{"id":72630,"date":"2023-07-25T11:59:00","date_gmt":"2023-07-25T09:59:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72630"},"modified":"2024-02-23T10:39:49","modified_gmt":"2024-02-23T09:39:49","slug":"embarazo-en-pacientes-con-lupus-eritematoso-sistemico-actualidades-y-enfoque-multidisciplinario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/embarazo-en-pacientes-con-lupus-eritematoso-sistemico-actualidades-y-enfoque-multidisciplinario\/","title":{"rendered":"Embarazo en pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico: Actualidades y enfoque multidisciplinario"},"content":{"rendered":"

Embarazo en pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico: Actualidades y enfoque multidisciplinario<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Viviana Melissa Ramos G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 768<\/p>\n

Pregnancy in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Updates and Multidisciplinary Approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 768<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dra. Viviana Melissa Ramos G\u00f3mez. M\u00e9dico y Cirujano, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-5086-7255<\/a><\/li>\n
  2. Dr. Yerick Monge Charpentier. M\u00e9dico y Cirujano, investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-5216-5351<\/a><\/li>\n
  3. Dra. Fiorella Aj\u00fan Ulate. M\u00e9dico y Cirujano, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-4427-0343<\/a><\/li>\n
  4. Dr. Ricardo P\u00e9rez Gonz\u00e1lez. M\u00e9dico y Cirujano, investigador independiente. Heredia, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-2834-9049<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, lo cual aumenta el riesgo obst\u00e9trico, especialmente en presencia de comorbilidades. Aunque muchas pacientes con LES logran tener embarazos exitosos, se han documentado mayores complicaciones maternas y fetales en comparaci\u00f3n con las gestantes sin LES, como trastornos hipertensivos, p\u00e9rdidas fetales, restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Adem\u00e1s, el embarazo tambi\u00e9n puede afectar la actividad de la enfermedad, incrementando el riesgo de crisis l\u00fapicas. Un enfoque multidisciplinario desde la preconcepci\u00f3n hasta el posparto, que incluya asesoramiento, estratificaci\u00f3n de riesgos, control de la enfermedad y monitoreo cercano, es esencial para reducir complicaciones y mejorar los resultados maternos y fetales en pacientes con LES. Estudios recientes han demostrado que este enfoque integral ha aumentado las tasas de embarazos exitosos. En esta revisi\u00f3n se describe el contexto actual de las pacientes gestantes con lupus y se destaca la importancia de un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados maternos y fetales.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>lupus eritematoso sist\u00e9mico, embarazo, enfermedades autoinmunes, control prenatal, complicaciones obst\u00e9tricas<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that primarily affects women of reproductive age, which increases obstetric risk, especially in the presence of comorbidities. Although many patients with SLE have successful pregnancies, greater maternal and fetal complications have been documented compared to non-SLE pregnancies, such as higher rates of hypertensive disorders, fetal losses, intrauterine growth restriction, and preterm delivery. Additionally, pregnancy can also impact disease activity, increasing the risk of lupus flares. A multidisciplinary approach from preconception to postpartum, including counseling, risk stratification, disease control, and close monitoring, is essential to reduce complications and improve maternal and fetal outcomes in patients with SLE. Recent studies have shown that this comprehensive approach has led to increased rates of successful pregnancies. This review describes the current context of pregnant patients with lupus and emphasizes the importance of a multidisciplinary approach to optimize maternal and fetal outcomes.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>systemic lupus erythematosus, pregnancy, autoimmune diseases, prenatal care, obstetric complications.<\/p>\n

    Los autores declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

    El lupus es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de origen autoinmune que afecta a m\u00faltiples sistemas, por lo que tiene un amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas, con presentaci\u00f3n heterog\u00e9nea.<\/p>\n

    Afecta principalmente a mujeres en edad f\u00e9rtil, por lo cual, la salud reproductiva es parte fundamental de la atenci\u00f3n integral de las mujeres con LES (1,2). Es de especial importancia debido a que representa una condici\u00f3n de alto riesgo, y este es a\u00fan mayor cuando el embarazo no es planeado y existe gran actividad de la enfermedad o cuando el diagn\u00f3stico de LES se realiza durante el embarazo (3).<\/p>\n

    Por un lado, el embarazo aumenta la incidencia de exacerbaciones y actividad de la enfermedad en las pacientes con LES, y a su vez, las pacientes con LES tienen mayor incidencia de resultados adversos tanto maternos como fetales, tales como parto pret\u00e9rmino, restricci\u00f3n del crecimiento intrauterio (RCIU), trastornos hipertensivos del embarazo, p\u00e9rdida fetal y aumento de morbimortalidad materna (2, 4).<\/p>\n

    \u00a0En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha observado una mejor\u00eda en las tasas de muerte materna y fetal, as\u00ed como la reducci\u00f3n de otros resultados adversos y complicaciones obst\u00e9tricas en las pacientes con LES, gracias a los avances en el manejo cl\u00ednico. Sin embargo, estas tasas siguen siendo m\u00e1s altas que las de la poblaci\u00f3n general. Por lo tanto, es fundamental adoptar un enfoque multidisciplinario que involucre la colaboraci\u00f3n activa del obstetra, el reumat\u00f3logo y otros especialistas seg\u00fan se requiera, para brindar una atenci\u00f3n integral y especializada a estas pacientes. (2,4,5).<\/p>\n

    El objetivo de esta revisi\u00f3n es brindar una visi\u00f3n general de las implicaciones del embarazo en las pacientes con lupus y c\u00f3mo abordar integralmente a la paciente previo a la concepci\u00f3n, durante el embarazo y en el per\u00edodo posparto con el fin de optimizar los resultados maternos y fetales.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se recopil\u00f3 informaci\u00f3n de diversas fuentes obtenidas de bases de datos y motores de b\u00fasqueda como Medline\/PubMed, ScienceDirect, Springer y Google Scholar. Se utilizaron principalmente art\u00edculos con los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: publicaciones en ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, y fecha de publicaci\u00f3n entre los a\u00f1os 2018 y 2023. Las palabras claves utilizadas para la b\u00fasqueda fueron \u201clupus eritematoso sist\u00e9mico\u201d, \u201cembarazo\u201d, \u201cenfermedades autoinmunes\u201d, \u201ccontrol prenatal\u201d, \u201ccomplicaciones obst\u00e9tricas\u201d. De esta manera se seleccion\u00f3 un total de 19 publicaciones, incluyendo revisiones bibliogr\u00e1ficas y estudios observacionales, retrospectivos y de cohorte.<\/p>\n

    Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico (LES)<\/u><\/strong><\/p>\n

    Definici\u00f3n<\/em><\/strong><\/p>\n

    El LES es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de origen autoinmune que afecta a m\u00faltiples sistemas, causando un amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas como mucocut\u00e1neas, hematol\u00f3gicas, renales, neurol\u00f3gicas, entre otras. Tiene un curso recidivante y remitente, y su presentaci\u00f3n es variable y heterog\u00e9nea, la cual puede ir desde manifestaciones leves cut\u00e1neas hasta da\u00f1o org\u00e1nico severo, como falla renal, hipertensi\u00f3n pulmonar e insuficiencia card\u00edaca (1, 5).<\/p>\n

    Patog\u00e9nesis<\/em><\/strong><\/p>\n

    La etiolog\u00eda exacta se desconoce, pero se sabe que existe una compleja interacci\u00f3n entre factores gen\u00e9ticos y ambientales que provoca cambios epigen\u00e9ticos y desencadena una respuesta autoinmune. Esto resulta una p\u00e9rdida de la tolerancia inmune, con activaci\u00f3n de c\u00e9lulas T y c\u00e9lulas B autorreactivas, la producci\u00f3n de autoanticuerpos y complejos inmunes, activaci\u00f3n del complemento y la liberaci\u00f3n desregulada citoquinas proinflamatorias que terminan por causar da\u00f1o a los tejidos y \u00f3rganos (1, 6)<\/p>\n

    Dentro de los factores ambientales a los que se ha asociado el LES seg\u00fan estudios epidemiol\u00f3gicos, se encuentra la exposici\u00f3n a luz ultravioleta, al humo del cigarrillo, a la s\u00edlice, el uso de anticonceptivos orales, algunos f\u00e1rmacos, y la infecci\u00f3n por Virus de Epstein-Barr (VEB) (1).<\/p>\n

    Los fen\u00f3menos inmunol\u00f3gicos involucran la presencia de anticuerpos contra ant\u00edgenos nucleares y citoplasm\u00e1ticos, que incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en ingl\u00e9s), anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en ingl\u00e9s), anticuerpos contra ant\u00edgenos nucleares extra\u00edbles tales como anti-Ro\/SSA y anti-La\/SSB, anti-Sm y anti SCL 70, y anticuerpos antifosfol\u00edpido (anticoagulante l\u00fapico, anticuerpos anticardiolipina, anti b2-glicoprote\u00edna1) (5). Estos se traslapan con otras patolog\u00edas autoinmunes que frecuentemente coexisten con LES, como S\u00edndrome de Sj\u00f6gren, Esclerosis sist\u00e9mica o S\u00edndrome antifosfol\u00edpido. Tambi\u00e9n se pueden encontrar niveles bajos de C3 y C4 que traducen la alta activaci\u00f3n del complemento. (6)<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/em><\/strong><\/p>\n

    El LES es una de las enfermedades con mayor diferencia de g\u00e9nero, mostrando una predominancia en mujeres en relaci\u00f3n de 9:1. Afecta con mayor frecuencia a poblaci\u00f3n no cauc\u00e1sica. Su prevalencia en la poblaci\u00f3n femenina es de aproximadamente 55 por cada 100,000 (7) y aproximadamente el 75% de las mujeres con LES tienen un inicio de la enfermedad entre los 16 y los 55 a\u00f1os. Por lo tanto, el LES afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, lo que supone una desaf\u00edo para el embarazo y la planificaci\u00f3n familiar (8)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/em><\/strong><\/p>\n

    Debido a la heterogeneidad cl\u00ednica y serol\u00f3gica de la enfermedad, el diagn\u00f3stico preciso es un reto. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y se apoya en datos de laboratorio indicativos de la inmunidad reactiva e inflamaci\u00f3n (6). Se han formulado varios criterios de clasificaci\u00f3n para el LES, los cuales adem\u00e1s pueden servir de base para el diagn\u00f3stico. La m\u00e1s reciente es la clasificaci\u00f3n EULAR\/ACR 2019 (ver tabla 1) de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatolog\u00eda (EULAR) y el Colegio Americano de reumatolog\u00eda (ACR). Esta presenta alta sensibilidad y especificidad. Consiste en un resultado positivo de ANA, y otros criterios agrupados en siete dominios cl\u00ednicos y tres inmunol\u00f3gicos, cada uno ponderado de 2 a 10. A pesar de ser una herramienta de clasificaci\u00f3n m\u00e1s que criterios diagn\u00f3sticos, los pacientes con una sumatoria de puntos \u226510 se consideran pacientes con LES (1).<\/p>\n

    Aspectos generales del tratamiento<\/em><\/strong><\/p>\n

    El manejo general tiene como objetivo optimizar el control de los s\u00edntomas, promover y mantener la remisi\u00f3n, prevenir las reagudazaciones y el da\u00f1o org\u00e1nico, mejorar los resultados a largo plazo y mejorar la calidad de vida, con los m\u00ednimos efectos adversos de la medicaci\u00f3n posibles (10). Dentro del arsenal disponible se encuentra como primera l\u00ednea el antimal\u00e1rico hidroxicloroquina, para terapia a largo plazo. Los glucocorticoides se utilizan generalmente en las exacerbaciones. Los inmunosupresores son de elecci\u00f3n en pacientes que presentan reca\u00eddas frecuentes a pesar de la hidroxicloroquina o que no tienen buena respuesta a esta, o como terapia de rescate en casos resistentes con amenaza de da\u00f1o a \u00f3rgano blanco. Tambi\u00e9n tienen un papel importante en brotes de la enfermedad para la reducci\u00f3n r\u00e1pida de la dosis de glucocorticoides. Dentro de los f\u00e1rmacos m\u00e1s recientes se encuentran los anticuerpos monoclonales, como el Belimumab y el Rituximab, que inhiben la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas B y su diferenciaci\u00f3n en c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas. Se utilizan en pacientes con alta actividad de la enfermedad, que asocien manifestaciones extrarrenales con respuesta insuficiente a las dosis m\u00e1ximas tolerables de inmunosupresores (1, 10).<\/p>\n

    Se debe considerar que algunos de estos f\u00e1rmacos no son seguros durante y previo a la gestaci\u00f3n (ver tabla 5), por lo cual antes de implementar su uso deber\u00eda verificarse que la paciente no se encuentra embarazada. En mujeres que no desean el embarazo, su uso debe ir acompa\u00f1ado de una protecci\u00f3n anticonceptiva apropiada. Mientras que en aquellas pacientes que busquen el embarazo deben suspenderse antes de la concepci\u00f3n (11).<\/p>\n

    Salud reproductiva de la mujer con LES<\/em><\/strong><\/p>\n

    La planificaci\u00f3n familiar es fundamental lo m\u00e1s pronto posterior al diagn\u00f3stico, debido a los efectos de la medicaci\u00f3n en el embarazo y a las complicaciones obst\u00e9tricas que se presentan en estas pacientes (6). Por lo cual la intervenci\u00f3n de las pacientes con LES con deseos de fertilidad debe inciar idealmente desde la etapa preconcepcional e involucrar a un equipo interdisciplinario de atenci\u00f3n, incluyendo al obst\u00e9tra y reumat\u00f3logo (8).<\/p>\n

    Comorbilidades maternas y resultados obst\u00e9tricos<\/u><\/strong><\/p>\n

    El embarazo en una paciente con LES se considera de alto riesgo, debido al aumento del riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Dentro de estas se encuentra mayor riesgo de complicaciones hipertensivas, aborto, mortinato, RCIU, parto pret\u00e9rmino y ces\u00e1rea de emergencia. Tambi\u00e9n se ha documentado un aumento del riesgo de mortalidad materna hasta 20 veces mayor, secundario a sepsis, nefritis l\u00fapica y deterioro renal (10). Adem\u00e1s, aumenta de 2-8 veces el riesgo de trastornos hipertensivos, hemorragia posparto precoz, e infecciones.<\/p>\n

    Algunos factores de riesgo generan m\u00e1s resultados adversos en pacientes gestantes con LES que en aquellas sin LES. Por ejemplo, la hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica aumenta m\u00e1s el riesgo de preeclampsia y parto pret\u00e9rmino en estas pacientes que en la poblaci\u00f3n general. En las mujeres con LES, la tasa de prematuridad es del 25-35%, la de preeclampsia- eclampsia es del 10-15% y HELLP 1-1.5%. Si la paciente adem\u00e1s asocia SAF, las tasas son, respectivamente, 25-30%, 10-20%, y 3-5% (2, 8)<\/p>\n

    El antecedente o la nefritis l\u00fapica activa al momento de la concepci\u00f3n es el predictor m\u00e1s importante de complicaciones tanto maternas como fetales (8).<\/p>\n

    Estudios recientes demuestran la mejor\u00eda en el desenlace obst\u00e9trico de las pacientes con LES en los \u00faltimos a\u00f1os, en comparaci\u00f3n a estudios previos Se evidencia que, aunque la tasa de brotes en el embarazo y puerperio es muy similar, estos en su mayor\u00eda son tratados y controlados oportunamente, de manera que pueden no influir significativamente en los resultados maternos y fetales. Sin embargo, estos resultados adversos contin\u00faan siendo m\u00e1s frecuentes que en gestantes sin LES. (3, 9, 12, 13).<\/p>\n

    Crisis L\u00fapicas<\/em><\/strong><\/p>\n

    La mayor\u00eda de estudios evidencian un aumento de los brotes l\u00fapicos durante el embarazo en un rango variable entre 25-65% (5). Entre los principales factores predictores de brote de la enfermedad est\u00e1n la edad, la actividad de la enfermedad previo al embarazo, el perfil serol\u00f3gico, la historia de nefritis l\u00fapica y la suspensi\u00f3n de la hidroxicloroquina (4, 9). El riesgo depende principalmente de la actividad de la enfermedad previo a la concepci\u00f3n, de manera que la actividad o crisis l\u00fapica en los 6 meses previos aumenta al doble el riesgo de crisis durante el embarazo o puerperio. Las pacientes en remisi\u00f3n los 6 meses previos, tienen un riesgo de crisis l\u00fapica entre el 7-30%, mientras que, en caso de actividad de la enfermedad o crisis previa en esos 6 meses, ese riesgo aumenta hasta un 60% (8). La mayor\u00eda de las crisis l\u00fapicas durante el embarazo son de leves a moderadas y la afectaci\u00f3n es principalmente a nivel mucocut\u00e1neo, musculoesquel\u00e9tico, hematol\u00f3gico y renal (4, 9). No obstante, entre el 10-40% se puede presentar con crisis severas y comprometer significativamente el pron\u00f3stico obst\u00e9trico (8).<\/p>\n

    Se debe tener en cuenta que muchos de los s\u00edntomas son comunes a s\u00edntomas fisiol\u00f3gicos del embarazo, tales como fatiga, artralgias y disnea leve. Adem\u00e1s, ambos pueden asociar citopenias o ligera elevaci\u00f3n de marcadores inflamatorios. Por lo cual hay que diferenciar el cuadro para establecer el tratamiento apropiado (5, 8).<\/p>\n

    S\u00edndrome antifosfol\u00edpido (SAF)<\/em><\/strong><\/p>\n

    Los anticuerpos antifosfol\u00edpidos se presentan hasta en el 25-50% de las pacientes con LES, sin embargo, la mayor\u00eda son asintom\u00e1ticas, sin asociar SAF cl\u00ednicamente. No obstante, la positividad de estos anticuerpos aumenta el riesgo de parto pret\u00e9rmino, RCIU, p\u00e9rdida fetal e insuficiencia placentaria, siendo el anticoagulante l\u00fapico el principal anticuerpo predictor de complicaciones gestacionales (5, 7, 8). Se ha planteado que la fisiopatolog\u00eda est\u00e1 relacionada con la trombosis en la vasculatura uterina, as\u00ed como con la uni\u00f3n de anticuerpos a c\u00e9lulas trofobl\u00e1sticas, endoteliales y neuronales. (5)<\/p>\n

    El embarazo en paciente con diagn\u00f3stico de SAF (ver tabla 2) implica riesgo incrementado de RCIU, prematuridad, p\u00e9rdida del embarazo con abortos tempranos o tard\u00edos recurrentes, preeclampsia y eclampsia (4).<\/p>\n

    Preeclampsia<\/em><\/strong><\/p>\n

    El riesgo de preeclampsia aumenta de 2 a 3 veces en comparaci\u00f3n a pacientes sin LES. La preeclampsia se documenta con una ocurrencia entre el 12-35% (2, 5).\u00a0\u00a0 Los factores de riesgo son la presencia de otras patolog\u00edas autoinmunes, nefritis l\u00fapica previa o activa, la presencia de anticuerpos antifosfol\u00edpidos, hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica o antecedente de trastornos hipertensivo del embarazo. Tambi\u00e9n se asocia a edad materna avanzada, obesidad, diabetes, nuliparidad y embarazos m\u00faltiples. (4,5)<\/p>\n

    Nefritis l\u00fapica<\/em><\/strong><\/p>\n

    La nefritis l\u00fapica de novo es rara durante el embarazo, representado menos del 2% de los casos. La mayor\u00eda de los brotes de nefritis l\u00fapica se presenta en paciente con historia previa de afecci\u00f3n renal (2)<\/p>\n

    Un reto en el abordaje de la paciente gestante con LES es la diferenciaci\u00f3n entre la nefritis l\u00fapica y la preeclampsia, ya que muchos de sus s\u00edntomas y signos se traslapan. Su diferenciaci\u00f3n es fundamental, ya que la primera puede requerir finalizaci\u00f3n del embarazo, mientras que la exacerbaci\u00f3n l\u00fapica se maneja con f\u00e1rmacos inmunosupresores. Algunos par\u00e1metros anal\u00edticos ayudan a diferenciar estas entidades. Tambi\u00e9n existen herramientas como los marcadores angiog\u00e9nicos y el doppler de arterias uterinas (2, 8). Estas caracter\u00edsticas se detallan en la tabla 3.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n Arterial Pulmonar<\/em><\/strong><\/p>\n

    La HTAP es una complicaci\u00f3n rara pero severa del LES, con una incidencia aproximada del 2-4%. El pron\u00f3stico de estas pacientes es peor que el de las pacientes sin HTAP. El embarazo en pacientes con LES que asocien esta comorbilidad aumentas los resultados adversos, especialmente la mortalidad materna la cual var\u00eda entre 12-56%. Sin embargo, se ha demostrado que estas pacientes pueden lograr un embarazo exitoso con el control \u00f3ptimo del LES y la terapia dirigida para la HTAP, como los inhibidores de fosfodiesterasa 5 y los agonistas del receptor de prostaciclinas (14).<\/p>\n

    Resultados fetales y neonatales<\/u><\/strong><\/p>\n

    En general, en los embarazos de madres con LES, se reportan mayores tasas de RCIU, RNPEG, parto pret\u00e9rmino, y p\u00e9rdidas gestacionales. Otra complicaci\u00f3n que se reporta con menor frecuencia es el lupus neonatal (2)<\/p>\n

    Parto pret\u00e9rmino<\/em><\/strong><\/p>\n

    Es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, ocurriendo hasta en un tercio de los pacientes. Los factores de riesgo para esta situaci\u00f3n son actividad aumentada de la enfermedad (tanto cl\u00ednica como serol\u00f3gica, evidenciada por elevaci\u00f3n de los t\u00edtulos de anti-dsDNA y bajos niveles de complemento), uso de altas dosis de prednisona (que aumenta el riesgo de ruptura prematura de membrana, RPM), presencia de anticuerpos antifosfol\u00edpido o SAF, hipertensi\u00f3n arterial y enfermedad tiroidea concomitante. (4,5). Tambi\u00e9n se ha documentado mayor incidencia en pacientes con trombocitopenia, y proteinuria (8).<\/p>\n

    Muerte fetal<\/em><\/strong><\/p>\n

    \u00a0<\/strong>Los estudios han reportado un riesgo hasta dos veces mayor de muerte fetal en hijos de pacientes con LES (2). La p\u00e9rdida del embarazo se ha reducido significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os, de manera que el 80-90% de los embarazos resultan en nacimientos vivos, sin embargo, esta cifra sigue siendo menor en comparaci\u00f3n a la de la poblaci\u00f3n general (5). Los factores de riesgo para este resultado adverso son anticuerpos antifosfol\u00edpidos o SAF concomitante, y actividad de la enfermedad tanto cl\u00ednica como serol\u00f3gica, principalmente nefritis l\u00fapica, tanto en los 6 meses previos al embarazo o durante el embarazo (2,4)<\/p>\n

    Lupus neonatal<\/em><\/strong><\/p>\n

    Es la manifestaci\u00f3n de la autoinmunidad adquirida de manera pasiva por el paso de anticuerpos IgG maternos a trav\u00e9s de la placenta (8). Su aparici\u00f3n se ha asociado a la presencia de anticuerpos anti-Ro\/SSA o anti-La\/SSB en la madre. Estos est\u00e1n positivos en aproximadamente un tercio de las mujeres con LES (5, 7), de las cuales 10% tiene hijos con lupus neonatal (2).<\/p>\n

    Suele manifestarse con eccema eritematoso, alteraciones hematol\u00f3gicas o hep\u00e1ticos. El eccema es fotosensible, por lo que la foto-protecci\u00f3n es fundamental. El lupus neonatal cut\u00e1neo es transitorio y limitado, resolviendo espont\u00e1neamente a los 6-8 meses del nacimiento cuando se aclaren los anticuerpos maternos de la circulaci\u00f3n del beb\u00e9.<\/p>\n

    En contraste, en los casos m\u00e1s severos, puede asociar bloque card\u00edaco completo e hidrops fetalis. El bloqueo card\u00edaco completo se presenta en el 1-3% de los casos, pero este porcentaje puede aumentar hasta entre 20-30% si la madre tiene el antecedente de un hijo con bloqueo. Esta complicaci\u00f3n asocia una mortalidad en el 20% de los casos generalmente antes de las 30 semanas, y aquellos beb\u00e9s que sobrevivan requerir\u00e1n marcapaso. Aproximadamente el 40% de los casos se asocia a hidrops fetal, en cuyo caso la mortalidad puede aumentar hasta 50%. El uso de hidroxicloroquina en pacientes embarazadas con anticuerpos anti-Ro\/SSA y anti-La\/SSB puede reducir el riesgo de bloqueo (2, 5, 8).<\/p>\n

    Abordaje<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
    1. EVALUACI\u00d3N PREGESTACIONAL<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Toda mujer con LES deber\u00eda discutir sus deseos de fertilidad con su m\u00e9dico tratante. Un embarazo planeado permite buscar el control \u00f3ptimo de la enfermedad previo a la concepci\u00f3n y adecuar la medicaci\u00f3n. En el caso de que la paciente no desee el embarazo, tenga paridad satisfecha o tenga alguna condici\u00f3n que desaconseje o contraindique el embarazo, debe ofrecerse a la paciente anticoncepci\u00f3n efectiva y segura (5), para prevenir la morbimortalidad asociada al embarazo no planificado en pacientes con LES.<\/p>\n

      En caso de que la paciente desee el embarazo, se debe proceder con la evaluaci\u00f3n preconcepcional y la planificaci\u00f3n gestacional. En esta etapa se debe evaluar el estado cl\u00ednico basal de la paciente, estratificar el riesgo, evaluar factores pron\u00f3sticos positivos y negativos, modificar el tratamiento farmacol\u00f3gico si se requiere para que sea compatible con el embarazo y definir un plan de manejo individualizado para la gestaci\u00f3n, el parto y el posparto. (8, 11)<\/p>\n

      El objetivo es lograr la remisi\u00f3n o actividad baja de la enfermedad por al menos 6 meses previo a intentar la concepci\u00f3n. Aquellas pacientes con actividad moderada o severa deber\u00edan posponer el embarazo hasta lograr optimizar el control de la enfermedad con f\u00e1rmacos compatibles con el embarazo. Hasta entonces se deber\u00eda implementar la anticoncepci\u00f3n adecuada para garantizar la planificaci\u00f3n del embarazo (2, 5, 13).<\/p>\n

      Existen diversas herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad. Dentro de las m\u00e1s utilizadas destacan el \u00cdndice de Actividad de la Enfermedad del LES (SLEDAI) y el \u00cdndice del Grupo de Actividad del Lupus de las Islas Brit\u00e1nicas (BILAG). (6)<\/p>\n

      Dado que la afectaci\u00f3n renal es uno de los principales predictores de resultados adversos del embarazo, es de especial importancia planear lo concepci\u00f3n cuando se cumpla con un per\u00edodo de al menos 6 meses sin nefritis l\u00fapica activa, con una proteinuria menor a 0.5 g\/d\u00eda, con funci\u00f3n renal en par\u00e1metros normales y con una presi\u00f3n arterial normal (7).<\/p>\n

      Se debe descartar la presencia de comorbilidades de alto riesgo asociadas con lupus, principalmente hipertensi\u00f3n pulmonar severa, enfermedad pulmonar restrictiva, falla renal avanzada, falla cardiaca congestiva, antecedente de trastornos hipertensivos del embarazo y ECV reciente (5). La lista de condiciones maternas que desaconsejan o contraindican el embarazo se detallan en la Tabla 4. En presencia de alguna de estas, se debe alentar a la paciente a retrasar la b\u00fasqueda del embarazo, e iniciar las intervenciones terap\u00e9uticas necesarias para optimizar la condici\u00f3n basal de la paciente (8).<\/p>\n

      Dentro de las pruebas de laboratorio se deber\u00e1 incluir la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n hematol\u00f3gica, hep\u00e1tica y renal, adem\u00e1s de los perfiles serol\u00f3gicos, como los anticuerpos anti-ENA (particularmente anti-Ro\/SSA y anti-La\/SSB), perfil de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido y el perfil de actividad de la enfermedad (anticuerpos anti-dsDNA, y niveles de C3 y C4). Debe tenerse en cuenta que es posible tener niveles bajos de complemento o tener anti-dsDNA positivos sin que haya cl\u00ednica de actividad de la enfermedad o da\u00f1o a \u00f3rgano blanco (2, 8).<\/p>\n

      Se debe evaluar el control de otras comorbilidades, tales como diabetes, hipertensi\u00f3n y enfermedad renal. Se ha documentado que optimizar la salud cardiovascular, de acuerdo a las gu\u00edas de manejo de la AHA, previo a la concepci\u00f3n en mujeres con LES es un componente fundamental para el \u00e9xito del embarazo. Las intervenciones preconcepcionales pueden incluir la p\u00e9rdida de peso en paciente con sobrepeso u obesidad, aumento de la actividad f\u00edsica, optimizaci\u00f3n del perfil lip\u00eddico y apropiado control de la presi\u00f3n arterial (15).<\/p>\n

      Al igual que en las pacientes sin LES, se debe suplemente adecuadamente con \u00e1cido f\u00f3lico para la prevenci\u00f3n de defectos del tubo neural (5). Algunos estudios tambi\u00e9n sugieren suplementaci\u00f3n con vitamina D en pacientes gestantes con enfermedades autoinmunes que presenten niveles insuficientes, ya que se ha visto que valores subnormales contribuyen a desenlaces adversos en el embarazo. La suplementaci\u00f3n con calcio y vitamina D desde la preconcepci\u00f3n hasta el parto ha evidenciado un potencial beneficio en la modulaci\u00f3n del sistema inmune y la prevenci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n (16, 17).<\/p>\n

      Se debe modificar el tratamiento farmacol\u00f3gico para el control del LES. Se debe iniciar o continuar con la hidroxicloroquina, la cual ha demostrado en m\u00faltiples estudios disminuir el riesgo de crisis l\u00fapicas durante la gestaci\u00f3n, el riesgo de preeclampsia y el riesgo de bloqueo card\u00edaco en hijos de madres con anticuerpos anti-Ro\/SSA y anti-La\/SSB positivos (5). Adem\u00e1s, se ha evidenciado su perfil de seguridad, ya que Los estudios en neonatos expuestos a intrautero a hidroxicloroquina no han evidenciado da\u00f1o t\u00f3xico retiniano o prolongaci\u00f3n del intervalo QTc. Por lo tanto, la hidroxicloroquina se debe administrar en toda paciente embarazada con LES que no tenga alguna contraindicaci\u00f3n para su uso. (17, 18).<\/p>\n

      En cuanto a los inmunosupresores, la azatioprina, la ciclosporina y el tacrolimus son seguros durante el embarazo. Por otro lado, el metotrexate, el micofenolato de mofetilo, la ciclofosfamida y la leflunomida son teratog\u00e9nicos y se deben suspender previo a la concepci\u00f3n (5). El micofenolato de mofetilo, que es el f\u00e1rmaco m\u00e1s com\u00fanmente usado para el tratamiento de la nefritis l\u00fapica, debe suspenderse 6 semanas antes, mientras que el resto deber\u00eda suspenderse 3 meses antes. La leflunomida requiere lavado con colestiramina para favorecer la eliminaci\u00f3n del medicamento.<\/p>\n

      En a\u00f1os recientes, la FDA aprob\u00f3 la voclosporina para el tratamiento de la nefritis l\u00fapico, la cual tambi\u00e9n se desaconseja en el embarazo y lactancia. En las exacerbaciones renales, previo y durante el embarazo, se sugiere tratamiento con una combinaci\u00f3n de azatioprina con tacrolim\u00fas<\/p>\n

      En cuanto a los antihipertensivos, los IECAs est\u00e1n contraindicados en el embarazo, y en las pacientes que los utilicen deber\u00edan cambiarse a labetalol, metildopa o nifedipino, que son seguros en el embarazo. (2, 17).<\/p>\n

      Los datos con respecto al uso de terapia biol\u00f3gicas como el Belimumab y el Rituximab son limitados y algunos casos contradictorios. (10).<\/p>\n

      Al hacer la transici\u00f3n hacia inmunosupresores compatibles con el embarazo, o despu\u00e9s de cualquier cambio en la medicaci\u00f3n, se recomienda observar a la paciente y vigilar la eficacia y tolerancia de la medicaci\u00f3n durante aproximadamente 6 meses, previo a buscar la concepci\u00f3n. (2, 7).<\/p>\n

        \n
      1. CONTROL DURANTE LA GESTACI\u00d3N<\/em><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Equipo m\u00e9dico de atenci\u00f3n<\/em><\/strong><\/p>\n

        Al tratarse de un embarazo de alto riesgo y debido a la posible afectaci\u00f3n multisist\u00e9mica, es esencial el abordaje con un equipo interdisciplinario que involucre las especialidades de ginecolog\u00eda y obstetricia, reumatolog\u00eda, y si el caso lo amerita, nefrolog\u00eda y\/o pediatr\u00eda (o cardiolog\u00eda pedi\u00e1trica), entre otros especialistas seg\u00fan el estado cl\u00ednico y comorbilidades de la paciente (2)<\/p>\n

        Periodicidad de las visitas<\/em><\/strong><\/p>\n

        La frecuencia de las visitas m\u00e9dicas se establecer\u00e1 de acuerdo a la severidad de la enfermedad y las comorbilidades o condiciones asociadas. La recomendaci\u00f3n general es valoraci\u00f3n reumatolog\u00eda al menos una vez al menos, o m\u00e1s frecuentemente en presencia de crisis l\u00fapica. La valoraci\u00f3n con obstetricia deber\u00eda ser mensual hasta la semana 28, luego cada dos semanas hasta la semana 36, y posteriormente cada semana (8).<\/p>\n

        Medicaci\u00f3n<\/em><\/strong><\/p>\n

        Todas las pacientes deber\u00edan recibir hidroxicloroquina, a menos que presenten alguna contraindicaci\u00f3n. Se recomienda agregar dosis bajas de aspirina (81-100 mg\/d\u00eda) en todas las pacientes a partir de la semana 12 hasta la 36, para prevenci\u00f3n de preeclamsia (2, 7).<\/p>\n

        Las pacientes con anticuerpos antifosfol\u00edpidos positivos se clasifican en tres grupos, de acuerdo con los criterios citados previamente, seg\u00fan los cuales les corresponde los siguientes esquemas de tromboprofilaxis:<\/p>\n