{"id":72409,"date":"2023-07-14T11:36:35","date_gmt":"2023-07-14T09:36:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72409"},"modified":"2024-02-23T10:58:20","modified_gmt":"2024-02-23T09:58:20","slug":"intoxicaciones-pediatricas-mas-frecuentes-mecanismo-de-accion-cuadro-clinico-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicaciones-pediatricas-mas-frecuentes-mecanismo-de-accion-cuadro-clinico-y-manejo\/","title":{"rendered":"Intoxicaciones pedi\u00e1tricas m\u00e1s frecuentes: mecanismo de acci\u00f3n, cuadro cl\u00ednico y manejo"},"content":{"rendered":"

Intoxicaciones pedi\u00e1tricas m\u00e1s frecuentes: mecanismo de acci\u00f3n, cuadro cl\u00ednico y manejo<\/strong><\/p>\n

Autora principal:\u00a0Geovanni Soza Jim\u00e9nez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 703<\/p>\n

Most frequent pediatric poisonings: mechanism of action, clinical features and management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 703<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Geovanni Soza Jim\u00e9nez<\/p>\n

2 <\/sup>Mar\u00eda Jos\u00e9 Flores Jim\u00e9nez<\/p>\n

3<\/sup>Melissa Vargas Quir\u00f3s<\/p>\n

4<\/sup>Stephanie Barboza Picado<\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9-Costa Rica<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9-Costa Rica<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9-Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9-Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Las intoxicaciones en ni\u00f1os por diferentes sustancias son causa de consulta de los servicios de emergencia a los centros hospitalarios. Los productos de limpieza como el hipoclorito de sodio, medicamentos como paracetamol, y picaduras de alacranes son los agentes que provocan mayor n\u00famero de dichas consultas. Las intoxicaciones pueden tener diferentes manifestaciones cl\u00ednicas dependiendo del t\u00f3xico que las cause, adem\u00e1s de que el manejo es dependiente de la sustancia que las genere. El abordaje m\u00e9dico de las intoxicaciones debe ser manejado por el personal de salud adecuadamente para mejorar la sobrevida y el pron\u00f3stico de los pacientes. La mayor\u00eda de estos episodios se dan en el hogar de los pacientes, por lo que la educaci\u00f3n en el n\u00facleo familiar es de suma importancia para prevenir las intoxicaciones en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica y as\u00ed disminuir las probables secuelas que pueden causar dichos agentes en la salud de los ni\u00f1os.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> acetaminof\u00e9n, alacranes, c\u00e1usticos, hipoclorito de sodio, paracetamol.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Poisoning in children by different substances is a frequent cause of consultation in emergency departments. Cleaning products such as sodium hypochlorite, medications like paracetamol, and scorpion stings are the agents that cause the greatest number of these intoxications. Poisonings can have different clinical manifestations depending on the toxin that causes them, in addition to the fact that management depends on the substance that generates them. The medical approach to poisoning must be adequately managed by health personnel to improve the survival and prognosis of patients. Most of these episodes occur in the patients’ homes, so education in the family nucleus is extremely important to prevent poisoning in the pediatric population and thus reduce the probable sequelae that these agents can cause in the health of children.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>acetaminophen, caustics, \u201cparacetamol, scorpions, sodium hypochlorite.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los paciente<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los t\u00f3xicos son sustancias qu\u00edmicas que, al entrar en contacto con el cuerpo humano, y dependiendo del tiempo que transcurra y la concentraci\u00f3n que alcancen, pueden generar perturbaciones fisiol\u00f3gicas, bioqu\u00edmicas o anat\u00f3micas a nivel de los tejidos y sistemas del organismo, estas alteraciones pueden ocasionar efectos delet\u00e9reos, que pueden ir desde consecuencias leves, hasta moderadas o severas, que en \u00faltima instancia, podr\u00edan llevar incluso a la muerte del paciente (1,2).<\/p>\n

Las intoxicaciones pedi\u00e1tricas componen el 0,3% de las consultas en esta especialidad. Una intoxicaci\u00f3n pedi\u00e1trica se puede definir como la exposici\u00f3n de un ni\u00f1o a sustancias t\u00f3xicas o que pueden serlo en determinadas condiciones. Usualmente suelen ser procesos leves, sin embargo, cerca de un 5 a un 10% puede tratarse de un evento severo, que inclusive puede llegar a poner en riesgo la vida del menor. Debido a este \u00faltimo argumento es indispensable abordar el cuadro de la forma correcta y en un tiempo prudente, con el objetivo de evitar complicaciones a corto y largo plazo para el paciente (3).<\/p>\n

Con respecto a la v\u00eda de intoxicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, esta es la v\u00eda oral, pero tambi\u00e9n deben considerarse otras v\u00edas, como la inhalaci\u00f3n o el contacto cut\u00e1neo. Las intoxicaciones pueden clasificarse en intoxicaciones accidentales, que suelen ocurrir en ni\u00f1os de corta edad, de 1 a 5 a\u00f1os, e intoxicaciones intencionales, estas pueden presentarse con fines de autoeliminaci\u00f3n o en los adolescentes, relacionadas al consumo de drogas recreacionales. Las sustancias que com\u00fanmente relacionadas con intoxicaciones en este tipo de poblaci\u00f3n son los f\u00e1rmacos, y dentro de estos, el paracetamol, en los casos de intoxicaciones accidentales y psicof\u00e1rmacos, en los casos de intoxicaciones intencionales, y en segundo puesto se tienen los productos qu\u00edmicos utilizados generalmente en la limpieza del hogar (3,4,5).<\/p>\n

Los ni\u00f1os intoxicados suelen presentar sintomatolog\u00eda relacionada con el sistema nervioso central, sin embargo, en la mayor parte de los casos no es necesario dar ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico y la observaci\u00f3n es suficiente. Cuando la intoxicaci\u00f3n se ha presentado en un periodo menor a 2 horas, se puede realizar la descontaminaci\u00f3n gastrointestinal, y uno de los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados es la administraci\u00f3n de carb\u00f3n activado, aunque es importante considerar que esta sustancia no se puede utilizar en todos los casos, adem\u00e1s, aunque tradicionalmente se ha utilizado el lavado g\u00e1strico, pocas veces est\u00e1 indicado (4,6).<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica donde se tomaron en cuenta los datos aportados por el Centro Nacional de Intoxicaciones de Costa Rica, adem\u00e1s de art\u00edculos de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica provenientes de las bases de datos PubMed. La informaci\u00f3n recopilada se centra en la \u00faltima d\u00e9cada, tanto en idioma ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol. Las palabras claves tomadas en cuenta para filtrar la informaci\u00f3n fueron las siguientes: \u201cacetaminof\u00e9n\u201d, \u201calacranes\u201d, \u201cc\u00e1usticos\u201d, \u201chipoclorito de sodio\u201d, y \u201cparacetamol\u201d.<\/p>\n

Intoxicaciones pedi\u00e1tricas a nivel mundial<\/strong><\/p>\n

De acuerdo con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), aunque las intoxicaciones no constituyen la principal causa de morbimortalidad pedi\u00e1trica a nivel mundial, las exposiciones a sustancias t\u00f3xicas no intencionales causan cerca de 50.000 muertes en ni\u00f1os y adolescentes de los 0 a los 14 a\u00f1os. Asimismo, una gran cifra de enfermedades se debe a sustancias qu\u00edmicas o se relacionan de alguna forma con estas (7).<\/p>\n

En Estados Unidos de Am\u00e9rica, durante el per\u00edodo comprendido entre el 1\u00b0 de enero y el 31 de marzo del 2020, en \u00e9poca de la pandemia por el SARS-CoV-2, se documenta un aumento del 20,4% y 16,4% en las llamadas por casos de intoxicaci\u00f3n por hipoclorito de sodio y desinfectantes en ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con los a\u00f1os 2018 y 2019 durante el mismo per\u00edodo, respectivamente. A pesar de que los datos no sugieren una relaci\u00f3n directa entre la exposici\u00f3n y la eliminaci\u00f3n del COVID-19, s\u00ed existe una relaci\u00f3n temporal por el aumento de uso de productos de limpieza durante estos meses (8,9).<\/p>\n

Los t\u00f3xicos pueden estar presentes en el mismo hogar, en los alimentos o el agua contaminados. El costo no solamente es econ\u00f3mico, sino tambi\u00e9n social, debido a que al aumentar las enfermedades a nivel pedi\u00e1trico hay mayores gastos m\u00e9dicos, p\u00e9rdida de lecciones, que lleva a deficiencias a nivel escolar, desciende la productividad de los encargados de estos ni\u00f1os, porque estos dejan de trabajar para poder cuidar de sus hijos, adem\u00e1s se afecta la din\u00e1mica familiar, lo cual puede empeorar la situaci\u00f3n (7).<\/p>\n

En general, las intoxicaciones representan aproximadamente el 10% de los ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Pedi\u00e1tricos, con una mortalidad variable que va del 3% al 10% en diferentes pa\u00edses. La mayor parte de las intoxicaciones ocurren en el hogar, ya que la escasa seguridad de envases, los recipientes con colores y dibujos llamativos o de olores agradables, as\u00ed como la falta de supervisi\u00f3n contribuyen a que ocurran estos accidentes (1,3).<\/p>\n

Intoxicaciones en Costa Rica en el periodo de enero hasta diciembre del a\u00f1o 2020<\/strong><\/p>\n

De acuerdo con el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones de Costa Rica, para el a\u00f1o 2020, se tuvo un total de 2392 intoxicaciones en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de 1 a los 12 a\u00f1os, siempre manteniendo las cifras m\u00e1s altas a edades menores, sobre todo en los pacientes de un a\u00f1o (10).<\/p>\n

Cabe destacar que, en el a\u00f1o 2020, es donde se ha presentado el mayor n\u00famero de intoxicaciones por alcohol et\u00edlico, desde el a\u00f1o 2010, con 35 intoxicaciones por esta sustancia, donde el a\u00f1o que se present\u00f3 una cifra aproximada, fue en el 2011, con 30 intoxicaciones en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, de los 0 a los 12 a\u00f1os. Una posible explicaci\u00f3n de tal repunte de incidencia podr\u00eda deberse a la pandemia por COVID-19, ya que, debido a esta situaci\u00f3n, es m\u00e1s frecuente que en los hogares haya alcohol et\u00edlico, lo cual facilita la interacci\u00f3n del ni\u00f1o con esta sustancia. Adem\u00e1s, cabe mencionar que, a pesar de que se esperar\u00eda que hubiese un aumento significativo en el n\u00famero de intoxicaciones pedi\u00e1tricas por cloro, desinfectantes y detergentes, los n\u00fameros no muestran tal incremento con estas sustancias (10).<\/p>\n

Algunos de los agentes t\u00f3xicos m\u00e1s frecuentes de intoxicaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

De acuerdo al Centro Nacional de Control de Intoxicaciones de Costa Rica, acerca de los agentes t\u00f3xicos m\u00e1s frecuentes de intoxicaci\u00f3n en pediatr\u00eda desde el a\u00f1o 2010 hasta el 2020, resalta el hipoclorito de sodio (cloro), como una de las sustancias m\u00e1s frecuentemente implicada en intoxicaciones pedi\u00e1tricas, as\u00ed como el paracetamol o acetaminof\u00e9n, as\u00ed mismo, se observa una disminuci\u00f3n en las intoxicaciones alimentarias, y un aumento en las intoxicaciones por alacranes (10).<\/p>\n

    \n
  1. Intoxicaciones por c\u00e1usticos<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Conforme a los datos del Observatorio Toxicol\u00f3gico del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espa\u00f1ola de Urgencias de Pediatr\u00eda, las sustancias qu\u00edmicas que suelen ser frecuentes en los hogares representan la segunda causa de intoxicaciones en este pa\u00eds, ya que en primer lugar se encuentran los productos farmacol\u00f3gicos (11).<\/p>\n

    Dentro de estas soluciones est\u00e1n los c\u00e1usticos, que son productos qu\u00edmicos con la capacidad de producir quemaduras en los tejidos con los que tienen contacto, siendo los agentes m\u00e1s frecuentemente implicados. La mayor cantidad de las intoxicaciones se producen en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de 1 a 4 a\u00f1os de forma accidental, las cuales suelen ser levemente m\u00e1s frecuentes en la poblaci\u00f3n masculina. Por otra parte, la ingesta intencional de estas sustancias se observa mayoritariamente en adolescentes por intentos de autoeliminaci\u00f3n, los cuales son datos muy similares en el \u00e1rea internacional. (9, 11)<\/p>\n

    Algunos ejemplos de agentes c\u00e1usticos que se pueden hallar en los hogares son: hipoclorito de sodio (cloro), una de las sustancias de mayor frecuencia de intoxicaci\u00f3n en Costa Rica, \u00e1cido clorh\u00eddrico (para la limpieza de sanitarios), hidr\u00f3xido de sodio (detergente), fosfato s\u00f3dico (detergente), entre otras (10).<\/p>\n

    1.1 Mecanismo de acci\u00f3n<\/u><\/p>\n

    Las soluciones que presentan un pH que sea menor a 2 o mayor a 12 son corrosivas. Las sustancias \u00e1cidas tienden a generar una necrosis coagulativa, las sustancias alcalinas producen una necrosis licuefactiva. Adem\u00e1s, se puede presentar trombosis de vasos sangu\u00edneos de peque\u00f1o calibre, as\u00ed como reacciones exot\u00e9rmicas locales. Y en estados m\u00e1s avanzados, se pueden llegar a presentar infecciones bacterianas, las cuales contribuyen a agravar tanto las lesiones como el estado general del paciente (12,13,14,15).<\/p>\n

    La lesi\u00f3n a nivel tisular suele producirse casi de inmediato en el momento en el que se hace contacto con el c\u00e1ustico, pero podr\u00eda ir avanzando en el transcurso de horas e inclusive d\u00edas, hasta llegar a alcanzar su m\u00e1ximo efecto de los 4 a los 7 d\u00edas (16). Ya para aproximadamente las 2 semanas comienza a darse el dep\u00f3sito de col\u00e1geno, debido a este fen\u00f3meno, es que las retracciones inician a las 3 o 4 semanas y pueden continuar progresando durante varios meses. Esta misma retracci\u00f3n puede llegar a inducir reflujo gastroesof\u00e1gico, si se produce a nivel esof\u00e1gico, lo cual puede precipitar la formaci\u00f3n de estenosis (14,15,18).<\/p>\n

    1.2 Cuadro cl\u00ednico<\/u><\/p>\n

    La cl\u00ednica que se origina en la intoxicaci\u00f3n por c\u00e1usticos va a ser sumamente diversa, pero adem\u00e1s depende del pH de la sustancia y la dosis de t\u00f3xico ingerida, pero hay ciertos s\u00edntomas que suelen presentarse con frecuencia como el dolor de garganta, la disfagia, hiperemia oral y babeo. Los signos severos, que indican que puede haber afectaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea son: el estridor, la disfon\u00eda y la dificultad respiratoria. Entre mayor cantidad de signos y s\u00edntomas se presenten, m\u00e1s frecuente va a ser la lesi\u00f3n. Es infrecuente que haya lesiones esof\u00e1gicas si el ni\u00f1o est\u00e1 totalmente asintom\u00e1tico y no presenta ninguna lesi\u00f3n en la boca (15,17).<\/p>\n

    1.3 Manejo<\/u><\/p>\n

    El manejo en caso de intoxicaci\u00f3n por c\u00e1usticos puede variar significativamente, por este motivo es fundamental evitar lo siguiente: en primer lugar, se contraindica la inducci\u00f3n del v\u00f3mito, ya que esto puede empeorar el cuadro cl\u00ednico al hacer que la sustancia corrosiva se devuelva por el es\u00f3fago, causando m\u00e1s da\u00f1o a la mucosa, adem\u00e1s no se debe administrar carb\u00f3n activado, ya que esto no es efectivo, tampoco se debe dar bicarbonato, leche, o agua para tratar de neutralizar o diluir la sustancia(12,15,17).<\/p>\n

    Por otro lado, a nivel de un centro de salud, se puede realizar una endoscopia digestiva alta en caso de posible intento de autoeliminaci\u00f3n, presencia de lesiones orales visibles, que haya vomitado, que tenga s\u00edntomas, o que haya consumido soluciones con un pH que sea mayor de 12 o menor de 3 (15,19).<\/p>\n

    El tratamiento es sintom\u00e1tico, ya que no existen ant\u00eddotos espec\u00edficos, se puede emplear antiem\u00e9ticos como ondansetr\u00f3n a una dosis de 0,15 mg\/kg, protecci\u00f3n g\u00e1strica con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol a una dosis de 0.5 a 2 mg\/kg. Se indican los glucocorticoides a nivel del centro m\u00e9dico como metilprednisolona v\u00eda intramuscular a una dosis de 1 a 2 mg\/kg, solamente en caso de que se presenten signos de da\u00f1o a nivel de la v\u00eda a\u00e9rea, como edema (11,15).<\/p>\n

    En caso de contacto con los ojos o la piel, se debe dar un lavado con abundante agua, y la irrigaci\u00f3n ocular se recomienda por al menos 30 minutos (11,12).<\/p>\n

    2.0Intoxicaci\u00f3n por paracetamol<\/strong><\/p>\n

    El paracetamol o acetaminof\u00e9n es uno de los medicamentos m\u00e1s empleados en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, esto se debe a su efecto tanto analg\u00e9sico como antipir\u00e9tico. As\u00ed mismo, este f\u00e1rmaco presenta un perfil de seguridad adecuado y es de f\u00e1cil acceso, pero se debe considerar que elevadas dosis administradas a un paciente, pueden llegar a generar toxicidad, ya que ninguna sustancia es inocua para el organismo, adem\u00e1s, estas altas dosis pueden llegar a generar insuficiencia hep\u00e1tica aguda, y el pron\u00f3stico de este da\u00f1o va a depender\u00e1 tanto del\u00a0 reconocimiento temprano de la intoxicaci\u00f3n, as\u00ed como la implementaci\u00f3n oportuna de medidas terap\u00e9uticas necesarias (18,20).<\/p>\n

    Dosis terap\u00e9utica de paracetamol: 15 mg\/kg\/dosis cada 4-6 horas (10). Dosis oral t\u00f3xica: de 7 a 10 g en el adulto o 125-150 mg \/kg en el ni\u00f1o (14,15).<\/p>\n

    2.1 Mecanismo de acci\u00f3n<\/u><\/p>\n

    La mayor toxicidad del paracetamol se presenta principalmente a nivel hep\u00e1tico, ya que al alcanzar dosis t\u00f3xicas, se comienza a dar una producci\u00f3n excesiva de n-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQ1) por medio de la v\u00eda oxidativa, el exceso de esta sustancia tiende a unirse por medio de un enlace covalente a las prote\u00ednas, esto tras acabar con las reservas intracelulares de glutati\u00f3n, lo cual genera da\u00f1o y necrosis a nivel de los hepatocitos, iniciando en la zona centrolobulillar y podr\u00eda incluso terminar en una necrosis hep\u00e1tica masiva. A niveles terap\u00e9uticos, el NAPQ1 es r\u00e1pidamente bioinactivado al combinarse con glutati\u00f3n y se convierte en un metabolito no t\u00f3xico que se elimina por v\u00eda renal, pero en exceso, se sobrepasa la capacidad del glutati\u00f3n para inactivar este metabolito t\u00f3xico (14,18).<\/p>\n

    Por otra parte, por medio de un mecanismo semejante al anterior, se puede presentar necrosis tubular renal aguda, esto debido a que el metabolito t\u00f3xico tambi\u00e9n se sintetiza a este nivel, y aunque es una producci\u00f3n en menor cantidad, a dosis excesivas, tambi\u00e9n es capaz de generar da\u00f1o en esta zona (14,17).<\/p>\n

    2.2 Cuadro cl\u00ednico<\/u><\/p>\n

    El cuadro cl\u00ednico se divide cl\u00e1sicamente en cuatro fases: Fase 1 (primeras 24 horas): asintom\u00e1tico, anorexia, v\u00f3mitos, malestar general, palidez, diaforesis; Fase 2 (24-48 horas): resoluci\u00f3n de la cl\u00ednica inicial, hipersensibilidad a la palpaci\u00f3n del hipocondrio derecho, alteraci\u00f3n de pruebas hep\u00e1ticas, oliguria; Fase 3 (72-96 horas): alteraci\u00f3n m\u00e1xima de la funci\u00f3n hep\u00e1tica. Puede reaparecer la cl\u00ednica inicial; Fase 4 (4 d\u00edas-2 semanas): Evoluci\u00f3n progresiva hacia el coma hep\u00e1tico y\/o renal. Autorresoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda (11,21).<\/p>\n

    2.3 Manejo<\/u><\/p>\n

    Primeramente, se realiza la valoraci\u00f3n inicial y estabilizaci\u00f3n. Aunque generalmente se encuentra asintom\u00e1tico. Luego se debe ejecutar la valoraci\u00f3n del riesgo, donde se deben realizar 2 preguntas: \u00bfDosis ingerida?, y \u00bfCu\u00e1nto tiempo ha transcurrido desde la ingesta? (11).<\/p>\n

    Seguidamente se debe continuar con la descontaminaci\u00f3n digestiva. Si se trata de una ingesta reciente (1-2 horas) de una dosis t\u00f3xica o desconocida de paracetamol, se indica la descontaminaci\u00f3n gastrointestinal por medio de carb\u00f3n activado a 1 g\/kg. a trav\u00e9s del tiempo se han utilizado otras medidas de descontaminaci\u00f3n g\u00e1strica para evitar la absorci\u00f3n como la inducci\u00f3n del v\u00f3mito, lavado g\u00e1strico y administraci\u00f3n de cat\u00e1rticos, las cuales son muy agresivas, y adem\u00e1s presentan poca evidencia de efectividad, por lo tanto, no est\u00e1n indicadas en este tipo de intoxicaci\u00f3n (11,12).<\/p>\n

    Luego se pueden requerir estudios complementarios como hemograma, electrolitos, tiempo de protrombina, ALT\/AST, funci\u00f3n renal y concentraci\u00f3n sangu\u00ednea de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Estos niveles deben ser contrastados con el Nomograma de Rumack-Matthew, el cual se encuentra en\u00a0 la Figura 1 (ver final de art\u00edculo), para valorar la indicaci\u00f3n de iniciar tratamiento. Este Nomograma solo es \u00fatil en los casos de intoxicaciones agudas por paracetamol y con un tiempo transcurrido desde la ingesta menor a 24 horas. Si este nomograma no pudiera ser aplicado, se podr\u00eda calcular la semivida de eliminaci\u00f3n del f\u00e1rmaco (11, 22).<\/p>\n

    Asimismo, como parte de los estudios complementarios, se puede realizar la detecci\u00f3n de paracetamol en orina. Se ha realizado un estudio en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica que encuentra una buena correlaci\u00f3n entre la determinaci\u00f3n de paracetamol en orina y el antecedente de ingesta del f\u00e1rmaco las 24 horas previas (11).<\/p>\n

    Las bases del tratamiento de la intoxicaci\u00f3n por paracetamol son la descontaminaci\u00f3n de la v\u00eda digestiva, el tratamiento sintom\u00e1tico y la administraci\u00f3n del ant\u00eddoto (14).<\/p>\n

    Para el tratamiento de la intoxicaci\u00f3n por paracetamol se puede utilizar su ant\u00eddoto espec\u00edfico, la N-acetilciste\u00edna (NAC). La NAC es un precursor metab\u00f3lico del glutati\u00f3n, por lo que act\u00faa rellenando sus dep\u00f3sitos hep\u00e1ticos y conjug\u00e1ndose con la NAPQ1, con lo que anula su efecto hepatot\u00f3xico. Es importante tener presente que su m\u00e1xima eficacia se produce cuando se administra dentro de las primeras 8-10 horas tras la ingesta del f\u00e1rmaco, por lo que hay que actuar con la mayor rapidez posible. Este tratamiento es largo, costoso por ser intrahospitalario y no est\u00e1 exento de complicaciones, por lo que solo se debe iniciar si existe un riesgo significativo de da\u00f1o hep\u00e1tico (11,23).<\/p>\n

    3. Intoxicaci\u00f3n por alacranes <\/strong><\/p>\n

    Hay aproximadamente 1750 especies de escorpiones en el mundo, sin embargo, s\u00f3lo 25 se consideran letales para los humanos, dado a las reacciones sist\u00e9micas que producen especialmente en adultos mayores o menores de edad, especialmente si son menores de 2 a\u00f1os (24).<\/p>\n

    En Costa Rica solo se han identificado 14 especies pertenecientes a los g\u00e9neros Centruroides, Tityus, Ananteris, Isometrus, Chactas, Opisthacanthus y Didymocentrus, lo importante en este caso es que las consecuencias presentan un car\u00e1cter benigno por los que los s\u00edntomas generalmente son s\u00f3lo locales o leves a moderados, donde los casos severos se ven asociados m\u00e1s a casos asociados a alergia (25, 26).<\/p>\n

    En Costa Rica, la mayor\u00eda de las picaduras reportadas fueron en el \u00e1rea metropolitana de la capital, incluyendo San Jos\u00e9, Alajuela, Heredia y Cartago, de los cuales la mayor\u00eda de los accidentes ocurren en las viviendas. Cabe destacar que una vez que los escorpiones pican una vez, requieren 3 semanas para recuperar sus sustancias t\u00f3xicas, raz\u00f3n por la cual no todas las picaduras contienen t\u00f3xicos (25, 27).<\/p>\n

    3.1 Mecanismo de acci\u00f3n<\/u><\/p>\n

    Las toxinas de los escorpiones se componen de prote\u00ednas y p\u00e9ptidos de bajo peso molecular, amino\u00e1cidos libres, sales org\u00e1nicas, l\u00edpidos y hialuronidasa. Sin embargo, no todos son compuestos de la misma manera, ya que solo el 10% de las picaduras de escorpi\u00f3n producen s\u00edntomas sist\u00e9micos, esto debido a que son part\u00edculas sumamente peque\u00f1as por lo que se les facilita viajar v\u00eda hemat\u00f3gena (24, 25).<\/p>\n

    La mayor\u00eda contiene neurotoxina las cuales van a producir diferentes acciones en el organismo. Estas pueden causar una despolarizaci\u00f3n prolongada debido a la inactivaci\u00f3n incompleta de los canales de sodio, lo cual conlleva a una entrada lenta de sodio produciendo hiperexcitabilidad de la membrana y una descarga de axones no regulada al inhibir la inactivaci\u00f3n de un potencial de acci\u00f3n, mientras que otras neurotoxinas pueden provocar una liberaci\u00f3n excesiva de catecolaminas. A su vez, los envenenamientos pueden producir estimulaci\u00f3n colin\u00e9rgica y simp\u00e1tica (24-25, 28).<\/p>\n

    3.2 Cuadro cl\u00ednico<\/u><\/p>\n

    Con respecto a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica esta depende de m\u00faltiples factores, algunos propios de la especie del alacr\u00e1n y otros del paciente, sin embargo, los que se pueden recabar son los \u00faltimos, entre ellos, se encuentran edad, peso, condiciones de salud y comorbilidades. En menores de edad, las complicaciones pueden deberse a que los ni\u00f1os tienen menor IMC, lo que una cierta cantidad de veneno inoculado puede resultar letal (28).<\/p>\n

    El tiempo de aparici\u00f3n de los primeros signos y s\u00edntomas de envenenamiento y del desarrollo de reacciones graves puede ser muy corto en un periodo que comprende los 5- 30 minutos (29).<\/p>\n

    Las manifestaciones pueden ser clasificadas como locales y generales. En la zona de la lesi\u00f3n puede presentar un dolor intenso y agudo con eritema leve, parestesia o hipoestesia, prurito, hormigueo que puede extenderse a regiones contiguas. Mientras que las manifestaciones sist\u00e9micas puede ser variada, como\u00a0 irritabilidad, hiperemia, dolor, parestesias generalizada, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o far\u00edngeo, sialorrea, estornudos, fasciculaciones linguales, dislalia, cianosis peribucal, ep\u00edfora, nistagmus, fotofobia, amaurosis pasajera, diplop\u00eda, alteraciones del ritmo cardiaco, hipertensi\u00f3n arterial, disnea, distensi\u00f3n, dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mito, diarrea, priapismo, todo esto por las alteraciones auton\u00f3micas de las neurotoxinas (28-30).<\/p>\n

    Por otra parte, los ex\u00e1menes de laboratorio son inespec\u00edficos, en los que se puede documentar leucocitosis, hiperglucemia, acidosis metab\u00f3lica, trastornos hidroelectrol\u00edticos, aumento de la amilasa s\u00e9rica en forma tard\u00eda, despu\u00e9s de las 24hs (29).<\/p>\n

    Al ser tan variadas y m\u00faltiples las manifestaciones cl\u00ednicas, la literatura la clasifica en diferentes grados esto con el fin\u00a0\u00a0 de dar un adecuado manejo y tratamiento como se observa en la figura 2 (ver final del art\u00edculo), sin embargo, el cuadro cl\u00ednico grave no se presenta en Costa Rica (17).<\/p>\n

    3.3 Manejo<\/u><\/p>\n

    Tomando en cuenta que el diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, una vez que se sospecha se deben tomar medidas generales para todos los pacientes, de los cuales la mayor\u00eda solo requerir\u00e1n terapia de apoyo, estas medidas incluyen analgesia, limpieza del \u00e1rea de la picadura y observaci\u00f3n durante un periodo de 4h m\u00ednimo. Durante este periodo deben aplicarse otras medidas como el ayuno, acceso vascular permeable y control de los signos vitales y en caso de ser necesario se indica la aplicaci\u00f3n del ant\u00eddoto lo cual se da principalmente en cuadros graves o moderados con considerable sintomatolog\u00eda (24, 31).<\/p>\n

    Si se requieren inotr\u00f3picos, la literatura recomienda el uso preferible de dobutamina y\/o milrinona. Por su parte, para la analgesia se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos (AINES), evitando derivados de la morfina, ya que, los mismos pueden potenciar la acci\u00f3n de la toxina y a su vez alterar el centro respiratorio alterando m\u00e1s el cuadro cl\u00ednico (24,30-31).<\/p>\n

    Por su parte el ant\u00eddoto escorpi\u00f3nico se recomienda una dosis de 1 a 3 ampollas, siendo administrados una \u00fanica vez por v\u00eda endovenosa en forma de bolo o diluido en no m\u00e1s de 20 ml de soluci\u00f3n parenteral y no debe exceder los 2 minutos. En los pacientes de edad pedi\u00e1trica reciben la misma dosis. Esta parte terap\u00e9utica se recomienda en pacientes que presenten disfunci\u00f3n del m\u00fasculo esquel\u00e9tico o del nervio craneal (30).<\/p>\n

    Prevenci\u00f3n y recomendaciones para evitar las intoxicaciones en pediatr\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La mayor parte de las intoxicaciones accidentales suelen presentarse en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de corta edad, estas se dan dentro de su propio hogar, y la principal v\u00eda de intoxicaci\u00f3n es por medio de la ingesti\u00f3n de f\u00e1rmacos o productos de limpieza del hogar. De estos \u00faltimos un porcentaje importante se almacena en recipientes no originales o al alcance de los ni\u00f1os (32).<\/p>\n

    As\u00ed mismo, se debe considerar que los efectos adversos de las intoxicaciones en ni\u00f1os pueden llegar a ser m\u00e1s severos que en poblaci\u00f3n adulta, esto debido a que son m\u00e1s peque\u00f1os, poseen tasas metab\u00f3licas m\u00e1s r\u00e1pidas y son menos capaces de hacer frente a los productos qu\u00edmicos t\u00f3xicos (32,33).<\/p>\n

    Por este motivo es que se deben buscar estrategias efectivas para la prevenci\u00f3n de intoxicaciones accidentales en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, primeramente, se debe considerar que el almacenamiento seguro de las sustancias t\u00f3xicas puede disminuir el riesgo de intoxicaci\u00f3n en una mayor medida que la supervisi\u00f3n de los padres.<\/p>\n

    Dentro de las medidas de seguridad relacionadas con medicamentos y productos de limpieza se encuentran: almacenar las medicinas, los productos de limpieza y los plaguicidas en su envase original en armarios o cajones cerrados con llave, fuera de la vista y del alcance de los ni\u00f1os, no almacenar ninguna sustancia potencialmente t\u00f3xica en un envase no original ni en un recipiente sin identificaci\u00f3n y, menos a\u00fan, en envases atractivos o que puedan confundirse con alimentos o bebidas, revisar la etiqueta cada vez que se administre una medicina a un ni\u00f1o, a fin de asegurarse de la dosificaci\u00f3n apropiada, desechar la medicaci\u00f3n sobrante, comprar productos de uso dom\u00e9stico con cierre de seguridad, indagar qu\u00e9 productos del hogar o plantas son t\u00f3xicos. Si no est\u00e1 seguro acerca de alguna sustancia o planta, esta debe estar fuera del alcance de los ni\u00f1os (32, 34-35).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Las intoxicaciones en pediatr\u00eda son frecuentes, por lo cual su abordaje m\u00e9dico debe ser preciso y oportuno. Es por esta raz\u00f3n, que los m\u00e9dicos deben hacer un buen examen f\u00edsico e historia cl\u00ednica completa, puesto que los datos que se obtengan dirigir\u00e1n el abordaje necesario para el paciente. De la misma manera, es de vital importancia la educaci\u00f3n hacia los padres o encargados de los ni\u00f1os, dando \u00e9nfasis en c\u00f3mo almacenar, y etiquetar las sustancias que puedan ser nocivas para los peque\u00f1os. Asimismo, se debe instruir sobre las medidas a tomar en cuenta si el menor se expone tanto a sustancias t\u00f3xicas o animales venenosos, ya que en m\u00faltiples ocasiones los encargados acuden a sustancias caseras que podr\u00edan agravar el cuadro cl\u00ednico del ni\u00f1o.<\/p>\n

    Agradecimientos<\/strong><\/p>\n

    Se le agradece a la Dra. Viviana Ramos Rodr\u00edguez y la Dra. Ana Guiselle Zeled\u00f3n Solano del Centro Nacional de Control de Intoxicaciones por suministrar los datos estad\u00edsticos sobre intoxicaciones en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, para confeccionar esta investigaci\u00f3n.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Referencias bibliogr\u00e1ficas: <\/strong><\/p>\n

      \n
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