{"id":72644,"date":"2023-07-25T13:19:38","date_gmt":"2023-07-25T11:19:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72644"},"modified":"2024-02-23T10:38:43","modified_gmt":"2024-02-23T09:38:43","slug":"oftalmopatia-de-graves-en-el-paciente-adulto-mayor-actualizacion-del-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/oftalmopatia-de-graves-en-el-paciente-adulto-mayor-actualizacion-del-tema\/","title":{"rendered":"Oftalmopat\u00eda de Graves en el paciente adulto mayor: actualizaci\u00f3n del tema"},"content":{"rendered":"

Oftalmopat\u00eda de Graves en el paciente adulto mayor: actualizaci\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 772<\/p>\n

Graves ophthalmopathy in the elderly patient: subject update<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 772<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas<\/strong>, m\u00e9dica general, Alajuela, Costa Rica ORCHID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-7621-8304<\/a><\/p>\n

Dra. Chyong-Yng Huang Shih<\/strong>, m\u00e9dica general, San Jos\u00e9, Costa Rica ORCHID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3444-303X<\/u><\/a><\/p>\n

Dra. Catalina Moya Pacheco<\/strong>, m\u00e9dica general, Cartago, Costa Rica ORCHID ID: https:\/\/orcid.org\/<\/a>0009-0006-2692-6217<\/a><\/p>\n

Dra. Jimena Pacheco Guevara<\/strong>, m\u00e9dica general, Heredia, Costa Rica ORCHID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-6345-1427<\/a><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La oftalmopat\u00eda de Graves (OG) es la manifestaci\u00f3n extratiroidea m\u00e1s com\u00fan de la enfermedad de Graves (EG) en el paciente adulto mayor, y cursa con diversos signos y s\u00edntomas, tales como: exoftalmos, diplop\u00eda, afectaci\u00f3n y deterioro del nervio \u00f3ptico y c\u00f3rnea, e incluso, ceguera. Su diagn\u00f3stico se hace a trav\u00e9s de cl\u00ednica y medici\u00f3n de anticuerpos del receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y, en casos complicados, puede ser apoyado con estudios de imagen, como la tomograf\u00eda computarizada (TC) y la resonancia magn\u00e9tica (RM). Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo y progresi\u00f3n de la enfermedad incluyen: edad avanzada (con un pico bimodal, uno a los 40\u2019s y otro a los 60\u2019s), sexo femenino, etnia cauc\u00e1sica, tabaquismo, uso de terapia radioactiva con yodo, disfunci\u00f3n tiroidea, presencia de niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH e hipercolesterolemia. Entre las medidas terap\u00e9uticas para tratar la OG se encuentran: control de factores de riesgo, observaci\u00f3n (en el caso de la fase leve), tratamiento m\u00e9dico con glucocorticoides locales y sist\u00e9micos, micofenolato mofetilo, ciclosporina, azatioprina, teprotumumab, rituximab y tocilizumab, y procedimientos como radiaci\u00f3n orbitaria e intervenci\u00f3n quir\u00fargica (en el caso de fases moderada a severa). Comprender la epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, factores de riesgo y tratamiento de la OG en el paciente geri\u00e1trico es esencial para su manejo efectivo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>oftalmopat\u00eda, adulto mayor, exoftalmos, hipertiroidismo, enfermedad de Graves<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Graves’ ophthalmopathy (OG) is the most common extrathyroid manifestation of Graves’ disease (GD) in the elderly patient, and it presents with various signs and symptoms, such as: exophthalmos, diplopia, involvement and deterioration of the optic nerve and cornea, and even blindness. Its diagnosis is made through clinical evaluation and measurement of thyroid-stimulating hormone (TSH) receptor antibodies and, in complicated cases, it can be supported with imaging studies, such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Risk factors that influence the development and progression of the disease include: advanced age (with a bimodal peak, one in the 40’s and one in the 60’s), female gender, caucasian ethnicity, smoking, use of radioactive iodine therapy, thyroid dysfunction, presence of high levels of TSH receptor antibodies, and hypercholesterolemia. Among the therapeutic measures to treat GO are: control of risk factors, observation (in the case of the mild phase), medical treatment with local and systemic glucocorticoids, mycophenolate mofetil, cyclosporine, azathioprine, teprotumumab, rituximab and tocilizumab, and procedures such as orbital radiation and surgical intervention (in the case of moderate to severe phases). Understanding the epidemiology, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis, risk factors, and treatment of GO in the geriatric patient is essential for its effective management.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>ophthalmopathy, older adult, exophthalmos, hyperthyroidism, Graves\u2019 disease<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud en seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La OG, tambi\u00e9n conocida como orbitopat\u00eda de Graves u oftalmopat\u00eda tiroidea, es una enfermedad inflamatoria de la \u00f3rbita asociada con el hipertioidismo y causada por la EG. (1,2,3) Esta patolog\u00eda puede ser cl\u00ednicamente visible en un 25-50% de los pacientes con EG, sin embargo, mediante estudios de imagen, como TC y RM de la \u00f3rbita, se ha demostrado que puede estar presente en casi un 90% de los afectados, por lo que se considera la manifestaci\u00f3n extratiroidea m\u00e1s com\u00fan de la EG. (3) Entre sus factores de riesgo se encuentran: edad (entre m\u00e1s avanzada, mayor riesgo de padecer una forma severa), sexo femenino (aunque se presenta de manera m\u00e1s grave en hombres), etnia cauc\u00e1sica, consumo de tabaco, uso de terapia radioactiva con yodo, disfunci\u00f3n tiroidea, presencia de niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH e hipercolesterolemia. (1,3,4) El manejo de la OG debe ser multidisciplinario, debido a que el control de la tirotoxicosis no garantiza que mejoren los s\u00edntomas y anormalidades oculares, y raz\u00f3n por la cual es importante tener en cuenta todos los factores, incluidas la actividad y severidad de la orbitopat\u00eda, para lograr ofrecer un tratamiento adecuado. (3,4) A pesar de ser una condici\u00f3n rara, la oftalmopat\u00eda tiroidea es una patolog\u00eda desfigurante e incapacitante, por lo que es vital detectarla tempranamente, sobre todo en los pacientes adultos mayores, con el fin de proveerles una mejor calidad de vida. (1,2,3)<\/p>\n

Este art\u00edculo se fundamenta en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el tema elegido, y tiene el objetivo de actualizar el conocimiento del lector en materia de nuevas estrategias diagn\u00f3sticas, preventivas y terap\u00e9uticas en el manejo de la OG, para as\u00ed poder brindarle la mejor atenci\u00f3n posible a la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica afectada.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Para esta investigaci\u00f3n se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva de art\u00edculos publicados en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s entre el 2011 y 2023. Las bases de datos utilizadas incluyeron Pubmed, ScienceDirect y UpToDate, as\u00ed como los libros Harrison de Medicina Interna, Diagn\u00f3stico Cl\u00ednico y Tratamiento 2022, entre otros. Adem\u00e1s, se buscaron art\u00edculos relevantes en revistas especializadas, como el New England Journal of Medicine.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

En un estudio realizado en Estados Unidos, se report\u00f3 una incidencia anual de 16 casos por 100000 habitantes mujeres y 2.9 casos por 100000 habitantes varones. (1,5,6) La prevalencia global de OG de todos los grados en los pacientes con EG oscila entre 25-40%. (1)<\/p>\n

La edad es un factor relevante que aumenta la gravedad de la OG. En un estudio realizado por Bartley y colaboradores, se report\u00f3 que la OG de todos los grados presenta un pico bimodal, a los 40-44 a\u00f1os y 60-64 a\u00f1os en las mujeres, y a los 45-49 a\u00f1os y 65-69 a\u00f1os en los hombres. (1) La OG se presenta con mayor frecuencia en mujeres, sin embargo, los hombres tienden a padecerla en edades m\u00e1s avanzadas y su curso es m\u00e1s grave. (1) La importancia de factores \u00e9tnicos en el desarrollo de OG es poco clara; algunos estudios han se\u00f1alado una mayor prevalencia en cauc\u00e1sicos, mientras que otros no lograron relacionar la raza con un aumento en la aparici\u00f3n de la enfermedad. (1)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La inflamaci\u00f3n y remodelaci\u00f3n de los tejidos blandos orbitarios y las zonas periorbitales son caracter\u00edsticas de la OG. (6) El aumento del tama\u00f1o de los m\u00fasculos extraoculares y del volumen del tejido adiposo orbitario son consecuencia de la acumulaci\u00f3n de \u00e1cido hialur\u00f3nico (AH) en los m\u00fasculos y tejidos conectivos, y del desarrollo de nuevas c\u00e9lulas adiposas en la grasa orbitaria. (8) Adem\u00e1s, el AH, al ser un glicosaminoglicano hidrof\u00edlico, genera retenci\u00f3n de agua en el tejido orbitario con consecuente edema orbitario. (8)<\/p>\n

Los fibroblastos que recubren la fibras musculares extraoculares y que residen en los tejidos conectivos orbitarios son las c\u00e9lulas principales en la patogenia de la OG. (7,8) Los fibroblastos orbitarios son capaces de experimentar adipogenesis, miogenesis y condrog\u00e9nesis. (7) Los estudios de citometr\u00eda de flujo han demostrado que los fibroblastos extraorbitarios son caracter\u00edsticamente positivos por CD90, y que son capaces de producir grandes cantidades de AH y transformarse en mioblastos cuando son tratados con TGF-\u03b2. (7,8) Por el contrario, los fibroblastos presentes en el tejido conectivo orbitario son predominantemente negativos por CD90 y pueden experimentar adipogenesis en condiciones adecuadas. (8)<\/p>\n

Los fibrocitos con c\u00e9lulas CD34+ derivadas de la m\u00e9dula \u00f3sea infiltran el tejido conectivo ante la presencia de inflamaci\u00f3n o lesi\u00f3n, y se han identificado en la \u00f3rbita de pacientes con OG. (7,8) Estas c\u00e9lulas expresan altos niveles de receptor de tirotropina (TSHR) y tiroglobulina. (7,8)<\/p>\n

La OG se asocia con EG en la mayor\u00eda de los casos; independientemente de cual se presenta primero, la otra se manifiesta en el 80% de los pacientes en un plazo de 18 meses. (3,4,8) Estudios de inmunohistoqu\u00edmica han demostrado la sobreexpresi\u00f3n del TSHR en el tejido orbitario, lo cual ha permitido conocer mejor la relaci\u00f3n entre la tiroides y la \u00f3rbita. (4,8) La activaci\u00f3n del TSHR refuerza la diferenciaci\u00f3n de preadipocitos orbitales en adipocitos, favoreciendo el aumento de tejido adiposo en la regi\u00f3n. (4,8) Adem\u00e1s, la activaci\u00f3n del TSHR tiene un efecto en la s\u00edntesis de AH, propiciando la instauraci\u00f3n del edema periorbitario caracter\u00edstico de la OG. (4,7,8)<\/p>\n

El receptor del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1R) tambi\u00e9n juega un rol importante en la fisiopatolog\u00eda de la OG. Se ha visto expresi\u00f3n de este receptor en la c\u00e9lulas B y T de pacientes con EG. (4) La uni\u00f3n de IGF-1 o insulina a este receptor inicia reacciones de dimerizaci\u00f3n, autofosforilaci\u00f3n, y activaci\u00f3n del complejo receptor. (8) A continuaci\u00f3n, se produce la fosforilaci\u00f3n de sustratos de tirosina que conduce a la uni\u00f3n y activaci\u00f3n de la subunidad reguladora de PI3K, con la consiguiente estimulaci\u00f3n de la actividad PI3K. (8) Los niveles elevados de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato resultantes fosforilan y activan Akt en la membrana celular. La v\u00eda PI3K\/Akt interviene en muchas funciones celulares diferentes, incluyendo la adipog\u00e9nesis. (8) En un estudio reciente de Kriegler y colaboradores, se sugiere que TSHR y IGF-1R aumentan la producci\u00f3n de AH por los fibroblastos de forma sin\u00e9rgica. (7,8) La activaci\u00f3n por autoanticuerpos del complejo TSHR\/IGF-1R conduce a la expresi\u00f3n descendente de genes y citoquinas implicados en la reactividad y remodelaci\u00f3n del tejido orbitario. (6)<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

La OG es la principal causa de exoftalmos en los adultos mayores. Este frecuentemente es asim\u00e9trico y puede aparentar unilateralidad, por lo que a menudo se piensa en otras entidades m\u00e9dicas antes de atinar el diagn\u00f3stico. El exoftalmos se debe a inflamaci\u00f3n del globo ocular y los m\u00fasculos extraoculares, especialmente los rectos interno e inferior. Con el paso del tiempo, estos pueden volverse fibr\u00f3ticos y quedar \u201crestringidos\u201d de por vida. Tanto el exoftalmos como la debilidad de los m\u00fasculos nombrados pueden preceder al cuadro t\u00edpico del hipertiroidismo, entre lo que destaca: ansiedad, diarrea, fragilidad del cabello, insomnio, intolerancia al calor, p\u00e9rdida de peso, taquicardia y temblores. (9,10)<\/p>\n

Las manifestaciones de la OG se clasifican en leves, moderadas y severas. Las leves incluyen retracci\u00f3n palpebral < 2 mm, m\u00ednimo compromiso de tejidos blandos, exoftalmos < 3 mm, diplop\u00eda intermitente y exposici\u00f3n corneal que responde a los lubricantes. Las moderadas incluyen retracci\u00f3n palpebral \u2265 2 mm, mayor compromiso de tejidos blandos, exoftalmos \u2265 3 mm y diplop\u00eda inconstante o constante. Finalmente, las severas incluyen afectaci\u00f3n del nervio \u00f3ptico y deterioro corneal, por lo que se corre riesgo de ceguera. Otras manifestaciones graves mucho menos frecuentes son: subluxaci\u00f3n del globo ocular, \u201cojo congelado\u201d, pliegues coroideos y oscurecimiento visual postural. (3,11)<\/p>\n

La actividad sintomatol\u00f3gica de la OG se puede evaluar de acuerdo con los criterios estandarizados de la Calificaci\u00f3n de Actividad Cl\u00ednica (CAS), la cual toma en cuenta los siguientes s\u00edntomas y signos, y les asigna 1 punto a cada uno: dolor retrobulbar espont\u00e1neo, dolor con los movimientos oculares verticales, enrojecimiento palpebral, enrojecimiento conjuntival, edema de la car\u00fancula, edema palpebral y edema conjuntival. Una CAS \u2265 3 es indicativa de enfermedad activa. (11) Tambi\u00e9n existe la clasificaci\u00f3n de severidad, que incluye los siguientes par\u00e1metros: sin s\u00edntomas ni signos (grado 0), solo signos (grado 1), afectaci\u00f3n de tejidos blandos (grado 2), exoftalmos (grado 3), afectaci\u00f3n de m\u00fasculos extraoculares (grado 4), afectaci\u00f3n corneal (grado 5) y p\u00e9rdida de la visi\u00f3n (grado 6). (3)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Aunque el diagn\u00f3stico de la OG resulta m\u00e1s simple en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente, tambi\u00e9n se debe sospechar en individuos sin disfunci\u00f3n tiroidea. Este usualmente se establece con la presencia de las manifestaciones oculares previamente descritas, no obstante, cuando se torna complicado, est\u00e1 justificada la toma de im\u00e1genes orbitarias a trav\u00e9s de TC o RM. En ellas es posible observar aumento del tejido fibroadiposo orbitario y agrandamiento de los m\u00fasculos extraoculares. (12) Otra prueba que puede favorecer el diagn\u00f3stico de la OG es la medici\u00f3n de anticuerpos del receptor de TSH, debido a que presenta una alta sensibilidad y especificidad para la EG. Dichos anticuerpos son funcionalmente heterog\u00e9neos, y se pueden clasificar en estimulantes y bloqueadores. (12) Adicionalmente, cuando ya se ha desarrollado neuropat\u00eda \u00f3ptica, se hace m\u00e1s evidente la disminuci\u00f3n de la agudeza visual, la cual se puede manifestar con defectos del campo visual y reducci\u00f3n de la sensibilidad al color. (12)<\/p>\n

En \u00faltima instancia, se pueden realizar biopsias de los m\u00fasculos extraoculares y otros materiales de necropsia, las cuales suelen mostrar tejido fibrobl\u00e1stico muy desarrollado, fibras degeneradas e infiltraciones de linfocitos, leucocitos mononucleares y lipocitos. Estos hallazgos histopatol\u00f3gicos son muy sugestivos de oftalmopat\u00eda infiltrativa autoinmune. (10)<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo para OG se dividen en no modificables\/end\u00f3genos y modificables\/ex\u00f3genos. Entre los factores no modificables se encuentran: edad, sexo, etnia y factores gen\u00e9ticos. Entre los factores modificables se encuentran: consumo de tabaco, uso de terapia radioactiva con yodo,\u00a0disfunci\u00f3n tiroidea (tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo), presencia de niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH e hipercolesterolemia. (1,2,4)<\/p>\n

Con respecto a los factores de riesgo no modificables, se ha visto una tendencia de mayor severidad en pacientes hombres que presentan un inicio a mayor edad (50-56 a\u00f1os). Adem\u00e1s, existe predisposici\u00f3n en pacientes con antecedentes familiares de trastornos autoinmunes tiroideos. (1,4) Con respecto a los factores de riesgo modificables, a trav\u00e9s de diversos estudios se ha llegado a la conclusi\u00f3n de que posiblemente el m\u00e1s importante es el fumado. Los pacientes fumadores no solo tienen mayor riesgo de presentar OG, tambi\u00e9n tienen una peor y m\u00e1s lenta respuesta al tratamiento inmunosupresor. (1,2,4,7,13) La disfunci\u00f3n tiroidea aumenta el riesgo de ocurrencia de OG; se recomienda un control adecuado de la patolog\u00eda tiroidea para evitar las fluctuaciones hormonales. (1,4) De igual forma, el tratamiento con yodo radioactivo puede exacerbar o causar OG de novo, lo cual posiblemente est\u00e1 relacionado con la liberaci\u00f3n de ant\u00edgenos y reacciones autoinmunes posteriores a la administraci\u00f3n del tratamiento. Es necesario tomar en consideraci\u00f3n que para su prevenci\u00f3n, se puede emplear de manera concomitante un curso corto de prednisona oral diaria a 0.3-0.5 mg\/kg iniciales, reduciendo gradualmente la dosis hasta retirarla despu\u00e9s de 3 meses. Tambi\u00e9n, se pueden utilizar dosis m\u00e1s bajas del f\u00e1rmaco (0.1-0.2 mg\/kg iniciales, reduciendo gradualmente la dosis hasta retirarla despu\u00e9s de 6 semanas). (1,2,4) El estr\u00e9s oxidativo se ha visto asociado con la OG. Como mecanismo preventivo se ha propuesto la suplementaci\u00f3n con selenio a dosis de 100 \u00b5g 2 veces al d\u00eda por 6 meses. A\u00fan sigue en debate el hecho de si esta suplementaci\u00f3n se debe usar solo en pacientes con d\u00e9ficit de selenio o en todos los pacientes con OG leve de inicio reciente. (1,4,13) Los niveles de anticuerpos anti-receptores de TSH se han relacionado con la actividad y severidad de la OG, mientras que las concentraciones elevadas de colesterol total y LDL se han asociado con la presencia de la patolog\u00eda, por lo que se recomienda el uso de estatinas en pacientes con estas caracter\u00edsticas. (1,2,4)<\/p>\n

MEDIDAS GENERALES<\/strong><\/p>\n

La principal medida para mejorar la respuesta al tratamiento es el control de los factores de riesgo. Por dicha raz\u00f3n se recomienda educar a los pacientes sobre la importancia de la cesaci\u00f3n del fumado y del uso de yodo radioactivo \u00fanicamente al presentar comorbilidades quir\u00fargicas o contraindicaciones para el tratamiento m\u00e9dico antitiroideo, tratar \u00f3ptimamente la patolog\u00eda tiroidea y manejar la hipercolesterolemia con estatinas. (1,2,4,7,13)<\/p>\n

A la hora de decidir el tratamiento, se deben tomar en consideraci\u00f3n 3 variables: 1) la elecci\u00f3n del tratamiento antitiroideo, 2) la clasificaci\u00f3n de actividad cl\u00ednica y severidad de la OG y 3) la edad, los factores de riesgo y las comorbilidades del paciente. (13)<\/p>\n

Inicialmente, lo ideal ser\u00eda que todos los pacientes con OG usen tratamiento antitiroideo; se intenta que a trav\u00e9s del consumo cr\u00f3nico, la OG se inactive. El tratamiento definitivo para el hipertiroidismo (tiroidectom\u00eda y yodo radioactivo) no se recomienda mientras la OG est\u00e9 activa. (13)<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de actividad cl\u00ednica y severidad se utilizan para elegir el tratamiento espec\u00edfico para la OG. En pacientes con severidad leve, se puede establecer un manejo expectante, mientras que en los pacientes con severidad moderada a severa (o amenazante para la visi\u00f3n) se recomienda tratamiento inmunosupresor o quir\u00fargico. Adem\u00e1s, en pacientes con CAS > 3, se recomienda inicio de tratamiento inmunosupresor y\/o quir\u00fargico seg\u00fan la necesidad. (13)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Manejo de OG leve<\/u><\/p>\n

En la OG leve la mayor\u00eda de los s\u00edntomas presentan resoluci\u00f3n espont\u00e1nea, de manera que el control de los factores de riesgo, la observaci\u00f3n y los tratamientos locales son suficientes. En los pacientes con OG leve se puede administrar selenio a dosis de 100 \u00b5g 2 veces al d\u00eda por 6 meses, el cual se ha asociado con una mejora en la calidad de vida y disminuci\u00f3n del riesgo de progresi\u00f3n. A pacientes con OG leve activa que presenten otros factores de riesgo y que est\u00e9n bajo tratamiento con yodo radioactivo, se les puede iniciar profilaxis con prednisona, con el fin de reducir los efectos adversos de dicha terapia. (2,4,13,14)<\/p>\n

Adem\u00e1s, se puede considerar la cirug\u00eda cosm\u00e9tica o de rehabilitaci\u00f3n en pacientes con OG leve inactiva, y signos y s\u00edntomas residuales, con el fin de reducir la proptosis, diplop\u00eda y edema palpebral. (14)<\/p>\n

Manejo de OG moderada a severa y activa<\/u><\/p>\n

Posterior a la fase inflamatoria y sus manifestaciones predominantes (fase activa), la OG suele estabilizarse y luego remitir lentamente, dejando en algunos pacientes s\u00edntomas y signos residuales (fase inactiva). (2) La elecci\u00f3n del tratamiento, tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico, depende de si la enfermedad se encuentra en fase activa o inactiva. (13) Con el manejo m\u00e9dico se intenta reducir la actividad de la OG, por lo que, como se mencion\u00f3 anteriormente, se debe utilizar solo en pacientes con OG activa. (13)<\/p>\n

Dentro de las opciones de tratamiento actuales se encuentran los glucocorticoides locales y sist\u00e9micos, micofenolato mofetilo, radiaci\u00f3n orbitaria, ciclosporina, azatioprina, teprotumumab, rituximab, tocilizumab, entre otros. (4,14)<\/p>\n

Glucocorticoides locales y sist\u00e9micos<\/em><\/p>\n

El uso de glucocorticoides sist\u00e9micos a altas dosis presenta un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Los glucocorticoides mejoran los cambios en los tejidos subcut\u00e1neos (edema, y enrojecimiento de p\u00e1rpados y conjuntiva) y la motilidad de los m\u00fasculos extraoculares, pero no son tan efectivos reduciendo el exoftalmos. (15)<\/p>\n

Los glucocorticoides intravenosos se han establecido como tratamiento de primera l\u00ednea para la OG moderada a severa y activa, debido a que en varios estudios se ha demostrado que el uso de metilprednisolona intravenosa en infusi\u00f3n tiene m\u00e1s eficacia y menos efectos adversos en comparaci\u00f3n con la prednisona oral. (2,13,15) El protocolo de tratamiento m\u00e1s com\u00fan utilizado consiste en una dosis acumulada de 4.5 g de metilprednisolona, que se da en infusiones en 12 semanas (6 infusiones de 0.5 g, seguidas de 6 infusiones de 0.25 g). Este r\u00e9gimen se suele administrar en conjunto con micofenolato de sodio a dosis de 0.72 g\/d\u00eda por 6 semanas, la cual suele tener buena tolerancia. Otra opci\u00f3n de tratamiento es una dosis acumulada mayor, de 7.5 g (iniciando con 0.75 g a dosis \u00fanica intravenosa), pero se reserva para casos m\u00e1s severos, ya que suele presentar mayores efectos adversos. Las infusiones se deben realizar en un lapso de 1 a 2 horas, bajo estricta observaci\u00f3n. Las dosis acumuladas por ciclo deben ser menores a 8.0 g y no darse en d\u00edas consecutivos. (2,4,7,13,14,15) Antes de iniciar el tratamiento, se recomienda realizar un hemograma completo, enzimas hep\u00e1ticas, marcadores de hepatitis y calcular el riesgo cardiovascular para evaluar riesgos y contraindicaciones del mismo. Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento intravenoso son: hepatitis viral reciente, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica significativa (enzimas hep\u00e1ticas 5 veces por encima del l\u00edmite), hipertensi\u00f3n arterial (HTA) severa, diabetes mal controlada, glaucoma, morbilidad cardiovascular y trastornos psiqui\u00e1tricos. (2,4,13,14,15) Se recomienda el uso de protectores g\u00e1stricos (inhibidor de bomba de protones) y \u00f3seos concomitantes al inicio de la terapia con glucocorticoides. (2,13,14)<\/p>\n

En el caso de los glucocorticoides orales para el tratamiento de la OG, se sugiere una dosis de prednisona\/prednisolona a 50-100 mg\/d\u00eda e ir reduci\u00e9ndola de 5-10 mg\/semana hasta retirarla en 4-6 meses. Se pueden utilizar en combinaci\u00f3n con otros tratamientos como radioterapia ocular, micofenolato mofetilo o ciclosporina, ya que estos pueden mejorar su efectividad. (2,4,14) Los glucocorticoides orales a altas dosis se asocian con efectos adversos como: aumento de peso, HTA,<\/p>\n

diabetes y s\u00edntomas Cushingoides. Adem\u00e1s, es importante educar a los pacientes sobre el riesgo de insuficiencia renal al suspender el medicamento de manera s\u00fabita. (13,14)<\/p>\n

Respecto a los glucocorticoides locales, no hay tantos estudios. Se ha observado que las inyecciones de acetato de triamcinolona en el cuadrante inferolateral (4 semanas de inyecciones de 40 mg) reducen la diplop\u00eda y el tama\u00f1o de los m\u00fasculos extraoculares. Es importante tomar en consideraci\u00f3n que entre los efectos adversos del uso de glucocorticoides locales se encuentran los riesgos de presi\u00f3n intraocular (PIO) aumentada, lipomatosis orbital y hemorragia retrobulbar. Los glucocorticoides locales se deben considerar solo en pacientes con contraindicaci\u00f3n para el uso de glucocorticoides sist\u00e9micos. (2)<\/p>\n

Micofenolato de sodio<\/em><\/p>\n

El micofenolato es un inhibidor reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa que disminuye la producci\u00f3n de los anticuerpos producidos por las c\u00e9lulas B. Asimismo, induce apoptosis de las c\u00e9lulas T activas, e inhibe la expresi\u00f3n de la adhesi\u00f3n molecular y reclutamiento de c\u00e9lulas inmunes, as\u00ed como la proliferaci\u00f3n de fibroblastos. (2,4,7,16) Este medicamento se usa principalmente en combinaci\u00f3n con glucocorticoides intravenosos, ya que han demostrado mejor\u00eda significativa en la escala CAS. (2) Su dosis habitual es de 0.72 g\/d\u00eda por 6 semanas, junto con metilprednisolona intravenosa a 0.5 g\/semana por 6 semanas. (2) Sus principales efectos adversos son los s\u00edntomas gastrointestinales, sin embargo, estos se pueden evitar tomando la presentaci\u00f3n con cubierta ent\u00e9rica. (16)<\/p>\n

Radiaci\u00f3n orbitaria<\/em><\/p>\n

La radiaci\u00f3n orbitaria es efectiva ante la motilidad ocular, mejorando la diplop\u00eda y las aducciones. Se utiliza en combinaci\u00f3n con glucocorticoides intravenosos. (2,7,13) Una dosis acumulativa de 20 Gray (Gy), usualmente fraccionada en 10 dosis diarias por un periodo de 2 semanas, es la m\u00e1s utilizada. Tambi\u00e9n se pueden utilizar dosis de 10 Gy, que igualmente han demostrado eficacia. (7,13,14) A pesar de ser un tratamiento seguro, con pocos efectos adversos, se debe evitar en pacientes con retinopat\u00eda diab\u00e9tica o hipertensiva y en menores de 35 a\u00f1os, debido al posible empeoramiento del da\u00f1o retiniano y al aumento en el riesgo carcinog\u00e9nico a futuro, respectivamente. (2,4,13,14)<\/p>\n

Ciclosporina<\/em><\/p>\n

La ciclosporina es un agente inmunosupresor que inhibe la v\u00eda de la calcineurina, reduciendo la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas T y la secreci\u00f3n de interleucina 2. (2) La combinaci\u00f3n de ciclosporina (dosis inicial de 5-7.5 mg\/kg\/d\u00eda) y prednisolona oral (dosis inicial de 50-100 mg\/d\u00eda) ha tenido menores \u00edndices de reca\u00edda que la prednisona oral en monoterapia. Adem\u00e1s, esta combinaci\u00f3n es mejor tolerada por los pacientes que el uso de ambos f\u00e1rmacos en monoterapia. Se han reportado casos de aumento en la presi\u00f3n arterial y enzimas hep\u00e1ticas. A\u00fan no hay estudios que investiguen la combinaci\u00f3n de ciclosporina con glucocorticoides intravenosos. (2,4)<\/p>\n

Azatioprina<\/em><\/p>\n

La azatioprina es un agente antiproliferativo e inmunosupresor, frecuentemente utilizado como un \u201cagente ahorrador de esteroide\u201d en pacientes con patolog\u00eda autoinmune o inflamatoria. La azatioprina es inefectiva como monoterapia para el tratamiento de la OG, sin embargo, se han visto beneficios cuando se usa en combinaci\u00f3n con glucocorticoides orales. (2,7,16) Se cree que la azatioprina es \u00fatil para prevenir la reca\u00edda posterior a la suspensi\u00f3n de esteroides. (16)<\/p>\n

Teprotumumab<\/em><\/p>\n

El teprotumumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de la inmunoglobulina subclase G1, el cual se une al IGF-1R, y bloquea la activaci\u00f3n y se\u00f1alizaci\u00f3n de los ligandos end\u00f3genos. (2,4,7,16) La dosis t\u00edpica es de 10 mg\/kg en una \u00fanica infusi\u00f3n intravenosa, seguida de 7 infusiones de 20 mg\/kg. Las infusiones deben ser cada 3 semanas para un total de tratamiento de 24 semanas. (7)<\/p>\n

Con el uso de este medicamento los pacientes mostraron una adecuada respuesta a la proptosis en las primeras 6 semanas de tratamiento, con una reducci\u00f3n de 2.9 mm a 3.3 mm en la semana 24. Adem\u00e1s, presentaron una mejor\u00eda significativa en su calidad de vida. (2)<\/p>\n

Entre los principales efectos adversos de este f\u00e1rmaco est\u00e1n (en orden descendente de frecuencia): espasmos musculares, n\u00e1useas, alopecia, diarrea, fatiga, problemas auditivos e hiperglucemia. Est\u00e1 contraindicado en individuos con enfermedad intestinal inflamatoria y en mujeres embarazadas. (2)<\/p>\n

Tocilizumab<\/em><\/p>\n

El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal anti-receptor de interleucina 6 (IL-6) que se utiliza en pacientes con OG bilateral activa (CAS > 4) resistente a esteroides. (4,16) Tiene un papel fundamental en la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas T y B como citoquina proinflamatoria. La IL-6 act\u00faa directamente en los preadipocitos orbitales para promover la expansi\u00f3n del volumen. (2,4,16) La dosis t\u00edpica de tocilizumab es de 8 mg\/kg en una infusi\u00f3n intravenosa cada 4 semanas por 12 semanas. Se deben monitorizar el perfil de l\u00edpidos, funci\u00f3n hep\u00e1tica y hemograma durante el tratamiento. (7)<\/p>\n

Este medicamento ha demostrado beneficios ante los s\u00edntomas inflamatorios del tejido subcut\u00e1neo, con mejor\u00eda en la proptosis y motilidad extraocular. (2,4,16) Los efectos adversos suelen ser leves y transitorios, sin embargo, se ha observado un aumento en el riesgo de infecciones oportunistas. (16)<\/p>\n

Rituximab<\/em><\/p>\n

El rituximab es un anticuerpo monoclonal contra CD20, el cual es expresado por las c\u00e9lulas B (no por las c\u00e9lulas madre ni precursoras). (2,7,15) El efecto del rituximab en la OG resulta del bloqueo de la presentaci\u00f3n de ant\u00edgenos por las c\u00e9lulas B despu\u00e9s de la lisis por anti-CD20, causando disminuci\u00f3n de la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas T. (4,15)<\/p>\n

El rituximab ha demostrado m\u00e1s eficacia que los esteroides intravenosos, no obstante, presenta un peor perfil de seguridad. (15) Actualmente, se sugiere el uso de rituximab como tratamiento de segunda l\u00ednea en pacientes con OG activa que no toleran o han presentado falla terap\u00e9utica a los esteroides intravenosos. (4,16)<\/p>\n

Manejo de OG con amenaza visual\/muy severa<\/u><\/p>\n

La OG con amenaza visual\/muy severa es una emergencia que se debe tratar de inmediato. El deterioro o p\u00e9rdida visual se puede relacionar con DON, exposici\u00f3n corneal severa y, en casos poco frecuentes, con subluxaci\u00f3n ocular asociada con neuropat\u00eda \u00f3ptica aguda. (2,4,13)<\/p>\n

El tratamiento de primera l\u00ednea para la neuropat\u00eda \u00f3ptica distiroidea son altas dosis de glucocorticoides. (2,13) Se inicia con una dosis \u00fanica de 0.5-1 g de metilprednisolona intravenosa. Esta dosis se repite por 3 d\u00edas consecutivos o en d\u00edas alternos, para lo cual se recomienda monitoreo diario. Si el paciente presenta una adecuada respuesta en un lapso de una semana postiniciado el tratamiento, se puede continuar con 0.5 g de metilprednisolona una vez a la semana (a cumplir una dosis acumulada de < 8 g por ciclo). (2,13,14) En caso de que hubiera mala respuesta al tratamiento o se observe un deterioro de la agudeza y campos visuales, se debe realizar una cirug\u00eda orbitaria de descompresi\u00f3n de emergencia. Para proteger la c\u00f3rnea en presencia de ulceraci\u00f3n severa o da\u00f1o extenso, se puede realizar blefarorrafia, tarsorrafia, inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica, administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos, entre otros. La subluxaci\u00f3n ocular se debe tratar con cirug\u00eda de descompresi\u00f3n orbital. (2,13,14)<\/p>\n

Manejo quir\u00fargico en el tratamiento de la OG<\/u><\/p>\n

En la fase aguda de la OG, el nervio \u00f3ptico se encuentra vulnerable ante la compresi\u00f3n y compromiso vascular causados por el edema de los m\u00fasculos extraoculares circundantes. La cirug\u00eda descompresiva est\u00e1 indicada en pacientes con queratopat\u00eda expuesta severa y como tratamiento de segunda l\u00ednea en pacientes con neuropat\u00eda \u00f3ptica distiroidea que no responde al tratamiento con glucocorticoides intravenosos. (2,7,14)<\/p>\n

En casos en los cuales la OG ha permanecido inactiva por al menos 6-12 meses, se puede optar por cirug\u00edas de rehabilitaci\u00f3n como descompresi\u00f3n orbitaria y cirug\u00eda palpebral. (4,14)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La OG es un trastorno autoinmune raro y complejo que puede ocasionar desfiguraci\u00f3n orbitaria, diplop\u00eda y, en casos severos, p\u00e9rdida de la visi\u00f3n, causando un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes adultos mayores. Es importante crear conciencia sobre la importancia de un diagn\u00f3stico temprano y posterior referencia al especialista (endocrin\u00f3logo, oftalm\u00f3logo y geriatra). Adem\u00e1s, conocer las escalas de actividad y severidad de la OG permite reconocer los estadios m\u00e1s severos, y evitar o disminuir las consecuencias de los mismos.<\/p>\n

Actualmente, el tratamiento de primera l\u00ednea siguen siendo los glucocorticoides, sin embargo, se han estado llevando a cabo estudios sobre nuevas posibles opciones de tratamiento, tales como agentes antiproliferativos (micofenolato o azatioprina) y agentes biol\u00f3gicos (teprotumumab, rituximab y tocilizumab).<\/p>\n

Indudablemente, la tecnolog\u00eda seguir\u00e1 avanzando, por lo que se espera que dentro de unos a\u00f1os exista un tratamiento que logre un manejo m\u00e1s integral y cause menos efectos adversos en la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica.<\/p>\n

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                                  Oftalmopat\u00eda de Graves en el paciente adulto mayor: actualizaci\u00f3n del tema Autora principal: Dra. 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