{"id":72590,"date":"2023-07-24T11:22:00","date_gmt":"2023-07-24T09:22:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72590"},"modified":"2024-02-23T10:43:30","modified_gmt":"2024-02-23T09:43:30","slug":"uso-de-benzodiacepinas-en-el-adulto-mayor-revision-del-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-benzodiacepinas-en-el-adulto-mayor-revision-del-tema\/","title":{"rendered":"Uso de benzodiacepinas en el adulto mayor: revisi\u00f3n del tema"},"content":{"rendered":"

Uso de benzodiacepinas en el adulto mayor: revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Carolina Obando Angulo<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 755<\/p>\n

The use of benzodiazepines in older adults: review of the topic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 755<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup><\/strong>Dra. Carolina Obando Angulo. <\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, San Jose\u0301, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0007-3836-2209<\/a><\/p>\n

2<\/sup><\/strong>Dr. Luis David Segura L\u00f3pez.<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0003-7187-1698<\/a><\/p>\n

3<\/sup><\/strong>Dr. Alberto Rojas Pel\u00e1ez.<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2955-1259<\/a><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE).<\/p>\n

2<\/sup> M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE).<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED).<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Las benzodiacepinas son f\u00e1rmacos que poseen efectos sedantes, ansiol\u00edticos, hipn\u00f3ticos y relajantes musculares por lo que se utilizan con mucha frecuencia en los pacientes adultos mayores para el tratamiento del insomnio y la ansiedad. Sin embargo, su uso no est\u00e1 recomendado ya que esta poblaci\u00f3n al envejecer sufre una serie de cambios fisiol\u00f3gicos propios de la edad, alteraciones farmacocin\u00e9ticas en el metabolismo del h\u00edgado, cambios en los aspectos funcionales y sociales, adem\u00e1s que frecuentemente son portadores de m\u00faltiples enfermedades y son polimedicados, estas caracter\u00edsticas, los convierten en una poblaci\u00f3n especialmente vulnerable a tener efectos adversos relacionado con este grupo farmacol\u00f3gico tales como ca\u00eddas, fracturas, d\u00e9ficits cognitivos, demencia y dependencia.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Adulto mayor, benzodiacepinas, efectos adversos, desprescripci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Benzodiazepines are drugs that have sedative, anxiolytic, hypnotic, and muscle relaxant effects, that’s why they are frequently used in older adult patients for the treatment of insomnia and anxiety. However, its use is not recommended since this population as they age suffers a series of physiological changes typical of age, pharmacokinetic alterations in liver metabolism, changes in functional and social aspects, in addition to frequently being carriers of multiple diseases and They are polymedicated, these characteristics make them a population especially vulnerable to having adverse effects related to this pharmacological group such as falls, fractures, cognitive deficits, dementia and dependency.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>older adults, benzodiazepines, side effects, deprescribing.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La OMS define al adulto mayor como cualquier persona, sea hombre o mujer, que sobrepase los 60 a\u00f1os de edad. Esta es una poblaci\u00f3n que ha ido aumentando en los \u00faltimos a\u00f1os tanto en cantidad como en proporci\u00f3n, y la tendencia global es que esta contin\u00fae creciendo. (1)<\/sup><\/p>\n

Seg\u00fan datos del INEC, para el a\u00f1o 2022 en Costa Rica 501 153 habitantes son personas mayores de 65 a\u00f1os lo que equivale al 9.6% de la poblaci\u00f3n total; existiendo as\u00ed, un incremento poblacional del 2.8% con respecto al 2012 y de 4.1% al 2002 y de 2.8%.\u00a0(2)<\/sup> Tanto a nivel mundial como en Costa Rica, existe un crecimiento acelerado de la poblaci\u00f3n longeva lo que conlleva a un proceso de envejecimiento poblacional. Se han implicado varios factores en el cambio demogr\u00e1fico entre ellos el aumento en la esperanza de vida y el descenso de la tasa de natalidad y fecundidad.<\/p>\n

El envejecimiento es un proceso intr\u00ednseco inevitable que se produce con el paso del tiempo y que va a generar una disminuci\u00f3n en la reserva funcional; tiene la caracter\u00edstica que no es predecible por lo que cada persona envejece de forma diferente\u00a0(3) <\/sup>. Los cambios fisiol\u00f3gicos que se asocian al envejecimiento producen alteraciones farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas, y a\u00f1adido a esto las comorbilidades, la polifarmacia y su fragilidad, convierte a los adultos mayores en personas m\u00e1s susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos. (4)<\/sup><\/p>\n

Las benzodiacepinas, son f\u00e1rmacos que se utilizan con mucha frecuencia en los ancianos debido a su eficacia para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y el insomnio\u00a0(5)<\/sup>; sin embargo, su uso se encuentra discutido ya que se han determinado numerosos efectos secundarios graves que afectan la calidad de vida en este grupo poblacional. El objetivo de este art\u00edculo es describir los efectos adversos asociados a estos medicamentos en la poblaci\u00f3n adulta mayor.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se llev\u00f3 a cabo, a trav\u00e9s de buscadores como la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASS), UptoDate, Pubmed, National Library of Medicine (NIH), Google Scholar. Se incluyen art\u00edculos de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y de investigaci\u00f3n recopilados de bases de datos, revistas m\u00e9dicas y libros como Scielo, Elsevier, Revista Espa\u00f1ola de Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda, Revista Cubana de Farmacia. Se utilizaron bibliograf\u00edas, tanto en idioma ingl\u00e9s como espa\u00f1ol, permitiendo hacer uso de informaci\u00f3n relevante y actualizada.<\/p>\n

Benzodiacepinas<\/strong><\/p>\n

Son f\u00e1rmacos con efectos sedantes, ansiol\u00edticos, hipn\u00f3ticos y relajantes musculares por lo que se utilizan para el tratamiento del insomnio, ansiedad, trastornos convulsivos, s\u00edndrome de abstinencia al alcohol, anestesia, cirug\u00eda menor y enfermedades neuromusculares.<\/p>\n

Act\u00faan por medio de la modulaci\u00f3n del receptor del \u00e1cido gamma-aminobut\u00edrico A (GABA-A). GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central, por tanto las benzodiacepinas, al unirse al receptor potencian su actividad. Esta uni\u00f3n aumenta la frecuencia del flujo de iones cloruro a trav\u00e9s del canal i\u00f3nico GABA, causando hiperpolarizaci\u00f3n postsin\u00e1ptica y una disminuci\u00f3n de la capacidad para iniciar un potencial de acci\u00f3n. (6)<\/sup><\/p>\n

Se clasifican de acuerdo a su tiempo de vida media; las de acci\u00f3n prolongada son las que duran m\u00e1s de 24 horas (diazepam y flurazepam), los de acci\u00f3n intermedia duran entre 12 y 24 horas (clonazepam, flunitrazepam y bromazepan) y los de acci\u00f3n corta, menos de 12 horas (triazolam, alprazolam y midazolam).(6,7)<\/sup> (6)\u00a0(7)<\/sup>.<\/p>\n

Su absorci\u00f3n ocurre en el tracto gastrointestinal; al ser mol\u00e9culas muy liposolubles, son transportados por las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas y se distribuyen adecuadamente en los tejidos, primordialmente a nivel del SNC, logrando concentraciones similares en el plasma y en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. (8)<\/sup><\/p>\n

El metabolismo se lleva a cabo a nivel hep\u00e1tico principalmente por las enzimas CYP2C19 y CYP3A4. La diazepam, la flurazepam y el clordiazep\u00f3xido, por ejemplo, sufren de biotransformaci\u00f3n en dos pasos, inicialmente por medio de reacci\u00f3n de Fase I (reducci\u00f3n, oxidaci\u00f3n hidroxilaci\u00f3n, etc.), se metabolizan en metabolitos activos, que posteriormente requieren de reacciones de Fase II (conjugaci\u00f3n, acetilaci\u00f3n, glucuronizaci\u00f3n, etc.), para que ya, sin actividad farmacol\u00f3gica, sean excretados por v\u00eda renal. Otras benzodiacepinas, como la lorazepam y la oxazepam, son conjugadas directamente con un metabolito glucur\u00f3nico inactivo soluble en agua, es decir, \u00fanicamente son sometidas a la Fase II de la biotransformaci\u00f3n para su excreci\u00f3n renal. (6)<\/sup><\/p>\n

Este grupo farmacol\u00f3gico, tiene un perfil de seguridad bastante aceptable, incluso m\u00e1s favorable que los barbit\u00faricos (drogas psicoactivas con efecto sedante\/hipn\u00f3tico). Su bajo riesgo se relaci\u00f3n al uso agudo, sin embargo, conforme se extienda en tiempo su uso, sus riesgos incrementan. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes incluyen: cansancio, somnolencia, letargia, entorpecimiento, sedaci\u00f3n, ataxia, alteraciones de la memoria, reacciones de discontinuaci\u00f3n y riesgo de dependencia. Las benzodiacepinas, por tanto, pueden generar tolerancia y dependencia que se manifiestan como un s\u00edndrome de abstinencia a la suspensi\u00f3n brusca del f\u00e1rmaco produciendo un rebote de insomnio y ansiedad. (9,10)<\/sup><\/p>\n

Envejecimiento<\/strong><\/p>\n

El envejecimiento conlleva a una serie de cambios fisiol\u00f3gicos y en el metabolismo de los f\u00e1rmacos, dentro de ellos, se ha descrito, que conforme aumenta la edad existen cambios en el aclaramiento hep\u00e1tico.<\/p>\n

La actividad de las enzimas de Fase I de oxidorreducci\u00f3n, sufre un enlentecimiento con la edad. \u00a0Se ha demostrado que \u201clas oxidasas del CYP450 pueden disminuir en aproximadamente un 30% entre las personas de 70 a\u00f1os o m\u00e1s en comparaci\u00f3n con los adultos j\u00f3venes. Esto puede afectar especialmente a la isoforma citocromo 3A4 (CYP3A4), y puede conducir a una disminuci\u00f3n significativa en la tasa de eliminaci\u00f3n de los sustratos de CYP3A4. Se ha estimado que el aclaramiento de los sustratos de CYP3A4 puede disminuir entre 30% y 50% en las personas de 65 a\u00f1os en comparaci\u00f3n con los adultos j\u00f3venes (1,6).<\/sup><\/p>\n

La actividad de las enzimas sint\u00e9ticas de Fase II, como uridina difosfato glucoronil transferasa (UDP) y glutati\u00f3n S-transferasa, generalmente se conserva, de modo que el aclaramiento de los f\u00e1rmacos moderadamente lipof\u00edlicos, que son biotransformados por estas enzimas, a menudo no se modifica y es muy similar al observado entre los adultos j\u00f3venes\u201d. (11)<\/sup><\/p>\n

En caso de benzodiacepinas de acci\u00f3n corta, como el triazolam, el alprazolam y el midazolam, se ha descrito que la cantidad de metabolitos activos son pocos, por tanto, no se acumulan tanto con m\u00faltiples dosis y por tanto, no se ven afectadas sustancialmente con el envejecimiento y las hepatopat\u00edas. Mientras que, las benzodiacepinas de acci\u00f3n prolongada, como el diazepam tienen una gran cantidad de metabolitos activos que se van acumulando con las dosis a repetici\u00f3n y llegando a tener un aclaramiento deficiente en adultos mayores y hepat\u00f3patas.\u00a0(6)<\/sup><\/p>\n

A\u00f1adido a esto, en los adultos mayores existe una susceptibilidad incrementada, no solo por los cambios fisiol\u00f3gicos caracter\u00edsticos de la vejez, sino tambi\u00e9n porque esta poblaci\u00f3n se caracteriza por presenciar m\u00faltiples comorbilidades, pluripatolog\u00edas y polifarmacia, que pueden incrementar el riesgo de interacciones medicamentosas.<\/p>\n

Las benzodiacepinas, por tanto, son medicamentos inapropiados en el adulto mayor, debido a que los cambios fisiol\u00f3gicos que se asocian a edad, las variaciones farmacocin\u00e9ticas y las farmacodin\u00e1micas, la comorbilidad y los aspectos funcionales y sociales los convierten en una poblaci\u00f3n especialmente vulnerable a los efectos adversos.(4)<\/sup> A\u00fan m\u00e1s con aquellas benzodiacepinas que requieran de la oxidorreducci\u00f3n (Fase I) ya que esta v\u00eda se altera con la edad, con la insuficiencia hep\u00e1tica y con las interacciones con otros medicamentos. Por ello, l<\/strong>as benzodiacepinas que solo sufren conjugaci\u00f3n (Fase II), como lorazepam y oxacepam, son preferidas en ancianos y pacientes con hepatopat\u00edas.(8)<\/sup><\/p>\n

Consecuencias en el adulto mayor <\/strong><\/p>\n

Las benzodiacepinas, son f\u00e1rmacos que se prescriben con mucha frecuencia para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio del adulto mayor,\u00a0(12)<\/sup> sin embargo su uso es controversial. El uso adecuado de un f\u00e1rmaco implica que a los pacientes se les recete el medicamento de acuerdo a sus necesidades cl\u00ednicas, tanto en dosis como en duraci\u00f3n, superando el riesgo\/beneficio. Solo un tercio de las prescripciones de benzodiacepinas son oportunas.(7)<\/sup><\/p>\n

La Sociedad Estadounidense de Geriatr\u00eda (AGS) situ\u00f3 a las benzodiazepinas dentro de la lista de medicamentos que deber\u00edan evitarse en personas mayores de 65 a\u00f1os, bas\u00e1ndose en el hecho de que \u201clos adultos mayores tienen una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y una disminuci\u00f3n del metabolismo de los agentes de acci\u00f3n prolongada; en general, todas las benzodiazepinas aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, ca\u00eddas, fracturas y accidentes automovil\u00edsticos en adultos mayores\u201d; de igual forma las asociaciones psiqui\u00e1tricas tampoco recomiendan su uso para el tratamiento de insomnio y ansiedad en este grupo poblacional.\u00a0(10)<\/sup><\/p>\n

Cuando es necesario usar benzodiazepinas, como para el tratamiento de trastornos convulsivs, abstinencia de benzodiazepinas y abstinencia de etanol, los agentes de acci\u00f3n prolongada, como clonazepam y diazepam, pueden ser apropiados.\u00a0(10)<\/sup><\/p>\n

Hay predictores de mayor probabilidad de prescripci\u00f3n de benzodiacepinas en el adulto mayor los cuales incluyen: consultar a numerosos m\u00e9dicos, ser mujer, tener diagn\u00f3stico de depresi\u00f3n, abuso o dependencia de alcohol o alguna droga y uso de medicaci\u00f3n sobre todo antidepresivos. (7)<\/sup><\/p>\n

El uso de este grupo de medicamentos lleva a una serie de efectos adversos a las que se han asociado las benzodiacepinas en el adulto mayor, entre ellas la sedaci\u00f3n, ataxia, v\u00e9rtigo, descoordinaci\u00f3n motora, mayor riesgo de ca\u00eddas,\u00a0 la amnesia global transitoria, d\u00e9ficit en el procesamiento sensorial y en el razonamiento verbal. Adem\u00e1s el uso a corto plazo puede inducir s\u00edntomas como mareos, dolores de cabeza, n\u00e1useas y taquicardia mientras que el uso prolongado de se asocian con ansiedad, fatiga, sue\u00f1o y estados del \u00e1nimo irritables. (7)<\/sup><\/p>\n

Dependencia<\/u><\/p>\n

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de generar dependencia a las benzodiacepinas en un adulto mayor incluyen: uso a largo plazo de estos f\u00e1rmacos, ansiedad de rebote e insomnio al retirarlos, necesidad imperiosa de utilizar benzodiacepinas, combinaci\u00f3n de este grupo de medicamentos con hipn\u00f3ticos, automedicaci\u00f3n o continuar su uso a pesar de recomendaciones por parte del m\u00e9dico de suspensi\u00f3n, padecer m\u00e1s de cinco enfermedades cr\u00f3nicas y ser mujer. (7,10)<\/sup> Incluso se ha encontrado una probabilidad aumentada de desarrollar dependencia cuando se suministran en dosis terap\u00e9uticas por un tiempo superior a las 4 semanas. (7)<\/sup><\/p>\n

Ca\u00eddas y fracturas<\/u><\/p>\n

Se ha demostrado que el riesgo de ca\u00eddas aumenta y esto se debe a que este grupo de medicamentos altera el tiempo de reacci\u00f3n, convirti\u00e9ndolo en m\u00e1s lento, altera el equilibrio y la marcha y produce sedaci\u00f3n y problemas de visi\u00f3n.(10)<\/sup> Un estudio documenta que son las mujeres adultas mayores las que con m\u00e1s frecuencia asocian efectos adversos por el uso de estos medicamentos, siendo el bromazepan la droga que mayormente caus\u00f3 ca\u00eddas recurrentes y lesiones por las ca\u00eddas. Adicionalmente se\u00f1alan que influye la cantidad de tiempo que estas son ingeridas y la dosis de consumo.(7)<\/sup><\/p>\n

En relaci\u00f3n al riesgo de fracturas, se ha visto que este es dosis dependiente y que la exposici\u00f3n a las benzodiacepinas aumenta la probabilidad en un 50%. Se han asociado principalmente a las fracturas de cadera, y se convierten particularmente susceptibles aquellos pacientes que por su condici\u00f3n cl\u00ednica per se, tienen riesgo elevado de ca\u00eddas y fracturas (antecedentes de osteoporosis, p\u00e9rdida sensorial, debilidad muscular, enfermedad de Parkinson, artritis, polifarmacia, pacientes que usan el ba\u00f1o con frecuencia en noche, y aquellos con antecedentes previo de ca\u00eddas).(10)<\/sup><\/p>\n

Es importante destacar que la reducci\u00f3n gradual de las benzodiazepinas disminuye el riesgo de ca\u00eddas en pacientes mayores.(10)<\/sup><\/p>\n

Demencia y deterioro cognitivo<\/u><\/p>\n

A corto plazo son causantes de d\u00e9ficits cognitivos, sobre todo en los dominios de memoria, aprendizaje, atenci\u00f3n y capacidad visuoespacial; tambi\u00e9n se han asociado a d\u00e9ficits cognitivos a largo plazo y a demencia. La relaci\u00f3n entre las benzodiacepinas y la demencia a\u00fan no est\u00e1 clara, a pesar de que s\u00ed hay un asociaci\u00f3n consistente, no se ha logrado determinar si es causal o si es que las benzodiacepinas se administran m\u00e1s frecuentemente en pacientes con s\u00edntomas prodr\u00f3micos de demencia.(10)<\/sup> Se ha descrito que quienes consumen benzodiacepinas tienen una probabilidad del 78% mayor de padecer demencia.(7)<\/sup><\/p>\n

Varios estudios han indicado que, incluso despu\u00e9s de suspender las benzodiazepinas, la funci\u00f3n cognitiva de los usuarios a largo plazo contin\u00faa afectada en la mayor\u00eda de los dominios cognitivos, lo que sugiere d\u00e9ficits cognitivos duraderos y posiblemente irreversibles asociados con el uso de benzodiazepinas.(10)<\/sup><\/p>\n

Mortalidad<\/u><\/p>\n

Se asocia a un aumento considerable en la mortalidad por todas las causas, con un incremento anual de 1.2 a 3.7 veces en comparaci\u00f3n con las personas no expuestas a este grupo farmacol\u00f3gico.(10)<\/sup><\/p>\n

Desprescripci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan la Agencia Espa\u00f1ola del Medicamento las benzodiacepinas no deben ser utilizadas por un tiempo mayor a un meses en el tratamiento del insomnio ni m\u00e1s de tres meses para tratar la ansiedad, este tiempo incluye la retirada gradual del medicamento. En general, las gu\u00edas aconsejan un uso m\u00e1ximo para la mayor\u00eda de indicaciones de 3-4 semanas.(13)<\/sup><\/p>\n

El uso cr\u00f3nico de benzodiacepinas entre los adultos mayores disminuye la eficacia al tiempo que aumenta el riesgo de efectos adversos, incluida la dependencia.(14)<\/sup> El retirar de forma brusca produce la aparici\u00f3n de los efectos rebote, haciendo que el paciente sienta la necesidad de tomar nuevamente el medicamento y generando as\u00ed, la farmacodependencia.(13)<\/sup><\/p>\n

Para lograr una suspensi\u00f3n exitosa es necesario educar al paciente sobre los riesgos potenciales que conlleva el uso de las benzodiacepinas a largo plazo y concientizarlos al respecto y evitar la interrupci\u00f3n abrupta. (10,12)<\/sup> (10)\u00a0(12)<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Las benzodiacepinas son un grupo de medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia en el adulto mayor para el tratamiento de ansiedad e insomnio, a pesar de que producen un efecto r\u00e1pido en la mejor\u00eda de los s\u00edntomas, no deben ser utilizados en esta poblaci\u00f3n sobre todo de forma prolongada. El envejecimiento produce cambios farmacocin\u00e9ticos, que aumentan la sensibilidad a estos f\u00e1rmacos y por tanto aumentan el riesgo de m\u00faltiples efectos adversos como riesgo de ca\u00eddas, fracturas, deterioros cognitivos, demencia y dependencia; generando un riesgo mayor al beneficio obtenido.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
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