{"id":72535,"date":"2023-07-20T10:47:59","date_gmt":"2023-07-20T08:47:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72535"},"modified":"2024-02-23T10:48:03","modified_gmt":"2024-02-23T09:48:03","slug":"complicacion-potencial-no-reportada-de-la-inyeccion-intraestromal-de-bevacizumab-reporte-de-dos-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicacion-potencial-no-reportada-de-la-inyeccion-intraestromal-de-bevacizumab-reporte-de-dos-casos\/","title":{"rendered":"Complicaci\u00f3n potencial no reportada de la inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab. Reporte de dos casos"},"content":{"rendered":"

Complicaci\u00f3n potencial no reportada de la inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab. <\/strong>Reporte de dos casos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Pablo Cisneros Arias<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 738<\/p>\n

A New Potential Complication of <\/strong>Intrastromal Bevacizumab Injection. Report of two cases<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 738<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Pablo Cisneros Arias1<\/sup>, Elena Pardina Claver, Ismael Bakkali El Bakkali, Miguel Castillo Fern\u00e1ndez1<\/sup>, Isabel Bartolom\u00e9-Ses\u00e91<\/sup><\/em><\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Oftalmolog\u00eda del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Spain.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Informar de una nueva complicaci\u00f3n potencial despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n de bevacizumab intraestromal corneal para controlar la neovascularizaci\u00f3n corneal en pacientes con queratopat\u00eda lip\u00eddica secundaria a queratitis neurotr\u00f3fica a largo plazo. Dos ojos de dos pacientes con queratopat\u00eda lip\u00eddica debido a una queratitis neurotr\u00f3fica a largo plazo asociada con neovascularizaci\u00f3n corneal (NVC) recibieron una dosis \u00fanica de inyecci\u00f3n de bevacizumab intraestromal corneal.<\/p>\n

    El examen de seguimiento no solo revel\u00f3 cierta regresi\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n corneal y reducci\u00f3n de los dep\u00f3sitos lip\u00eddicos, sino que tambi\u00e9n mostr\u00f3 una queratitis (\u00falcera corneal) en el \u00e1rea de la NVC en ambos pacientes. Se plante\u00f3 tratamiento t\u00f3pico intensivo con antibi\u00f3ticos, suero aut\u00f3logo e insulina t\u00f3pica. Despu\u00e9s de muchos d\u00edas, el epitelio corneal mostr\u00f3 cierta mejor\u00eda y reepitelizaci\u00f3n. El tratamiento se mantendr\u00e1 de forma cr\u00f3nica y se evaluar\u00e1 su retirada progresiva. Se consideran nuevas inyecciones en el futuro.<\/p>\n

    El tratamiento con bevacizumab intraestromal generalmente es seguro y bien tolerado y proporciona buenos resultados. Sin embargo, en pacientes con queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica severa o defectos epiteliales, se debe tener cuidado. Siempre es necesario un seguimiento estrecho y riguroso de estos pacientes para tratar los posibles efectos secundarios de las inyecciones de bevacizumab.<\/p>\n

    Palabras Clave: c\u00f3rnea, neovascularizaci\u00f3n, queratopat\u00eda lip\u00eddica, queratitis neurotr\u00f3fica, complicaciones de la terapia Anti-VEGF.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    To report a novel potential complication after corneal intrastromal bevacizumab injection to manage corneal neovascularization, in patients with lipid keratopathy secondary to long-term neurotrophic keratitis. Two eyes of two patients with lipid keratopathy due to a long-term neurotrophic keratitis associated with\u00a0 corneal neovascularization (CNV) received one single dose of corneal intrastromal bevacizumab injection.<\/p>\n

    Follow up examination not only revealed some corneal neovascularization regression and reduction in lipid deposits but also showed keratitis (corneal ulcer) on the CNV area in both patients. Intensive topical treatment was proposed with antibiotics, autologous serum and topical insulin. After many days the corneal epithelium showed some improvement and re-epithelization. Treatment will be maintained chronically and its gradual withdrawal will be evaluated. New injections are still considered in the future.<\/p>\n

    Intrastromal bevacizumab treatment is generally safe and well tolerated and provides good results. Nevertheless, in patients with severe neurotrophic keratopathy or epithelial defects, care must be taken. A close and vigorous follow-up of these patients is always necessary in order to treat the potential side effects of the bevacizumab injections.<\/p>\n

    Keywords: cornea, neovascularization, lipid keratopathy, neurotrophic keratitis, complications of Anti-VEGF therapy.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La c\u00f3rnea es una estructura transparente que proporciona el principal poder refractivo del ojo. Para funcionar de manera \u00f3ptima, requiere que sea transparente y avascular para permitir que la luz pase a trav\u00e9s de la retina [1].<\/sup><\/p>\n

    La neovascularizaci\u00f3n corneal (NVC) es una afecci\u00f3n que amenaza la visi\u00f3n y se est\u00e1 convirtiendo en un problema de salud p\u00fablica creciente debido al aumento de enfermedades oculares graves o prolongada 2<\/sup>. Si no se trata, puede comprometer seriamente la transparencia de la c\u00f3rnea debido al desarrollo de cicatrices en los tejidos, edema, dep\u00f3sito de l\u00edpidos e inflamaci\u00f3n persistente que pueden tener un impacto negativo significativo en la visi\u00f3n y la calidad de vida [2]<\/sup>.<\/p>\n

    Las etiolog\u00edas m\u00e1s comunes que producen NVC son el uso prolongado de lentes de contacto, la inflamaci\u00f3n de los p\u00e1rpados, los traumatismos, la cirug\u00eda ocular, el herpes, la queratitis infecciosa o neurotr\u00f3fica y las lesiones por \u00e1lcalis [2,3]<\/sup>.<\/p>\n

    Una lesi\u00f3n corneal sostenida estimula el crecimiento de nuevos vasos sangu\u00edneos del limbo y, por lo tanto, la neovascularizaci\u00f3n [2,3,4]<\/sup>. Algunos factores tr\u00f3ficos est\u00e1n involucrados, como los factores de crecimiento de fibroblastos \u00e1cidos y b\u00e1sicos, la interleucina 1 [IL-1] y el factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF, en su mayor\u00eda subtipo A]. Los factores angiog\u00e9nicos estimulan una degradaci\u00f3n enzim\u00e1tica localizada de la membrana basal de los vasos perilimbales en el v\u00e9rtice de un asa vascular, lo que permite que las c\u00e9lulas endoteliales vasculares migren y proliferen para formar nuevos vasos sangu\u00edneos [3].<\/sup>.<\/p>\n

    La NVC a veces puede ir acompa\u00f1ada de queratopat\u00eda lip\u00eddica. Eventualmente, la c\u00f3rnea se vuelve opaca debido a la acumulaci\u00f3n de l\u00edpidos, generalmente secundaria a la exudaci\u00f3n de neovasos[4]<\/sup>.<\/p>\n

    Esta condici\u00f3n, junto con la NVC, puede bloquear significativamente la luz al alterar la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda visual normal debido a la opacificaci\u00f3n de las estructuras.<\/p>\n

    Los tratamientos actuales para la NVC incluyen corticosteroides t\u00f3picos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, terapia fotodin\u00e1mica, fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser, diatermia con aguja fina y trasplante de membrana conjuntival, limbar y amni\u00f3tica. Todos estos tienen una eficacia cl\u00ednica limitada y tambi\u00e9n causan algunos efectos secundarios indeseables [5]<\/sup>. Adem\u00e1s, no se dirigen a los mediadores moleculares de los agentes Anti-VEGF [5-6]<\/sup>.<\/p>\n

    Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado de longitud completa contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), se ha utilizado como tratamiento para la queratopat\u00eda lip\u00eddica con buenos resultados y un perfil de seguridad adecuado [4,5,6]<\/sup>.<\/p>\n

    Muchas formas de bevacizumab han sido reportadas como efectivas [5-9]<\/sup>. La inyecci\u00f3n intraestromal tiene una concentraci\u00f3n bastante aceptable del f\u00e1rmaco en comparaci\u00f3n con otras formas [8]<\/sup>.<\/p>\n

    Hasta donde sabemos, las \u00fanicas complicaciones notificadas de las inyecciones intraestromales son un caso de hemorragia intracorneal menor sin complicaciones, dos casos de desprendimiento de Descemet y un caso de adelgazamiento de la c\u00f3rnea [8-10, 14]<\/sup>.<\/p>\n

    Reportamos una nueva complicaci\u00f3n potencial de la inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab observada en dos pacientes en nuestra pr\u00e1ctica, agregando esta complicaci\u00f3n a las otras reportadas.<\/p>\n

    Reporte de caso I<\/em><\/p>\n

    El primer caso se trata de un paciente var\u00f3n de 53 a\u00f1os con antecedentes de queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica central del ojo izquierdo curada secundaria a par\u00e1lisis del nervio facial por resecci\u00f3n de un neurinoma del ac\u00fastico. Se trat\u00f3 con varias gotas: insulina 50 UI\/mL, fluorometolona 0,1%, moxifloxacino 5mg\/mL 5mg\/mL, suero aut\u00f3logo al 30% y l\u00e1grimas artificiales. Tambi\u00e9n realizamos trasplante de membrana amni\u00f3tica y tarsorrafia.<\/p>\n

    Un mes despu\u00e9s apareci\u00f3 NVC y queratopat\u00eda lip\u00eddica bajando la agudeza visual a 0,05. Se decidi\u00f3 una inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab 25 mg\/mL preparado est\u00e9rilmente para tratar esta condici\u00f3n. Se administr\u00f3 una inyecci\u00f3n de 0,01 mL adyacente a los neovasos en el estroma corneal con un calibre 30 y bajo anestesia t\u00f3pica. 25 d\u00edas despu\u00e9s, mostr\u00f3 una buena evoluci\u00f3n con cierta regresi\u00f3n de la NVC y la queratopat\u00eda lip\u00eddica. Adem\u00e1s, se not\u00f3 una mejora de la agudeza visual (AV) de 0,16. 45 d\u00edas despu\u00e9s, el paciente desarroll\u00f3 una nueva queratitis en el \u00e1rea de NVC anterior (Figura IB).<\/p>\n

    Se reinicia tratamiento t\u00f3pico intensivo (colirio de insulina 50UI\/mL, fluorometolona 0,1% 4 veces al d\u00eda, moxifloxacino 5mg\/Ml, l\u00e1grimas artificiales 4-5 veces al d\u00eda y colirio de suero aut\u00f3logo al 30% 5 veces al d\u00eda) junto con doxiciclina oral. Un nuevo examen de seguimiento a los 30 d\u00edas mostr\u00f3 una reepitelizaci\u00f3n corneal y una c\u00f3rnea m\u00e1s clara con regresi\u00f3n casi completa de la NVC y resoluci\u00f3n de la queratopat\u00eda lip\u00eddica (Figura 1C). La agudeza visual mejor\u00f3 a 0,5. Se mantendr\u00e1 tratamiento t\u00f3pico con suero aut\u00f3logo al 30% y colirio de insulina de forma cr\u00f3nica y se valorar\u00e1 su retirada progresiva.<\/p>\n

    Reporte de caso II<\/em><\/p>\n

    Una mujer de 73 a\u00f1os se present\u00f3 con queratopat\u00eda por exposici\u00f3n y posteriormente queratitis infecciosa despu\u00e9s de antecedentes de resecci\u00f3n quir\u00fargica de un neurinoma del ac\u00fastico con par\u00e1lisis secundaria del nervio facial. La queratitis neurotr\u00f3fica se diagnostic\u00f3 tras la resoluci\u00f3n del proceso infeccioso por la persistencia del defecto epitelial. Despu\u00e9s de un mes con tratamiento t\u00f3pico (colirio de insulina 50UI\/mL, tobramicina 3mg\/mL, dexametasona 1mg\/mL, l\u00e1grimas artificiales 4-5 veces al d\u00eda y colirio de suero aut\u00f3logo al 30% 5 veces al d\u00eda) y tarsorrafia lateral, el epitelio corneal defecto completamente curado.<\/p>\n

    Sin embargo, la c\u00f3rnea central presentaba una importante NVC de neovascularizaci\u00f3n y queratopat\u00eda lip\u00eddica (figura 2A) que produc\u00eda una baja visi\u00f3n (percepci\u00f3n de la luz) considerable. Se propuso la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) despu\u00e9s del control de la NVC para obtener mejores resultados. Por lo tanto, se realiz\u00f3 una inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab de 25 mg\/mL con la misma t\u00e9cnica que en el caso 1. Un d\u00eda despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n, se observ\u00f3 una hemorragia intraestromal (Figura 2B).<\/p>\n

    Despu\u00e9s de 10 d\u00edas de manejo expectante, la hemorragia se reabsorbi\u00f3 espont\u00e1neamente. La NVC regresion\u00f3 1 mes despu\u00e9s (figura 2C), pero permaneci\u00f3 un gran leucoma central sin mejor\u00eda de la agudeza visual. Sin embargo, dos meses despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n, el paciente desarroll\u00f3 una nueva \u00falcera corneal y queratolisis en la zona NVC (figura 2D). Se reinici\u00f3 el tratamiento t\u00f3pico con la misma pauta anterior. El examen de seguimiento de 19 d\u00edas mostr\u00f3 una reepitelizaci\u00f3n corneal completa y un gran leucoma central (Figura 2E). Se mantendr\u00e1 tratamiento t\u00f3pico con suero aut\u00f3logo al 30% y colirio de forma cr\u00f3nica. La DALK a\u00fan est\u00e1 pendiente.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Aunque las inyecciones intraestromales de bevacizumab tienen resultados cl\u00ednicos seguros y efectivos, existen m\u00faltiples reacciones adversas que a\u00fan desconocemos [5-10,12]<\/sup>.<\/p>\n

    La c\u00f3rnea es el tejido m\u00e1s densamente inervado del cuerpo humano. Las fibras nerviosas corneales liberan factores tr\u00f3ficos difusibles que juegan un papel clave en el mantenimiento de la homeostasis del epitelio corneal. Estos factores estimulan la proliferaci\u00f3n, migraci\u00f3n, diferenciaci\u00f3n y estratificaci\u00f3n del epitelio corneal [11]<\/sup>.<\/p>\n

    Se ha informado adelgazamiento epitelial en otras formas de administraci\u00f3n de bevacizumab y recientemente se inform\u00f3 con inyecciones intraestromales [12]<\/sup>.Esto puede deberse a que VEGF apoya el crecimiento de las fibras neurales y su bloqueo reduce la reparaci\u00f3n de los nervios corneales. [6]. A\u00fan m\u00e1s, algunas formas de VEGF como VEGF-B han sido estudiadas como factores neurotr\u00f3ficos directos [13].<\/sup>. Bevacizumab no bloquea exclusivamente el VEGF-A, sino que tambi\u00e9n puede bloquear estas otras formas de VEGF, que pueden ser la causa de este cambio corneal.<\/p>\n

    Por lo tanto, en el epitelio corneal con defectos neurotr\u00f3ficos como en nuestros casos informados, la NVC puede actuar como soporte nutricional y protector del epitelio corneal. Los mecanismos subyacentes a los efectos observados a\u00fan no est\u00e1n claros y requieren un examen m\u00e1s detenido.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se observ\u00f3 una hemorragia intraestromal de resoluci\u00f3n espont\u00e1nea en uno de nuestros pacientes que, como en el informe de Soleimani[1]<\/sup>, puede estar relacionado con la t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n.<\/p>\n

    No se han detectado otros problemas de toxicidad en nuestro informe. Estos hallazgos son consistentes con el buen perfil de seguridad informado en diferentes estudios [5-10]<\/sup>. Vale la pena recalcar que actualmente no existen ensayos cl\u00ednicos sobre estos hallazgos.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento con inyecci\u00f3n intraestromal de bevacizumab es generalmente seguro y bien tolerado y proporciona resultados satisfactorios. Pero en pacientes con queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica severa o defectos epiteliales, se debe tener cuidado porque pueden ocurrir efectos secundarios como queratitis o hemorragias estromales. Siempre es necesario un seguimiento estrecho y vigoroso de estos pacientes. A\u00fan se requieren nuevos estudios para evaluar correctamente todos<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

      \n
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