{"id":72638,"date":"2023-07-25T12:39:04","date_gmt":"2023-07-25T10:39:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72638"},"modified":"2024-02-23T10:39:12","modified_gmt":"2024-02-23T09:39:12","slug":"avances-en-el-manejo-de-la-endocarditis-infecciosa-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/avances-en-el-manejo-de-la-endocarditis-infecciosa-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Avances en el manejo de la Endocarditis Infecciosa: Diagn\u00f3stico y Tratamiento"},"content":{"rendered":"

Avances en el manejo de la Endocarditis Infecciosa: Diagn\u00f3stico y Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Luis Segura L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 770<\/p>\n

Advances in the management of Infective Endocarditis: Diagnosis and Treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 770<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Segura L\u00f3pez1<\/sup>, Dr. Alberto Rojas Pel\u00e1ez 2<\/sup>, Dra. Carolina Obando Angulo3<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-7187-1698<\/a><\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2955-1259<\/a><\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-3836-2209<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La endocarditis infecciosa (EI) es una infecci\u00f3n bacteriana o f\u00fangica del endocardio. Su incidencia se estima entre 3 a 10 casos por 100.000 habitantes por a\u00f1o. La EI se presenta en su mayor\u00eda en hombres y con edades que rondan los 70 a\u00f1os, lo que los convierte en factores de riesgo junto con uso de drogas inyectadas y enfermedades cardiacas preexistentes. El principal agente causante de EI es el staphylococcus aureus <\/em>seguido del streptococcus viridan<\/em>s. El endotelio previamente da\u00f1ado, provoca una adhesi\u00f3n de plaquetas y fibrina que a su vez generan una lesi\u00f3n\u00a0 llamada Endocarditis tromb\u00f3tica no bacteriana, que es colonizada por los principales agentes bacterianos y provocan la lesi\u00f3n caracter\u00edstica de EI denominada vegetaci\u00f3n. Las manifestaciones cl\u00ednicas de la EI son variables. Las complicaciones m\u00e1s comunes son la insuficiencia cardiaca y las patolog\u00edas provocadas por \u00e9mbolos s\u00e9pticos. El diagn\u00f3stico de la EI puede ser complicado, sin embargo, las nuevas t\u00e9cnicas de imagen y los criterios de Duke modificados nos pueden facilitar su diagn\u00f3stico. El manejo de estos pacientes es multidisciplinario y basado en una antibioticoterapia emp\u00edrica y dirigida en busca de eliminar el agente causal.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Endocarditis, infecciosa, vegetaci\u00f3n, staphylococcus aureus, <\/em>insuficiencia cardiaca<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Infectious endocarditis (IE) is a bacterial or fungal infection of the endocardium. The incidence is estimated to be between 3 to 10 cases per 100,000 habitants per year. IE mostly occurs in men, usually around the age of 70, which makes them risk factors along with injected drug use and preexisting heart diseases. The main causative agent of IE is Staphylococcus aureus<\/em>, followed by Streptococcus viridans<\/em>. The previously damaged endothelium causes adhesion of platelets and fibrin, which in this case, creates a lesion called non-bacterial thrombotic endocarditis, colonized by the main bacterial agents and leading to the characteristic lesion of IE called vegetation. The clinical manifestations of IE vary. The most common complications are heart failure and pathologies caused by septic emboli. The diagnosis of IE can be challenging; however, new imaging techniques and modified Duke criteria can facilitate diagnosis. The management of these patients is multidisciplinary and based on empirical and targeted antibiotic therapy aimed at eliminating the causative agent.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Endocarditis, infectious, vegetation, staphylococcus aureus, <\/em>heart failure<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos los autores han participado en la elaboraci\u00f3n de este trabajo y declaran no tener conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha llevado a cabo siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud en seres humanos, establecidas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene ninguna forma de plagio.<\/p>\n

Este trabajo no ha sido publicado previamente ni se encuentra en proceso de revisi\u00f3n en ninguna otra revista.<\/p>\n

Se han obtenido los permisos necesarios para utilizar las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos empleados.<\/p>\n

Se ha preservado la confidencialidad y privacidad de los pacientes incluidos en el estudio.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Descrito por primera vez por William Senhouse Kirkles en 1852, la endocarditis infecciosa (EI) es una infecci\u00f3n bacteriana, en ocasiones f\u00fangica, del endocardio y puede cursar con diferentes manifestaciones y afectaciones, dependiendo de la evoluci\u00f3n de la enfermedad, de las patolog\u00edas y comorbilidades previas, de los factores de riesgo que presente el paciente, del agente causante y del lado del coraz\u00f3n que presenta las vegetaciones, que es la lesi\u00f3n caracter\u00edstica de esta enfermedad.1,2,3,4<\/sup><\/p>\n

La EI es una de las enfermedades infecciosas s\u00e9pticas m\u00e1s graves y presenta una mortalidad del 16 al 26 % a pesar de los avances en su diagn\u00f3stico y antibioticoterapia.5<\/sup> Es por ello, que esta revisi\u00f3n est\u00e1 enfocada en el manejo de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

En la seleccio\u0301n de arti\u0301culos para este trabajo de revisio\u0301n bibliogra\u0301fica se utilizaron los siguientes criterios de inclusio\u0301n: arti\u0301culos en los idiomas ingle\u0301s, espan\u0303ol e italiano, con fechas de publicacio\u0301n entre los an\u0303os 2017 y 2023. Bases de datos como PubMed, Uptodate, Scielo y Google Scholar. Adema\u0301s para la bu\u0301squeda de informacio\u0301n tambie\u0301n se utilizaron de referencia los libros Braunwald\u2019s Heart Desease<\/em>, 12a<\/sup> Ed. y Sanford guide to antimicrobial therapy,<\/em> 53 Ed. <\/em>Para la bu\u0301squeda de arti\u0301culos relacionados se utilizaron los criterios de bu\u0301squeda \u201cendocarditis infecciosa,\u201d \u201cendocarditis de v\u00e1lvula nativa,\u201d y \u201cendocarditis de v\u00e1lvula prot\u00e9sica.\u201d<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La incidencia de EI es variable, sin embargo, un rango aproximado va entre 3 a 10 casos por 100.000 habitantes por a\u00f1o en pa\u00edses desarrollados.6<\/sup><\/p>\n

En un estudio retrospectivo realizado por Asai, et al., recopilaron datos de 66 pacientes con EI entre 2007 y 2019 de un hospital de Jap\u00f3n, donde encontraron que el 70% de los pacientes eran hombres y la media de edad ronda alrededor de los 70 a\u00f1os.5<\/sup> Seg\u00fan Chu, et al., en los \u00faltimos a\u00f1os la mediana de edad ha aumentado, esto puede ser explicado por dos factores: la disminuci\u00f3n de cardiopat\u00eda reum\u00e1tica como factor de riesgo de EI y el aumento de la poblaci\u00f3n adulta mayor.7<\/sup> En relaci\u00f3n al sitio de infecci\u00f3n a nivel cardiaco, la v\u00e1lvula mitral fue la afectada en mayor medida (53%), seguida de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (30%). Tambi\u00e9n identificaron EI de v\u00e1lvula nativa en el 80% de los pacientes y de v\u00e1lvula prot\u00e9sica en un 20%.5<\/sup><\/p>\n

Seg\u00fan el estudio observacional y retrospectivo de 130 pacientes realizado por Ariza, et al., encontr\u00f3 que dentro de las comorbilidades asociadas a la EI se encontraban hipertensi\u00f3n arterial en un 54.6 %, enfermedad renal cr\u00f3nica en 38.4 %, diabetes mellitus tipo 2 en un 21.5 % y valvulopat\u00eda previa en un 20%.8<\/sup><\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo de la EI se pueden resumir de la siguiente manera: 1) Edad<\/strong>: M\u00e1s del 50% de los casos de EI ocurren en pacientes mayores de 60 a\u00f1os, 2) Sexo masculino<\/strong>: Los pacientes masculinos son los que m\u00e1s presentan esta patolog\u00eda. Las proporciones hombre-mujer oscilan entre 3:2 y 9:1, 3) Uso de drogas inyectables<\/strong>: Est\u00e1 relacionado con la contaminaci\u00f3n de los materiales utilizados para la inyecci\u00f3n, 4) Mala dentici\u00f3n o infecci\u00f3n dental<\/strong>: es un factor de riesgo debido a la flora bacteriana bucal, m\u00e1s a\u00fan si se realizan procedimientos bucodentales, 5) Enfermedades cardiacas existentes<\/strong>: se dice que al menos el 75%\u00a0 de los pacientes ya poseen alguna enfermedad cardiaca estructural (comunicaci\u00f3n interventricular, v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide y estenosis a\u00f3rtica) preexistente al momento del diagn\u00f3stico de EI y 6) Endocarditis infecciosa previa: <\/strong>Un historial previo de EI predispone al paciente a la recurrencia.1,7,9<\/sup> Algunos estudios mencionan que la tasa de recurrencia posterior a padecer una EI asciende hasta el 9%.7<\/sup><\/p>\n

Otros factores de riesgo mencionados incluyen los dispositivos card\u00edacos implantables, infecci\u00f3n por VIH, enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica, hemodi\u00e1lisis, pacientes con c\u00e1ncer y pacientes con dispositivos intravenosos.1,7,9<\/sup><\/p>\n

Caracter\u00edsticas microbiol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n

La lista de agentes infecciosos capaces de generar una EI es muy amplia, sin embargo, se pueden resumir en 3 grandes g\u00e9neros de bacterias: estafilococos, estreptococos y enterococos.7<\/sup><\/p>\n

A nivel mundial, las bacterias gram positivas representan alrededor de 80% de los casos de endocarditis infecciosa de v\u00e1lvula nativa.9<\/sup> El staphylococcus aureus<\/em> se detect\u00f3 en 35 a 40 % de estos casos, de hecho, en el estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, de 37 pacientes con EI, se aisl\u00f3 el staphylococcus aureus<\/em> en un 43.2%.6,9<\/sup> Ruiz, et al., encontraron que el segundo g\u00e9nero bacteriano causal de EI son los estreptococos (16\/62 casos), que en su mayor\u00eda se ven comprendidos por Streptococcus gallolyticus<\/em>, sin embargo, en un estudio de cohorte de 2781 encontraron que el segundo agente m\u00e1s frecuente que causa EI es el streptococcus viridan<\/em>s en un 17%.2,7<\/sup> El g\u00e9nero enterococcus se vio en el 10% de los casos de EI.9<\/sup><\/p>\n

Los estafilococos coagulasa negativos se presentan con m\u00e1s frecuencia en EI de v\u00e1lvula prot\u00e9sica que en, excepto por S. lugdunensis<\/em>, que tiene una semejanza cl\u00ednica con S. aureus<\/em>.9<\/sup><\/p>\n

Los organismos HACEK (especies Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y especies de Kingella), colonizadores de la cavidad oral y del tracto gastrointestinal, son causas raras de EI.1,7<\/sup> En un estudio retrospectivo que incluy\u00f3 118 casos de bacteriemia por organismos HACEK, se document\u00f3 que el 23% se asoci\u00f3 con EI.7<\/sup> Las especies HACEK junto con hongos, infecci\u00f3n polimicrobiana y bacilos gramnegativos aerobios, se a\u00edslan en el 5% de los casos.9<\/sup><\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Normalmente, el endotelio de una v\u00e1lvula es resistente a la infecci\u00f3n, sin embargo, una alteraci\u00f3n puede resultar en el inicio de una EI.10<\/sup> Esta alteraci\u00f3n (estenosis a\u00f3rtica, insuficiencia Mitral o a\u00f3rtica) expone el col\u00e1geno subendotelial y otras mol\u00e9culas de la matriz a las que se adhieren las plaquetas y la fibrina y forman una lesi\u00f3n microtromb\u00f3tica denominada Endocarditis tromb\u00f3tica no bacteriana.1,9<\/sup> Las bacterias que circulan en el torrente sangu\u00edneo se unen f\u00e1cilmente y colonizan esta lesi\u00f3n e infectan las c\u00e9lulas endoteliales.9,10<\/sup> Sin una respuesta del hu\u00e9sped, las bacterias se replican localmente, lo que genera un aumento de los dep\u00f3sitos de plaquetas y fibrina para formar una vegetaci\u00f3n infectada.9<\/sup> Algunos microorganismos son m\u00e1s afines a unirse al endotelio valvular y esto depende de las mol\u00e9culas de adhesi\u00f3n. El predominio de cocos Gram positivos en la EI puede estar explicado por las propiedades de estas mol\u00e9culas de adhesi\u00f3n. Algunos microorganismos como Staphylococcus aureus<\/em> tambi\u00e9n pueden unirse directamente a las c\u00e9lulas endoteliales, lo que explica su frecuencia en la EI sin valvulopat\u00eda preexistente.10<\/sup> Posterior a la adhesi\u00f3n, las vegetaciones crean un microambiente protector que es poco accesible para los neutr\u00f3filos y las mol\u00e9culas de defensa del hu\u00e9sped.9,10<\/sup> Las vegetaciones presenta una gran carga de bacterias, lo que promueven la bacteriemia y el crecimiento de la vegetaci\u00f3n, que se torna d\u00e9bil y se fragmenta f\u00e1cilmente en la circulaci\u00f3n. Todos estos cambios son los que favorecen la aparici\u00f3n de la mayor\u00eda de las manifestaciones cl\u00ednicas y sus complicaciones.9<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas pueden ser variables y en muchas ocasiones at\u00edpicos, esto relacionado a la presentaci\u00f3n subaguda de la EI.3<\/sup> La fiebre es el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan (90 %) y frecuentemente se asocia a escalofr\u00edos (38%), anorexia y p\u00e9rdida de peso (23.8%).8,11<\/sup><\/p>\n

Otros s\u00edntomas frecuentes de la EI incluyen disnea de esfuerzos (36.9%), cefalea (18.5%), mialgias (17,7%), dolor abdominal (17,7%) y artralgias (11.5%).1,8<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s de estos, se puede presentar un de soplo cardiaco de novo alrededor de 50% de los casos.8<\/sup> A nivel mucocut\u00e1neo se pueden observar petequias hasta en 40% de los pacientes, inclusive hemorragias en astilla.7<\/sup> La esplenomegalia (17,7%) tambi\u00e9n es un hallazgo cl\u00ednico en estos pacientes.1,8<\/sup><\/p>\n

Existen algunas manifestaciones cl\u00ednicas que se presentan en pocos casos de EI, sin embargo, son altamente sugestivas de esta enfermedad. Entre estas se encuentran: 1) Lesiones de Janeway: que corresponden a n\u00f3dulos eritematosos que se presentan en manos y pies; 2) Los n\u00f3dulos de Osler los cuales son lesiones nodulares en las yemas de los dedos, present\u00e1ndose en 4,6% de los casos; y las manchas de Roth que se observan como hemorragias retinianas.1,8,11<\/sup><\/p>\n

Complicaciones<\/strong><\/p>\n

La EI est\u00e1 asociada a una gran variedad de complicaciones sist\u00e9micas debido a la embolizaci\u00f3n s\u00e9ptica.11<\/sup><\/p>\n

Actualmente, la insuficiencia card\u00edaca se ha convertido en la causa de muerte m\u00e1s com\u00fan en pacientes con EI y tambi\u00e9n corresponde al principal motivo por el cual requieren cirug\u00eda cardiaca.12<\/sup> Adem\u00e1s, se puede presentar como el s\u00edntoma inicial en 30% de los casos.1<\/sup><\/p>\n

El absceso perivalvular tambi\u00e9n es una complicaci\u00f3n de la EI. Se presenta hasta en 40 % de los casos, siendo la v\u00e1lvula a\u00f3rtica la m\u00e1s afectada.12<\/sup><\/p>\n

La embolizaci\u00f3n s\u00e9ptica es una complicaci\u00f3n frecuente en esta patolog\u00eda.12<\/sup> La presencia de eventos emb\u00f3licos ocurri\u00f3 en el 49% de los casos, siendo los m\u00e1s comunes a sistema nervioso central (Infarto, absceso cerebral, meningitis), tejido \u00f3seo (osteomielitis vertebral), tejido articular (artritis s\u00e9ptica) y en v\u00edscera s\u00f3lida (infarto o absceso renal).1,8,12<\/sup> Tambi\u00e9n puede ocurrir embolizaciones s\u00e9pticas a pulm\u00f3n, sin embargo, esta complicaci\u00f3n se ve com\u00fanmente asociada a EI de lado derecho.12<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la EI puede ser complicado, en especial en los pacientes que presenten hemocultivos negativos, los cuales seg\u00fan los estudios pueden llegar a ser hasta un 71% de los casos. Para orientar el diagn\u00f3stico en el a\u00f1o 2000 se publicaron los criterios de Duke modificados (tabla 1.), los cuales toman en cuenta criterios tanto ecocardiogr\u00e1ficos como microbiol\u00f3gicos para confirmar, descartar o aumentar la sospecha de un posible caso de EI. Sin embargo estos criterios solo cuentan con una sensibilidad de entre 70-79%, por lo cual no es posible diagnosticar con certeza la patolog\u00eda bas\u00e1ndose \u00fanicamente en estos criterios.13<\/sup> La alta cifra de hemocultivos negativos es atribuible a la instauraci\u00f3n de terapia antibi\u00f3tica previa a la toma de cultivos, por lo cual se recomienda la toma de 3 cultivos de 3 sitios de venopunci\u00f3n diferentes, cada uno de al menos 20 mL previo al tratamiento antibi\u00f3tico. Dado que se ha demostrado que entre mayor sea la muestra para los hemocultivos mayor es la probabilidad de que estos sean positivos por el agente etiol\u00f3gico causante del cuadro.13,14<\/sup><\/p>\n

Im\u00e1genes<\/strong><\/p>\n

Ecocardiograf\u00eda<\/em><\/p>\n

La ecocardiograf\u00eda sigue siendo el \u201cgold standard\u201d para la toma de im\u00e1genes en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa, dado que es r\u00e1pida, directa y en muchas ocasiones diagn\u00f3stica.15<\/sup> Mediante este estudio se busca la presencia de lesiones tales como: vegetaciones, abscesos, f\u00edstulas, perforaci\u00f3n valvular, regurgitaci\u00f3n valvular y dehiscencia de v\u00e1lvula prot\u00e9sica.14<\/sup> Se recomienda la realizaci\u00f3n de ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica (ECOTT), dado que para endocarditis de v\u00e1lvula nativa presenta una sensibilidad del 50-90% y una especificidad del 90%. En el caso de sospecha de endocarditis por v\u00e1lvula prot\u00e9sica, la sensibilidad disminuye a 40-70%, sin embargo el estudio nos permitir\u00e1 evaluar el tama\u00f1o y funci\u00f3n del ventr\u00edculo, la afectaci\u00f3n hemodin\u00e1mica generada por las lesiones valvulares y diagnosticar abscesos de v\u00e1lvula a\u00f3rtica prot\u00e9sica anterior que no ser\u00eda posible visualizar mediante una ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica.15<\/sup> La ECOTT cuenta con un valor predictivo negativo del 97%, siempre y cuando no se presenten limitaciones en las im\u00e1genes por la calidad del ultrasonido que se est\u00e9 utilizando. La ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ECOTE) se prefiere en casos d\u00f3nde se ve comprometida la sensibilidad del ECOTT, como en los casos de v\u00e1lvula prot\u00e9sica o la presencia de implantes electrofisiol\u00f3gicos, en pacientes en los cuales la ECOTT no fue adecuada o en los que presenten probabilidad moderada a alta de EI post ECOTT. El ECOTT presenta adicionalmente una sensibilidad disminuida para el diagn\u00f3stico de abscesos intracardiacos, por lo cual se debe realizar una ECOTE en todo paciente con sospecha de un posible absceso intracardiaco.14<\/sup><\/p>\n

Tomograf\u00eda axial computarizada (TAC)<\/em><\/p>\n

\u00a0El TAC cardiaco es una herramienta que se puede utilizar para delimitar la anatom\u00eda cardiaca en los casos d\u00f3nde no queda claro posterior a la ecocardiograf\u00eda. Cuenta con evidencia clase II tipo B y es equivalente al ECOTE para visualizar la anatom\u00eda perivalvular y sus complicaciones. Adicionalmente se ha relacionado a un menor n\u00famero de artefactos en pacientes con v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas que la ecocardiograf\u00eda.15<\/sup><\/p>\n

Angio-TAC cardiaco<\/em><\/p>\n

Gracias a su excelente resoluci\u00f3n espacial por lo que permite visualizar mejor las complicaciones paravalvulares tales como abscesos o aneurismas. Adicionalmente presenta menor probabilidad de artefactarse en presencia de v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas.14<\/sup><\/p>\n

PET scan cardiaco<\/em><\/p>\n

La tomograf\u00eda con emisi\u00f3n de positrones (PET), es una tecnolog\u00eda diagn\u00f3stica relativamente nueva, la cual ha comprobado aumentar la sensibilidad de los criterios de Duke a un 90% en criterios mayores para endocarditis infecciosa de v\u00e1lvula prot\u00e9sica. Este estudio presenta varias limitantes, iniciando porque no se encuentra disponible en la mayor\u00eda de centros, adicionalmente el estudio toma de 1 a 2 d\u00edas en completarse y depende de un m\u00e9dico experimentado para una adecuada y certera interpretaci\u00f3n.13<\/sup><\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

Estos pacientes deben de ser abordados por un grupo multidisciplinario incluyendo medicina interna, cardiolog\u00eda, infectolog\u00eda y cirug\u00eda cardiaca. Es indispensable un diagn\u00f3stico temprano y la instauraci\u00f3n temprana de terapia antimicrobiana con el fin de reducir la posibilidad de complicaciones e indicaci\u00f3n de cirug\u00eda. Si bien estos pacientes presentan un riesgo elevado para eventos emb\u00f3licos, las terapias anticoagulantes y antiagregantes no est\u00e1n indicadas dado que no hay evidencia de que dichas terapias reducen el riesgo de eventos tromboemb\u00f3licos en estos pacientes. Se debe retirar lo antes posible cualquier dispositivo implantado o acceso arteriovenoso que pueda estar involucrado en el cuadro. Se debe realizar la toma de los hemocultivos previo a la instauraci\u00f3n de terapia antibi\u00f3tica siempre y cuando sea posible. Adicionalmente se debe de reconocer si el paciente es candidato para cirug\u00eda valvular temprana con el fin de realizar la intervenci\u00f3n lo antes posible. Por \u00faltimo es de suma importancia vigilar de cerca la evoluci\u00f3n del paciente y su estabilidad hemodin\u00e1mica y cardiaca mediante monitoreo cardiaco continuo en busca de signos de alteraciones electrocardiogr\u00e1ficas.14,16<\/sup><\/p>\n

Tratamiento Antibi\u00f3tico<\/strong><\/p>\n

La terapia antibi\u00f3tica debe ir enfocada en atacar el agente productor de la patolog\u00eda aislado en los cultivos, y las duraci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico se debe contar a partir del primer d\u00eda que negativizan los cultivos del paciente.14<\/sup><\/p>\n

Tratamiento Emp\u00edrico<\/em><\/p>\n

El tratamiento emp\u00edrico a la espera de los resultados de los hemocultivos se encuentra reservado para pacientes agudamente enfermos, con signos y s\u00edntomas altamente sugestivos de una endocarditis bacteriana, y el tratamiento debe ser administrado posterior a la toma de al menos dos hemocultivos en dos sitios de venopunci\u00f3n diferente.14<\/sup><\/p>\n

Seg\u00fan las gu\u00edas Sanford para terapias antibi\u00f3ticas, en pacientes con EI de v\u00e1lvula nativa, el esquema de tratamiento emp\u00edrico va a estar dado por vancomicina 15-20 mg\/kg IV cada 8-12 horas + Ceftriaxona 2 gr\/24h \u00f3 Gentamicina 1 mg\/kg q8h IV\/IM. R\u00e9gimen alternativo con daptomicina 6mg\/kg IV cada 24 horas.17<\/sup><\/p>\n

En los casos de pacientes con v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas, el r\u00e9gimen emp\u00edrico est\u00e1 dado por la combinaci\u00f3n de vancomicina 15-20 mg\/kg IV cada 8-12 horas, gentamicina 1 mg\/kg cada 12 horas y rifampicina 300 mg IV cada 8 horas. Sin embargo, las gu\u00edas mencionan que muchos m\u00e9dicos retrasan el inicio de tratamiento con rifampicina hasta que se reduzca el in\u00f3culo bacteriano con el fin de reducir la aparici\u00f3n de resistencia.17<\/sup><\/p>\n

Tratamiento dirigido<\/em><\/p>\n

Una vez aislado el agente en el hemocultivo se debe realizar e interpretar el antibiograma para optimizar el tratamiento dirigido directamente al agente en cuesti\u00f3n. Si bien el manejo de cada caso va a depender de las resistencias locales y el acceso a f\u00e1rmacos, se han establecido tratamientos dirigidos para las bacterias m\u00e1s relacionadas con endocarditis bacteriana.14<\/sup><\/p>\n

Tratamientos dirigidos en endocarditis infecciosa:17<\/sup><\/p>\n