{"id":72428,"date":"2023-07-17T08:14:49","date_gmt":"2023-07-17T06:14:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72428"},"modified":"2024-02-23T10:57:08","modified_gmt":"2024-02-23T09:57:08","slug":"osteosarcomas-una-revision-actualizada-epidemiologia-clasificacion-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/osteosarcomas-una-revision-actualizada-epidemiologia-clasificacion-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Osteosarcomas, una revisi\u00f3n actualizada: epidemiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Osteosarcomas, una revisi\u00f3n actualizada: epidemiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal:\u00a0Han Fei Tomy Lei Liu<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 708<\/p>\n

Osteosarcomas, an updated review: epidemiology, classification, diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 708<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Han Fei Tomy Lei Liu, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1857-2539<\/a><\/p>\n

Daniela Torres Caravaca, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda General, Universidad de Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-3620-8419<\/a><\/p>\n

Ana Luisa Torres Espinoza, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

Priscila Leandro Arias, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda General, Universidad de Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-1433-5652<\/a><\/p>\n

Sindy P. Mora Guti\u00e9rrez. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-00070719-3609<\/a><\/p>\n

Yanell Seoane Olivas. Licenciatura en Medicina General y Cirug\u00eda, Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica.\u00a0 ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0005-4500-1386<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El osteosarcoma es un tumor primario de hueso que abarca el 20% de todos los sarcomas \u00f3seos, consiste en una neoplasia de c\u00e9lulas fusiformes que produce matriz \u00f3sea y la mayor\u00eda de los pacientes sufren de dolor localizado durante varios meses. Inicialmente puede ser asintom\u00e1tica y no presentar hallazgos cl\u00ednicos ni radiol\u00f3gicos. Hasta hoy en d\u00eda no se conoce con exactitud la causa y a pesar del avance de la ciencia a\u00fan no se ha encontrado un tratamiento realmente efectivo, existiendo casos de pacientes que desarrollan lesiones resistentes a la quimioterapia.<\/p>\n

Adem\u00e1s se ha visto que lo inespec\u00edfico de los s\u00edntomas, sumado a que inicialmente puede ser asintom\u00e1tico, provoca que se retrase el diagn\u00f3stico al traslaparse su sintomatolog\u00eda con otras patolog\u00edas, implicando que el pron\u00f3stico del paciente se vea en decremento. Esta patolog\u00eda se debe detectar con prontitud, siempre tener la sospecha cl\u00ednica, y debe ser manejada por un equipo multidisciplinario de forma individualizada. Al ser el tumor primario de hueso m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os y adolescentes es un tema de alta relevancia, por lo que este art\u00edculo se enfoca en abordar de manera concisa y actual esta patolog\u00eda, y sus implicaciones.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> hueso, osteosarcoma, tumor, malignidad, cirug\u00eda, quimioterapia, amputaci\u00f3n, calcificaci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Osteosarcoma is a primary bone tumor that accounts for 20% of all bone sarcomas. It consists of a spindle cell neoplasm that produces bone matrix and most patients suffer from localized pain for several months. Initially it may be asymptomatic and present no clinical or radiological findings. Until today, the exact cause is not known and despite the advancement of science, a really effective treatment has not yet been found, and there are cases of patients who develop lesions resistant to chemotherapy.<\/p>\n

In addition, it has been seen that the non-specificity of the symptoms, added to the fact that they may initially be asymptomatic, causes the diagnosis to be delayed as their symptoms overlap with other pathologies, implying that the patient’s prognosis is seen to decrease. This pathology must be detected promptly, always have clinical suspicion, and must be managed individually by a multidisciplinary team. Being the most common primary bone tumor in children and adolescents, it is a highly relevant issue, so this article focuses on addressing this pathology and its implications in a concise and current manner.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> bone, osteosarcoma, tumor, malignancy, surgery, chemotherapy, amputation, calcification.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

El sarcoma osteog\u00e9nico u osteosarcoma es el tumor primario de hueso m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os y adolescentes1,2<\/sup> con una prevalencia de 30-40% de todos los tumores \u00f3seos malignos3<\/sup> y hasta un 20% de todos los tumores primarios de hueso4<\/sup>. Dicho proceso deriva de c\u00e9lulas mesenquimales primitivas formadoras de hueso (productoras de osteoide)4,5<\/sup>.\u00a0 Puede ser primario (sin patolog\u00eda \u00f3sea de fondo) o secundario (patolog\u00eda \u00f3sea de fondo con conversi\u00f3n\/degeneraci\u00f3n maligna)4<\/sup>.<\/p>\n

No se conoce exactamente la causa, sin embargo, se ha asociado a diferentes factores de riesgo gen\u00e9ticos, epidemiol\u00f3gicos y ambientales; dentro de los cuales se pueden mencionar: Retinoblastoma hereditario (mutaci\u00f3n en gen RB1), s\u00edndrome de Li-Fraumeni (mutaci\u00f3n del gen supresor de tumores P53), s\u00edndrome de Rothmund-Thompson (gen RECOL4), s\u00edndrome de Bloom (gen BLM), s\u00edndrome de Werner (gen WRN),\u00a0 enfermedad de Paget, virus FBJ, osteocondromatosis, encondromatosis, displasia fibrosa, pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas, infartos \u00f3seos, infecciones, quemaduras el\u00e9ctricas, trauma, exposici\u00f3n de berilio, exposici\u00f3n a agentes \u00abalquilantes\u00bb, radiaci\u00f3n ionizante, radio, medios de contraste (thorotrast)2-4, 6, 7<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a sus poblaciones afectadas, se ha visto que tienen una distribuci\u00f3n bimodal, con un primer pico en edades menores8<\/sup>, especialmente en la segunda d\u00e9cada de vida con hasta un 75% de los casos presente en este momento2,3<\/sup>,\u00a0 esto se relaciona con el desarrollo puberal y el crecimiento4, 6<\/sup>; y tiene un segundo pico especialmente en adultos mayores, con mayor incidencia a los 65 a\u00f1os, se cree que estos son de origen secundario4, 5<\/sup>. Con mayor frecuencia en hombres con respecto a mujeres con una proporci\u00f3n 1,43-1,5:13<\/sup>; adem\u00e1s es m\u00e1s frecuente en poblaci\u00f3n de etnia negra con hasta 6.8 casos\/1000000 habitantes por a\u00f1o. En segundo lugar se encuentran los hispanos con hasta 6.8 casos\/1000000 por a\u00f1o4<\/sup>.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha producido un aumento en la sobrevida de los pacientes supervivientes de osteosarcoma gracias al uso de agentes quimioterap\u00e9uticos y se recomienda que los pacientes con lesiones de alto grado adem\u00e1s utilicen quimioterapia adyuvante. Es importante recalcar que el tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado para cada paciente, tomando en cuenta el estadio del tumor y edad del paciente, buscando la resecci\u00f3n del tumor sin tener que recurrir a la amputaci\u00f3n1-3, 9<\/sup>.<\/p>\n

Histopatolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

Para su clasificaci\u00f3n se utiliza como referencia el hueso que se encuentra afectado, y se puede ubicar a nivel central o hueso intramedular, y cortical o superficial, adem\u00e1s pueden ser del periostio o extra-esquel\u00e9ticos2, 10<\/sup>.<\/p>\n

Las lesiones intramedulares se dividen, a su vez, en central convencional, y pueden ser de alto grado en donde se ubican las lesiones convencionales, telangiect\u00e1sicas o de c\u00e9lulas peque\u00f1as; y las de bajo grado que tambi\u00e9n se subdividen en displasia fibrosa y fibroma desmopl\u00e1sico2, 10<\/sup>.<\/p>\n

Las lesiones superficiales se subdividen en otras 3 categor\u00edas y pueden ubicarse en bajo, intermedio o alto grado; y las lesiones extra-esquel\u00e9ticas cuentan con otras 2 subcategor\u00edas bajo y alto grado2, 10<\/sup>. -Ver Figura 1. Clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica del osteosarcoma (al final del art\u00edculo, apartado anexos)<\/em>.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n y Diagn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

Las lesiones se suelen encontrar en las met\u00e1fisis de los huesos largos del esqueleto apendicular. Los sitios m\u00e1s frecuentes en orden de mayor a menor son: f\u00e9mur 42-43%% (75% en distal), tibia 19-23%% (80% proximal), h\u00famero 10% (90% proximal), mand\u00edbula 8% y pelvis 8% . Los tumores primarios, que suelen aparecer m\u00e1s en adolescentes, se presentan en el 60% de los casos en f\u00e9mur o tibia. Los tumores secundarios son m\u00e1s frecuentes en adultos mayores, y se ven m\u00e1s que todo en huesos planos, pelvis en particular (sitio com\u00fan de la enfermedad de Paget)3, 5, 11<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de los s\u00edntomas, el m\u00e1s com\u00fan dentro del padecimiento, es el dolor \u00f3sea durante la actividad f\u00edsica y puede estar presente desde semanas hasta durante meses5<\/sup>. Se puede diagnosticar como dolores de crecimiento en adolescentes y osteoartritis en adultos. Las fracturas patol\u00f3gicas son poco comunes y suelen presentarse en el tipo de tumor telangiect\u00e1sico. A nivel sist\u00e9mico, la sintomatolog\u00eda es poco com\u00fan, s\u00edntomas como sudoraci\u00f3n nocturna, p\u00e9rdida de peso y fiebre, son poco frecuentes3-5<\/sup>.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico, el paciente puede presentar una marcha anti\u00e1lgica; edemas o masas pueden o no estar presente, y en caso de llegar a palparse esto depende del tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n de estos. Los arcos de movilidad se pueden encontrar disminuidos por efecto mec\u00e1nico3, 4<\/sup>.<\/p>\n

Otros hallazgos pueden incluir linfadenopat\u00edas a nivel local o regional y hallazgos pulmonares con enfermedad metast\u00e1sica4<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a pruebas de laboratorio, se puede realizar prueba de deshidrogenasa l\u00e1ctica (DHL) y fosfatasa alcalina, ambos son marcadores bioqu\u00edmicos que pueden presentar aumento con la actividad osteobl\u00e1stica. Tienen utilidad diagn\u00f3stica donde valores aumentados apoyan el diagn\u00f3stico y utilidad pron\u00f3stica donde a mayor sea el nivel, peor el pron\u00f3stico. Adem\u00e1s se utilizan para valorar la respuesta a tratamiento, donde se espera que los valores vayan disminuyendo, y para valorar enfermedad residual o recurrencias, donde podr\u00edan volver a aumentar2, 4, 5, 7<\/sup>.<\/p>\n

Im\u00e1genes y Gabinete.<\/strong><\/p>\n

La radiograf\u00eda es la primera modalidad de imagen utilizada2<\/sup> y suele dar pistas del diagn\u00f3stico y guiar acerca de qu\u00e9 modalidad debe seguir. En esta se pueden observar hallazgos como destrucci\u00f3n de hueso cortical y medular, cortical apolillada, signo del sol naciente (debido a periostitis agresiva), tri\u00e1ngulo de Codman (elevaci\u00f3n del periostio de la cortical), lesiones con aspecto nuboso y con bordes mal definidos, masas \u00f3seas en tejidos blandos2, 4, 5, 7, 12<\/sup>.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica se considera el gold standard. Indispensable para definir extensi\u00f3n tumoral dentro y fuera del hueso, incluyendo tejidos blandos y estructuras adyacentes, incluyendo afecci\u00f3n nerviosa, vascular y del canal medular. Tiene utilidad para valorar respuestas al tratamiento2, 3<\/sup>.<\/p>\n

A pesar de ser menos sensible que la MRI, la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), es indispensable definir el estadiaje de la enfermedad. Estudio de elecci\u00f3n para detectar met\u00e1stasis sist\u00e9micas, principalmente en pulm\u00f3n2, 12<\/sup>. La TAC tambi\u00e9n ayuda a determinar la extensi\u00f3n del compromiso \u00f3seo, adem\u00e1s que permite identificar regiones de calcificaci\u00f3n irregular o \u00e1reas de necrosis7<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a los estudios nucleares que se llevan a cabo para el manejo del osteosarcoma, ha cobrado utilidad la Tomograf\u00eda por Emisi\u00f3n de Positrones, o PET por sus siglas en ingl\u00e9s, que ayuda a la detecci\u00f3n de lesiones altamente metab\u00f3licas y permite valorar la respuesta de las lesiones a la quimioterapia2<\/sup>. Tambi\u00e9n se puede realizar gammagraf\u00eda \u00f3sea con Tecnecio 99 que resulta efectivo y con alta capacidad para detectar met\u00e1stasis \u00f3seas4<\/sup>.<\/p>\n

La biopsia es parte del abordaje multidisciplinario y es esencial para el diagn\u00f3stico de osteosarcoma10<\/sup>, siempre debe ser tomada por un cirujano ortop\u00e9dico o un radi\u00f3logo experimentado en el campo2<\/sup>. El m\u00e9todo de elecci\u00f3n es biopsia por aguja gruesa ya que tiene menor riesgo de infecci\u00f3n, menor costo, menor tiempo de recuperaci\u00f3n. No se recomienda biopsia por aguja fina ya que no se obtiene suficiente tejido para realizar un diagn\u00f3stico certero. El TAC puede utilizarse como gu\u00eda para la obtenci\u00f3n del tejido tumoral4, 12<\/sup>.<\/p>\n

Marcadores moleculares.<\/strong><\/p>\n

Se han demostrado que los marcadores intracelulares incluyendo (IALDH), marcadores de superficie celular (CD133, CD117, CD44, CD 271 y Sca-1), genes de troncalidad (Nestin, Sox2, OCT3\/4 y Nanog),la evaluaci\u00f3n fenot\u00edpica, y las c\u00e9lulas de poblaci\u00f3n lateral (SP), son \u00fatiles para aislar osteosarcomas. Los marcadores CD133, CD117, Stro-1 y ALDH son los m\u00e1s utilizados y han demostrado \u00e9xito, por lo que son los marcadores m\u00e1s adecuados para detectar osteosarcomas13<\/sup>. -Ver Cuadro 1. \u00a0Marcadores de c\u00e9lulas madre en osteosarcoma (al final del art\u00edculo, apartado anexos)<\/em>.<\/p>\n

Estadiaje<\/strong><\/p>\n

Los dos sistemas m\u00e1s utilizadas para el estadiaje de los osteosarcomas son el sistema Enneking de la sociedad de tumores musculoesquel\u00e9ticos y el sistema de estadiaje de sarcomas \u00f3seos primarios del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 1). El sistema de Enneking tiene la ventaja que toma en consideraci\u00f3n la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica y si la lesi\u00f3n es extracompartimental o intracompartimental mientras que el sistema de la AJCC no. No obstante, el sistema de estadiaje de la AJCC toma en consideraci\u00f3n el tama\u00f1o tumoral, el cual influye en el pron\u00f3stico y la respuesta al tratamiento3<\/sup>. -Ver Cuadro 2. Sistemas de estadiaje para osteosarcomas<\/em> (al final del art\u00edculo, apartado anexos)<\/em>.<\/p>\n

Tratamiento Quimioterap\u00e9utico.<\/strong><\/p>\n

El osteosarcoma cl\u00e1sico se considera diseminado en cualquiera de sus estadios ya que es un ejemplo de enfermedad micromet\u00e1stasis y por lo tanto, necesita tratamiento sist\u00e9mico en toda ocasi\u00f3n14<\/sup>. La asociaci\u00f3n de la quimioterapia neoadyuvante con la cirug\u00eda permite un abordaje temprano para eliminar posibles micromet\u00e1stasis, la valoraci\u00f3n de la quimioterapia preoperatoria basado en la tasa de necrosis tumoral para guiar la quimioterapia postoperatoria, reduce el edema peritumoral, aumenta las tasas de salvamento de extremidades, y reduce las tasas de recurrencia, por lo cual es importante considerarlo en conjunto con la cirug\u00eda tumoral. La terapia con MAP se compone de HDMTX, ADM, DDP aplicaci\u00f3n combinada5,15<\/sup>.<\/p>\n

Previo al uso de quimioterapeuticos no se consegu\u00eda una mortalidad inferior al 80% en pacientes con osteosarcoma sin importar la t\u00e9cnica quir\u00fargica, en la actualidad con el uso \u00f3ptimo de quimioterap\u00e9uticos se ha logrado incrementar la supervivencia a 2\u20443 partes de los pacientes con este diagn\u00f3stico. El tratamiento quimioterap\u00e9utico es capaz de curar el osteosarcoma diseminado cuando este a\u00fan es microsc\u00f3pico; sin embargo, se sigue debatiendo el r\u00e9gimen y esquema ideal2,14<\/sup>.<\/p>\n

En el protocolo est\u00e1ndar quimioterap\u00e9utico, se encuentra la quimioterapia multiagente (MAP) la cual consta de doxorrubicina, cisplatino y dosis altas de metotrexato (MTX) con rescate de leucovorina, \u00b1ifosfamida; esta terapia ha demostrado supervivencia de un 70% en aquellos pacientes con osteosarcoma primario. Adem\u00e1s, la doxorrubicina y el metotrexato se han aplicado con \u00e9xito como agentes quimioterap\u00e9uticos en pacientes con osteosarcoma localizado y la adici\u00f3n de cisplatino e ifosfamida a estos dos \u00faltimos, ha mejorado los resultados cl\u00ednicos tras el tratamiento 5,16<\/sup>.<\/p>\n

Terapias nuevas<\/strong><\/p>\n

Entre los nuevos quimioterap\u00e9uticos, se encuentran el Pemetrexed (PMX), un f\u00e1rmaco antifolato de nueva generaci\u00f3n que se dirige a m\u00faltiples enzimas en el metabolismo del folato, tiene un rango de acci\u00f3n m\u00e1s amplio que el MTX, actualmente aprobado como tratamiento de primera o segunda l\u00ednea solo o en combinaci\u00f3n con cisplatino para tumores malignos; y la fosfatidil etanolamina de trip\u00e9ptido muramilo liposomal (L-MTP-PE) es el primer agente nuevo aprobado para el tratamiento del osteosarcoma no metast\u00e1sico en los \u00faltimos 30 a\u00f1os, es un potente estimulador de macr\u00f3fagos y monocitos, e induce la secreci\u00f3n de varias citocinas, incluidas las interleucina-1, -6 y el factor de necrosis tumoral-\u03b1. Este \u00faltimo agente asociado a MAP e ifosfamida mejoraron la supervivencia de los pacientes con osteosarcoma primario a 6 a\u00f1os del 70 a 78%16<\/sup>.<\/p>\n

El uso de Salinomicina y JW74, demostraron un rol importante en la inhibici\u00f3n del osteosarcoma, y actualmente se est\u00e1 explorando la intervenci\u00f3n moduladora exigen\u00e9tica, la cual tiene evidencia de reducir el fenotipo del osteosarcoma, con la regulaci\u00f3n del gen impreso TSSC3. Entre otras terapias estudiadas tambi\u00e9n se encuentran los inhibidores IGF1-R, inhibidores de mTOR, Inhibidor de WNT\/\u03b2-catenina e inhibidores multiobjetivo 13<\/sup>.<\/p>\n

La terapia antiangiog\u00e9nesis con f\u00e1rmacos como Geftinib, AntiGD2, GD2Bi-aATC y Mifamurtide, han demostrado obstruir el potencial de crecimiento de c\u00e9lulas cancerosos por medio de la respuesta inmunitaria en contra de las c\u00e9lulas tumorales 13<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento Quir\u00fargico.<\/strong><\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico es indispensable para la curaci\u00f3n del osteosarcoma 2,5<\/sup>. La quimioterapia, a pesar de que ha aumentado de forma importante la supervivencia en pacientes con enfermedad metast\u00e1sica diseminada, por s\u00ed sola no es capaz de deshacerse del tumor primario, por lo que no se puede usar de forma aislada. Por lo tanto la quimioterapia se utiliza de forma intercalada con el tratamiento quir\u00fargico: quimioterapia preoperatoria-tratamiento quir\u00fargico-quimioterapia postoperatoria<\/em>, esto con la finalidad de controlar la enfermedad microsc\u00f3pica no detectable inicialmente, reducir su volumen, necrosas el tumor primario y tener una guia para el tratamiento postoperatorio. La cirug\u00eda se realiza sobre la semana 15 de inicio de la quimioterapia, tanto en ni\u00f1os como en adultos 14<\/sup>.<\/p>\n

La quimioterapia preoperatoria tiene dentro de sus complicaciones la generaci\u00f3n de fracturas patol\u00f3gicas en el caso de los osteosarcomas l\u00edticos. Mientras que la postoperatoria tiene el riesgo de producir infecci\u00f3n de las reconstrucciones, por lo cual frecuentemente se retrasa su inicio hasta las 3 o 4 semanas post-cirug\u00eda y si la evoluci\u00f3n lo permite 14<\/sup>.<\/p>\n

La cirug\u00eda para extirpar el tumor se lleva a cabo con el objetivo de lograr la resecci\u00f3n completa de la enfermedad. En este caso, la cirug\u00eda puede ser de dos tipos: rescate y amputaci\u00f3n de extremidades. En el caso de la de rescate se realiza cirug\u00eda intralesional en la que se obtiene una muestra del interior del tumor, marginal y ancha, en las cuales se ampl\u00edan los bordes con parte del tejido normal 9, 15<\/sup>.<\/p>\n

Se procura hacer una resecci\u00f3n oncol\u00f3gica en d\u00f3nde se conserve la mayor proporci\u00f3n de la extremidad2<\/sup>, la condici\u00f3n del paciente y los resultados obtenidos por imagen son de utilidad a la hora de tomar la decisi\u00f3n. La preservaci\u00f3n de la extremidad es posible cuando se puede hacer la resecci\u00f3n a nivel medular, con un margen de 5 cm, si permite una funcionalidad aceptable y cuando los vasos sangu\u00edneos y nervios aseguran la viabilidad de la extremidad luego de realizar la resecci\u00f3n 14<\/sup>.<\/p>\n

Luego de la resecci\u00f3n de la masa, viene la reconstrucci\u00f3n que consiste en restaurar la funci\u00f3n de la extremidad afectada, esto depende de la capacidad del hueso a soportar peso. En la actualidad hay m\u00faltiples opciones de reconstrucci\u00f3n disponibles y es importante recordar que este es un proceso individualizado que toma en cuenta factores como la anatom\u00eda, el estado de los tejidos y el estadio de la patolog\u00eda4, 5<\/sup>.<\/p>\n

Previamente se consideraba la amputaci\u00f3n como el manejo ideal, actualmente se reserva para aquellos casos no resecables con contaminaci\u00f3n, que imposibilitan conservar la extremidad 4<\/sup>, adem\u00e1s ahora se sabe que la resecci\u00f3n completa no evita futuras recidivas a nivel local 2<\/sup>.<\/p>\n

Radioterapia <\/strong><\/p>\n

El tratamiento con radiaci\u00f3n tiene un rol controversial en el tratamiento de osteosarcoma debido a su efectividad cuestionable y su incremento en el riesgo de infecci\u00f3n; sin embargo, hay estudios que han demostrado resultados prometedores y se recomienda en aquellos casos de tumores que no tienen posibilidad de resecci\u00f3n 5,10<\/sup>.<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

La elecci\u00f3n del tipo de cirug\u00eda depende del grado, la ubicaci\u00f3n y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, lo cual disminuye el riesgo de recurrencia local 16<\/sup>.<\/p>\n

En la actualidad, los cirujanos determinan los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n, que se definen como intralesional, marginal, ancho y radical, en base a los criterios de Enneking. Los m\u00e1rgenes est\u00e1n asociados al riesgo de recurrencia local junto con la eficacia de la quimioterapia. -ver Cuadro 3. Criterios de Enneking para cirug\u00eda (al final del art\u00edculo, apartado anexos)<\/em>16<\/sup>.<\/em><\/p>\n

En resumen, la cirug\u00eda de rescate de la extremidad se recomienda en condiciones en las que se puedan lograr m\u00e1rgenes quir\u00fargicos seguros y que este tratamiento quir\u00fargico sea realizado por cirujanos experimentados 16<\/sup>.<\/p>\n

La Red Nacional Integral del C\u00e1ncer del 2020, propone el manejo del osteosarcoma dependiendo del estadio, el cual se puede visualizar en el Cuadro 4. (al final del art\u00edculo, apartado anexos)<\/em>.4<\/sup><\/p>\n

Recurrencia<\/strong><\/p>\n

Se ha informado que la tasa de recurrencia local en pacientes con osteosarcoma no metast\u00e1sico alcanza el 46% . Aunque no hay diferencia en la supervivencia libre de la enfermedad entre la cirug\u00eda de rescate de la extremidad y la amputaci\u00f3n en pacientes con osteosarcoma de alto grado, el rescate de la extremidad aumenta el riesgo de recurrencia local, la cual est\u00e1 directamente relacionada con los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos y el grado de necrosis tumoral posterior a la quimioterapia. Se ha estimado que un 7% en pacientes con osteosarcoma y un 2.4% espec\u00edficamente con osteosarcoma de alto grado, han tenido reca\u00edda, y hasta un 5% de las reca\u00eddas totales, han sido de pacientes tratados quir\u00fargicamente con un margen quir\u00fargico inadecuado 16<\/sup>.<\/p>\n

En caso de reca\u00edda se debe considerar reiniciar quimioterapia ya sea con o sin resecci\u00f3n, evaluar con pruebas de imagen y dependiendo de estos resultados continuar nuevamente con vigilancia; en casos de que no haya respuesta adecuada al tratamiento con quimioterapia se valora acudir a otras medidas como resecci\u00f3n en caso de que no se haya realizado, uso de tratamientos experimentales, radioterapia paliativa y referir a cuidados paliativos 4<\/sup>.<\/p>\n

Pron\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

El pron\u00f3stico depende de la edad, el g\u00e9nero y las caracter\u00edsticas de la enfermedad. Se ha observado que a mayor edad, peor es el pron\u00f3stico. En mayores de 40 a\u00f1os, se presentan con lesiones en esqueleto axial y, frecuentemente, se detectan ya con lesiones metast\u00e1sicas. Asimismo, pacientes mayores a 60 a\u00f1os o con m\u00faltiples comorbilidades u \u00edndices de masa corporal aumentados suelen tener peor pron\u00f3stico debido a que no toleran el tratamiento. En cuanto a g\u00e9nero, se ha observado menor respuesta al tratamiento en pacientes masculinos y mayor riesgo de recurrencia y cuatro veces m\u00e1s morbilidad4<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, la presentaci\u00f3n de la enfermedad tambi\u00e9n se ha asociado con peor pron\u00f3stico. Localizaci\u00f3n en esqueleto axial, tumores de gran tama\u00f1o (mayores a 200 ml) o que requieran amputaci\u00f3n, asociaci\u00f3n con fracturas patol\u00f3gicas y la histopatolog\u00eda del tumor pueden empeorar el pron\u00f3stico de la enfermedad4<\/sup>. El grado de necrosis tumoral inducida por la quimioterapia preoperatoria se cree que puede ser un factor pron\u00f3stico importante, en donde un porcentaje de necrosis menor al 90% se asocia con una sobrevida inferior que aquellos con un porcentaje superior a 90%17<\/sup>.<\/p>\n

La presencia de met\u00e1stasis pulmonar es un factor pron\u00f3stico importante en la sobrevida de los pacientes. Aquellos a los que se les diagnostica met\u00e1stasis pulmonar durante el primer a\u00f1o tienen una sobrevida de 16% a los 5 a\u00f1os y aquellos con presencia de met\u00e1stasis al momento de diagn\u00f3stico tienen una sobrevida a 5 a\u00f1os de tan solo 13.8%17<\/sup>. De la misma manera, se ha observado que niveles altos de fosfatasa alcalina y de deshidrogenasa l\u00e1ctica al momento del diagn\u00f3stico, se asocia a peor pron\u00f3stico debido a mayor posibilidad de que exista enfermedad metast\u00e1sica4<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/strong><\/p>\n

Es necesario siempre considerar los diagn\u00f3sticos diferenciales de osteosarcoma antes de poder realizar el diagn\u00f3stico, los cuales se dividen en tumorales y no tumorales. Entre los diagn\u00f3sticos tumorales tenemos met\u00e1stasis \u00f3seas, Sarcoma de Ewing, histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, tumor de c\u00e9lulas gigantes, linfomas, osteoblastomas y desmoide cortical. Entre los diagn\u00f3sticos no tumorales tenemos osteomielitis, quiste de hueso aneurismal y disniasia tibrosa. En el caso del diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico, como diagn\u00f3stico diferencial se debe valorar lesiones agresivas como la osteomielitis en su forma inicial, granulomas de c\u00e9lulas de Langerhans (raro), sarcoma de Ewing, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y linfoma4, 18<\/sup>.<\/p>\n

Con respecto a los diagn\u00f3sticos diferenciales anatomopatol\u00f3gicos existe un gran n\u00famero de diagn\u00f3sticos diferenciales debido a la variedad de histolog\u00eda que se encuentra en el osteosarcoma, por lo que se debe valorar siempre en conjunto los hallazgos anatomopatol\u00f3gicos con la cl\u00ednica y radiograf\u00edas. Adem\u00e1s, seg\u00fan la variante de osteosarcoma se van a tener diagn\u00f3sticos diferenciales que se van a asemejar m\u00e1s, por ejemplo, en el osteosarcoma osteobl\u00e1stico siempre se debe descartar un callo de fractura y el osteoblastoma antes de definir el diagn\u00f3stico debido a que estos tienen una presentaci\u00f2n pr\u00e0cticamente igual al de este tipo de osteosarcoma. Por lo que se debe valorar de la mejor manera para evitar diagn\u00f3sticos err\u00f3neos, donde el peor escenario es no detectar un tumor de alto grado de malignidad18<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones.<\/strong><\/p>\n

A pesar de que se ha estudiado a lo largo de los a\u00f1os, a\u00fan se tiene mucho camino por recorrer, debido a que el osteosarcoma posee un alto grado de inestabilidad gen\u00f3mica, lo que lo convierte en un tumor realmente complejo y heterog\u00e9neo, trayendo un alto grado de dificultad tanto para su diagn\u00f3stico como para su tratamiento con resistencia a los medicamentos y reca\u00eddas.<\/p>\n

Es de vital importancia continuar con los estudios de esta patolog\u00eda para llegar a un progreso real principalmente en su tratamiento, sin dejar de lado que \u00e9l m\u00e9dico siempre debe mantener la sospecha de osteosarcoma ante dolor \u00f3seo de larga evoluci\u00f3n en una extremidad, tumoraci\u00f3n dolorosa en la misma o una fractura patol\u00f3gica, ya que entre m\u00e1s temprano se realic\u00e9 el diagn\u00f3stico se cuenta con mayores posibilidades de tratamiento.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/p>\n

    \n
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