{"id":72613,"date":"2023-07-25T09:59:41","date_gmt":"2023-07-25T07:59:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72613"},"modified":"2024-02-23T10:41:25","modified_gmt":"2024-02-23T09:41:25","slug":"sindrome-coronario-agudo-con-elevacion-del-st-perspectiva-hacia-una-nueva-nomenclatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-coronario-agudo-con-elevacion-del-st-perspectiva-hacia-una-nueva-nomenclatura\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome Coronario Agudo con elevaci\u00f3n del ST. Perspectiva hacia una nueva nomenclatura"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome Coronario Agudo con elevaci\u00f3n del ST. Perspectiva hacia una nueva nomenclatura<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. David Hern\u00e1ndez Solano<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 762<\/p>\n

Acute Coronary Syndrome with ST elevation. Approach to a new nomenclature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 762<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. David Hern\u00e1ndez Solano.<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico asistente general. Hospital Dr. Roberto Chac\u00f3n Paut. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. David Corrales Mu\u00f1oz. <\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico asistente general. Cl\u00ednica Dr. Sol\u00f3n N\u00fa\u00f1ez Frutos. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Isaac Grajales Navarrete<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico asistente general. Hospital San Vicente de Paul. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Pamela Guzm\u00e1n Cabalceta<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico asistente general. \u00c1rea de Salud San Juan- San Diego. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Anthony Barrantes Amador<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico asistente general. Hospital Dr. Max Ter\u00e1n Vals. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Puntarenas. Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El infarto agudo de miocardio (IM) es una condici\u00f3n com\u00fan en pa\u00edses industrializados. La tasa de mortalidad ha disminuido en la \u00faltima d\u00e9cada, pero a\u00fan sigue siendo alta, especialmente en ancianos. El electrocardiograma (ECG) es una herramienta crucial para el diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de los pacientes. Se utilizan biomarcadores cardiacos, como la troponina, para diferenciar entre angina inestable y diferentes tipos de infarto. La definici\u00f3n y caracter\u00edsticas anatomopatol\u00f3gicas del IM se basan en la muerte celular causada por isquemia prolongada.<\/p>\n

Los biomarcadores card\u00edacos son importantes para el diagn\u00f3stico, y su detecci\u00f3n din\u00e1mica es crucial. El IM se clasifica en tipo 1, debido a una ruptura aguda de la placa, y tipo 2, debido a factores como la disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n o el aumento de la demanda mioc\u00e1rdica. Es importante tratar la causa subyacente en los pacientes con IM tipo 2. Existen diferentes clasificaciones para el IM con elevaci\u00f3n del segmento ST (SCACEST), el IM sin elevaci\u00f3n del segmento ST (SCASEST), el infarto mioc\u00e1rdico oclusivo (OMI) y el infarto mioc\u00e1rdico no oclusivo (NOMI).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del IM se basa en cambios din\u00e1micos en los biomarcadores, s\u00edntomas isqu\u00e9micos, cambios en el ECG y alteraciones en la motilidad de la pared en el ecocardiograma. La interpretaci\u00f3n del ECG es compleja y requiere considerar el contexto cl\u00ednico del paciente. El patr\u00f3n ECG puede variar en diferentes situaciones y no se limita a la elevaci\u00f3n del segmento ST. Todo lo anterior revela que el primer criterio para un diagn\u00f3stico adecuado siempre va a ser la sospecha de este en un contexto cl\u00ednico adecuado y compatible con dicho cuadro.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Infarto, S\u00edndrome coronario, Wellens, Patr\u00f3n de Winter, electrocardiograma.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Acute myocardial infarction (MI) is a common condition in industrialized countries. Although the mortality rate has decreased in the past decade, it remains high, especially among the elderly. The electrocardiogram (ECG) is a crucial tool for diagnosis and classification of patients. Cardiac biomarkers such as troponin are used to differentiate between unstable angina and different types of infarctions. The definition and anatomopathological characteristics of MI are based on cell death caused by prolonged ischemia.<\/p>\n

Cardiac biomarkers are important for diagnosis, and their dynamic detection is crucial. MI is classified as type 1, due to acute plaque rupture, and type 2, due to factors such as decreased perfusion or increased myocardial demand. It is important to treat the underlying cause in patients with type 2 MI. There are different classifications for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), occlusive myocardial infarction (OMI), and non-occlusive myocardial infarction (NOMI).<\/p>\n

The diagnosis of MI is based on dynamic changes in biomarkers, ischemic symptoms, ECG changes, and wall motion abnormalities in echocardiography. ECG interpretation is complex and requires consideration of the patient’s clinical context. The ECG pattern can vary in different situations and is not limited to ST-segment elevation. All of the above reveals that the first criterion for an appropriate diagnosis will always be suspicion of MI in a suitable clinical context that is compatible with the presentation.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Infarction, Acute coronary syndrome, Wellens, T Winter\u2019s pattern, electrocardiogram.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El infarto agudo de miocardio (IM) es una de las entidades diagnosticadas con mayor frecuencia en sujetos hospitalizados en pa\u00edses industrializados. En Estados Unidos, cada a\u00f1o 660 000 pacientes en promedio presentan IM nuevo y 305 000 infarto recurrente. M\u00e1s de la mitad de las muertes por IM ocurren antes de que la persona afectada llegue al hospital. La tasa de mortalidad intrahospitalaria despu\u00e9s del ingreso por IM ha disminuido del 10 al 5% aproximadamente, en la \u00faltima d\u00e9cada. La mortalidad anual tras sufrir un IM se acerca al 15% es cuatro veces mayor en ancianos (> 75 a\u00f1os) que en j\u00f3venes. (1,2)<\/p>\n

Cuando se valora por primera vez a la persona con dolor isqu\u00e9mico, el diagn\u00f3stico provisional es un s\u00edndrome coronario agudo. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es un elemento de importancia decisiva en el diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de pacientes, porque est\u00e1 en el centro de la v\u00eda de decisiones respecto al tratamiento; permite diferenciar a los pacientes que inicialmente presentan elevaci\u00f3n del segmento ST, de aquellos que no presentan tal elevaci\u00f3n. Sin embargo debe tenerse especial cuidado debido a que existen pacientes sin elevaci\u00f3n del segmento ST los cuales corresponde a OMI (infarto mioc\u00e1rdico obstructivo, por sus siglas en ingl\u00e9s); una clasificaci\u00f3n reciente que se explicar\u00e1 a detalle m\u00e1s adelante. (1,3)<\/p>\n

Se obtienen biomarcadores cardiacos s\u00e9ricos para diferenciar entre angina inestable (AI) e infarto de miocardio sin elevaci\u00f3n del segmento ST (SCASEST) y valorar la magnitud del infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del ST (SCACEST). Los estudios epidemiol\u00f3gicos indican un cambio en el patr\u00f3n del IM en los \u00faltimos 15 a\u00f1os: hay m\u00e1s pacientes que presentan SCASEST comparados con SCACEST.(3,4)<\/p>\n

Con la incorporaci\u00f3n de biomarcadores card\u00edacos m\u00e1s sensibles la European Society of Cardiology (ESC), la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y la World Heart Federation (WHF), han ido redefiniendo a lo largo de los a\u00f1os el IM basado sobre un enfoque bioqu\u00edmico y cl\u00ednico.(3)<\/p>\n

Este manuscrito pretende ser ampliamente claro con el lector acerca del diagn\u00f3stico certero de dicha patolog\u00eda, as\u00ed como diagn\u00f3sticos diferenciales que generan confusi\u00f3n con cierta frecuencia en los servicios de urgencias (que es donde m\u00e1s frecuentemente se atiende a este tipo de pacientes); as\u00ed como su manejo pronto y adecuado para lograr un mejor pron\u00f3stico en esta poblaci\u00f3n; adem\u00e1s se toma en cuenta la cuarta definici\u00f3n universal del infarto de miocardio; la cual ha generado algunos cambios sensibles que es de importancia supra m\u00e1xima hacer notar, as\u00ed como que el m\u00e9dico comprenda que no solamente una elevaci\u00f3n del segmento ST en un ECG es la \u00fanica indicaci\u00f3n para llevar a un paciente a laboratorio de cateterismo de manera urgente. Las complicaciones post- IM as\u00ed como el tratamiento se han dejado por fuera de este escrito ya que exceden los alcances de este.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva en motores de b\u00fasqueda de libre acceso de art\u00edculos m\u00e9dicos especializados en el diagn\u00f3stico y manejo del s\u00edndrome coronario agudo, desde el a\u00f1o 2012 al 2022, tomando en consideraci\u00f3n el valor de los aportes m\u00e9dicos, as\u00ed como la veracidad y la vigencia de la informaci\u00f3n. Para ello, se consideraron un total de 25 fuentes bibliogr\u00e1ficas y protocolos que tratan de dicha tem\u00e1tica.<\/p>\n

Como criterios de inclusi\u00f3n se defini\u00f3: literatura cient\u00edfica en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, incluyendo gu\u00edas de manejo al respecto de s\u00edndrome coronario agudo, art\u00edculos que hayan sido publicados y estudios relacionados con este diagn\u00f3stico. Se analizaron estos art\u00edculos localizados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando as\u00ed informaci\u00f3n clara y concisa para el lector.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n y caracter\u00edsticas anatomopatol\u00f3gicas del IM.<\/strong><\/p>\n

El infarto de miocardio se define como muerte celular de los miocitos card\u00edacos causada por isquemia prolongada. Los primeros cambios ultraestructurales que se observan a los 10-15 minutos del inicio de la isquemia son: disminuci\u00f3n del gluc\u00f3geno celular, relajaci\u00f3n de miofibrillas y desorganizaci\u00f3n del sarcolema.(3,5,6)<\/p>\n

La microscop\u00eda electr\u00f3nica muestra alteraciones de la mitocondria. La necrosis de los miocitos se produce despu\u00e9s de varias horas y progresa desde el subendocardio hacia la superficie. La implementaci\u00f3n en tiempo adecuado de las t\u00e9cnicas de reperfusi\u00f3n reduce el da\u00f1o.(2,3)<\/p>\n

Existen tambi\u00e9n otras formas de definir al infarto que resultan m\u00e1s practicas a la hora de enfrentar pacientes como son EKG y su correlaci\u00f3n cl\u00ednica que ser\u00e1n ampliadas en diagn\u00f3stico de IM.<\/p>\n

Biomarcadores de da\u00f1o e IM.<\/strong><\/p>\n

La troponina card\u00edaca I (cTn) y la T (cTnT), son componentes del aparato contr\u00e1ctil y son expresadas casi exclusivamente por el miocardio. La cTnT es menos espec\u00edfica y en algunas situaciones puede ser producida por el m\u00fasculo esquel\u00e9tico.(3,6)<\/p>\n

Los biomarcadores preferidos para evaluar el da\u00f1o mioc\u00e1rdico son cTn y cTnT. Tambi\u00e9n se recomienda la cTn de alta sensibilidad (hs-cTn). La CK-MB es menos sensitiva y espec\u00edfica.<\/p>\n

El criterio de da\u00f1o mioc\u00e1rdico\u00a0se establece cuando los valores de cTn se encuentran por encima del percentilo 99 del l\u00edmite superior de referencia.<\/p>\n

El da\u00f1o puede ser agudo cuando se detecta un nuevo ascenso din\u00e1mico y\/o ca\u00edda de los valores de cTn, o cr\u00f3nico ante la persistencia de valores de cTn aumentados por encima del percentilo 99. Los mecanismos que pueden producir da\u00f1o mioc\u00e1rdico con aumento de cTn son:<\/p>\n

La detecci\u00f3n o ca\u00edda de los valores de cTn son esenciales para el diagn\u00f3stico (V\u00e9ase figura 2). Debido a que la liberaci\u00f3n del biomarcador depende del flujo sangu\u00edneo, existen variaciones importantes en el tiempo para el valor pico (velocidad) y para el momento en que un valor normal se vuelve mayor que el percentilo 99 del l\u00edmite superior de referencia. La capacidad para definir un cambio en el patr\u00f3n tambi\u00e9n depender\u00e1 del tiempo.<\/p>\n

Por ejemplo, alrededor de los valores pico puede ser dif\u00edcil observar un patr\u00f3n cambiante de valores. Asimismo, la curva de descenso de concentraci\u00f3n en el tiempo es mucho m\u00e1s lenta que la de ascenso. Estos aspectos se deben tener en consideraci\u00f3n al definir si existe un patr\u00f3n cambiante.<\/p>\n

La sensibilidad anal\u00edtica (l\u00edmite de detecci\u00f3n) de cTn y de cTnT tiene una variaci\u00f3n de 10 puntos. Debido a que las determinaciones no est\u00e1n estandarizadas, los valores entre distintas determinaciones no pueden ser directamente comparables con los de otros trabajos.<\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico de IM (2,8,9)<\/strong><\/p>\n