{"id":72415,"date":"2023-07-17T07:04:50","date_gmt":"2023-07-17T05:04:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72415"},"modified":"2024-02-23T10:58:07","modified_gmt":"2024-02-23T09:58:07","slug":"fracturas-de-patela-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-de-patela-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Fracturas de Patela, Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Fracturas de Patela, Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal:\u00a0Dr. Diego Ernesto L\u00f3pez \u00c1guila<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 704<\/p>\n

Patellar Fractures, a Review Article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 704<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Diego Ernesto L\u00f3pez \u00c1guila. M\u00e9dico y Cirujano. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8743-0229<\/a><\/li>\n
  2. Luis Alberto Ovares Acevedo. M\u00e9dico y Cirujano, Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-3377-255X<\/a><\/li>\n
  3. Thomas Guth Brunner. M\u00e9dico y Cirujano. Graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR) Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-5444-7564<\/a><\/li>\n
  4. Mar\u00eda Ver\u00f3nica V\u00e1squez Rojas. M\u00e9dico y Cirujano. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-8204-4571<\/a><\/li>\n
  5. Johilyn Calder\u00f3n Porras. Graduada de la Universidad Aut\u00f3noma de Centroam\u00e9rica (UACA), Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-0791-5770<\/a><\/li>\n
  6. Jos\u00e9 Daniel Hunter Chaves. Graduado de la Universidad Iberoamericana (UNIBE), Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-6052-6950<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de patela constituyen el 1% de los traumas en ortopedia, hist\u00f3ricamente predominan en hombres, sin embargo, se han encontrado datos que demuestran cambios en la epidemiolog\u00eda. Estas fracturas resultan m\u00e1s frecuentemente de traumas directos, con diferentes grados de conminuci\u00f3n dependiendo de la energ\u00eda durante el impacto. Las fracturas transversas son las m\u00e1s comunes y las de mejor pron\u00f3stico operatorio. El tratamiento conservador sigue siendo una opci\u00f3n que brinda buenos resultados en casos espec\u00edficos. En casos donde haya conminuci\u00f3n, desplazamiento o da\u00f1o en el mecanismo extensor de la rodilla se indica cirug\u00eda. La t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s utilizada y con menor grado de complicaciones postquir\u00fargicas se mantiene como el uso de cerclaje con alambre met\u00e1lico formando una banda a tensi\u00f3n, con este se logra una adecuada reducci\u00f3n y m\u00ednimo desplazamiento posterior a\u00fan en altas demandas de estr\u00e9s biomec\u00e1nico. Entre las complicaciones m\u00e1s frecuentes se encuentra la osteoartritis patelo-femoral, sin embargo, se puede prevenir su aparici\u00f3n al minimizar el da\u00f1o a cart\u00edlago durante la cirug\u00eda y as\u00ed evitar futuras intervenciones.<\/p>\n

    Palabras clave: fractura patelar, biomec\u00e1nica, mecanismo de trauma, banda de tensi\u00f3n, osteoartritis.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Patella fractures constitute 1% of orthopedic traumas. Historically, they have been more common in men; however, data has shown changes in epidemiology. These fractures most often result from direct trauma, with varying degrees of comminution depending on the energy during impact. Transverse fractures are the most common and have a better prognosis for surgical treatment. Conservative treatment remains an option that yields good results in specific cases. Surgery is indicated in cases with comminution, displacement, or damage to the knee extensor mechanism. The most used surgical technique, with a lower degree of postoperative complications, involves the use of tension band wiring with metallic wire. This technique achieves adequate reduction and minimal posterior displacement even under high biomechanical stress. Among the most frequent complications is patellofemoral osteoarthritis, which can be prevented by minimizing cartilage damage during initial surgery, thus avoiding future interventions.<\/p>\n

    Keywords: patellar fracture, biomechanics, injury mechanism, tension band wiring, osteoarthritis.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de patela constituyen una de las lesiones de menor frecuencia en la globalidad de los traumas ortop\u00e9dicos, sin embargo, es un tipo de lesi\u00f3n que tiene grandes repercusiones a nivel anat\u00f3mico y biomec\u00e1nico en el mecanismo de la marcha. (1,2) Al ser una de las patolog\u00edas m\u00e1s infrecuentes, existe poca bibliograf\u00eda actualizada sobre la epidemiolog\u00eda y mecanismos de trauma, mas no as\u00ed en t\u00e9rminos de tratamiento. Se han desarrollado t\u00e9cnicas de manejo tanto quir\u00fargico como no quir\u00fargico que brindan adecuada respuesta, con un pron\u00f3stico favorable para la recuperaci\u00f3n completa de los pacientes. Estas t\u00e9cnicas requieren de conocimiento y dominio de las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas, mecanismos de trauma y clasificaci\u00f3n de los diferentes tipos de fracturas que se pueden presentar, con el fin de obtener una evoluci\u00f3n \u00f3ptima de la fijaci\u00f3n y as\u00ed brindar la mejor oportunidad de evitar complicaciones a futuro que llevan a un detrimento de la calidad de vida de los pacientes. He ah\u00ed la importancia del dominio por parte del personal de salud a cargo del manejo de la patolog\u00eda, as\u00ed como de la actualizaci\u00f3n constante de los datos sobre la misma. (3,4,5,6)<\/p>\n

    M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

    Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de art\u00edculos publicados entre los a\u00f1os 2016 y 2023, por medio de diversos motores de b\u00fasqueda, tales como ClinicalKey, ScienceDirect, Cochrane y Medline\/PubMed. Adem\u00e1s, se hizo una b\u00fasqueda en revistas como Journal of American Asociation of Orthopedic Surgery, AO y OTA journals. A su vez se incluyeron publicaciones de gu\u00edas de manejo por parte de hospitales con aval de las organizaciones internacionales de manejo de complicaciones ortop\u00e9dicas como la AO. Los t\u00e9rminos utilizados en la b\u00fasqueda fueron \u201cpatellar fracture\u201d, \u201cepidemiolog\u00eda\u201d, \u201ctratamientos de fractura patelar\u201d, \u201cfijaci\u00f3n con tornillos canulados\u201d.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda y etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    De acuerdo con Cyr et al., las fracturas patelares representan el 1% de las lesiones esquel\u00e9ticas, con una prevalencia mayor en hombres y con predominio unilateral. (1) Otros autores reportan una prevalencia menor, entre 0.7-1% de todas las fracturas. Larsen et al., argumentan que, a pesar de que la literatura mantiene la incidencia prevalente en hombres, estudios epidemiol\u00f3gicos sobre este tipo de fracturas son escasos y usualmente con una muestra de estudio reducida, sin embargo, en distintas series publicadas se reporta que, con el aumento de la poblaci\u00f3n desde la d\u00e9cada de 1950, se ha visto un incremento desproporcionado en la incidencia de fracturas de patela en mujeres comparado con hombres. Citan el estudio realizado por Bengner et al., en Suecia tomando en cuenta los per\u00edodos entre 1950-1955 y 1980-1983, donde la poblaci\u00f3n increment\u00f3 un 21%, mientras que la prevalencia de fracturas de r\u00f3tula en mujeres aument\u00f3 un 141%. Extrapolan que, si se repitieran estudios similares tomando en cuenta periodos actualizados, la relaci\u00f3n de cambio podr\u00eda mantenerse. (2)<\/p>\n

    Existen estudios que han tratado de determinar cambios en el patr\u00f3n de fracturas de patela en poblaciones espec\u00edficas, como lo realizado por Byun et al., quienes observaron que la prevalencia de fracturas patelares en pacientes femeninas en la tercera edad increment\u00f3 con respecto a estad\u00edsticas anteriores. Como factores de riesgo determinaron que los traumas de menor energ\u00eda resultan m\u00e1s f\u00e1cilmente en fracturas comparados con pacientes j\u00f3venes. (3)<\/p>\n

    Otros cambios que han predispuesto al aumento de la prevalencia de fracturas de r\u00f3tula, como las pr\u00e1cticas laborales, los cambios de legislaciones sobre seguridad laboral y mejoras en salud pueden ser los responsables del incremento relativo de esta patolog\u00eda en poblaciones mayores. (2)<\/p>\n

    La etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan de la fractura de patela es el trauma, existen diferentes mecanismos de lesi\u00f3n. El mecanismo de trauma directo produce patrones de fractura incompletos, simples, estrellados o conminutos. El desplazamiento t\u00edpicamente es m\u00ednimo debido a la expansi\u00f3n permitida por los retin\u00e1culos medial y lateral. El trazo de fractura m\u00e1s observado con este tipo de mecanismo de trauma es el transverso con lesi\u00f3n que resulta en divisi\u00f3n en dos fragmentos de la r\u00f3tula. (4) En este patr\u00f3n, la extensi\u00f3n de la rodilla puede verse conservada dependiendo del da\u00f1o que se observe al retin\u00e1culo, as\u00ed como a los mecanismos de reserva de extensi\u00f3n de la articulaci\u00f3n. (5)<\/p>\n

    La fractura debido a mecanismos indirectos es secundaria a contracci\u00f3n exc\u00e9ntrica del cu\u00e1driceps mientras que la rodilla se encuentra en una posici\u00f3n semiflexionada. La fuerza intr\u00ednseca de la patela es sobrepasada por el tiraje de las estructuras musculotendinosas y ligamentarias. Se observa m\u00e1s com\u00fanmente un patr\u00f3n de fractura transverso, con una conminuci\u00f3n variable del polo inferior. El grado de desplazamiento de los fragmentos sugiere el grado de rotura retinacular. La extensi\u00f3n activa de la rodilla usualmente se pierde. (5)<\/p>\n

    Mecanismos combinados: Pueden estar causados por trauma en el que el paciente experimenta trauma tanto directo como indirecto a la rodilla (e.g. ca\u00edda desde gran altitud). Estas llevan a trazo de fractura transversa y puede verse conminuci\u00f3n en ambos polos. (6)<\/p>\n

    Las fracturas cerradas representan la vasta mayor\u00eda de los casos, aunque se han reportado hasta 7% de los casos con fracturas expuestas cuyo mecanismo subyacente es el accidente a altas velocidades. Estos pueden resultar en conminuci\u00f3n variable de alto grado, as\u00ed como destrucci\u00f3n ligamentaria y tendinosa que afecta el mecanismo extensor. Debido a la etiolog\u00eda del trauma, estas fracturas expuestas tienden a ser acompa\u00f1adas con da\u00f1os en otros sitios, como las fracturas de f\u00e9mur, acet\u00e1bulo, dislocaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la cadera o lesi\u00f3n multiligamentaria de la rodilla. (4)<\/p>\n

    El reemplazo total de rodilla no es una causa despreciable de fracturas, tomando en cuenta que se han reportado hasta 12% de casos debido a osteonecrosis o trauma rotuliano posterior al procedimiento. En los estudios reportados, el mecanismo extensor puede mantenerse intacto a\u00fan cuando se evidencia una fractura de patela por medio de tomograf\u00eda computarizada. (7)<\/p>\n

    Entre los factores de riesgo que m\u00e1s destacan diferentes autores, est\u00e1n los accidentes de tr\u00e1nsito y lesiones deportivas, estas, de acuerdo con Larsen et al., corresponden hasta el 67% de las historias cl\u00ednicas de la poblaci\u00f3n estudiada. Otro factor de riesgo importante es la osteoporosis, ya que el autor argumenta que las fracturas patelares en mujeres mayores de 50 a\u00f1os deben considerarse como fracturas por fragilidad. (2)<\/p>\n

    Anatom\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La patela o r\u00f3tula, es el hueso sesamoideo m\u00e1s grande del cuerpo, es uno de los pocos huesos del cuerpo que no est\u00e1 recubierto de periostio. Se opone a la tr\u00f3clea femoral en una superficie articular, con una saliente mediana y dos caras laterales. Esta contiene un revestimiento cartilaginoso de considerable espesor, hasta de 1 cm que recubre los tres cuartos proximales, siendo el polo distal la excepci\u00f3n de la congruencia articular. (5) Tiene siete facetas articulares, la lateral siendo la mayor que cubre hasta 50% de la superficie articular. La r\u00f3tula se encuentra \u00edntimamente en relaci\u00f3n con el cu\u00e1driceps femoral, este m\u00fasculo est\u00e1 formado a su vez de cuatro m\u00fasculos, de los cuales el recto femoral es el de mayor longitud y m\u00e1s superficial. Las fibras profundas del tend\u00f3n del cu\u00e1driceps se insertan en la base proximal de la patela, mientras que las fibras superficiales se extienden sobre el hueso y se insertan en la tuberosidad tibial. (4)<\/p>\n

    El hueso se encuentra cubierto anteriormente por el ligamento rotuliano, que une el v\u00e9rtice de la r\u00f3tula con la tuberosidad tibial, reforzado adelante por las fibras del tend\u00f3n del m\u00fasculo recto femoral. A cada lado de esta, existe un conjunto de formaciones que atan a la r\u00f3tula a los epic\u00f3ndilos y las partes laterales de la articulaci\u00f3n. Este se denomina retin\u00e1culo rotuliano lateral y medial, los cuales forman un plano de fibras verticales, que son las expansiones de los m\u00fasculos vastos lateral y medial respectivamente. Las fibras transversas de la c\u00e1psula articular, denominados ligamentos patelo-femorales contribuyen a la formaci\u00f3n del retin\u00e1culo patelar. Estos preservan la extensi\u00f3n activa en caso de que haya trauma que resulte en fractura patelar. (8)<\/p>\n

    La bolsa prerrotuliana se desarrolla por encima de la r\u00f3tula y est\u00e1 situada entre el f\u00e9mur y el m\u00fasculo cu\u00e1driceps femoral. Puede comunicar con la bolsa sinovial del cu\u00e1driceps. (8)<\/p>\n

    La funci\u00f3n de esta estructura es aumentar la tensi\u00f3n y anclaje sobre el tend\u00f3n del cu\u00e1driceps y proteger los c\u00f3ndilos femorales ante traumas directos. (5)<\/p>\n

    La r\u00f3tula se osifica entre los 4-7 a\u00f1os, durante el desarrollo, esta se origina de un centro de osificaci\u00f3n \u00fanico en la mayor\u00eda de los casos, sin embargo, hasta en 8% de la poblaci\u00f3n pueden generarse m\u00faltiples centros de osificaci\u00f3n, lo cual lleva a una patela bipartita o tripartita que puede complicar el diagn\u00f3stico adecuado de una fractura. Este fen\u00f3meno usualmente es bilateral. (4)<\/p>\n

    Biomec\u00e1nica<\/strong><\/p>\n

    La articulaci\u00f3n de la rodilla es una articulaci\u00f3n compleja sinovial que consiste en diversos estabilizadores activos (musculotendinosos) y pasivos (ligamentarios). Su funci\u00f3n principal es controlar el centro de masa corporal y postura, por lo que requiere un amplio rango de movilidad en tres dimensiones y asimismo soportar grandes fuerzas. (8)<\/p>\n

    Con respecto a la patela, su funci\u00f3n principal es aumentar la fuerza de la contracci\u00f3n del cu\u00e1driceps femoral al actuar como un pivote, asistiendo as\u00ed en la extensi\u00f3n de la rodilla. (4) Durante la flexi\u00f3n, esta se ve afectada por la mayor cantidad de fuerza durante actividades de carga de peso en flexi\u00f3n de rodilla. Estudios han demostrado que la tensi\u00f3n del ligamento patelar a 90\u00b0 de flexi\u00f3n de rodilla puede ser mayor que la articulaci\u00f3n tibiofemoral en el mismo escenario. En el plano frontal, el cu\u00e1driceps femoral y el ligamento patelar combinan sus tensiones para generar un vector de fuerza lateralizante denominado el \u00e1ngulo Q. Este se define como la diferencia entre el vector de fuerza del cu\u00e1driceps femoral y el ligamento patelar. Cl\u00ednicamente, este \u00e1ngulo se cambia de acuerdo con la posici\u00f3n de la rotaci\u00f3n de la cadera, rotaci\u00f3n tibial y la tensi\u00f3n del cu\u00e1driceps femoral. El rango del \u00e1ngulo Q es de 12-15\u00b0 en hombres y 15-18\u00b0 en mujeres. La contracci\u00f3n del cu\u00e1driceps femoral tiende a desplazar la patela lateralmente, lo cual es contrarrestado por la geometr\u00eda articular y ligamentaria. (8)<\/p>\n

    La r\u00f3tula, por su parte, asiste en conversi\u00f3n de fuerzas tensiles en fuerzas de compresi\u00f3n durante la flexi\u00f3n de rodilla, desacelerando este movimiento en actividades como marcha cuesta abajo o bajar escalones. Esto requiere una alta resistencia, algunos estudios citan cifras de hasta 3200 Newtons. (4)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    La cl\u00ednica e historia de trauma son los principales indicadores diagn\u00f3sticos de esta patolog\u00eda. Entre los s\u00edntomas caracter\u00edsticos se encuentran: el dolor localizado con edema o hematoma en el sitio de lesi\u00f3n, datos de trauma, limitaci\u00f3n a la movilizaci\u00f3n, espec\u00edficamente a la extensi\u00f3n y en algunos casos, exposici\u00f3n \u00f3sea. Estos datos son la gu\u00eda que debe orientar al m\u00e9dico tratante a la patolog\u00eda de fractura de patela. Al examen f\u00edsico se puede detectar desplazamiento en el sitio de fractura, as\u00ed como gradas \u00f3seas en fracturas desplazadas. La incapacidad total de la extensi\u00f3n de rodilla apunta a que existe un da\u00f1o en el retin\u00e1culo medial y lateral asociado a la fractura, sin embargo, la presencia de extensi\u00f3n no excluye la existencia de fractura. (4)<\/p>\n

    A\u00fan con la alta sospecha de la patolog\u00eda por cl\u00ednica, este tipo de lesiones deben ser evaluadas radiogr\u00e1ficamente con visi\u00f3n anteroposterior, lateral y axial (vista mercante). Los trazos de fractura transversos usualmente se ven mejor en vistas laterales, mientras que las fracturas verticales, fracturas osteocondrales y la incongruencia articular, se eval\u00faan mejor en vistas axiales. (6) Se recomienda comparaci\u00f3n con la rodilla opuesta para diferenciar entre procesos agudos y patela bipartita, la cual es com\u00fanmente bilateral hasta en 8% de la poblaci\u00f3n de acuerdo con algunos autores. El fragmento \u00f3seo en la r\u00f3tula bipartita siempre ocurre en el cuadrante superior lateral y tiene m\u00e1rgenes escler\u00f3ticos bien definidos. El fragmento es de mayor tama\u00f1o que el defecto \u00f3seo. De acuerdo con Owens et al., la patela bipartita puede ser sintom\u00e1tica en caso de que se vuelva inestable y se asocie con irregularidades mayores cartilaginosas. (9)<\/p>\n

    El uso de la tomograf\u00eda computarizada puede evidenciar con mayor precisi\u00f3n el patr\u00f3n de fractura, delimitar fracturas marginales o fragmentos osteocondrales, a su vez, facilita la determinaci\u00f3n adecuada de la integridad capsular en caso de una herida abierta asociada. (5)<\/p>\n

    Las fracturas verticales son dif\u00edciles de ver en proyecciones corrientes, por lo que, si se sospecha una lesi\u00f3n de patela por medio de historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico, sin observarse en radiograf\u00edas, se debe solicitar la radiograf\u00eda en vista de horizonte o amanecer, esta proyecta la patela fuera del f\u00e9mur al posicionar la rodilla en flexi\u00f3n, as\u00ed se pueden observar los trazos verticales. (9)<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de patela se pueden clasificar en desplazadas o no desplazadas y se subclasifican de acuerdo con la configuraci\u00f3n de la fractura. Las fracturas transversas son las m\u00e1s comunes en su presentaci\u00f3n y usualmente involucran el tercio central de la patela, pero pueden afectar el polo distal o proximal con grados variables de conminuci\u00f3n. Algunos autores argumentan que constituyen la mayor\u00eda del total de fracturas de r\u00f3tula, con 70-90% de los casos teniendo trazos transversos. (10)<\/p>\n

    Las fracturas verticales usualmente involucran el tercio medial o lateral de la patela, si esto ocurre y no se afecta el polo central, se denomina la fractura como marginal. Otro patr\u00f3n com\u00fan es el estrellado o conminuto, en el cual se asocia un grado variable de desplazamiento de fragmentos \u00f3seos. Este es consecuente a un trauma de alta energ\u00eda. (6)<\/p>\n

    Existe una clasificaci\u00f3n oficial por parte de la Arbeitsgemeinschaft f\u00fcr Osteosynthesefragen (AO) y la Asociaci\u00f3n de Trauma Ortop\u00e9dico (OTA por sus siglas en ingl\u00e9s) (Figura 1) que divide las fracturas de r\u00f3tula (cuya clasificaci\u00f3n es el n\u00famero 34) en 3 grupos principales: Fracturas extraarticulares (34A), fracturas sagitales parcialmente articulares (34B) y fracturas completamente articulares en plano coronal (34C). (11)<\/p>\n

    La subclasificaci\u00f3n de fracturas de acuerdo con la OTA agrupa las clasificaciones mencionadas anteriormente dependiendo de la localizaci\u00f3n precisa de la fractura, por ejemplo, el tipo 34B puede dividirse en subgrupos de fractura lateral trazo simple (34B1.1) o fragmentaria (34B1.2). (11)<\/p>\n

    Esta clasificaci\u00f3n, de acuerdo con Marsh et al., sigue el pensamiento original del grupo M\u00fcller de 1996 cuando se public\u00f3 por primera vez un intento de clasificaci\u00f3n de traumatolog\u00eda en ortopedia. El lenguaje organizado de esta clasificaci\u00f3n permite un dialecto universal, relativamente sencillo y una referencia importante en caso de que el tratamiento sea brindado por diferentes profesionales. (12)<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento inicial debe enfocarse en inmovilizaci\u00f3n de la extremidad en extensi\u00f3n y aplicar hielo a la rodilla. Para prevenir el da\u00f1o a tejidos blandos, el hielo no debe aplicarse directamente en contacto con la piel. (6)<\/p>\n

    \u00a0Las fracturas cerradas con desplazamiento m\u00ednimo, incongruencia articular m\u00ednima y un retin\u00e1culo extensor intacto pueden tratarse conservadoramente con bastante \u00e9xito. El tratamiento conservador consiste en inmovilizaci\u00f3n con yeso entre 4 a 6 semanas, con soporte de peso a tolerancia por parte del paciente. Existen autores que consideran que la separaci\u00f3n de hasta 4 mm entre los fragmentos \u00f3seos y una incongruencia articular de hasta 3 mm puede ser aceptable para optar por tratamiento conservador. (Azar et al., 2021) Por otra parte, se argumenta que la indicaci\u00f3n quir\u00fargica debe implementarse con l\u00edmites m\u00e1s estrictos como una grada \u00f3sea mayor de 1-2 mm o di\u00e1stasis de 2-3 mm de fragmentos extraarticulares con p\u00e9rdida de la extensi\u00f3n activa de la rodilla. (10)<\/p>\n

    Fracturas asociadas con desgarros de los retin\u00e1culos, fracturas expuestas y fracturas con m\u00e1s de 2-3 mm de desplazamiento o incongruencia articular son candidatas a tratamiento quir\u00fargico. Algunos autores recomiendan tratamiento quir\u00fargico para fracturas transversas, estrelladas o conminutas con un desplazamiento igual o mayor de 4 mm y\/o una incongruencia articular mayor a 2 mm, as\u00ed como la interrupci\u00f3n del aparato extensor. (13)<\/p>\n

    \u00a0La meta es restaurar las relaciones anat\u00f3micas y el mecanismo extensor con fijaci\u00f3n lo suficientemente segura para permitir la movilizaci\u00f3n temprana. Cuando no hay da\u00f1os de tejido blando, la cirug\u00eda debe realizarse tan pronto como sea posible, retardar el procedimiento aumenta el per\u00edodo de convalecencia y diversos estudios est\u00e1n de acuerdo en que esto aumenta la probabilidad de resultados operatorios poco favorables. (6)<\/p>\n

    En caso de que haya contusi\u00f3n o laceraci\u00f3n de la piel, se estima que es mejor realizar el procedimiento inmediatamente posterior a la admisi\u00f3n al centro de salud. Ante la sospecha de infecci\u00f3n, la reparaci\u00f3n debe postponerse entre 7-10 d\u00edas posterior al inicio de terapia antimicrobiana adecuada para reducir el riesgo de contaminar la herida quir\u00fargica. (6)<\/p>\n

    La cirug\u00eda puede realizarse con el paciente bajo anestesia general o locoregional, preferiblemente sin compromiso vascular del cu\u00e1driceps por medio de presi\u00f3n o torniquetes. La incisi\u00f3n com\u00fanmente se debe adaptar a las lesiones cut\u00e1neas y se debe considerar una artrotom\u00eda externa peque\u00f1a para verificar la calidad de la reducci\u00f3n, exceptuando los casos donde el trauma de la c\u00e1psula ligamentaria permita la palpaci\u00f3n directa de la superficie articular desde su extremo medial. (13)<\/p>\n

    T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/strong><\/p>\n

    No existe consenso sobre la t\u00e9cnica \u00f3ptima en el tratamiento de fracturas rotulianas. Los m\u00e9todos aceptados incluyen una variedad de procedimientos, como cerclaje con alambre met\u00e1lico, fijaci\u00f3n con tornillos, patelectom\u00eda parcial o inclusive total. Las fracturas expuestas son una emergencia quir\u00fargica y deben tratarse con desbridaje e irrigaci\u00f3n inmediatas. El recubrimiento temprano de tejidos blandos (menor a 5 d\u00edas) puede reducir la incidencia de infecciones. En fracturas expuestas, el desbridamiento de tejidos blandos debe mantenerse al m\u00ednimo, debido a su funci\u00f3n para la estabilizaci\u00f3n adecuada de la fractura. (6)<\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas de cerclaje con alambre son m\u00e1s utilizadas en fracturas transversas. Tambi\u00e9n se utilizan en fracturas conminutas si los fragmentos son lo suficientemente grandes para poder afrontarse con tornillos, convirti\u00e9ndose as\u00ed en una fractura transversa. Muchas t\u00e9cnicas de cerclaje con alambre se han descrito, incluidas con bandas a tensi\u00f3n, en solitario o modificados con agujas Kirschner o tornillos; cerclaje Magnusson y el cerclaje en banda anterior longitudinal de Lotke. (6)<\/p>\n

    El cerclaje por medio de banda de tensi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El m\u00e9todo m\u00e1s utilizado es la t\u00e9cnica de banda a tensi\u00f3n, esta solamente es posible en casos donde se haya reducido una fractura compleja en una bipolar y en casos donde no haya incongruencia en la cara articular. Los fragmentos adicionales pueden repararse utilizando un cerclaje con alambre o tornillos miniatura para fragmentos. No debe dejarse de lado la reparaci\u00f3n del defecto del retin\u00e1culo debido a que este contribuye a la estabilidad global de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (13)<\/p>\n

    Esta t\u00e9cnica fue desarrollada en 1950 por la Arbeitsgemeinschaft f\u00fcr Osteosynthesefragen (AO) o la Asociaci\u00f3n para el Estudio de la Fijaci\u00f3n Interna para realizarse frente a fracturas transversas dada su compresi\u00f3n ideal de los extremos durante los movimientos de flexi\u00f3n, que lleva a una movilizaci\u00f3n temprana del paciente. Esta t\u00e9cnica convierte las fuerzas de tensi\u00f3n anteriores producidas por el mecanismo extensor y la flexi\u00f3n de la rodilla en fuerzas de compresi\u00f3n de la superficie articular. Para garantizar una eficiencia m\u00e1xima, debe minimizarse la p\u00e9rdida de superficie articular de la r\u00f3tula. No es eficaz este manejo en casos donde haya conminuci\u00f3n del polo distal, como en mecanismos de trauma de alta energ\u00eda. (14) En cuanto a la t\u00e9cnica, se insertan dos pines paralelos, luego se arma el soporte de alambre met\u00e1lico, el cual pasa anterior a la patela y posterior a cada pin creando una \u201cfigura en 8\u201d. Seguidamente, los pines se doblan y se estabilizan para disminuir la interferencia con tejidos blandos. Esta t\u00e9cnica da buenos resultados en m\u00e1s del 80% de los casos. En estudios recientes, se ha demostrado que reemplazar el alambre met\u00e1lico con alambre de sutura no reabsorbible arroja resultados similares, con una incidencia menor de molestia por sensaci\u00f3n de material o complicaciones como infecciones. Remover el material se ha reportado necesario hasta en 60% de los casos. (13)<\/p>\n

    Algunos autores han argumentado que materiales no met\u00e1licos como alambres de sutura y cintas de alta tensi\u00f3n pueden utilizarse para ensamblaje de un cerclaje a tensi\u00f3n efectivo, como es el ejemplo de Monaco et al., quienes utilizaron una cinta de tipo Fibertape, <\/em>a una tensi\u00f3n de 80 libras de fuerza aplicada en tres nudos diferentes utilizando un tensor para verificar la fuerza aplicada en cada uno de los nudos. En sus resultados aluden a que este material reduce de manera significativa las complicaciones postoperatorias relacionadas a material met\u00e1lico, sin embargo, al ser el estudio aplicado a una peque\u00f1a poblaci\u00f3n, se requieren an\u00e1lisis y pruebas aleatorizadas con poblaciones m\u00e1s amplias para derivar conclusiones significativas. (10)<\/p>\n

    Una indicaci\u00f3n que derivan de esta t\u00e9cnica es que la tensi\u00f3n obtenida por la cinta no es suficiente para obtener compresi\u00f3n de la fractura durante la flexi\u00f3n de rodilla, por lo que los autores instan a que los pacientes tratados con estos materiales utilicen un inmovilizador de rodilla en extensi\u00f3n por al menos 4 semanas postquir\u00fargico. Entre otras limitaciones, como el costo de material y la limitaci\u00f3n de tratamiento espec\u00edficamente a las fracturas tipo 34C1-34C2 de la clasificaci\u00f3n AO (14); hacen que esta t\u00e9cnica no sea la primera elecci\u00f3n en presentes circunstancias. (10)<\/p>\n

    Otros autores concluyen que, en estudios de seguimiento de complicaciones, la reducci\u00f3n cerrada con fijaci\u00f3n interna utilizando cerclaje con banda de tensi\u00f3n tiene los mejores resultados dentro de los pacientes estudiados, disminuyendo la necesidad de injertos \u00f3seos futuros. (15)<\/p>\n

    Fijaci\u00f3n con pines o tornillos<\/strong><\/p>\n

    Basado en el principio de la reducci\u00f3n anat\u00f3mica y compresi\u00f3n, los tornillos deben mantenerse firmes en el hueso, sin embargo, la r\u00f3tula no siempre es un sitio favorable en casos de conminuci\u00f3n u osteoporosis, esta t\u00e9cnica tiene la ventaja de reducir en 50% la necesidad de remover el material quir\u00fargico. (13)<\/p>\n

    La fijaci\u00f3n con tornillos puede realizarse de manera percut\u00e1nea asistida por artroscop\u00eda en donde se utilizan dos tornillos canulados en los cuales se apoya un alambre met\u00e1lico. Esta t\u00e9cnica tiene como ventaja que la artroscop\u00eda le permite al cirujano realizar una valoraci\u00f3n precisa del cart\u00edlago y ligamentos en la rodilla y verificar la reducci\u00f3n desde el interior de la articulaci\u00f3n, antes de atornillar percut\u00e1neamente. Este procedimiento ha mostrado buenos resultados en fracturas transversas sin conminuci\u00f3n y desplazamiento leve-moderado. A su vez, permite disminuir el compromiso de tejidos blandos, por lo que conlleva menor riesgo de infecci\u00f3n postquir\u00fargica. (16)<\/p>\n

    Soporte por medio de tornillos con alambre<\/strong><\/p>\n

    Esta t\u00e9cnica consiste en reemplazar los pines con tornillos a trav\u00e9s de los cuales pasa el soporte de alambre met\u00e1lico. Este procedimiento asegura la compresi\u00f3n de la fractura si los tornillos utilizados son canulados y protruyen desde el sitio de fractura. De acuerdo con estudios, ha presentado mayor estabilidad (732 Newtons) que solamente con tornillos (554 Newtons) o la t\u00e9cnica de banda a tensi\u00f3n de la AO. El problema con este tipo de ensamblaje es la posibilidad de rotura y da\u00f1o del soporte y alambre en el sitio de salida de los tornillos. (13)<\/p>\n

    Fijaci\u00f3n con placa<\/strong><\/p>\n

    Placas peque\u00f1as pueden aplicarse a la superficie anterior de la patela en los escenarios de conminuci\u00f3n para proporcionar estabilidad adicional. (13) Algunos estudios reportan que el uso de tornillos en conjunto con placas puede llevar a una consolidaci\u00f3n con rango de movilidad de hasta 129\u00b0 sin reportar necesidad de remoci\u00f3n de material. En pruebas con cad\u00e1veres, posterior a ciclos repetidos de movilizaci\u00f3n de rodilla donde se lleva la articulaci\u00f3n de extensi\u00f3n completa a flexi\u00f3n de 90\u00b0; se demuestra que el desplazamiento de la fractura era menor a 1 mm en los casos donde se utiliz\u00f3 la placa, en comparaci\u00f3n con 3.7 mm en casos de soporte por medio de tornillos y 7.1 mm en el grupo de banda a tensi\u00f3n con agujas Kirschner. Estos estudios tomaron como punto de fallo el desplazamiento mayor a 2 mm en cualquiera de los 3 grupos analizados, concluyendo que la placa es el \u00fanico m\u00e9todo de fijaci\u00f3n donde se puede garantizar la seguridad y permanencia de la estabilidad postreducci\u00f3n. (17)<\/p>\n

    Patelectom\u00eda parcial<\/strong><\/p>\n

    Se debe reservar para casos con p\u00e9rdida excesiva de cart\u00edlago, conminuci\u00f3n severa o fractura de m\u00e1rgenes lateral o medial. Algunos autores recomiendan que esta t\u00e9cnica se reserve para casos de trauma de alta energ\u00eda que resulte en conminuci\u00f3n del polo distal rotuliano ya que estos no ser\u00edan candidatos a una adecuada reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n con t\u00e9cnicas menos invasivas. (14) Se requiere un m\u00ednimo de 60% de hueso para evitar movimientos pendulares horizontales. La t\u00e9cnica de remoci\u00f3n parcial brinda buenos resultados cuando se tiene un cu\u00e1driceps con una fuerza calculada de contracci\u00f3n de al menos 85%. (13)<\/p>\n

    Patelectom\u00eda total<\/strong><\/p>\n

    Reservada para casos de fallo terap\u00e9utico, sepsis no controlada o reincidencia de fractura con amplia p\u00e9rdida de superficie y material \u00f3seo. Debe mantenerse como \u00faltima opci\u00f3n debido a las consecuencias que esta presenta en el mecanismo extensor, puede llevar a p\u00e9rdida de hasta 50% en la fuerza muscular en esta zona. (13)<\/p>\n

    Complicaciones<\/strong><\/p>\n

    La rigidez de la rodilla es una de las complicaciones funcionales principales debido a la inmovilizaci\u00f3n prolongada posterior a tratamiento quir\u00fargico. El inicio de la fisioterapia temprana es de suma importancia para minimizar este y evitar la necesidad de cirug\u00edas de revisi\u00f3n posteriores. (13)<\/p>\n

    El fallo del material es una complicaci\u00f3n que se debe a un error t\u00e9cnico o mala adherencia por parte del paciente y lleva a un desplazamiento de los fragmentos.<\/p>\n

    El dolor anterior de rodilla es un s\u00edntoma usual independientemente del tratamiento brindado, este se maximiza cuando se activa el mecanismo extensor mientras la rodilla se encuentra bajo carga en flexi\u00f3n. Posterior a una fractura de r\u00f3tula, un c\u00edrculo vicioso puede desarrollarse que limita la rehabilitaci\u00f3n del cu\u00e1driceps, esta debilidad muscular lleva a una mala alineaci\u00f3n de la patela, lo cual aumenta el estr\u00e9s articular, resultando en dolor anterior de rodilla que inhibe la actividad muscular. El vasto medial oblicuo, el cual es de suma importancia en la estabilizaci\u00f3n de los movimientos de la r\u00f3tula, es la primera parte del m\u00fasculo cu\u00e1driceps que se atrofia por desuso. Un elemento que contribuye a esta mala alineaci\u00f3n es la fibrosis y rigidez de las estructuras que rodean la rodilla, consecuencia de la fractura inicial o de la reparaci\u00f3n quir\u00fargica. (13)<\/p>\n

    La atrofia muscular del muslo y una limitaci\u00f3n de la funci\u00f3n del m\u00fasculo cu\u00e1driceps son las consecuencias con mayor prevalencia que aportan al dolor anterior de rodilla en pacientes que sufren de una fractura de r\u00f3tula. (13)<\/p>\n

    La no uni\u00f3n es una complicaci\u00f3n debida a la tensi\u00f3n generada por la contracci\u00f3n del m\u00fasculo cu\u00e1driceps femoral que tira proximalmente del fragmento fracturado y lleva a generar una brecha en el sitio de fractura. Existen diferencias en la incidencia de casos reportados, siendo un estimado razonable entre 2.4-12.5% de los casos, algunos autores citan que la media es de hasta 7% de los casos con fracturas expuestas. (15) El s\u00edntoma principal es dolor asociado con dificultad para caminar, especialmente en escaleras. Se observa un d\u00e9ficit en la extensi\u00f3n activa. En estos casos se debe realizar osteos\u00edntesis s\u00f3lida asociada a injerto \u00f3seo despu\u00e9s de excluir un problema s\u00e9ptico. En casos de pseudoartrosis, se debe considerar la patelectom\u00eda total. (13)<\/p>\n

    Las infecciones pueden ocurrir entre 2 semanas y 3 meses posterior a la cirug\u00eda, depende de la condici\u00f3n del tejido local. Posterior a los 3 meses desde el momento de la cirug\u00eda, se deben considerar infecciones tard\u00edas, su tratamiento depende de la evoluci\u00f3n de la fijaci\u00f3n de la fractura. Entre los estudios que se pueden realizar para la evaluaci\u00f3n de estas condiciones se encuentran la tomograf\u00eda computarizada y las radiograf\u00edas simples. En casos donde se verifique una correcta fijaci\u00f3n de la fractura, el paciente puede ser tratado durante 6 semanas con terapia antimicriobiana dirigida por cultivos. (13)<\/p>\n

    Los casos de osteoartritis patelo-femoral postraum\u00e1tica son comunes, especialmente en casos donde haya da\u00f1o de cart\u00edlago. Se ha reportado incidencia de hasta 50% de los casos en un plazo mayor a los 8.4 a\u00f1os. Algunos procedimientos pueden aliviar los s\u00edntomas en la osteoartritis patelo-femoral, como la liberaci\u00f3n del retin\u00e1culo patelar lateral, la anastomosis o reconstrucci\u00f3n del ligamento patelofemoral medial y el avance del vasto oblicuo medial dado que este \u00faltimo, en conjunto con el ligamento patelofemoral medial se ha determinado como componente crucial de la estabilidad articular para la prevenci\u00f3n de la dislocaci\u00f3n patelo-femoral lateral. (13)<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Las fracturas de patela si bien son infrecuentes dentro de toda la gama de traumas y lesiones en ortopedia, comprenden un tema del cual no se han realizado an\u00e1lisis estad\u00edsticos y epidemiol\u00f3gicos de gran magnitud con el fin de verificar la persistencia de la informaci\u00f3n. Con el cambio de los estilos de vida, el incremento constante de la obesidad y los transportes de alta velocidad, la prevalencia de este tipo de lesiones puede verse modificado. Es una entidad de f\u00e1cil sospecha cl\u00ednica de acuerdo con la historia y examen f\u00edsico en casos de trauma directo, ya que este es el mecanismo lesivo m\u00e1s com\u00fanmente observado, sin embargo, la utilizaci\u00f3n de diferentes proyecciones radiol\u00f3gicas facilita sin duda el trabajo del m\u00e9dico tratante. La disponibilidad de estudios por medio de tomograf\u00eda computarizada en la actualidad brinda una herramienta adicional al planeamiento quir\u00fargico y permite observar el grado de conminuci\u00f3n y a su vez, el grado de dificultad que presente el procedimiento a seguir. Entre las opciones terap\u00e9uticas, la evidencia muestra que el cerclaje con banda de tensi\u00f3n sigue siendo la primera opci\u00f3n frente a las fracturas de r\u00f3tula sin conminuci\u00f3n, de trazo transverso y sin alto grado de desplazamiento. Mientras que otras opciones terap\u00e9uticas pueden complementar el uso de la tensi\u00f3n para minimizar la reintervenci\u00f3n a futuro, como es el caso de los tornillos canulados o la placa. El uso de nuevos materiales no met\u00e1licos debe estudiarse con mayor detenimiento, ya que las opciones brindadas en el presente carecen del respaldo de evidencia cient\u00edfica para universalizarse como primera l\u00ednea de tratamiento. Por su parte, siempre debe tenerse en cuenta que la osteoartritis puede presentarse en pacientes que no tengan una fisioterapia temprana y donde haya manipulaci\u00f3n excesiva de tejido durante la cirug\u00eda. El dolor sigue siendo un tema de importancia para el manejo postoperatorio que no debe olvidarse. Otras complicaciones son relativamente infrecuentes, por lo que el principal objetivo del cirujano debe mantenerse en obtener una reducci\u00f3n anat\u00f3mica adecuada con m\u00ednimo desplazamiento con el fin de permitirle al paciente recuperar la funci\u00f3n del mecanismo extensor de la rodilla apropiadamente.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

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