{"id":72470,"date":"2023-07-18T09:13:06","date_gmt":"2023-07-18T07:13:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72470"},"modified":"2024-02-23T10:53:36","modified_gmt":"2024-02-23T09:53:36","slug":"actualizacion-sobre-el-manejo-del-dolor-postoperatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-sobre-el-manejo-del-dolor-postoperatorio\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n sobre el Manejo del dolor Postoperatorio"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n sobre el Manejo del dolor Postoperatorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal:\u00a0Dra. Karol Melissa Delgado Salazar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 14; 719<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uptade on Postoperative Pain Management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 719<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Karol Melissa Delgado Salazar, Caja Costarricense del Seguro Social y Latam Health Solution, Heredia-Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Marlon enrique Hern\u00e1ndez Espinoza, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas-Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Carrie Calder\u00f3n Gonz\u00e1lez, Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas-Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. William Alonso Guti\u00e9rrez Sand\u00ed, Caja Costarricense del Seguro Social, Liberia-Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor, experiencia carente de buenas expectativas, augurio de que en nuestro cuerpo algo no anda bien, se convierte hoy en d\u00eda, en punto de atenci\u00f3n para la medicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siendo se\u00f1alado en la carta de Derechos humanos de las Naciones Unidas en el a\u00f1o 2000, es el tratamiento del dolor un derecho universal de los seres humanos (1), haciendo valorar las acciones tomadas y aprovechando la oportunidad de crecimiento en nuestro diario quehacer en este tema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor postquir\u00fargico, seg\u00fan la Asociaci\u00f3n Americana de anestesiolog\u00eda (ASA), est\u00e1 compuesto por variables, siendo estas: la enfermedad, el procedimiento quir\u00fargico per se y sus complicaciones o una combinaci\u00f3n de ambos y adem\u00e1s es caracterizado t\u00edpicamente por ser un dolor agudo, limitado y, lo m\u00e1s importante para esta revisi\u00f3n, predecible y evitable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo del tratamiento es, en lo posible, evitar un sufrimiento innecesario y disminuir las repercusiones fisiopatol\u00f3gicas asociadas al mal control del dolor y los posibles retrasos en la recuperaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> dolor, dolor post operatorio, anestesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pain, an experience devoid of good expectations, an omen that something is wrong with our body, has become today a point of attention for medicine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Being pointed out in the Charter of Human Rights of the United Nations in the year 2000, pain treatment is a universal right of human beings (1), making us value the actions taken and taking advantage of the opportunity to grow in our daily work on this subject.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Post-surgical pain, according to the American Society of Anesthesiology (ASA), is composed of variables, these being: the disease, the surgical procedure per se and its complications or a combination of both and it is also typically characterized by being an acute, limited and, most importantly for this review, predictable and avoidable pain.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The goal of treatment is, as much as possible, to avoid unnecessary suffering and to decrease the pathophysiologic repercussions associated with poor pain control and possible delays in patient recovery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> pain, postoperative pain, anesthesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde los inicios de la medicina, el manejo del dolor se ha considerado de los pilares principales en la labor diaria, recomendaciones de grandes equipos multidisciplinarios son brindados y las mejoras siempre est\u00e1n presentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sabemos que el dolor postquir\u00fargico es una de las principales causas de retraso en el alta, reingreso hospitalario, retrasos en la recuperaci\u00f3n y aun m\u00e1s importante, representa un alto costo para el bolsillo del paciente o para la seguridad social, ya que implica mayor tiempo de estancia, en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con una cifra de alrededor de 313 millones de cirug\u00edas al a\u00f1o a nivel mundial (2) y sabiendo que la mayor\u00eda presentan dolor postoperatorio, convierte el tema de vital importancia para todos los involucrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de esta revisi\u00f3n es brindar una actualizaci\u00f3n con las ultimas pautas en el manejo del dolor postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza b\u00fasqueda de art\u00edculos relacionados al tema, en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol en Scielo, Cochrane, Google acad\u00e9mico, ELSELVIER, Natonal Library of Medicine y ASA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con el Instituto de Medicina de Estados Unidos, el (0% de los pacientes refieren dolor postoperatorio y el 88% de ellos lo califican como moderado, severo o extremo (3). Para Latinoam\u00e9rica no se ha realizado un estudio epidemiol\u00f3gico como tal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor postoperatorio agudo suele ser una combinaci\u00f3n de dolor nociceptivo, inflamatorio y neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesario recordar que el dolor nociceptivo es causado por la activaci\u00f3n traum\u00e1tica directa de los receptores de dolor en la piel y el tejido, se supone que este tipo de dolor es le dominante durante el procedimiento, luego tenemos el dolor inflamatorios el cual es causado por la respuesta inflamatoria al da\u00f1o tisular y es predominante en el transcurso postoperatorio y hasta la curaci\u00f3n y por \u00faltimo el dolor neurop\u00e1tico es causado por el da\u00f1o al sistema nervioso; tomando en cuenta lo anteriormente escrito, podemos deducir que la estimulaci\u00f3n que se produce por el trauma quir\u00fargico, es un desencad\u00e9nate para una respuesta end\u00f3crina, como consecuencia incrementando una secreci\u00f3n de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estr\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n tenemos presentes otros cambios fisiol\u00f3gicos a este est\u00edmulo, los cuales se presentan como taquicardia, hipertensi\u00f3n, disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lip\u00f3lisis y balance nitrogenado negativo, jugando un papel importante en la morbi-motalidad en el periodo perioperatorio (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuantificaci\u00f3n del dolor <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grupo PROSPECT (Procedure specific Postoperative Pain Magement) propuso una iniciativa basada en la evidencia cient\u00edfica, donde el objetivo fue crear ciertas recomendaciones para procedimientos espec\u00edficos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la p\u00e1gina web de este grupo se nos permite visualizar las recomendaciones pre, trans y postoperatorias del manejo del dolor postquir\u00fargico (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Predicci\u00f3n y prevenci\u00f3n prequir\u00fargica del dolor postoperatorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mejor manejo del dolor postoperatorio empieza en la valoraci\u00f3n prequir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las gu\u00edas de ASA sugieren que, en la valoraci\u00f3n previa a la cirug\u00eda se debe incluir una historia cl\u00ednica dirigida al dolor, as\u00ed como, un plan de control del dolor y explicar al paciente una escala visual an\u00e1loga de valoraci\u00f3n del dolor postoperatorio para aplicar cada seis horas posteriores a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la educaci\u00f3n al paciente y sus acompa\u00f1antes, se debe realizar recomendaciones en cuanto al proceder para un mejor control del dolor y la ansiedad de la recuperaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante determinar la presencia de predictores preoperatorios del dolor y de requerimientos de analgesia: presencia e intensidad del dolor preoperatorio, historia d uso cr\u00f3nico de medicaci\u00f3n analg\u00e9sica y la respuesta a est\u00edmulos dolorosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un importante factor asociado es la edad, existiendo una relaci\u00f3n inversa, a m\u00e1s edad menos sensaci\u00f3n de dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bases del manejo farmacol\u00f3gico del dolor <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Seleccionar el f\u00e1rmaco y v\u00eda apropiada individualizada.<\/li>\n<li>Realizar una adecuada titulaci\u00f3n del f\u00e1rmaco.<\/li>\n<li>Establecer el intervalo de dosis del medicamento.<\/li>\n<li>Prevenir el dolor persistente, dejando establecida dosis de rescate.<\/li>\n<li>Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios.<\/li>\n<li>Usar f\u00e1rmacos adyuvantes, cuando est\u00e9n indicados.<\/li>\n<li>Valorar y vigilar la respuesta al tratamiento en intervalos regulares utilizando escalas normadas de medici\u00f3n del dolor.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento durante la cirug\u00eda y postoperatorio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No solo se trata de llevar al paciente a resolver su situaci\u00f3n quir\u00fargica, si no, que, antes durante y despu\u00e9s del procedimiento, el paciente sienta que se encuentra acompa\u00f1ado y que tiene el mejor manejo de su patolog\u00eda, que incluye el manejo apropiado del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia multimodal consiste en una combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n sobre el proceso de nocicepci\u00f3n, logrando un efecto sin\u00e9rgico en la analgesia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La<strong> analgesia multimodal<\/strong> incluye las siguientes t\u00e9cnicas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Analgesia preventiva <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen dos puntos fundamentales que la conforman:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evitar la transici\u00f3n de dolor agudo a cr\u00f3nico<\/li>\n<li>La condici\u00f3n propia e individual de cada paciente, de sus comorbilidades, condici\u00f3n quir\u00fargica, uso de analgesia cr\u00f3nica previa y de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica empleada.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Analgesia Trans y postoperatoria <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Postoperatorio inmediato (primeras 24hrs)<\/li>\n<li>Postoperatorio mediato(24\/72hrs)<\/li>\n<li>Postoperatorio tard\u00edo (mayor de 72 horas)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapias farmacol\u00f3gicas<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paracetamol y\/o Aines: solos o en combinaci\u00f3n est\u00e1n recomendados para la discusi\u00f3n de dosis de opioides<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los AINES est\u00e1n contraindicados en enfermedad coronaria previa por riesgo\u00a0\u00a0\u00a0 cardiovascular que implican.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Se alerta que AINES han favorecido las fugas anastom\u00f3ticas intestinales (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Opioides orales:\u00a0 siempre que no est\u00e9 contraindicado se prefiere utilizar v\u00eda oral, en pacientes que requieran presentaciones intravenosas, actualmente no se recomienda infusiones continuas y la analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos ha demostrado eficacia (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ketamina IV: recomendado en cirug\u00edas mayores, la dosis de impregnaci\u00f3n 0.5mg\/kg seguido de una infusi\u00f3n de 10 up\/kg\/min (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tener espacial cuido en pacientes con cuadros previos de psicosis y recordar los efectos potenciales disociativos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lidoca\u00edna IV: recomendado en cirug\u00edas abdominales tanto abiertas como laparosc\u00f3picas, dosis recomendada son bolos de inducci\u00f3n de 1-1.5mg\/kg seguida de infusi\u00f3n intraoperatoria de 2mg\/kg\/h (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infiltraci\u00f3n local analg\u00e9sica: recomendado principalmente en ces\u00e1rea, laparotom\u00eda y hemorroidectom\u00eda, ya que ha demostrado beneficios (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infiltraci\u00f3n intraarticular de anest\u00e9sicos locales u opioides: recomendado en cirug\u00edas ortop\u00e9dicas tales como artroscop\u00eda de cadera, rodilla y cirug\u00eda de hombro (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00e9cnicas regionales perif\u00e9ricas: recomendado en bloqueo paravertebral en toracotom\u00eda, bloqueo del plano trasverso abdominal para laparotom\u00eda y ces\u00e1rea, bloqueos de extremidades inferiores espec\u00edficos para artroplastia de rodilla y cadera (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bloqueo neuroaxial: epidural o intratecal con anest\u00e9sicos locales y opioides recomendados en ces\u00e1reas, toracotom\u00eda, cirug\u00eda abdominal abierta y cirug\u00eda en reemplazo de cadera y rodilla (6), no hay claras referencias entre utilizar infusiones continuas con cat\u00e9ter epidural versus dosis \u00fanica con morfina intratecal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Analgesia de rescate con opioides<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dosis de rescate con dosis extras con opioides es recomendada ante una analgesia inadecuada y a pesar de esquemas establecidos con analgesia regional, neuroaxial o intravenosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso de terapia no farmacol\u00f3gicas <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas otras intervenciones que pueden brindarse son la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea en la herida quir\u00fargica, modalidades cognitivas, uso de la m\u00fasica, m\u00e9todos de relajaci\u00f3n, hipnosis y sugesti\u00f3n intraoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Valoraci\u00f3n\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al no ser un proceso lineal, se aconseja utilizar una herramienta v\u00e1lida de evaluaci\u00f3n del dolor para hacer un seguimiento de la respuesta a los tratamientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de EVA, escala num\u00e9rica, escala categ\u00f3rica y anal\u00f3gica vidual de intensidad, son algunos de los instrumentos empleados, pero ninguna lo es de forma concluyente, siendo el evaluador quien decide cu\u00e1l utilizar enfocado en su expertiz y objetivo a buscar (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Egreso y domicilio <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La educaci\u00f3n para el egreso debe incluir un plan para la reducci\u00f3n e interrupci\u00f3n de opioides cuando el dolor agudo se resuelva (6). Aunque el dolor severo despu\u00e9s de la cirug\u00eda tiende a disminuir r\u00e1pidamente en la primera y segunda semana, este puede verse aumentado por procesos de rehabilitaci\u00f3n o bien persistir por meses, destacando la necesidad de un enfoque individualizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, el uso de opioides por m\u00e1s de dos semanas no es una pr\u00e1ctica usual, pero en le paciente que as\u00ed lo requiera, se debe educar en una reducci\u00f3n gradual para as\u00ed evitar s\u00edntomas graves de abstinencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de acetaminof\u00e9n y\/o AINES con o sin asociaci\u00f3n de dosis bajas de opioide pueden beneficiar algunos pacientes posterior a la cirug\u00eda y as\u00ed asegurarnos la disminuci\u00f3n del consumo de altas dosis de opioides y las consecuencias de ello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las reducciones de dosis de opioides recomendadas son de 20 a 25% de la dosis de egreso cada dos d\u00edas, estas siendo bien toleradas por la mayor\u00eda de los pacientes (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recordar que independientemente de la causa del dolor y del tipo e intensidad del mismo, influyen m\u00faltiples factores, no directamente relacionados con la etiolog\u00eda causal, que puede influir en la duraci\u00f3n, intensidad e impacto de la sensaci\u00f3n de dolor (8), las recomendaciones son bastante claras para el manejo de nuestros pacientes, sin perder de vista la importancia de la educaci\u00f3n en la reducci\u00f3n del uso cr\u00f3nico de analg\u00e9sicos, logrando as\u00ed no solo el control del dolor del proceso agudo, si no que, disminuir la incidencia del consumo cr\u00f3nicos de los medicamentos de los que podemos echar mano en primera instancia y evitar la necesidad de dosis altas de opioides y evitar las consecuencias del uso continuo de \u00e9stos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actualizaci\u00f3n sobre el Manejo del dolor Postoperatorio Autora principal:\u00a0Dra. 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