{"id":72441,"date":"2023-07-17T08:34:50","date_gmt":"2023-07-17T06:34:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72441"},"modified":"2024-02-23T10:56:00","modified_gmt":"2024-02-23T09:56:00","slug":"abordar-malas-noticias-desde-la-perspectiva-del-medico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordar-malas-noticias-desde-la-perspectiva-del-medico\/","title":{"rendered":"Abordar malas noticias desde la perspectiva del m\u00e9dico"},"content":{"rendered":"

Abordar malas noticias desde la perspectiva del m\u00e9dico<\/strong><\/p>\n

Autora principal:\u00a0Sindy P. Mora Guti\u00e9rrez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 13; 712<\/p>\n

Approaching bad news from the physician’s perspective<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 13 Primera quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 13; 712<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Sindy P. Mora Guti\u00e9rrez *<\/p>\n

Mar\u00eda Ang\u00e9lica Navarro Ure\u00f1a**<\/p>\n

Y\u00e1nell Seoane Olivas***<\/p>\n

*M\u00e9dico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirug\u00eda, de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas en investigaci\u00f3n intervencional avalado por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS). San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

** M\u00e9dico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirug\u00eda, de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS).\u00a0 San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

***M\u00e9dico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirug\u00eda, de la Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica.\u00a0 Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigaci\u00f3n en Salud (CONIS). San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen.<\/strong><\/p>\n

Las malas noticias son parte del d\u00eda a d\u00eda de los m\u00e9dicos, y se convierte en una circunstancia dif\u00edcil de manejar debido a que es una tarea compleja y con una carga emocional que requiere un manejo delicado. Muchas veces se tiene una conceptualizaci\u00f3n err\u00f3nea de lo que se define como mala noticia, se considera que se trata principalmente de c\u00e1ncer o una enfermedad terminal, sin embargo, se debe incluir dentro de esta, un diagn\u00f3stico poco alentador, complicaciones inesperadas del tratamiento y pron\u00f3sticos poco favorables, as\u00ed como el diagn\u00f3stico de una nueva patolog\u00eda, aunque no se considere de gravedad m\u00e9dica, ya que el hecho de que sea una mala noticia o no, depende del significado que le d\u00e9 el paciente a la informaci\u00f3n que se le est\u00e1 entregando. Mientras que el peso de tales noticias puede ser abrumador, la manera en la que se comunican puede impactar profundamente en el bienestar del paciente, su habilidad de afrontar y en general su experiencia en el sistema de salud. En este art\u00edculo se indagan las diferentes implicaciones de una mala noticia, as\u00ed como la forma de abordar de la mejor manera posible la comunicaci\u00f3n de las mismas por parte del m\u00e9dico.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>duelo, depresi\u00f3n, suicidio, m\u00e9dico, malas noticias.<\/p>\n

Abstract.<\/strong><\/p>\n

Bad news is part of the daily life of physicians and it becomes a difficult circumstance to handle, since it is a complex and emotionally charged task that requires delicate handling. Many times there is an erroneous conceptualization of what is defined as bad news, it is considered that it is mainly cancer or a terminal illness, however, it must be included, a not very encouraging diagnosis, unexpected complications of treatment and unfavorable prognoses, as well as the diagnosis of a new pathology, even if it\u2019s not considered of medical severity, since in reality whether it is bad news or not, it depends on the meaning that the patient gives to the information that is being delivered. While the weight of such news can be overwhelming, the way in which it is communicated can profoundly impact a patient’s well-being, coping ability, and overall experience in the healthcare system. This article deals with the different implications of bad news, as well as the way to best address its communication by the physician.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> grief, depression, suicide, physician, bad news.<\/p>\n

Declaraciones.<\/strong><\/p>\n

Todos los autores han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Los m\u00e9dicos se enfrentan a lo largo de su trabajo, as\u00ed como su etapa de estudiante, con malas noticias, que a grandes rasgos se definen como una noticia que altera la percepci\u00f3n del paciente sobre su futuro, que cambia dr\u00e1sticamente y de forma negativa la vida de este, lo cual afecta de manera persistente la respuesta cognitiva, conductual y emocional. Usualmente se relacionan con situaciones que amenazan la vida del paciente, el bienestar personal, familiar o social, y ocasionan potenciales consecuencias f\u00edsicas y ps\u00edquicas 1, 2, 3<\/sup>.<\/p>\n

Es importante hacer \u00e9nfasis en que la definici\u00f3n de estas depende de las experiencias personales de cada persona, de manera que las expectativas de vida, los valores, las experiencias y la situaci\u00f3n social de un paciente influye en el significado que se le asigna a dicha informaci\u00f3n desfavorable. La conversaci\u00f3n ante una mala noticia es estresante para el paciente y el profesional en salud, de manera que s\u00ed se comunica incorrectamente, puede conllevar a el colapso emocional del paciente, la p\u00e9rdida del esp\u00edritu de lucha y tener un impacto negativo en el cumplimiento y cooperaci\u00f3n ante el tratamiento. Cuando se piensa en una mala noticia se cree que se trata de c\u00e1ncer o un diagn\u00f3stico terminal, sin embargo, tambi\u00e9n se puede incluir en la definici\u00f3n, el diagn\u00f3stico de una enfermedad cr\u00f3nica, una enfermedad que altera la vida, una lesi\u00f3n que conduce a un cambio significativo o, la defunci\u00f3n o enfermedad de una familia. Precisamente la dificultad que representa la entrega de malas noticias para los profesionales de salud, es el estigma que posee la idea de la muerte, y el temor al proceso de duelo que significa el desenlace final del pron\u00f3stico del paciente.1, 2, 3<\/sup>.<\/p>\n

Duelo.<\/strong><\/p>\n

El duelo forma parte de un proceso inevitable que ocurre en la vida de todas las personas, espec\u00edficamente en el gremio m\u00e9dico, quienes se encuentran m\u00e1s en contacto con la muerte, y que, a trav\u00e9s de la experiencia, pueden llegar a perder el concepto de muerte desde su forma simb\u00f3lica, t\u00e9cnica, sensible y compleja, y de esta manera generar aversi\u00f3n a la entrega de noticias desafortunadas, por lo que recurren a la huida o en la evitaci\u00f3n de dar malas noticias como la muerte a los allegados del paciente. 4<\/sup><\/p>\n

El duelo como tal es un proceso normal que ocurre en todos los seres vivos, por lo que no se aborda como un trastorno psicol\u00f3gico propiamente en el DSM-5 o el CIE-10, sin embargo, esta literatura comprende al duelo patol\u00f3gico, el cual se aborda como un trastorno adaptativo, que se percibe como el duelo normal, pero con rasgos anormales, el cu\u00e1l inicia d\u00edas o meses despu\u00e9s del evento desafortunado. 4<\/sup><\/p>\n

La recuperaci\u00f3n del duelo normal, depende en gran parte de caracter\u00edsticas externas a la persona, como el entorno, los allegados que den soporte emocional, y de caracter\u00edsticas como la personalidad, sin embargo, se establece un periodo de duraci\u00f3n normal de 6 meses a 1 a\u00f1o, por lo que un prolongamiento de este periodo, se considera como duelo patol\u00f3gico. 4<\/sup><\/p>\n

Algunas caracter\u00edsticas del duelo patol\u00f3gico, es que se presentan los s\u00edntomas t\u00edpicos del duelo (tristeza, irritabilidad, llanto, pensamientos reiterados de la persona) con mayor intensidad, asociado a una p\u00e9rdida de la funcionalidad en la vida diaria, y la falla en la adaptaci\u00f3n, en respuesta al acontecimiento 4<\/sup>.<\/p>\n

Horowits describe el duelo patol\u00f3gico como un patr\u00f3n de tendencias desadaptativas del individuo, la persona se estanca en alguna de las fases del duelo y no avanza en la resoluci\u00f3n, lo que lleva al prolongamiento, y a larga, a la depresi\u00f3n con consecuencias graves como el suicidio. 4<\/sup><\/p>\n

Etapas del duelo.<\/u><\/p>\n

Varios autores establecen las fases del duelo de manera diferente. -ver Cuadro 1. Fases del duelo seg\u00fan diversos autores (en anexos al final del art\u00edculo).<\/em> 4<\/sup><\/p>\n

K\u00fcbler-Ross estableci\u00f3 mediante la observaci\u00f3n y una serie de entrevistas a pacientes terminales, 5 etapas de la aceptaci\u00f3n del proceso de muerte: 4<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Negaci\u00f3n: periodo en el que hay defensa temporal, al recibir la noticia de la p\u00e9rdida.<\/li>\n
  2. Ira: Se buscan culpables de la p\u00e9rdida, por lo que se exhibe ira ante el que se considera el causante.<\/li>\n
  3. Negociaci\u00f3n: Se busca ofrecer algo a cambio de lo perdido.<\/li>\n
  4. Depresi\u00f3n: Periodo m\u00e1s complejo y prolongado<\/li>\n
  5. Aceptaci\u00f3n: Aceptar plenamente la p\u00e9rdida y volver al funcionamiento basal con uno mismo,y con el entorno.<\/li>\n<\/ol>\n

    Hay ciertos factores que predisponen a la vulnerabilidad en un individuo a sufrir de un duelo patol\u00f3gico, tales como circunstancias espec\u00edficas, la relaci\u00f3n o v\u00ednculo con el fallecido, necesidades y dependencias con el fallecido, convivencia con el fallecido, p\u00e9rdidas acumuladas, personalidad y antecedentes de salud mental y la familia y apoyo social del individuo. 4<\/sup><\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/u><\/p>\n

    Se establece por la intensidad de los s\u00edntomas, duraci\u00f3n (mayor a un a\u00f1o) y la aparici\u00f3n de s\u00edntomas que llevan a la persona fuera del marco de la realidad. Adem\u00e1s, puede afectar a nivel afectivo, f\u00edsico, cognitivo y conductual, entre otras \u00e1reas. -ver Cuadro 2. Manifestaciones multidimensionales del duelo patol\u00f3gico. (en anexos al final del art\u00edculo). <\/em>4<\/sup><\/p>\n

    En el DSM-5 se abarca al trastorno de adaptaci\u00f3n como un trastorno de ansiedad que se justifica por una respuesta desadaptativa del individuo ante una situaci\u00f3n espec\u00edfica, y la reacci\u00f3n del estr\u00e9s radica en la importancia detr\u00e1s del mismo. Los s\u00edntomas de ansiedad en el trastorno de adaptaci\u00f3n, est\u00e1n relacionados con el afrontamiento del estr\u00e9s que genera el acontecimiento. 5 <\/sup>-Ver Cuadro 3. Criterios diagn\u00f3sticos del DSM-521 para el trastorno por duelo complejo persistente (en anexos al final del art\u00edculo).<\/em><\/p>\n

    Se establecen 4 tipos de duelo patol\u00f3gico o complejo de acuerdo a la forma en la que se manifiestan los s\u00edntomas: 4<\/sup><\/p>\n

      \n
    1. Duelo cr\u00f3nico: Se prolonga el periodo de duelo m\u00e1s de un a\u00f1o, el individuo no logra retomar su funcionalidad adecuadamente y volver a su vida diaria previa.<\/li>\n
    2. Duelo retrasado: La reacci\u00f3n inicial ante el evento no suele generar los s\u00edntomas habituales de perdida, los cuales empiezan despu\u00e9s, suele ser motivado por la ausencia de apoyo emocional como allegados, la necesidad de ser \u201cfuertes\u201d, o la falta de asimilaci\u00f3n de la situaci\u00f3n.<\/li>\n
    3. Duelo exagerado: conducta exagerada que podr\u00eda llevar a conductas desadaptativas, asociado a trastornos psiqui\u00e1tricos como trastornos de ansiedad.<\/li>\n
    4. Duelo exagerado: El individuo no logra asociar su malestar al evento.<\/li>\n<\/ol>\n

      Preparaci\u00f3n m\u00e9dica para dar malas noticias.<\/strong><\/p>\n

      En la actualidad comunicar malas noticias contin\u00faa siendo un reto para el m\u00e9dico, pese a la existencia de metodolog\u00edas que permiten humanizar esta informaci\u00f3n que es de gran impacto en la vida de las personas. Esta habilidad suele no ser ense\u00f1ada ni utilizada en el quehacer diario, ya que para dar malas noticias se requiere de una instrucci\u00f3n espec\u00edfica y habilidades de comunicaci\u00f3n, sin embargo, en la mayor\u00eda de las universidades no se cuenta con una malla acad\u00e9mica que proporcione herramientas al m\u00e9dico para desarrollar de mejor manera dicha habilidad, por lo que \u00e9ste desarrolla estrategias en funci\u00f3n a su experiencia o siguiendo el principio de beneficencia. Se debe tomar en cuenta que la comunicaci\u00f3n, es un componente del quehacer m\u00e9dico, por ello la capacitaci\u00f3n sobre metodolog\u00edas relacionadas a la comunicaci\u00f3n de malas noticias tanto verbal como no verbalmente, incorporando la diversidad cultural, creencias y costumbres permitir\u00eda desarrollar habilidades en beneficio del paciente. 6,7<\/sup><\/p>\n

      Derechos del paciente.<\/strong><\/p>\n

      En el pasado el m\u00e9dico ten\u00eda una actitud paternalista al comunicar una mala noticia donde se le dec\u00eda lo m\u00ednimo al paciente y era el m\u00e9dico qui\u00e9n tomaba las decisiones, sin embargo, con el paso del tiempo se ha definido que el paciente tiene el derecho a saber su condici\u00f3n y las opciones que tiene para tomar sus propias decisiones.\u00a0 De manera que, la informaci\u00f3n se debe brindar siguiendo el principio de autonom\u00eda para lograr el empoderamiento del paciente para la toma correcta de decisiones, as\u00ed como, el principio de justicia, en el que el m\u00e9dico tiene la obligaci\u00f3n de informar todo lo referente al derecho e inter\u00e9s del paciente. No se debe dejar de lado la autonom\u00eda del paciente, por lo que este tambi\u00e9n tiene el derecho a rechazar la informaci\u00f3n que desee. 6,8<\/sup><\/p>\n

      Dificultades y barreras en la comunicaci\u00f3n de malas noticias.<\/strong><\/p>\n

      La alta complejidad de la comunicaci\u00f3n con los pacientes y sus familiares, se debe en gran parte a la carga emocional que conlleva para todas las partes involucradas la mala noticia. Sin embargo, el paciente tiene el derecho reconocido, por principios establecidos a nivel legal y \u00e9tico, de solicitar al m\u00e9dico que le explique su enfermedad, y a su vez, el m\u00e9dico tiene la obligaci\u00f3n de informar al paciente del mismo, abarcando no solamente acerca de su enfermedad, si tambi\u00e9n las posibilidades de curaci\u00f3n, y las medidas terap\u00e9uticas, para de esta manera lograr una adecuada relaci\u00f3n m\u00e9dico- paciente y una participaci\u00f3n activa de ambas entidades en las decisiones terap\u00e9uticas. Sin embargo, existen pacientes que no desean saber su condici\u00f3n, o que no est\u00e1n en las condiciones f\u00edsicas o psicol\u00f3gicas en las cuales se pueda efectuar este procedimiento, por lo que se debe acudir a terceros. 6,9,10<\/sup><\/p>\n

      Adem\u00e1s, la creencia tradicional de que el desvelamiento de un diagn\u00f3stico sombr\u00edo afecta considerablemente de forma negativa a la evoluci\u00f3n de su enfermedad y a la colaboraci\u00f3n con el tratamiento pueden ser un factor importante que incide en la decisi\u00f3n de dar noticias desafortunadas. La evidencia a trav\u00e9s de diferentes estudios ha demostrado que gran parte de los pacientes no se encuentran satisfechos de c\u00f3mo se les comunic\u00f3 su condici\u00f3n cl\u00ednica y de la informaci\u00f3n brindada acerca de la misma, lo que ha provocado inconformidad, falta de credibilidad e incluso demandas legales. Al comunicar malas noticias existen diferentes factores, como el temor del m\u00e9dico por experiencias previas, el estado cl\u00ednico del paciente y las reacciones emocionales del paciente y sus familiares, que provocan mayor dificultad en la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente y, la adecuada entrega y comprensi\u00f3n de la informaci\u00f3n. 6,9,10<\/sup><\/p>\n

      Factores del paciente<\/u>.<\/p>\n

      En general, consisten en el tiempo para comprender la informaci\u00f3n, el estado de la enfermedad, el apoyo familiar y el tipo de personalidad del paciente, de manera que es de vital importancia conocer religi\u00f3n, nivel socioecon\u00f3mico, cultural, conocimiento que tiene sobre su enfermedad, comprensi\u00f3n de la noticia, tipo de informaci\u00f3n recibida, edad, actitud y forma como procesa la informaci\u00f3n, situaci\u00f3n familiar del paciente y si se trata de una noticia repentina. Otro factor a considerar es la familia, debido a que muchas veces se convierten en un obst\u00e1culo para la transparencia de la informaci\u00f3n entre profesionales y pacientes. Estos en un intento de \u201cproteger\u201d a sus seres queridos tratan de evitar que el equipo m\u00e9dico sea honesto con el paciente. Adem\u00e1s, muchas veces el lenguaje y la cantidad de tecnicismos utilizados por los m\u00e9dicos puede sobrepasar la capacidad de comprensi\u00f3n de los pacientes. As\u00ed como la cultura del paciente que va a determinar creencias y valores del mismo definiendo su actitud ante este tipo de situaciones. Algo en lo que siempre se debe hacer \u00e9nfasis es que en el momento en que el paciente recibe una mala noticia se va a enfrentar a altos niveles de estr\u00e9s y ansiedad lo que provoca dificultades cognitivas para captar el contenido del mensaje, de manera que se debe valorar el nivel de comprensi\u00f3n de las familias y el paciente para identificar posibles malentendidos, adem\u00e1s de ofrecer que pueden regresar a preguntar cualquier duda que surja luego. 6,11,12<\/sup><\/p>\n

      En resumen, los factores que mayormente afectan al paciente al momento de recibir una mala noticia son:\u00a0 6,11,12<\/sup><\/p>\n