{"id":72610,"date":"2023-07-25T09:39:18","date_gmt":"2023-07-25T07:39:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72610"},"modified":"2024-02-23T10:41:42","modified_gmt":"2024-02-23T09:41:42","slug":"manejo-de-fracturas-de-cadera-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-fracturas-de-cadera-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Manejo de fracturas de cadera. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Manejo de fracturas de cadera. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Marisol Pantigoso Valladares<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 761<\/p>\n

Management of Acute Hip Fractures. Literary review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 761<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. Marisol Pantigoso Valladares, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID https:\/\/orcid.org\/0009-0008-8261-8416<\/a><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Alejandra Murillo Mes\u00e9n, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID https:\/\/orcid.org\/0009-0006-9353-8345<\/a><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Castillo Acu\u00f1a, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID https:\/\/orcid.org\/0009-0000-8875-5341<\/a><\/p>\n

Dra. Carina Elizondo Coto, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1194-0121<\/a><\/p>\n

Resumen<\/em><\/p>\n

Las fracturas de cadera son de las lesiones m\u00e1s prevalentes a nivel mundial, predominantemente sobre la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica, donde presenta un aumento exponencial con el envejecimiento.\u00a0 Existen varios factores de riesgo para este tipo de lesi\u00f3n, de manera m\u00e1s significativa siendo la calidad \u00f3sea y el riesgo de ca\u00eddas del paciente. La clasificaci\u00f3n depende de la ubicaci\u00f3n del trazo de fractura, sean intracapsulares o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares se dividen en basicervicales, mediocervicales y subcapitales, mientras que las fracturas extracapsulares son intertrocant\u00e9ricas o subtrocant\u00e9ricas. La cl\u00ednica del paciente es cl\u00e1sica, siendo esta posterior a un trauma con el miembro afectado acortado y con rotaci\u00f3n externa. El diagn\u00f3stico de estas lesiones se realiza de manera tradicionalmente con radiograf\u00edas y se pueden utilizar estudios m\u00e1s especializados si fuera necesario. El tipo de manejo depende de la capacidad y estado fisiol\u00f3gico del paciente, adem\u00e1s de la ubicaci\u00f3n del trazo de fractura. Cabe recalcar que el manejo debe ser oportuno ya que toda fractura de cadera es considerada una emergencia debido a su alta mortalidad.<\/p>\n

Palabras clave: fractura de cadera, clasificaci\u00f3n, intracapsular, extracapsular, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, manejo.<\/p>\n

Abstract <\/em><\/p>\n

Hip fractures are one of the most prevalent injuries worldwide, predominantly in the geriatric population, with an exponential increase with aging. There are several risk factors for this type of injury, the most significant being bone quality and the patient’s fall risk. The classification depends on the location of the fracture line, whether they are intracapsular or extracapsular. Intracapsular fractures are divided into basicervical, midcervical, and subcapital, while extracapsular fractures are either intertrochanteric or subtrochanteric. Patients have similar clinical presentations, this being usually after a trauma with the affected limb shortened and externally rotated. The diagnosis of these lesions is routinely done with radiographs, nevertheless more specialized studies can be used if necessary. The type of treatment depends on the capacity and physiological state of the patient, in addition to the location of the fracture line. It should be emphasized that management must be timely since all hip fractures are considered an emergency due to their high mortality.<\/p>\n

Keywords: hip fracture, classification, intracapsular, extracapsular, clinical presentation, diagnosis, management.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/em><\/p>\n

Las fracturas de cadera son una de las patolog\u00edas ortop\u00e9dicas de mayor incidenicia a nivel mundial, cuya epidemia ha aumentado de manera silenciosa y exponencial en el transcurso de los a\u00f1os. Esto se puede explicar debido al aumento de la expectativa de vida de los humanos\u00a0 y por ende, el aumento de pacientes geri\u00e1tricos con esta patolog\u00eda. A pesar de que la cadera es la articulaci\u00f3n entre el acet\u00e1bulo y la cabeza femoral, las fracturas de cadera son por definici\u00f3n a nivel del f\u00e9mur. La fractura de cadera se define como una p\u00e9rdida de continuidad a nivel del f\u00e9mur proximal con clasificaci\u00f3n respecto a la ubicaci\u00f3n del trazo de la fractura. Estas se pueden complicar debido al desplazamiento de la fractura que puede conllevar a una lesi\u00f3n vascular a nivel de las arterias circunflejas, especialmente la circunfleja lateral. Si no se da manejo a la mayor brevedad posible, la evoluci\u00f3n de la fractura puede ser complicada y poco prometedora. Las complicaciones que podr\u00eda sufrir un paciente con una fractura de cadera son de tipo tromboemb\u00f3licas, cardiovasculares, pulmonares, infecciosas o con presencia de sangrado profuso. Se debe enfatizar que los pacientes pueden cursar con un estilo de vida normal, pero tambi\u00e9n pueden padecer de una disminuci\u00f3n de funcionalidad postquir\u00fargica.1, 2<\/sup><\/p>\n

M\u00e9todos<\/em><\/p>\n

El presente art\u00edculo fue elaborado a trav\u00e9s de la revisi\u00f3n de art\u00edculos de diferentes revistas tales como el New England Journal of Medicine, Elsevier, Zeitschrift f\u00fcr Gerontologie und Geriatrie y bases de datos tales como Google Scholar y BMJ. La recopilaci\u00f3n de informaci\u00f3n es tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, con un m\u00e1ximo de antig\u00fcedad de cinco a\u00f1os. Los t\u00e9rminos y palabras utilizadas para la investigaci\u00f3n fueron: \u201cFractura de Cadera\u201d, \u201cEpidemiolog\u00eda\u201d, \u201cFactores de Riesgo,\u201d \u201cManejo\u201d y \u201cDiagn\u00f3stico\u201d. Dentro del presente art\u00edculo, \u00fanicamente se utilizaron referencias o art\u00edculos de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y protocolos de manejo. Por ende, se excluyeron reportes de casos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/em><\/p>\n

Las fracturas de cadera tienen una gran incidencia en pacientes geri\u00e1tricos, adem\u00e1s de presentar una diferenciaci\u00f3n por el g\u00e9nero del paciente. En estudios epidemiol\u00f3gicos dentro de la poblaci\u00f3n alemana, se determin\u00f3 que la incidencia de las fracturas de cadera aumenta de manera exponencial con el aumento en la edad del paciente. Adem\u00e1s, se describe que en pa\u00edses occidentales, existe una relaci\u00f3n entre el sexo de tal manera que tres de cuatro pacientes con fracturas de cadera son mujeres. Esta situaci\u00f3n se puede explicar debido a que las mujeres tienen mayor esperanza de vida con relaci\u00f3n a los hombres. Por ende, tienen un aumento en la frecuencia de fracturas de cadera y lo mismo se puede asociar\u00a0 adicionalmente a la disminuci\u00f3n de densidad \u00f3sea mayor en mujeres en comparaci\u00f3n a hombres. A nivel etario, en un estudio cubano con una poblaci\u00f3n con 119 fracturas de cadera,\u00a0 se estableci\u00f3 que la mayor proporci\u00f3n de los pacientes eran mayores de 70 a\u00f1os. Adem\u00e1s, describi\u00f3 que los tipos de lesiones que se presentaban predominantemente eran las fracturas intertrocant\u00e9ricas y la incidencia fue mayor en el miembro inferior izquierdo.2,3<\/sup><\/p>\n

Factores de riesgo <\/em><\/p>\n

La literatura describe varios factores de riesgo para las fracturas de cadera, siendo estos modificables o no modificables. Los factores de riesgo modificables son aquellos que el paciente puede alterar con su comportamiento en el transcurso de su vida, tales como el fumado o el ejercicio. En cambio, se tienen los factores de riesgo no modificables, como el sexo del paciente y la edad.<\/p>\n

Dentro de las fracturas de cadera, se pueden incluir factores de riesgo modificables, principalmente el tabaquismo y el consumo de alcohol. Adem\u00e1s, se logra asociar el antecedente de ca\u00eddas o fracturas previas y el uso de ciertos medicamentos tales como antipsic\u00f3ticos, antiepil\u00e9pticos, antiparkinsonianos, glucocorticoides, inhibidores de bomba de protones, etc\u00e9tera. A pesar de esto, tambi\u00e9n existen factores de riesgo no modificables: el envejecimiento y el sexo femenino, el cual es directamente asociado a la menopausia.4<\/sup><\/p>\n

En el caso de poblaciones alemanas, se reporta que dos tercios de los pacientes con fracturas de cadera presentan osteoporosis y tambi\u00e9n se detalla que el 90% de las fracturas son causadas por una ca\u00edda o precipitaci\u00f3n. Asimismo, se puede inferir que los factores de riesgo de mayor preponderancia son el riesgo de ca\u00eddas y\/o la calidad \u00f3sea.3<\/sup><\/p>\n

Etiolog\u00eda y clasificaci\u00f3n<\/em><\/p>\n

Existen dos tipos de fractura de cadera desde un punto de vista de la etiolog\u00eda; los que afectan a los pacientes geri\u00e1tricos, debido a fracturas en huesos fr\u00e1giles por osteoporosis y las fracturas que involucran a los pacientes j\u00f3venes, que se producen posterior a trauma de alto impacto. Como se describi\u00f3 anteriormente, la mayor\u00eda de los casos de fracturas de cadera son representados por las fracturas osteopor\u00f3ticas.5<\/sup><\/p>\n

Asimismo, se realiza una clasificaci\u00f3n de las fracturas de cadera a nivel anat\u00f3mico, siendo estas intra o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares son las que se localizan a nivel del cuello femoral, mientras que las extracapsulares se ubican desde el cuello femoral extracapsular hasta el \u00e1rea distal al troc\u00e1nter menor. Las fracturas subcapitales, mediocervicales y basicervicales, en orden descendente en altura de cuello femoral, son clasificadas como intracapsulares. En cuanto a las fracturas del cuello femoral, \u00e9stas pueden ser desplazadas, lo cual sucede en dos tercios de las fracturas, o no desplazadas, que implica m\u00ednima separaci\u00f3n a nivel del sitio de la lesi\u00f3n. Por otra parte, se tienen las fracturas intertrocant\u00e9ricas y subtrocant\u00e9ricas, cuyas se clasifican como extracapsulares.1<\/sup><\/p>\n

Cabe recalcar que la clasificaci\u00f3n es de importancia debido a la posibilidad de la afecci\u00f3n a nivel de la vascularizaci\u00f3n de la cabeza femoral. De manera consecuente, las fracturas intracapsulares usualmente presentan afecci\u00f3n del suministro sangu\u00edneo. Por ende, esto afecta el tratamiento y manejo del paciente.5<\/sup><\/p>\n

De igual forma, tambi\u00e9n existe una clasificaci\u00f3n espec\u00edfica para las fracturas intracapsulares, siendo la clasificaci\u00f3n de Garden. Esta se basa en radiograf\u00edas AP y en el desplazamiento de la fractura. Una fractura Garden 1 es una fractura incompleta, una Garden 2 es una fractura completa a trav\u00e9s de ambas corticales pero sin desplazamiento; las Garden 3 son fracturas completas con desplazamiento parcial y finalmente, las Garden 4 son fracturas completas y totalmente desplazadas.1, 5<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico<\/em><\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico de una fractura de cadera se debe de realizar una historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico adecuado. El paciente con fractura de cadera usualmente se presenta al servicio de emergencias posterior a un trauma; siendo este principalmente una ca\u00edda en pacientes geri\u00e1tricos o un trauma de alto impacto en el caso de los pacientes j\u00f3venes. Un paciente con este tipo de lesi\u00f3n de manera cl\u00e1sica presenta la extremidad afectada acortada y con rotaci\u00f3n externa. Adem\u00e1s, se debe de realizar un examen neurol\u00f3gico y vascular completo para una evaluaci\u00f3n integral del paciente.<\/p>\n

A nivel de estudios radiol\u00f3gicos, inicialmente se deben de enviar radiograf\u00edas anteroposterior (AP) y lateral. En la mayor\u00eda de los casos, evidencian de manera clara la fractura. Seg\u00fan la literatura, se detalla que este estudio tiene sensibilidad entre 90-98%. Por ende, se puede inferir que son ideales para solicitar a nivel inicial para el diagn\u00f3stico de fracturas de cadera por la velocidad de realizaci\u00f3n del mismo y su accesibilidad. En una cantidad limitada de pacientes, puede ocurrir una situaci\u00f3n en la cual no aparezca el trazo de fractura a nivel de la radiograf\u00eda. Se describe que si hay alta sospecha a pesar de radiograf\u00edas sin evidencia de fractura, se pueden realizar estudios adicionales para excluir o confirmar el diagn\u00f3stico. Se estima que un 3-4% de los pacientes pueden cursar con fracturas de cadera ocultas, por lo que se recomienda la realizaci\u00f3n de una resonancia magn\u00e9tica o de tomograf\u00eda axial computarizada. Debido a la accesibilidad de la tomograf\u00eda axial en comparaci\u00f3n a la resonancia magn\u00e9tica, es la que se utiliza m\u00e1s com\u00fanmente para el diagn\u00f3stico de las fracturas de cadera ocultas.5<\/sup><\/p>\n

Manejo<\/em><\/p>\n

Posterior a un apropiado proceso diagn\u00f3stico y con confirmaci\u00f3n de fractura de cadera, se debe de valorar el manejo adecuado para el paciente. Como se describi\u00f3 anteriormente, el tratamiento de la fractura depende del tipo de la misma. A continuaci\u00f3n se realizar\u00e1 una descripci\u00f3n de tratamiento a partir del trazo de fractura.<\/p>\n

Respecto a las fracturas de cadera intracapsulares, se debe de hacer una diferenciaci\u00f3n entre el tipo de paciente. Adem\u00e1s, existen diferentes opciones quir\u00fargicas, que incluyen la fijaci\u00f3n interna o artroplastia. La fijaci\u00f3n interna puede involucrar m\u00faltiples tornillos de bloqueo o un solo tornillo de un tama\u00f1o mayor asociado a una placa lateral, llamado tornillo deslizante de cadera. La hemiartroplastia implica la inserci\u00f3n de una pr\u00f3tesis met\u00e1lica en el f\u00e9mur proximal, mientras que la artroplastia total de cadera incluye la inserci\u00f3n de una pr\u00f3tesis femoral met\u00e1lica y con un componente acetabular para la cavidad de la cadera.1,6,7<\/sup><\/p>\n

La elecci\u00f3n del implante para el paciente depende en gran medida del estado fisiol\u00f3gico del paciente y el grado de desplazamiento de la fractura. Entre mayor grado de desplazamiento, existe un mayor riesgo de lesi\u00f3n o interrupci\u00f3n a nivel del suministro sangu\u00edneo de la cabeza femoral. El suministro sangu\u00edneo principal de la cabeza femoral es aportado por la arteria femoral circunfleja lateral. Esto es de gran importancia debido a que el compromiso del suministro de sangre puede conducir a una necrosis avascular de la cabeza femoral y al fracaso de la uni\u00f3n de la fractura.1<\/sup><\/p>\n

Espec\u00edficamente, respecto a los pacientes j\u00f3venes menores a 60 a\u00f1os, se tiene como opci\u00f3n realizar una reducci\u00f3n cerrada o abierta con fijaci\u00f3n interna para la lesi\u00f3n. La literatura describe que Yan utilizar m\u00faltiples tornillos de bloqueo para el manejo de la fractura de cuello femoral. Tambi\u00e9n se considera en las fracturas basicervicales la realizaci\u00f3n de una fijaci\u00f3n interna con un tornillo tipo deslizante.1,7<\/sup><\/p>\n

En pacientes mayores de 60 a\u00f1os con fracturas intracapsulares, se debe de hacer una diferenciaci\u00f3n en el manejo si hay presencia de desplazamiento o no de la fractura. En pacientes con fracturas de cuello femoral no desplazadas, se puede considerar un manejo con fijaci\u00f3n interna con m\u00faltiples tornillos de bloqueo o utilizar un tornillo tipo deslizante, espec\u00edficamente si hay presencia de una fractura basicervical o si la fractura tiene orientaci\u00f3n vertical.1<\/sup><\/p>\n

En cambio, en pacientes mayores de 60 a\u00f1os con fracturas intracapsulares con desplazamiento, se deben considerar diferentes manejos. El tipo de manejo puede depender de las consideraciones del equipo que realizar\u00e1 la cirug\u00eda y la disponibilidad de equipo. Con base en esto, se puede discernir entre fijaci\u00f3n interna o artroplastia.1<\/sup><\/p>\n

Ahora bien, en pacientes activos mayores a 60 a\u00f1os se recomienda un reemplazo de cadera total a diferencia de una hemiartroplast\u00eda. Adem\u00e1s, se recomienda este manejo para pacientes geri\u00e1tricos con antecedente de dolor cr\u00f3nico a nivel de la articulaci\u00f3n de la cadera o con presencia de artrosis a nivel de la cadera. La hemiartroplast\u00eda se recomienda en pacientes geri\u00e1tricos con una demanda f\u00edsica menor, especialmente cuando tienen presencia de m\u00faltiples comorbilidades.7<\/sup><\/p>\n

Cabe recalcar que el tiempo quir\u00fargico del reemplazo total de cadera y el de la hemiartroplast\u00eda difiere de manera significativa, por lo que se debe de individualizar el tratamiento para cada paciente. Se toman en cuenta par\u00e1metros como la edad, g\u00e9nero e IMC del paciente, adem\u00e1s de que se puede incluir la clasificaci\u00f3n de la Sociedad Americana de Anestesi\u00f3logos (ASA). Por lo mencionado anteriormente, un paciente de alto riesgo con m\u00faltiples comorbilidades con una fractura del cuello femoral, se recomienda una hemiartroplast\u00eda debido a la disminuci\u00f3n del tiempo quir\u00fargico, riesgo de sangrado y tiempo bajo anestesia.1,5,7<\/sup><\/p>\n

Asimismo, realiza una comparaci\u00f3n entre el tratamiento de artroplast\u00eda versus una reducci\u00f3n abierta con fijaci\u00f3n interna, espec\u00edficamente en los pacientes con fracturas intracapsulares con desplazamiento. Se ha descrito necrosis avascular de la cabeza femoral en fracturas desplazadas, por lo que el tratamiento sugerido en este caso es la artroplast\u00eda. Ciertas bibliograf\u00edas sugieren que las complicaciones postoperatorias y necesidad de reintervenci\u00f3n quir\u00fargica es mayor en pacientes con tratamiento de reducci\u00f3n abierta con fijaci\u00f3n interna en comparaci\u00f3n\u00a0 a hemiartroplast\u00eda o reemplazo total de cadera.7,8<\/sup><\/p>\n

Finalmente, la diferenciaci\u00f3n entre las fracturas extracapsulares se realiza por el trazo de fractura, siendo intertrocant\u00e9rica o subtrocant\u00e9rica. Las fracturas extracapsulares tienen la salvedad que la irrigaci\u00f3n de la cabeza femoral generalmente est\u00e1 \u00edntegra. Las fracturas intertrocant\u00e9ricas generalmente se manejan con fijaci\u00f3n interna, siendo un clavo intramedular o un tornillo tipo deslizante. Las fracturas intertrocant\u00e9ricas pueden considerarse inestables cuando presentan un fragmento posteromedial de tama\u00f1o significante. Cabe recalcar que las fracturas inestables y las que presentan una orientaci\u00f3n oblicua inversa en la l\u00ednea de fractura se tratan de manera m\u00e1s usual con clavos intramedulares.1,5<\/sup><\/p>\n

Ahora bien, en las fracturas subtrocant\u00e9ricas se manejan mayoritariamente con un clavo intramedular. Cabe recalcar que las fracturas subtrocant\u00e9ricas pueden presentar desaf\u00edos debido a la inestabilidad de los fragmentos de la fractura. Existe una variante poco com\u00fan llamada fractura de f\u00e9mur at\u00edpica, la cual se asocia al uso prolongado de bifosfonatos y ciertos agentes antirresortivos m\u00e1s nuevos en el mercado. Esta fractura ocurre usualmente a nivel del tercio proximal del f\u00e9mur, pero puede ocurrir en cualquier ubicaci\u00f3n en el trayecto de la di\u00e1fisis; estas suelen ser completas de cortical a cortical y presentan de manera com\u00fan una formaci\u00f3n de un extremo puntiagudo en el \u00e1rea de la lesi\u00f3n. Estas ocurren posterior a un trauma m\u00ednimo o pueden no tener asociaci\u00f3n alguna a trauma. A pesar de las implicaciones que conlleva esta fractura, el manejo es similar al de cualquier fractura subtrocant\u00e9rica con colocaci\u00f3n de un clavo intramedular de manera muy delicada, pero se debe de asociar tratamiento m\u00e9dico posoperatorio.1,5,9,10<\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/em><\/p>\n

Las fracturas de cadera son de las patolog\u00edas de mayor incidencia en la especialidad de ortopedia. Este tipo de lesiones han tenido un aumento exponencial en el transcurso de los a\u00f1os, esto debido mayoritariamente al aumento de la expectativa de vida de los pacientes. Dentro de los factores de riesgo descritos para las fracturas de cadera, se incluye la presencia de osteoporosis que tiene implicaciones sobre la calidad \u00f3sea y la predisposici\u00f3n a ca\u00eddas. Las fracturas de cadera desde el punto de vista de etiolog\u00eda, se tienen a los pacientes j\u00f3venes que sufren traumas de alto impacto y a los pacientes geri\u00e1tricos con huesos fr\u00e1giles que pueden o no asociar un trauma.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de las fracturas de cadera es a nivel anat\u00f3mico, por lo cual se dividen en intra o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares incluyen las subcapitales, mediocervicales y basicervicales. Estas fracturas usualmente conllevan alteraci\u00f3n de la vascularizaci\u00f3n a nivel del cuello femoral, por lo que puede afectar el tratamiento. El manejo de estas fracturas se discierne principalmente tomando en cuenta el estado o capacidad fisiol\u00f3gica del paciente y el grado de desplazamiento de la fractura. A partir de esto, se puede dar manejo con fijaci\u00f3n interna o se puede realizar una artroplastia. Las fracturas extracapsulares se dividen en intertrocant\u00e9ricas y subtrocant\u00e9ricas. Las fracturas intertrocant\u00e9ricas se manejan de manera usual con clavos intramedulares o con tornillos deslizantes dependiendo del trazo, mientras que las subtrocant\u00e9ricas son manejadas con clavos intramedulares de manera pr\u00e1cticamente exclusiva.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, el manejo de las fracturas de cadera es bastante complejo, tomando en cuenta m\u00faltiples factores. Para el manejo adecuado, se debe de individualizar a cada paciente y tomar en cuenta el material disponible en cada centro m\u00e9dico. Como m\u00e9dicos, se debe de tener un adecuado conocimiento respecto a este tema debido al aumento de la incidencia de esta epidemia.<\/p>\n

Referencias <\/em><\/p>\n

    \n
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