{"id":72627,"date":"2023-07-25T11:39:01","date_gmt":"2023-07-25T09:39:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72627"},"modified":"2024-02-23T10:40:07","modified_gmt":"2024-02-23T09:40:07","slug":"sindrome-de-lemierre-la-enfermedad-del-olvido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-lemierre-la-enfermedad-del-olvido\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Lemierre: la enfermedad del olvido"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome de Lemierre: la enfermedad del olvido<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Karolina Anch\u00eda Chavarr\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 14; 767<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lemierre&#8217;s syndrome: the forgotten disease<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 20\/06\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 767<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autoras:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Karolina Anch\u00eda Chavarr\u00eda, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6991-3196\">https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6991-3196<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elianis Naranjo Gonz\u00e1lez, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8553-3945\">https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8553-3945<\/a><\/p>\n<p>Estefany S\u00e1enz Varela, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0005-6648-2529\">https:\/\/orcid.org\/0009-0005-6648-2529<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Lemierre es una condici\u00f3n rara que se presenta en mayor frecuencia en adultos j\u00f3venes. Se caracteriza por presentar una infecci\u00f3n orofar\u00edngea por anaerobios\u00a0 y posteriormente se identifican datos de tromboflebitis de la vena yugular interna. Los g\u00e9rmenes m\u00e1s com\u00fanmente asociados son F necrophorum, estreptococos, Eikenella corrodens y estafilococos. En esta enfermedad, se produce una disfunci\u00f3n endotelial por endo y exotoxinas producidas por los diferentes pat\u00f3genos provocando el desarrollo de una tromboflebitis s\u00e9ptica y, en algunos casos, de \u00e9mbolos s\u00e9pticos que pueden afectar pulm\u00f3n, huesos o la regi\u00f3n abdominal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos para la detecci\u00f3n de esta enfermedad se encuentra el TAC cervical con medio de contraste y el ultrasonido doppler. El tratamiento es fundamentalmente m\u00e9dico pero en ocasiones se requiere de intervenciones quir\u00fargicas. De primera mano se debe iniciar una terapia antibi\u00f3tica que cubra los agentes etiol\u00f3gicos m\u00e1s comunes, posteriormente se dirigir\u00e1 a los microorganismos identificados en los cultivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de la anticoagulaci\u00f3n, esta debe considerarse si se identifica progresi\u00f3n del trombo o persistencia de la bacteremia pese al tratamiento antibi\u00f3tico. La sospecha cl\u00ednica y el tratamiento precoz son fundamentales para evitar complicaciones y as\u00ed disminuir la mortalidad, por lo que siempre se debe tener en cuenta y considerar esta patolog\u00eda al realizar diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>\u201cs\u00edndrome de Lemierre\u201d, \u201ctromboflebitis\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lemierre&#8217;s syndrome is a rare condition that occurs most frequently in young adults. It is characterized by presenting an oropharyngeal infection by anaerobes and later data of thrombophlebitis of the internal jugular vein are identified. The most commonly associated germs are F necrophorum, streptococci, Eikenella corrodens, and staphylococci. In this disease, endothelial dysfunction occurs due to endo and exotoxins produced by the different pathogens that lead to septic thrombophlebitis and in some cases septic emboli that can affect the lungs, bones or the abdominal region.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Among the diagnostic methods for the detection of this disease are cervical CT with contrast medium and Doppler ultrasound. The treatment is fundamentally medical but sometimes surgical interventions are required. Initially, antibiotic therapy should be initiated thinking in\u00a0 the most common microorganisms, then the therapy must be redirected to those microorganisms identified in the cultures.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In the case of anticoagulation, this should be considered if thrombus progression or persistence of bacteremia is identified despite antibiotic treatment. Clinical suspicion and early treatment are essential to avoid complications and thus reduce mortality, so this pathology should always be taken into account and considered when making differential diagnoses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>\u201cLemierre&#8217;s syndrome\u201d, \u201cthrombophlebitis\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Lemierre es una condici\u00f3n rara que usualmente se caracteriza por la siguiente triada: una tromboflebitis de la vena yugular interna (VYI), asociada a una bacteriemia anaer\u00f3bica en el contexto de una infecci\u00f3n orofar\u00edngea. Esta patolog\u00eda fue descrita por primera vez en 1936 por Andre Lemierre quien bas\u00f3 sus hallazgos en el an\u00e1lisis de 20 casos cl\u00ednicos (1,2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suele afectar principalmente a adultos j\u00f3venes, conocidos sanos (3), en quienes se documenta m\u00e1s com\u00fanmente una infecci\u00f3n por <em>F necrophorum<\/em>, bacteria anaerobia gram negativa que forma parte de la flora oral normal. No obstante, otra gran cantidad de bacterias pueden ser las causantes de este s\u00edndrome, tales como estreptococos, Eikenella corrodens y estafilococos (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente para definir al s\u00edndrome de Lemierre se utilizan los siguientes par\u00e1metros: 1. historia de faringitis o infecci\u00f3n en cuello, o\u00eddos o senos paranasales de 4 semanas de evoluci\u00f3n previo a sospecha de este s\u00edndrome. 2. Tromboflebitis de la VYI o aislamiento de Fusobacterium en hemocultivos o sitios est\u00e9riles. 3. Embolias s\u00e9pticas a pulm\u00f3n u otras regiones (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El presente art\u00edculo pretende describir los aspectos m\u00e1s relevantes en cuanto al abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico en relaci\u00f3n con el s\u00edndrome de Lemierre seg\u00fan conceptos y evidencia cient\u00edfica actual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este\u00a0 art\u00edculo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de tipo descriptiva. En la que se utilizaron m\u00faltiples bases de datos de uso libre como\u00a0 IntraMed, SciELO y PubMed, as\u00ed como SIBDI de la Universidad de Costa Rica, por medio de la cual se tuvo acceso a ClinicalKey y ScienceDirect; utilizando como palabras claves: \u201cs\u00edndrome de Lemierre\u201d, \u201cLemierre&#8217;s syndrome\u201d, \u201ctromboflebitis\u201d, entre otras. De la misma manera se emplearon revistas con art\u00edculos en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, publicados despu\u00e9s del a\u00f1o 2017.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se seleccionaron un total de 15 art\u00edculos, despu\u00e9s de excluir a los publicados antes del 2017, en idiomas distintos al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda y prevalencia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La epidemiolog\u00eda de este s\u00edndrome no es completamente certera debido a la gran confusi\u00f3n que se presenta por sus diferentes definiciones y m\u00faltiples aislamientos etiol\u00f3gicos, adem\u00e1s de lo raro que es su aparici\u00f3n hoy en d\u00eda (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posterior a la aparici\u00f3n de los antibi\u00f3ticos la prevalencia de esta enfermedad ha ido en disminuci\u00f3n, hasta casi ser considerada extinta. Sin embargo, recientemente, se ha observado un aumento en el n\u00famero de los casos, lo cual podr\u00eda relacionarse con la restricci\u00f3n que ha ido en incremento en la prescripci\u00f3n de antibi\u00f3ticos para tratar faringitis, el aumento en el uso de macr\u00f3lidos y la disminuci\u00f3n en el n\u00famero de las amigdalectom\u00edas que se realizan (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observa predominantemente en adultos j\u00f3venes (media: 22 a\u00f1os), previamente sanos y con una incidencia variable entre 3.6 a 14 casos por mill\u00f3n de habitantes, con una relaci\u00f3n hombre\/mujer 2:1 (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sitio primario de infecci\u00f3n son las am\u00edgdalas, pero tambi\u00e9n puede vincularse con infecciones en la faringe, o\u00eddos y senos paranasales, en orden decreciente. Las complicaciones emb\u00f3licas se presentan m\u00e1s com\u00fanmente en pulm\u00f3n (80-90%) y suelen manifestarse con derrame pleural, empiema, abscesos y n\u00f3dulos cavitados (5).\u00a0 En segundo lugar se ubican las estructuras \u00f3seas (15-20%) siendo afectadas las caderas, los hombros y las rodillas. Otros sitios de diseminaci\u00f3n s\u00e9ptica son el m\u00fasculo, el sistema nervioso central (SNC) y el tracto gastrointestinal (6,7). De forma menos com\u00fan tambi\u00e9n se pueden presentar lesiones cut\u00e1neas, endocarditis y abscesos de tejidos blandos, espl\u00e9nicos y hep\u00e1ticos (3, 8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa que se observa en estos pacientes resulta de la disfunci\u00f3n endotelial producto de la infecci\u00f3n local (4). Estas bacterias son capaces de ocasionar enfermedades invasivas severas debido a m\u00faltiples factores, incluyendo endo y exotoxinas. El da\u00f1o puede extenderse por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena, invasi\u00f3n periamigdalina o diseminaci\u00f3n directa al espacio far\u00edngeo lateral a trav\u00e9s de vasos linf\u00e1ticos y all\u00ed afectar directamente a la vena yugular interna, provocando una tromboflebitis s\u00e9ptica y en casos m\u00e1s complicados, \u00e9mbolos s\u00e9pticos que pueden provocar complicaciones a nivel pulmonar, pleural, \u00f3seo y abdominal (1,2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p><em>F. necrophorum,<\/em> como se mencion\u00f3 anteriormente, es el agente responsable aislado en la mayor\u00eda de los casos, con una incidencia del 81,7%. Asimismo, se han identificado otros organismos tipo bacteroides (asaccharolyticus, fragillis), <em>Peptostreptococcus<\/em>, Streptococcus del grupo B y C, <em>Staphylococcus aureus<\/em>, entre otros (6). La infecci\u00f3n por fusobacterium se observa m\u00e1s com\u00fanmente en pacientes con alteraciones en las barreras de defensa cut\u00e1neo- mucosas (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome puede ser precedido de una a dos semanas antes por una faringitis, mastoiditis, otitis, infecciones dentales, abscesos far\u00edngeos o una mononucleosis infecciosa. Por lo que, las manifestaciones cl\u00ednicas pueden ir desde fiebre, escalofr\u00edos, amigdalitis exudativa, odinofagia, hasta trismus, dolor de cuello unilateral, alteraci\u00f3n de la sensibilidad, dolor de o\u00eddos y otros s\u00edntomas m\u00e1s (3,8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os se ha logrado compilar la informaci\u00f3n referente a la patogenia y cl\u00ednica de esta enfermedad y se ha organizado en 3 etapas de evoluci\u00f3n de la patolog\u00eda bien definidas (6,7):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1) infecci\u00f3n primaria, cuya cl\u00ednica va a depender del sitio de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2)Invasi\u00f3n del espacio far\u00edngeo y aqu\u00ed es cuando se desarrollan las complicaciones por la tromboflebitis de la VYI, las manifestaciones cl\u00ednicas van a depender de la invasi\u00f3n y el compromiso de estructuras musculares, vasculares y nerviosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3) Infecci\u00f3n metast\u00e1sica. La ausencia de trombosis en la VYI no excluye el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de Lemierre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siempre se deben de tomar en cuenta los casos at\u00edpicos que se han vinculado a infecciones abdominales, genitourinarias o en miembros inferiores. Por ejemplo, las infecciones en el \u00e1rea del hueso temporal se han vinculado con casos de s\u00edndrome de Lemierre (9). Asimismo, recientemente se ha documentado el desarrollo de complicaciones vasculares en pacientes con otitis externa maligna, la cual se ha reportado principalmente en pacientes diab\u00e9ticos adultos mayores, secundaria a un infecci\u00f3n por<em> Pseudomonas aeruginosa<\/em>, sin embargo ahora se define como una enfermedad causada por una infecci\u00f3n oportunista en pacientes inmunocomprometidos, que al extenderse y afectar la base del cr\u00e1neo puede ocasionar abscesos suboccipitales y flebitis en el seno sigmoides, provocando finalmente trombosis intravenosa y s\u00edndrome de Lemierre (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, aunque en la mayor\u00eda de los casos es dif\u00edcil debido a la poca prevalencia de la patolog\u00eda. Debe sospecharse ante todo caso de sepsis severa con historia de infecci\u00f3n orofar\u00edngea previa (6,11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los estudios de imagen diagn\u00f3stico que se pueden utilizar destacan: ultrasonido doppler y la TAC cervical con medio de contraste, esta \u00faltima siendo considerado la prueba de elecci\u00f3n en caso de sospecha (11). Sin embargo, debido a la alta disponibilidad de la ecograf\u00eda esta suele ser el estudio de primera l\u00ednea, donde la ausencia de flujo y la falta de compresibilidad representan hallazgos de alta sensibilidad, mientras que el signo m\u00e1s espec\u00edfico es la visualizaci\u00f3n del trombo. Se debe recordar que las alteraciones radiol\u00f3gicas pueden observarse inclusive antes de que se tengan cultivos positivos (3, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con cuadros at\u00edpicos se benefician de la realizaci\u00f3n temprana de estudios de imagen en cuello, por lo que ante la m\u00ednima sospecha se debe priorizar su realizaci\u00f3n, con el fin de redirigir el manejo y optimizar el tratamiento (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los cultivos, es indispensable tener en mente que las especies anaerobias suelen mostrar un crecimiento retardado por lo que la positivizaci\u00f3n del cultivo puede llevar de 3-5 d\u00edas. Adem\u00e1s en un 25% de los casos los resultados pueden mostrar un crecimiento mixto de varios microorganismos, por ejemplo, recientemente la coinfecci\u00f3n <em>F. necrophorum<\/em> y un <em>Streptococcus<\/em> del grupo C ha aumentado su prevalencia (4,9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al abordaje terap\u00e9utico, el manejo se basa en el inicio de forma temprana de la terapia antibi\u00f3tica, la consideraci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y el inicio o no de la anticoagulaci\u00f3n (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia emp\u00edrica antibi\u00f3tica debe ser dirigida a bacterias anaerobias como el <em>F<\/em>. <em>necrophorum<\/em> y los estreptococos de la cavidad oral. Por lo que se puede considerar el tratamiento con piperacilina tazobactam, a una dosis de 4.5 g cada 6 horas iv; carbapenem o ceftriaxona 2 g cada 24 horas iv, con uso concomitante de metronidazol. Asimismo, si el paciente cursa con enfermedad grave o factores de riesgo de infecci\u00f3n por <em>S aureus<\/em> se debe incluir vancomicina. Seg\u00fan los resultados de los diferentes cultivos se debe redirigir la terapia antimicrobiana (1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la duraci\u00f3n de la terapia antimicrobiana esta debe individualizarse seg\u00fan cada caso, la duraci\u00f3n m\u00ednima que se ha aceptado por consenso es de 6-8 semanas. Como opciones de tratamiento oral se cuenta con el metronidazol 500 mg cada 8 horas, amoxicilina con acido clavulanico 875\/125 mg cada 12 horas o clindamicina 300 mg cada 6 horas, deben considerarse una vez que la infecci\u00f3n se encuentre controlada y se quiera iniciar la desescalada antibi\u00f3tica (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de anticoagulaci\u00f3n se recomienda solo en algunos casos. Se debe considerar su uso si se documenta progresi\u00f3n del trombo o persistencia de la bacteriemia despu\u00e9s de 5 d\u00edas de tratamiento antibi\u00f3tico a dosis \u00f3ptimas (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico es indispensable en algunos casos, entendido como el drenaje de abscesos, colecciones y desbridamiento de tejido necr\u00f3tico (4,13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Complicaciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad es dif\u00edcil de estimar, pero se considera alta y es directamente proporcional con el momento de inicio de la terapia antibi\u00f3tica, la cual debido al aumento de los casos reportados con cepas resistentes a la penicilina debe incluir clindamicina o metronidazol. Si no se le brinda el manejo adecuado, est\u00e9 s\u00edndrome puede ser fatal (14,15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conforme la enfermedad progresa sin ser debidamente tratada las complicaciones aparecen, incluyendo embolizaci\u00f3n s\u00e9ptica hacia otras regiones causando empiemas, neumon\u00eda pulmonar, fallo hep\u00e1tico, infecciones de tejidos blandos y piel, abscesos cerebrales y meningitis (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome de Lemierre es una condici\u00f3n infrecuente pero su incidencia ha ido en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os debido al uso racional de antibi\u00f3ticos y disminuci\u00f3n en el n\u00famero de amigdalectom\u00edas. Los estudios de im\u00e1genes como el ultrasonido siguen siendo fundamentales por su disponibilidad en los centros de salud, sin embargo el uso de tomograf\u00edas con medio de contraste se considera la prueba de elecci\u00f3n. Esta condici\u00f3n presenta una alta mortalidad por lo que el diagn\u00f3stico precoz asociado al inicio temprano del tratamiento son fundamentales para mejorar la supervivencia de los pacientes<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Galbraith S, Lithgow A. Lemierre\u2019s syndrome: should neck imaging be performed in all young patients with cavitating pneumonia? Polish archives of internal medicine [Internet]. 2022 [citado el 18 de junio del 2023]; 132(12). Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=36468618&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=36468618&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Martel A. Septic thrombosis of cavernous sinus extended to the ipsilateral internal jugular vein and transversal sinus with favorable outcome: Clinical and radiological features of a Lemierre syndrome. Orbit (Amsterdam, Netherlands) [Internet]. 2018 [citado el 18 de junio del 2023]; 37(2): 94\u20136. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=29040036&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=29040036&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=sit<\/a>e<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Redondo De Oro\u00a0 K, Redondo Berm\u00fadez C, Mendoza L, Maldonado J. S\u00edndrome de Lemierre simulando s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico: Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura. Acta De Otorrinolaringolog\u00eda Y Cirug\u00eda De Cabeza Y CuelloMedicina [Internet]. 2020 [citado el 18 de junio del 2023]; <em>47<\/em>(3): 59-63. Disponible en: <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.37076\/acorl.v47i3.444\">https:\/\/doi.org\/10.37076\/acorl.v47i3.444<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gore MR. Lemierre Syndrome: A Meta-analysis. International archives of otorhinolaryngology [Internet]. 2020 [citado el 18 de junio del 2023]; 24(3): e379\u201385. Disponible en: https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=32754251&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Grille P, Grasiuso L, Albornoz H. S\u00edndrome de Lemierre. Revista M\u00e9dica Del Uruguay. [Internet]. 2020 [citado el 18 de junio del 2023]; <em>36<\/em>(3). Disponible en: <a href=\"http:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-03902020000300233&amp;lng=es\">http:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-03902020000300233&amp;lng=es<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sala L, Mar\u00edn M, Mart\u00ednez de Morentin A, Bustillo M, Guerrero C. S\u00edndrome de Lemierre secundario a otitis media aguda. Bolet\u00edn De La Sociedad De Pediatr\u00eda De Arag\u00f3n, La Rioja Y Soria<em>. 2017.<\/em> (3): 88.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ogi M, Takahashi K, Morita Y, Horii A. Lemierre\u2019s Syndrome Due to Malignant Otitis Externa: Imaging Studies Revealed Its Systemic Dissemination. The journal of international advanced otology [Internet]. 2021 [citado el 18 de junio del 2023]; 17(5): 461\u20134. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=34617899&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=34617899&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Silva M, Pena E, Oliveira M, Carvalho D. S\u00edndrome de Lemierre con distress respiratorio. Galicia-cl\u00ednica. [Internet]. 2020 [citado el 18 de junio del 2023];<em>82<\/em>(2): 96. Disponible en: <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.22546\/61\/2152\">https:\/\/doi.org\/10.22546\/61\/2152<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rivas MJ, D\u2019El\u00eda K, Bianconi I, Novelli Poisson P. [Anticoagulation in a patient with Lemierre syndrome and pulmonary septic embolisms].\u00a0 [Internet]. 2023 [citado el 18 de junio del 2023]; 83(2): 315\u20138. Disponible en:\u00a0 <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=37094204&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=37094204&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Le C, Gennaro D, Marshall D, Alaev O, Bryan A, Gelfman A, et al. Lemierre\u2019s syndrome: One rare disease-Two case studies. Journal of clinical pharmacy and therapeutics [Internet]. 2019 [citado el 18 de junio del 2023]; 44(1): 122\u20134. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=30484880&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=30484880&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Al-Hebshi A, Alharbi H, Karbouji R, Qurainees GA, Alkurdi A. Lemierre Syndrome Complicating Deep Neck Infection and Descending Mediastinitis Secondary to Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Infection. Pakistan journal of medical sciences [Internet]. 2022 [citado el 18 de junio del 2023]; 38(5): 1409\u201312. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=35799738&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=35799738&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Au P-H, Nwabara K, Gvazava N, Ejiofor S, Ghous G. Lemierre Syndrome: A Diagnosis behind the Veil. Case reports in infectious diseases [Internet]. 2023 [citado el 18 de junio del 2023]; 2023: 2273954. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=37113164&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=37113164&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Laurencet M-E, Rosset-Zufferey S, Schrenzel J. Atypical presentation of Lemierre\u2019s syndrome: case report and literature review. BMC infectious diseases [Internet]. 2021 [citado el 18 de junio del 2023]; 19(1): 868. Dsiponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=31638919&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=31638919&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Panchani D, Nair D. Not always as simple as a UTI: An atypical case of Lemierre\u2019s syndrome, the forgotten disease. Clinical medicine (London, England) [Internet]. 2021 [citado el 18 de junio del 2023]; 21(6): e664\u20136. Disponible en: <a href=\"https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=34862229&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=site\">https:\/\/search-ebscohost-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/login.aspx?direct=true&amp;db=mnh&amp;AN=34862229&amp;lang=es&amp;site=ehost-live&amp;scope=sit<\/a>e<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Held JM, Leatherman ML, Ricca RL. Lemierre\u2019s Syndrome: More Than Just a Sore Throat. The American surgeon [Internet]. 2017 [citado el 18 de junio del 2023]; 83(8): e283\u20134. 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