{"id":72523,"date":"2023-07-20T09:41:37","date_gmt":"2023-07-20T07:41:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72523"},"modified":"2024-02-23T10:48:48","modified_gmt":"2024-02-23T09:48:48","slug":"manejo-del-sangrado-uterino-anormal-asociado-al-uso-de-implanon-como-metodo-anticonceptivo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-sangrado-uterino-anormal-asociado-al-uso-de-implanon-como-metodo-anticonceptivo\/","title":{"rendered":"Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon como m\u00e9todo anticonceptivo"},"content":{"rendered":"

Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon como m\u00e9todo anticonceptivo <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 735<\/p>\n

Management of abnormal uterine bleeding associated with the use of Implanon as a contraceptive method<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 735<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

1<\/sup><\/strong>Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente. Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-6215-3228<\/a><\/p>\n

2<\/sup><\/strong>Dra. Alexa Mar\u00eda Esquivel Robles, investigadora independiente. Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0002-0544-173X<\/a><\/p>\n

3<\/sup><\/strong>Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez, investigadora independiente. Puntarenas, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-0796-6899<\/a><\/p>\n

4<\/sup><\/strong>Dra. Mariana de Jes\u00fas Navarro Campos, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9131-9403<\/a><\/p>\n

5<\/sup><\/strong>Dra. Heizel Valeria Vargas Garro, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-0306-4986<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, el implante subd\u00e9rmico de etonogestrel o, por su nombre comercial, Implanon NXT, se ha establecido como uno de los principales m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar utilizados por mujeres en edad reproductiva alrededor del mundo, no solamente por su amplio margen de seguridad anticonceptiva, sino que tambi\u00e9n por los m\u00faltiples beneficios ginecol\u00f3gicos fuera del espectro contraceptivo. A pesar de ello, las tasas de interrupci\u00f3n del dispositivo subd\u00e9rmico son abismales, dado principalmente por las alteraciones desfavorables o irregularidades en el patr\u00f3n de sangrado menstrual a las que se enfrentan muchas de las mujeres que optan por Implanon como m\u00e9todo de anticoncepci\u00f3n, llevando a un marcado deterioro f\u00edsico, emocional y social que culmina con la suspensi\u00f3n del implante. Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon como m\u00e9todo anticonceptivo<\/em>, mediante el an\u00e1lisis de estudios m\u00e9dico-cient\u00edficos, pretende edificar una gu\u00eda accesible que permita al m\u00e9dico de cabecera manejar las anormalidades en el patr\u00f3n de sangrado menstrual y con ello, maximizar el uso del m\u00e9todo por el periodo de 3 a\u00f1os para el cual est\u00e1 originalmente dise\u00f1ado.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>implanon, sangrado uterino anormal, adolescente, anticoncepci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

In recent years, the etonogestrel subdermal implant or, by its trade name, Implanon NXT, has established itself as one of the main family planning methods used by women of reproductive age around the world, not only because of its wide margin of contraceptive safety, but also because of the multiple gynecological benefits outside the contraceptive spectrum. Despite this, the discontinuation rates of the subdermal device are abysmal, mainly due to the unfavorable alterations or irregularities in the menstrual bleeding pattern that many of the women who choose Implanon as a method of contraception face, leading to a marked physical, emotional and social deterioration that culminates in the suspension of the implant. Management of abnormal uterine bleeding associated with the use of Implanon as a contraceptive method, through the analysis of medical-scientific studies, aims to build an accessible guide that allows the general practitioner to manage abnormalities in the menstrual bleeding pattern and thereby maximize the use of the method for the 3-year period for which it is originally designed.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>implanon, abnormal uterine bleeding, teen, contraception. \u00a0<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los m\u00e9todos anticonceptivos o de planificaci\u00f3n familiar son uno de los m\u00e1s grandes pilares de la salud p\u00fablica humana alrededor del mundo, estableci\u00e9ndose como una de las principales consultas m\u00e9dicas del d\u00eda a d\u00eda, en donde una adecuada caracterizaci\u00f3n de la paciente, elaboraci\u00f3n de un plan de vida reproductivo y la toma de decisiones informadas son fundamentales para el \u00e9xito anticonceptivo (1). No obstante, la planificaci\u00f3n familiar no es la \u00fanica indicaci\u00f3n v\u00e1lida para el uso de alg\u00fan tipo de m\u00e9todo, debido a que existen beneficios no anticonceptivos como lo son el control de los sangrados uterinos anormales, inducci\u00f3n de amenorrea, sintomatolog\u00eda del s\u00edndrome premenstrual y la dismenorrea, manejo del acn\u00e9 y el hirsutismo, tratamiento de la endometriosis, protecci\u00f3n contra infecciones de transmisi\u00f3n sexual, entre otros (2,3).<\/p>\n

En la actualidad, las adolescentes se han constituido como una poblaci\u00f3n meta en la instauraci\u00f3n temprana de m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar, cuyo objetivo primordial radica en la disminuci\u00f3n de las tasas de embarazos adolescentes no deseados, los cuales conllevan a un aumento en la morbimortalidad materna e infantil, costos socioecon\u00f3micos y deterioro social (4). Desde su surgimiento, el implante de etonogestrel subd\u00e9rmico ha sido un pionero importante en dicha meta, no solo por el hecho de establecerse como un buen m\u00e9todo anticonceptivo, sino que tambi\u00e9n, seg\u00fan recomendaciones de la Academia Americana de Pediatr\u00eda, los m\u00e9todos anticonceptivos reversibles de larga duraci\u00f3n son de primera elecci\u00f3n en la poblaci\u00f3n adolescente (2).<\/p>\n

A pesar de que el implante subd\u00e9rmico revolucion\u00f3 el mundo de la anticoncepci\u00f3n, especialmente en poblaciones j\u00f3venes, las tasas de abandono del dispositivo superan, en la mayor\u00eda de los casos, las de continuidad, principalmente por el perfil de sangrado al que se enfrenta la paciente, en donde un n\u00famero importante de mujeres desarrollan un sangrado uterino anormal que culmina con el retiro del implante; es aqu\u00ed en donde el rol del personal m\u00e9dico en el manejo de dicho sangrado se vuelve imprescindible con el fin de evitar la suspensi\u00f3n del dispositivo (2).<\/p>\n

El presente documento tiene como objetivo primordial el edificar una gu\u00eda clara y reproducible relacionada con el manejo de las irregularidades menstruales relacionadas con el uso del dispositivo de etonogestrel subd\u00e9rmico que pueda llegar a marcar una importante disminuci\u00f3n en la suspensi\u00f3n del implante, permitiendo as\u00ed maximizar los m\u00faltiples beneficios del producto. Es importante hacer hincapi\u00e9 en el hecho de que la revisi\u00f3n no se enfoca en las caracter\u00edsticas y manejo de los efectos secundarios de otros m\u00e9todos de anticoncepci\u00f3n, por lo que son temas que no se incluyen en el escrito.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

El art\u00edculo se establece como una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica edificada a partir del uso de publicaciones m\u00e9dico-cient\u00edficas encontradas en PubMed, Sci-Hub y The Cochrane Library, principalmente; utilizando para su b\u00fasqueda palabras clave como \u201cimplanon\u201d, \u201cabnormal uterine bleeding\u201d, \u201ccontraception\u201d; consignando un total de 15 art\u00edculos y 4 documentos de sitios web oficiales que cumplen con los criterios de inclusi\u00f3n pautados por los autores: bibliograf\u00eda en su gran mayor\u00eda consistente en revisiones sistem\u00e1ticas y literatura \u00fanicamente en idioma ingl\u00e9s con antig\u00fcedad m\u00e1xima de 5 a\u00f1os (periodo comprendido entre los a\u00f1os 2018-2023). De la misma forma, se excluyen aquellas publicaciones en otros idiomas distintos al ingl\u00e9s, una antig\u00fcedad mayor y, tambi\u00e9n aquellas que contaran con menos de 12 referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/p>\n

Implante subd\u00e9rmico <\/strong><\/p>\n

Los dispositivos subd\u00e9rmicos forman parte de los principales m\u00e9todos anticonceptivos empleados en mujeres en edad reproductiva, con especial importancia en las poblaciones m\u00e1s j\u00f3venes en donde no es necesario llevar a cabo una exploraci\u00f3n y\/o examinaci\u00f3n p\u00e9lvica para su colocaci\u00f3n, representando una ventaja en aquellas adolescentes que no han iniciado actividad sexual per s\u00e9 (5). En la actualidad, existen dos tipos de implantes subd\u00e9rmicos, uno de ellos contiene levonorgestrel como principio activo, con un efecto anticonceptivo por aproximadamente 5 a\u00f1os; mientras que el otro, el Implanon, libera un progest\u00e1geno de alta potencia conocido como etonogestrel (contiene 68mg de ello) y que, por su potencia, puede llegar a producir una mayor cantidad de efectos secundarios comparado con el levonorgestrel, con una duraci\u00f3n anticonceptiva de alrededor de 3 a\u00f1os (4,6).<\/p>\n

Los efectos anticonceptivos del Implanon inician a partir de las 8 horas posterior a su colocaci\u00f3n, con concentraciones s\u00e9ricas m\u00e1ximas entre los d\u00edas 4-20, que van disminuyendo con el paso del tiempo pero que son suficientes para mantener una inhibici\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, as\u00ed como el aumento en el espesor del moco cervical y remodelamiento atr\u00f3fico a nivel del endometrio. Una vez retirado el dispositivo, estos cambios que permiten el efecto anticonceptivo involucionan a partir de las 6 semanas posteriores a la suspensi\u00f3n del mismo (4).<\/p>\n

Seg\u00fan Schaapveld et al. (7), el \u00edndice de Pearl es la gu\u00eda m\u00e1s utilizada para valorar la eficacia anticonceptiva de los distintos m\u00e9todos disponibles en el mercado, en donde predice el n\u00famero de embarazos que se producir\u00e1n por cada 100 mujeres que utilicen alg\u00fan tipo de m\u00e9todo anticonceptivo en el periodo de un a\u00f1o, tomando en cuenta el uso perfecto y el uso t\u00edpico del mismo, este \u00faltimo relacionado con variaciones diarias en la utilizaci\u00f3n por parte de las pacientes; sin embargo, debido a la existencia de dichas variaciones, as\u00ed como diferentes estudios e interpretaciones del mismo, este \u00edndice puede llegar a cambiar de manera universal. Para dichos autores, el implante hormonal subd\u00e9rmico cuenta con un \u00edndice de Pearl de 0.05 con su uso perfecto y de 0.05-0.3 con su uso t\u00edpico, es decir, por cada 100 mujeres que utilicen el dispositivo, 0.05 y 0.05-0.3 de ellas quedar\u00e1n embarazadas, respectivamente; instaur\u00e1ndose como uno de los mejores m\u00e9todos de planificaci\u00f3n familiar.<\/p>\n

No obstante, como todo medicamento, el dispositivo no se encuentra libre de efectos secundarios; algunos de ellos incluso muchas veces condicionan la suspensi\u00f3n del implante, como es el caso de la alteraci\u00f3n en el patr\u00f3n de sangrado menstrual que se establece como la principal causa de dicha descontinuaci\u00f3n. Existen otros efectos secundarios menores como la formaci\u00f3n de hematoma en el sitio de colocaci\u00f3n, cefalea, interacci\u00f3n m\u00ednima con otros medicamentos, leve aumento de peso, poca influencia en la densidad mineral \u00f3sea, aumento discreto en las cifras de tensi\u00f3n arterial (6). As\u00ed mismo, de acuerdo con lo estipulado por Casado-Espada et al. (8), el implante de etonogestrel propicia cambios negativos en la esfera sexual de la mujer, ocasionando una disminuci\u00f3n en el deseo e inter\u00e9s sexual, as\u00ed como en la libido. Otros autores, como es el caso de Rocca et al. (9), se\u00f1alan la existencia de efectos secundarios asociados al uso del implante que radican en el aumento de sangrados irregulares, cefalea, leve ganancia de peso, dolor abdominal y labilidad emocional, siendo las irregularidades en el ciclo menstrual la principal causa, tanto a corto como a largo plazo, para interrumpir el dispositivo subd\u00e9rmico.<\/p>\n

Por otra parte, existen una serie de beneficios y ventajas asociadas al uso del implante que difieren de su principio original de planificaci\u00f3n reproductiva; al ser un anticonceptivo hormonal libre de estr\u00f3genos, se torna seguro su uso en mujeres con historia de sobrepeso u obesidad, hipertensi\u00f3n arterial, enfermedades de tipo autoinmune como el lupus eritematoso sist\u00e9mico y s\u00edndrome de anticuerpos antifosfol\u00edpidos, historia de eventos tromboemb\u00f3licos e incluso hiperplasia endometrial. Otros beneficios, aunque han sido poco estudiados y raramente se ha utilizado el implante como tratamiento de primera elecci\u00f3n, radican en la disminuci\u00f3n de la dismenorrea secundaria provocada por endometriosis, as\u00ed como el dolor asociado a la presencia de un endometrioma ov\u00e1rico e invasi\u00f3n rectovaginal que puede llegar a ocasionar dispareunia; el manejo de hiperplasias endometriales sin atipia, entre otros (9).<\/p>\n

Factores asociados a la suspensi\u00f3n del implante anticonceptivo <\/strong><\/p>\n

A pesar de que el implante subd\u00e9rmico de etonogestrel se establece como uno de los mejores m\u00e9todos de planificaci\u00f3n, con \u00edndices de fallo terap\u00e9utico m\u00ednimos inferiores al 1%, en la actualidad, las elevadas tasas de interrupci\u00f3n del m\u00e9todo son un tema de preocupaci\u00f3n econ\u00f3mica y social a nivel de la salud p\u00fablica (10).<\/p>\n

\u201cFactors Associated with Implanon Discontinuation among Women of Reproductive Age in Ethiopia: A Systematic Review and Meta-Analysis\u201d<\/em> es una revisi\u00f3n conducida por Tefera et al. (10) en Etiop\u00eda, en donde se logr\u00f3 evidenciar que la suspensi\u00f3n del implante era cercana al 33%, previo al cumplimiento del periodo de 3 a\u00f1os, principalmente por la percepci\u00f3n de los efectos secundarios asociado al uso del m\u00e9todo, as\u00ed como aquellas mujeres que no recibieron una consulta preconcepcional adecuada.<\/p>\n

Seg\u00fan Rocca et al. (9), la causa primordial de retiro del dispositivo es la alteraci\u00f3n en el patr\u00f3n de sangrado del ciclo menstrual, en el que las mujeres pueden entrar en una amenorrea secundaria, cursar \u00fanicamente con sangrados leves tipo \u201cspotting\u201d o, en una gran cantidad de casos, sangrados abundantes que condicionan un deterioro en la calidad de vida de la mujer. El impacto que generan estas anomal\u00edas menstruales es tan importante que llega a determinar el continuar o suspender el uso del Implanon, especialmente en aquellas pacientes con historia de sangrados menstruales abundantes y prolongados.<\/p>\n

En esa misma revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizada por Rocca et al. (9), bajo el nombre de \u201cSafety and Benefits of Contraceptives Implants: A Systematic Review\u201d<\/em>, dictamina que los autores Modesto et al. demostraron que la descontinuaci\u00f3n del uso del implante de etonogestrel ocasionado por las irregularidades en los patrones de sangrado fue del 17% en el primer a\u00f1o de uso y del 62% en el segundo a\u00f1o de uso; resaltando una vez m\u00e1s como los sangrados anormales representan el principal motivo para la interrupci\u00f3n o la b\u00fasqueda de un nuevo m\u00e9todo de planificaci\u00f3n.<\/p>\n

\u201cMagnitude and associated factors of early Implanon discontinuation among rural women in public health facilities of central Ethiopia: a community-based cross-sectional study\u201d<\/em> es un estudio aplicado a 373 mujeres de las zonas rurales de Etiop\u00eda, en donde los autores Obsu et al. (11) expusieron como 360 de esas mujeres descontinuaron el Implanon, principalmente en los dos primeros a\u00f1os de uso, con una media de 26.7 meses. La mayor\u00eda de estas mujeres tomaron dicha decisi\u00f3n por los efectos secundarios del implante, especialmente los trastornos menstruales y la cefalea; existiendo otras variables importantes como el nivel educacional, la edad, los deseos de procrear, entre otros factores socioculturales.<\/p>\n

De acuerdo con lo estipulado por Moray et al. (12) en su estudio denominado \u201cA systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant\u201d<\/em>, un an\u00e1lisis conducido en Turqu\u00eda calific\u00f3 a las irregularidades en el sangrado menstrual, ya sea la amenorrea, el sangrado menstrual infrecuente o el sangrado menstrual frecuente como la principal causa de la suspensi\u00f3n del implante anticonceptivo.<\/p>\n

Estos mismos autores, adem\u00e1s, se\u00f1alan la existencia de otros efectos secundarios derivados del uso de implanon; la cefalea con una frecuencia del 5-59.6%, el dolor abdominal en un 50.4%, la aparici\u00f3n de acn\u00e9 entre el 11-45%, la reducci\u00f3n de la libido en un 9.4% y otros peque\u00f1os factores como la mastalgia, cambios en el humor y labilidad afectiva, as\u00ed como la aparici\u00f3n de mareos (12).<\/p>\n

Beyene et al. (13), otros autores encargados de conducir investigaciones tambi\u00e9n en Etiop\u00eda, evaluaron a 438 mujeres que iniciaron con el uso del implante subd\u00e9rmico de etonogestrel, en el estudio titulado \u201cEarly Implanon discontinuation and associated factors among Implanon women users visiting public health facilities, in Kembata zone of Southern Ethiopia: An institution based cross-sectional study\u201d<\/em>. De dicha muestra poblacional, el 56.4% de las mujeres descontinuaron el uso de implanon, e incluso, el 23.3% de ellas lo hicieron entre los 6-12 primeros meses posterior a la colocaci\u00f3n, impactando de manera significativa en los costos socioecon\u00f3micos y en el riesgo de un nuevo embarazo no deseado. Factores como el convivir en un \u00e1rea rural, falta de educaci\u00f3n secundaria y\/o universitaria, no historia previa de uso de m\u00e9todos anticonceptivos, jugaron un papel muy importante en la toma de la decisi\u00f3n de suspensi\u00f3n del m\u00e9todo, sin embargo, la principal raz\u00f3n sigue siendo los efectos secundarios y, entre ellos, las irregularidades en el patr\u00f3n del sangrado menstrual encabezan la lista.<\/p>\n

Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon<\/strong><\/p>\n

Entonces, de acuerdo a lo estipulado en las secciones anteriores, el sangrado uterino anormal sigue siendo la principal raz\u00f3n por la que las usuarias de Implanon deciden suspender el uso del m\u00e9todo anticonceptivo. Ante ello, resulta imperativo el crear un abordaje estructurado que permita mitigar las irregularidades en la fase menstrual del ciclo, sobre todo en aquellos patrones que se consideran desfavorables, como lo son el sangrado frecuente o el sangrado prolongado que cursan con un franco impacto y deterioro en la vida de las mujeres (14).<\/p>\n

Entre las principales pautas terap\u00e9uticas utilizadas en la regulaci\u00f3n del sangrado uterino anormal asociado al uso del dispositivo, se encuentran (14,15):<\/p>\n