agudas, la OTH debe implementarse temprano, con dos o tres sesiones diarias de OTH de 90 minutos a 3 atm.\u00a0Estas altas presiones mantienen la tensi\u00f3n de ox\u00edgeno en los tejidos por encima de 300 mmHg (suficiente para inhibir la producci\u00f3n de esporas y exotoxinas de clostridios)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00dalceras que no cicatrizan, injertos de piel y cicatrizaci\u00f3n de heridas\u00a0<\/strong>\u00a0: la\u00a0\u00a0OTH se ha utilizado como terapia complementaria en el tratamiento de heridas que no cicatrizan, injertos de piel comprometidos y otras heridas<sup>(12)<\/sup><sup>.<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796137\"><\/a><a name=\"_Toc76588071\"><\/a><strong>Conclusiones<\/strong><a name=\"_Toc76588072\"><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las infecciones de tejidos blandos representan un espectro amplio de procesos patol\u00f3gicos, que van desde infecciones superficiales hasta infecciones profundas, como las fascitis necrotizantes y la mionecrosis. Estas infecciones son comunes y su manejo terap\u00e9utico presenta desaf\u00edos para los cirujanos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El correcto manejo terap\u00e9utico de las infecciones de tejidos blandos requiere la diferenciaci\u00f3n adecuada entre una infecci\u00f3n no purulenta de un absceso. Esto es crucial, ya que el tratamiento var\u00eda significativamente, con la necesidad de incisi\u00f3n quir\u00fargica y drenaje en el caso de un absceso, en lugar de depender \u00fanicamente de antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se destaca la importancia de un enfoque terap\u00e9utico multidisciplinario para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos. La colaboraci\u00f3n entre diferentes especialidades m\u00e9dicas, como cirug\u00eda, infectolog\u00eda y cuidados intensivos, es fundamental para un enfoque integral y exitoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los agentes causales m\u00e1s comunes de las infecciones de tejidos blandos son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En las infecciones extrahospitalarias, S. aureus, especialmente las cepas meticilino resistentes (MRSA), es la principal causa. Sin embargo, en infecciones hospitalarias, tambi\u00e9n se deben considerar los bacilos gramnegativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El desbridamiento quir\u00fargico es una medida terap\u00e9utica crucial en el manejo de infecciones de tejidos blandos complicadas, especialmente en casos de sepsis, deterioro r\u00e1pido de la condici\u00f3n cl\u00ednica, necrosis y crepitaci\u00f3n de la piel. La realizaci\u00f3n temprana y agresiva del desbridamiento quir\u00fargico, junto con el control de la fuente de la infecci\u00f3n, se asocia con mejores resultados y tasas de mortalidad m\u00e1s bajas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/INFECCION-DE-TEJ-BLANDOS.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a name=\"_Toc87796138\"><\/a><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morell JAC. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. :17.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review. Diabet Foot Ankle. enero de 2012;3(1):18409.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guerrero MH. UNIVERSIDAD RICARDO PALMA. :87.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rojas LAJ. Celulitis. Rev Medica Sinerg. 2 de junio de 2017;2(6):6-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Calvo DM, Haehner MK, Chavarr\u00eda AG, Villegas AZ. Actualizaci\u00f3n en fascitis necrotizante. Rev Cienc Salud Integrando Conoc. 1 de agosto de 2020;4(4):\u00e1g. 186-194.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Surgical management of necrotizing soft tissue infections &#8211; UpToDate [Internet]. [citado 14 de marzo de 2023]. Disponible en: http:\/\/uptodate.yabesh.ir\/contents\/surgical-management-of-necrotizing-soft-tissue-infections?search=surgical%20debridement&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Infecciones graves de piel y partes blandas. Puesta al d\u00eda \u2013 MEDICINA BUENOS AIRES [Internet]. [citado 10 de mayo de 2023]. Disponible en: https:\/\/www.medicinabuenosaires.com\/indices-de-2020\/volumen-80-ano-2020-no-5-indice\/infecciones_graves\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda-ABE &#8211; infecciones-de-la-piel-y-partes-blandas-(i):-impetigo-celulitis-absceso- [Internet]. [citado 9 de enero de 2023]. Disponible en: https:\/\/www.guia-abe.es\/temas-clinicos-infecciones-de-la-piel-y-partes-blandas-(i):-impetigo-celulitis-absceso-<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Negative pressure wound therapy &#8211; UpToDate [Internet]. [citado 14 de enero de 2023]. Disponible en: http:\/\/uptodate.yabesh.ir\/contents\/negative-pressure-wound-therapy?search=vac&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~22&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Peralta R, Torres de Taboada E. Skin and soft tissues infections. Rev Virtual Soc Paraguaya Med Interna. 14 de septiembre de 2017;4(2):19-26.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hyperbaric oxygen therapy &#8211; UpToDate [Internet]. [citado 10 de marzo de 2023]. Disponible en: http:\/\/uptodate.yabesh.ir\/contents\/hyperbaric-oxygen-therapy?search=terapia%20hyperbaric&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~112&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H13<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ram\u00edrez SD. EFECTOS DE LA TERAPIA CON OX\u00cdGENO HIPERBARICO EN EL MANEJO DE ALGUNAS AFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN HUMANOS. :42.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Enfoque quir\u00fargico y terap\u00e9utico innovador para el manejo efectivo de las infecciones de tejidos blandos Autora principal:\u00a0Rebeca Priscilla Flores Quesada Vol. XVIII; n\u00ba 13; 700<\/p>\n","protected":false},"author":413,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[8898,7761,2580,240,11801],"class_list":["post-72398","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-celulitis","tag-cirugia-general","tag-desbridamiento","tag-oxigenoterapia-hiperbarica","tag-terapia-de-presion-negativa-para-heridas","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized 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