{"id":72657,"date":"2023-07-26T07:59:32","date_gmt":"2023-07-26T05:59:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72657"},"modified":"2024-02-23T10:37:58","modified_gmt":"2024-02-23T09:37:58","slug":"espondilitis-anquilosante-una-revision-bibliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/espondilitis-anquilosante-una-revision-bibliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"Espondilitis anquilosante: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"

Espondilitis anquilosante: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Betzabeth Hidalgo Rojas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 775<\/p>\n

Ankylosing spondylitis: an updated literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 775<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Donald Ruiz Xiao a\u00a0 <\/sup><\/p>\n

Dra. Carolina Bola\u00f1os Vargas b<\/sup><\/p>\n

Dra. Lizbeth Ram\u00edrez Morales c<\/sup><\/p>\n

Dra. Gabriela \u00c1lvarez Mata d<\/sup><\/p>\n

a<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8805-772X<\/a><\/p>\n

b<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8987-439X<\/a><\/p>\n

c<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-0212-1633<\/a><\/p>\n

d <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad Latina de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0001-0391-1278<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La espondilitis anquilosante (AS) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de columna axial. La prevalencia en adultos es aproximadamente del 0.1% al 1.4%. La AS est\u00e1 mediada por mecanismos inmunitarios principalmente autoinmune. A\u00fan se desconoce su fisiopatolog\u00eda completa sin embargo se ha observado una fuerte asociaci\u00f3n entre la presencia del gen HLA-B27 y la AS. Citoquinas como tumor necrosis factor \u03b1 (TNF\u00ad\u03b1) IL 17\u00a0 y IL 23\u00a0 se ha visto relacionado con esta patolog\u00eda. Entre los factores de riesgo se encuentran los genes, los microbios, el estr\u00e9s mec\u00e1nico, el g\u00e9nero y otros factores ambientales y de estilo de vida. Las manifestaciones cl\u00ednicas se deben a la inflamaci\u00f3n que afecta principalmente las articulaciones axiales, la entesis y estructuras extraarticulares como el tracto uveal, gastrointestinal, tejido m\u00fasculocut\u00e1neo y el coraz\u00f3n. El diagn\u00f3stico se realiza por medio de los criterios diagn\u00f3sticos modificados de New York, se basa en manifestaciones cl\u00ednicas y par\u00e1metros radiogr\u00e1ficos, al menos uno de cada uno de los anteriores es necesario para el diagn\u00f3stico definitivo. El tratamiento se basa en corticoides local o sist\u00e9micos, AINES, metotrexate, azatioprina, anticuerpos monoclonales anti IL-17A y antagonistas TNF\u00ad\u03b1.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Espondilitis Anquilosante, Factor de necrosis tumoral \u03b1, citocinas, ant\u00edgeno HLA-B27, articulaciones.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease of the axial spine. The prevalence in adults is approximately 0.17%. AS is mediated by mainly autoimmune immune mechanisms. Its complete pathophysiology is still unknown, however a strong association between the presence of the HLA-B27 gene and AS has been observed. Cytokines such as tumor necrosis factor \u03b1 (TNF\u03b1) IL 17 and IL 23 have been found to be related to this pathology. Risk factors include genes, microbes, mechanical stress, gender, and other environmental and lifestyle factors. Clinical manifestations are due to inflammation that primarily affects the axial joints, enthesis and extra-articular structures such as the uveal tract, gastrointestinal, musculocutaneous tissue and the heart. Diagnosis is made by means of the modified New York diagnostic criteria, based on clinical manifestations and radiographic parameters, at least one of each of the above is necessary for definitive diagnosis. Treatment is based on local or systemic corticosteroids, NSAIDs, methotrexate, azathioprine, anti-IL-17A monoclonal antibodies and TNF\u03b1 antagonists.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Ankylosing spondylitis, tumor necrosis factor \u03b1, cytokines, HLA-B27 antigen, joints.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una amplia b\u00fasqueda de art\u00edculos m\u00e9dicos en base de datos como PubMed, Medline, UpToDate, SciELO y Google Scholar. Como criterios de inclusi\u00f3n se utilizaron \u00fanicamente art\u00edculos desde el 2018 hasta el 2022, se utilizaron criterios de b\u00fasqueda como\u201dAnkylosing spondylitis\u201d\u201d Ankylosing spondylitis diagnosis\u201d\u201d Ankylosing spondylitis management\u201d\u201d Ankylosing spondylitis Epidemiology\u201d en idioma ingl\u00e9s. Se incluyeron revisiones bibliogr\u00e1ficas, metaan\u00e1lisis,resultados de an\u00e1lisis sist\u00e9micos y reporte de casos. En total se seleccionaron 15 referencias bibliogr\u00e1ficas que cumplieron con los criterios anteriores.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La espondilitis anquilosante (AS ankylosing spondylitis) se agrupa en una serie de enfermedades llamadas en conjunto espondiloartritis que comparten signos cl\u00ednicos, gen\u00e9ticos y mecanismo patog\u00e9nicos. Se ha observado una relaci\u00f3n estrecha entre la presencia del gen HLA-B27 y la AS.(1). Es una enfermedad cr\u00f3nica que afecta principalmente el esqueleto axial, es caracter\u00edstico el dolor dorsal cr\u00f3nico, rigidez de la columna dorsal, afectaci\u00f3n en articulaciones (espina dorsal y sacroiliacas principalmente) y entesis (2). Se pueden ver comprometidos \u00f3rganos extraarticulares, siendo los m\u00e1s frecuentes la enfermedad inflamatoria intestinal, uve\u00edtis, lesiones mucocut\u00e1neas y anomal\u00edas cardiacas (3).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El objetivo de este art\u00edculo es realizar una recopilaci\u00f3n de las bibliograf\u00edas m\u00e1s actualizados sobre AS con un m\u00e1ximo de 6 a\u00f1os y sintetizar esta informaci\u00f3n en una revisi\u00f3n actualizada que incluya la epidemiolog\u00eda, Etiolog\u00eda, factores de riesgo, cl\u00ednica, as\u00ed como los avances en el manejo y herramientas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las estimaciones de la incidencia y prevalencia de AS var\u00edan, siendo la incidencia de 0.05 a 1.4 casos por cada 10,000 personas\/a\u00f1o y la prevalencia de 0.1% a 1.4%, respectivamente (4).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan el estudio \u201cChanges in ankylosing spondylitis incidence, prevalence and time to diagnosis over two decades\u201d, cuyo objetivo era evaluar los cambios en la incidencia, prevalencia y tiempo hasta el diagn\u00f3stico de la espondilitis anquilosante entre 1998 y 2017, basado en datos de la Clinical Practice Research Datalink del Reino Unido. Se obtuvieron las siguientes conclusiones: la prevalencia de AS disminuy\u00f3 inicialmente entre 1998 y 2007, pero mostr\u00f3 un aumento entre 2007 y 2017 este aumento en la prevalencia de AS sugiere mejor supervivencia de los pacientes. A\u00fan se identifica retraso en el diagn\u00f3stico y por lo tanto complicaciones sobre todo en la poblaci\u00f3n femenina (4).<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Es una enfermedad autoinmune y como tal influyen varios factores como antecedentes gen\u00e9ticos y factores ambientales\u00a0 Aunque hay avances en el entendimiento de esta patolog\u00eda, la etiolog\u00eda exacta no se conoce (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hasta la fecha, los estudios han revelado algunos factores que podr\u00edan estar relacionados con la aparici\u00f3n de la espondilitis anquilosante, incluyendo: el trasfondo gen\u00e9tico, la reacci\u00f3n inmunol\u00f3gica, la infecci\u00f3n microbiana y la anormalidad endocrina (5).<\/p>\n

\u00a0Trasfondo gen\u00e9tico:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los estudios en gemelos han revelado una concordancia significativamente mayor entre gemelos monocig\u00f3ticos (63%) que entre gemelos dicig\u00f3ticos (23%) (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La AS est\u00e1 asociada con la presencia de un marcador gen\u00e9tico\u00a0 llamado ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA)-B27. Este es una variante gen\u00e9tica que desempe\u00f1a un papel crucial en la capacidad del sistema inmunol\u00f3gico para reconocer y distinguir entre c\u00e9lulas propias y extra\u00f1as. El 90-95% de las personas con AS tienen la variante gen\u00e9tica HLA-B27, sin embargo la presencia de este marcador no garantiza que la persona desarrolle la enfermedad. Los subtipos m\u00e1s prevalentes en AS son HLA-B2705 (poblaciones cauc\u00e1sicas), HLA-B2704 (poblaciones chinas) y HLA-B2702 (poblaciones mediterr\u00e1neas (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se han identificado variaciones gen\u00e9ticas en genes relacionados con el sistema inmunol\u00f3gico, como interleucinas (IL-23R, IL-6, IL-1A, IL-10) y\u00a0 otros involucrados en la respuesta a la inflamaci\u00f3n (ERAP1, ERAP2). Estas variaciones gen\u00e9ticas pueden afectar la respuesta inmunol\u00f3gica y los procesos inflamatorios en el cuerpo, contribuyendo al desarrollo de AS (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes positivos para HLA-B27 mostraron una edad promedio de inicio\u00a0 de s\u00edntomas m\u00e1s baja y una mayor prevalencia de uve\u00edtis anterior aguda en comparaci\u00f3n con los pacientes negativos para HLA-B27 (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hasta la fecha, se han identificado al menos 113 variantes gen\u00e9ticas implicadas en la EA, de las cuales 48 han alcanzado significancia a nivel gen\u00f3mico (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El reconocimiento de las diferencias en los mecanismos involucrados en la patog\u00e9nesis de la EA\u00a0 no solo ampl\u00eda nuestra comprensi\u00f3n de la enfermedad, sino que tambi\u00e9n impuls\u00f3 avances en el diagn\u00f3stico, tratamiento y manejo adaptados a las necesidades espec\u00edficas de las diferentes poblaciones (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se han identificado tres genes de la familia M1 de metalopeptidasas de zinc relacionados con la espondilitis anquilosante\u00a0 ERAP1, ERAP2 y NPEPPS (que codifica la aminopeptidasa sensible a puromicina) (6).<\/p>\n

\u00a0Factores inmunol\u00f3gicos y microbianos<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Se ha informado que en la sangre perif\u00e9rica de los pacientes con AS niveles de marcadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF)-\u03b1 e interfer\u00f3n (IFN)-\u03b3\u00a0 en niveles bajos. Se ha observado que los linfocitos T CD8+ en los pacientes con AS tienden a secretar m\u00e1s IL-10. A medida que se van identificando m\u00e1s genes, se descubren nuevas v\u00edas moleculares (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 La infecci\u00f3n microbiana act\u00faa como un factor desencadenante del sistema inmunitario innato del hu\u00e9sped y el desarrollo de la AS, se ha identificado a Klebsiella pneumoniae la cual act\u00faa como un pat\u00f3geno oportunista en el intestino humano normal y algunos estudios han sugerido que puede ser un agente exacerbante en el proceso autoinmune de la AS (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Estudios cient\u00edficos postulan que Klebsiella pneumoniae influye en el desarrollo de la AS de forma indirecta a trav\u00e9s de la interacci\u00f3n con HLA-B27 (7).<\/p>\n

Otros factores<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0 Desde el principio, en 1973, se plante\u00f3 una posible asociaci\u00f3n etiol\u00f3gica entre los factores endocrinos y la AS, debido a que la presencia de HLA-B27 y la AS difieren seg\u00fan el sexo. Se realizaron estudios que detectaron una disminuci\u00f3n de la reserva de testosterona, niveles elevados de hormona luteinizante (LH), inversi\u00f3n en la relaci\u00f3n estradiol\/testosterona (E2:T) y niveles ligeramente aumentados de estradiol (E2) en pacientes con AS. Se ha informado que los niveles de estradiol en pacientes con AS activa son significativamente m\u00e1s bajos que en pacientes con EA inactiva durante el per\u00edodo menstrual. (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0 Los niveles bajos de hormonas sexuales, especialmente de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), tambi\u00e9n pueden contribuir a la p\u00e9rdida \u00f3sea en pacientes con AS. Se ha demostrado que los pacientes con AS presentan un eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-suprarrenal (HPA) alterado, lo cual indica una deficiencia subcl\u00ednica de glucocorticoides (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0 Se cree que la vitamina D puede desempe\u00f1ar un papel protector en la AS, ya que existe una correlaci\u00f3n positiva entre los niveles s\u00e9ricos de vitamina D y la gravedad de la enfermedad (5)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n

\u00a0Gen\u00e9tica del MHC<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El MHC humano, tambi\u00e9n conocido como complejo HLA, pertenece a las prote\u00ednas de la superficie celular que act\u00faan en el proceso de inmunidad adquirida. Hay tres subgrupos en la familia de genes del MHC: clase I, II y III. (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La funci\u00f3n fisiol\u00f3gica predominante de HLA-B27 es unir p\u00e9ptidos y presentarlos en la superficie de las c\u00e9lulas nucleadas para el reconocimiento por parte de las c\u00e9lulas T CD8+ (6).\u00a0 Los estudios gen\u00e9ticos han concluido que HLA est\u00e1 relacionada aproximadamente en 20.1% de heredabilidad de la AS, adem\u00e1s posee un alto grado de polimorfismo gen\u00e9tico (7)<\/p>\n

HLA-B27<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El gen HLA-B27, perteneciente a la prote\u00edna de superficie MHC-I codificada por el gen MHC B en el cromosoma 6, es el gen m\u00e1s importante que predispone a una persona a la espondilitis anquilosante. El HLA-B27 es el encargado de presentar ant\u00edgenos p\u00e9ptidos a los linfocitos T involucrados en el proceso de defensa y se considera est\u00e1\u00a0 relacionado con AS y otras enfermedades inflamatorias asociadas. Un estudio revis\u00f3 m\u00e1s de 7500 p\u00e9ptidos end\u00f3genos presentados por los ocho alelos m\u00e1s frecuentes de HLA-B27 (HLA-B2702 a HLA-B2709), lo que sugiere que los motivos de uni\u00f3n y\u00a0 mostraron similitudes y diferencias significativas entre los diferentes alelos de HLA-B27 (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 La conexi\u00f3n entre HLA-B27 y AS a\u00fan no se conoce por completo, aunque se acepta ampliamente que todo el proceso intracelular de formaci\u00f3n de HLA-B27 debe tenerse en cuenta. Hay algunas teor\u00edas predominantes sobre el mecanismo que incluyen: la hip\u00f3tesis del p\u00e9ptido artritog\u00e9nico, la hip\u00f3tesis del plegamiento incorrecto, la hip\u00f3tesis de la mimetizaci\u00f3n molecular, as\u00ed como la hip\u00f3tesis del homod\u00edmero HLA-B27 en la superficie celular (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Basada en el papel de presentaci\u00f3n de p\u00e9ptidos antig\u00e9nicos de las mol\u00e9culas de clase I de HLA, la hip\u00f3tesis del p\u00e9ptido artritog\u00e9nico postula que los complejos p\u00e9ptido-MHC exclusivos estructuralmente pueden iniciar directamente respuestas autoinmunes espec\u00edficas de HLA-B27, bas\u00e1ndose en la estructura primaria de los p\u00e9ptidos antig\u00e9nicos (5). Algunos p\u00e9ptidos microbianos son similares a los p\u00e9ptidos propios en los tejidos corporales y pueden activar la respuesta de ciertos linfocitos T CD8+ espec\u00edficos de HLA-B27. Los linfocitos T reaccionan con estos complejos HLA-B27-p\u00e9ptido, lo que lleva a la autoreactividad y enfermedad autoinmune (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0 Se ha sugerido que el cart\u00edlago, especialmente los proteoglicanos son el objetivo inmunol\u00f3gico b\u00e1sico en la espondiloartritis (SpA), los estudios sobre estos p\u00e9ptidos han obtenido resultados inconsistentes hasta el momento (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha observado que HLA-B27 tiende a plegarse de manera incorrecta y formar d\u00edmeros en lugar de complejos normales con \u03b22m y p\u00e9ptidos. Estos d\u00edmeros de HLA-B27 pueden contribuir al desarrollo de AS y otras enfermedades relacionadas (6). Se ha descubierto que los d\u00edmeros de HLA-B27 interact\u00faan con receptores expresados en c\u00e9lulas inmunitarias, como c\u00e9lulas asesinas naturales (NK), monocitos y linfocitos, a trav\u00e9s de receptores similares a inmunoglobulinas, lo que podr\u00eda desencadenar respuestas autoinmunes (7).<\/p>\n

ERAP1 y ERAP2<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0 Se ha identificado previamente que tres aminopeptidasas est\u00e1n relacionadas con la vulnerabilidad a la espondilitis anquilosante: ERAP1 (que codifica la aminopeptidasa 1 del ret\u00edculo endopl\u00e1smico (ERAP1)), ERAP2 (que codifica ERAP2) y NPEPPS (que codifica la aminopeptidasa sensible a la puromicina (PSA) (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0 La funci\u00f3n de las prote\u00ednas codificadas por estos genes es recortar p\u00e9ptidos a longitudes adecuadas para su presentaci\u00f3n por las mol\u00e9culas HLA (ant\u00edgeno leucocitario humano). Se ha demostrado que una disminuci\u00f3n en la actividad de ERAP1 reduce la estabilidad de HLA-B27 48. ERAP1 parece afectar el manejo de p\u00e9ptidos por parte de subtipos de HLA-B27 asociados con AS en mayor medida que a subtipos de HLA-B27 no asociados con AS (6).<\/p>\n

V\u00eda IL-23\/IL-17<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0 En la AS, la primera indicaci\u00f3n de la relevancia de la v\u00eda IL-23\/IL-17 provino de un estudio GWAS en 2007 que identific\u00f3 un polimorfismo del receptor de IL-23 (IL-23R) relacionado con la patog\u00e9nesis de la AS. (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En humanos, la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas Th17 puede ser desencadenada por IL-23, TGF -\u03b2 e IL-1\u03b2, entre otras citocinas inflamatorias (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El IL-17 e IL-23 act\u00faan como citocinas principales en la espondiloartritis axial (axSpA) y la artritis psori\u00e1sica. Estudios han mostrado niveles m\u00e1s altos de IL-23 e IL-17 en suero y la presencia de c\u00e9lulas IL-17+ en las articulaciones facetarias de pacientes con AS, lo que sugiere que el sistema inmunol\u00f3gico innato puede ser de mayor relevancia (7).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha demostrado que bloquear la v\u00eda IL-23\/IL-17 puede mejorar significativamente la AS, lo que indica un papel importante en su desarrollo. Los inmunocitos diferenciados generan IL-17A, IL-17F, IL-22, IL-26 y CCL20 (7).<\/p>\n

Activaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de linfocitos<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Otro factor gen\u00e9tico no relacionado con el MHC importante en la patog\u00e9nesis de la AS son los genes que modulan la activaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de los linfocitos T CD4+ o CD8 (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 Un factor de transcripci\u00f3n relacionado con la familia de factores de transcripci\u00f3n Runx, es crucial para regular la expresi\u00f3n de genes espec\u00edficos de linajes y puede estimular la diferenciaci\u00f3n de linfocitos T a linfocitos T CD8+. Se ha relacionado a los polimorfismos de RUNX3 con varias enfermedades inmunol\u00f3gicas humanas o procesos inflamatorios, incluyendo lupus eritematoso sist\u00e9mico, artritis psori\u00e1sica y AS (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El RUNX3 estimula la expresi\u00f3n de eomesodermina codificada por el gen EOMES y es el factor de transcripci\u00f3n relacionado con la diferenciaci\u00f3n de linfocitos T CD8.\u00a0 Se ha demostrado que los polimorfismos de mol\u00e9culas involucradas en la activaci\u00f3n o supresi\u00f3n de los linfocitos, como la prote\u00edna de muerte celular programada 1 (PDCD1) que codifica PD-1, o el ant\u00edgeno 4 del linfocito T (CTLA-4), que codifica CTLA-4, influyen en la susceptibilidad a AS (7).<\/p>\n

Estas variantes de genes no relacionados con el MHC funcionan en la patog\u00e9nesis de AS a trav\u00e9s de mecanismos desconocidos, y se necesitan investigaciones adicionales sobre sus v\u00edas y posibles aplicaciones cl\u00ednicas (7).<\/p>\n

C\u00e9lulas inmunes y citoquinas innatas<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 La AS es un tipo de espondiloartritis seronegativa que generalmente se asocia con inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica que involucra c\u00e9lulas dendr\u00edticas (DCs), macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas NK y c\u00e9lulas inmunes adaptativas. Estas c\u00e9lulas inmunes producen diversas citoquinas innatas que desempe\u00f1an un papel crucial en el desarrollo de AS.\u00a0 Las DCs humanas ubicadas en \u00f3rganos linf\u00e1ticos y no linf\u00e1ticos se dividen en subconjuntos (5).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha demostrado que reducir su nivel tiene un efecto protector contra AS. La cantidad de c\u00e9lulas NK tambi\u00e9n es mayor en pacientes con AS. Los niveles aumentados de IL8 y SDF-1 en pacientes con AS aumentan la expresi\u00f3n del receptor inhibidor de c\u00e9lulas NK, mol\u00e9cula de adhesi\u00f3n celular de ant\u00edgeno carcinoembrionario (CEACAM1), inhibiendo as\u00ed la actividad de las c\u00e9lulas NK (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las c\u00e9lulas NK reconocen espec\u00edficamente las mol\u00e9culas HLA-B27 a trav\u00e9s del receptor inhibidor NK KIR3DL1. Por lo tanto, estos dos tipos de c\u00e9lulas son importantes en la expresi\u00f3n de quimiocinas y en el desarrollo de AS (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 La respuesta de las c\u00e9lulas Th2 puede estar aumentada en pacientes con AS debido a la sobreexpresi\u00f3n del receptor de quimiocina CCR4 en las c\u00e9lulas T CD4+. Las investigaciones han revelado concentraciones elevadas de IL-17 e IL-23 en suero en pacientes con AS. Se ha informado que en pacientes predispuestos, el complejo IL-23\/receptor de IL-23 provoca un aumento en la producci\u00f3n de IL-17 al inducir la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n terminal de las c\u00e9lulas Th17 (6).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El eje IL-23\/IL-17 provoca la secreci\u00f3n de mol\u00e9culas inflamatorias por parte de fibroblastos, c\u00e9lulas endoteliales, c\u00e9lulas dendr\u00edticas o macr\u00f3fagos, lo que induce la destrucci\u00f3n articular y la inflamaci\u00f3n que se observan tanto en la artritis reumatoide como en AS (7).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Entre los factores de riesgo se encuentran los genes, la microbiota intestinal, el estr\u00e9s mec\u00e1nico, el g\u00e9nero y otros factores ambientales y de estilo de vida. Aunque se ha investigado ampliamente, a\u00fan no se comprende completamente c\u00f3mo estas interacciones predisponen a los pacientes al desarrollo de la AS. Sin embargo es importante analizar cada uno de estos factores y su contribuci\u00f3n a la patog\u00e9nesis de la enfermedad (8).<\/p>\n

Gen\u00e9ticos <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La gen\u00e9tica de la AS implica la presencia de HLA-B27 y otros genes dentro del MHC, as\u00ed como genes no MHC como ERAP1 e IL23R (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El HLA-B27 todav\u00eda se considera un factor importante que est\u00e1 altamente asociado con el desarrollo de la AS, este tiene una familia con alto grado de polimorfismos gen\u00e9ticos que van desde HLA-B*27:01 a HLAB*27:232, siendo el subtipo m\u00e1s com\u00fan el HLAB*27:05, el cual est\u00e1 ampliamente distribuido en todas las razas y etnias y tiene una fuerte asociaci\u00f3n con AS. Se ha investigado ampliamente la funci\u00f3n de HLA-B27 en la patog\u00e9nesis de AS y se han propuesto seis mecanismos posibles, que incluyen la presentaci\u00f3n de p\u00e9ptidos \u201cartritog\u00e9nicos\u201d a c\u00e9lulas T, la tendencia de HLA-B27 a plegarse incorrectamente en el ret\u00edculo endopl\u00e1smico, la formaci\u00f3n de homod\u00edmeros de HLA-B27, la alteraci\u00f3n en la invasi\u00f3n y eliminaci\u00f3n de bacterias artritog\u00e9nicas, el reconocimiento de HLA-B27 como ant\u00edgeno por c\u00e9lulas T y la influencia del microbioma en la susceptibilidad a la enfermedad (8). Los genes del MHC distintos a HLA-B27 tambi\u00e9n se han asociado a la susceptibilidad del AS. La AS se ha asociado positivamente con HLA-B*40 y negativamente con HLA-B*07, B*35 y B*57 en diferentes poblaciones \u00e9tnicas. Otros genes dentro del MHC que se han asociado a AS aparte de HLA-B son HLA-C, HLA-DP, HLA-DRA y HLA-DRB1. La variaci\u00f3n en estos genes puede influir en la respuesta inmunol\u00f3gica y la susceptibilidad a la EA (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Otros genes no pertenecientes al MHC relacionados a la AS han sido identificados a trav\u00e9s de estudios de asociaci\u00f3n a nivel gen\u00f3mico. Algunos de los genes no MHC implicados en la EA incluyen el endoplasmic reticulum aminopeptidase 1 (ERAP1) y el receptor de interleucina 23 (IL23R). La presencia de ERAP1 se ha asociado m\u00e1s frecuentemente en pacientes con AS que tambi\u00e9n son positivos para HLA-B27. Estos genes desempe\u00f1an un papel en la regulaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico y la inflamaci\u00f3n (8).<\/p>\n

Microbiota intestinal y factores asociados <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La microbiota intestinal juega un papel importante en individuos con AS, especialmente en aquellos que ya son gen\u00e9ticamente susceptibles. Se ha visto que el HLA-B27 puede conferir susceptibilidad a la AS al alterar la microbiota intestinal y mostrar una variedad separada y divergente de p\u00e9ptidos en el intestino, lo que conlleva a un desequilibrio microbiano, inflamaci\u00f3n y posterior sobreproducci\u00f3n de IL-23 y otros mediadores proinflamatorios. <\/strong>Tambi\u00e9n se ha visto aumento de la permeabilidad intestinal en\u00a0 familiares de primer grado y en modelos animales experimentales, lo que quiz\u00e1s permita una mayor exposici\u00f3n sist\u00e9mica a microbios intestinales potencialmente pat\u00f3genos (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diversas familias de bacterias intestinales se han asociado con el desarrollo de la AS en humanos. Estudios han demostrado que ciertas bacterias, como Lachnospiraceae, Prevotellaceae y Rikenellaceae, est\u00e1n aumentadas en pacientes con AS, mientras que otras, como Bacteroides sp., est\u00e1n disminuidas. Adem\u00e1s, se ha observado una relaci\u00f3n entre estas familias microbianas asociadas con la AS y los niveles de calprotectina fecal, un marcador de inflamaci\u00f3n intestinal. Tambi\u00e9n se ha encontrado prevalencia de disbiosis intestinal en pacientes con AS, lo que sugiere que cambios en la microbiota pueden contribuir al desarrollo y la progresi\u00f3n de la enfermedad (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La inflamaci\u00f3n intestinal asintom\u00e1tica, especialmente en el \u00edleon terminal, es frecuente en pacientes con AS, especialmente en aquellos con artritis perif\u00e9rica. Se ha observado una sobreproducci\u00f3n de IL-23 en las c\u00e9lulas de Paneth que recubren el intestino delgado, lo que sugiere una asociaci\u00f3n entre los polimorfismos en el receptor de IL-23 y la inflamaci\u00f3n intestinal. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de una conexi\u00f3n exacta entre la AS y la inflamaci\u00f3n subcl\u00ednica del intestino (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un estudio retrospectivo de casos y controles sugiri\u00f3 que la lactancia materna tiene un efecto protector en el desarrollo de la AS. Se determin\u00f3 que esta puede disminuir la prevalencia familiar de la AS, quiz\u00e1s a trav\u00e9s de factores inducidos en el intestino para aquellos que fueron amamantados (8).<\/p>\n

Infecciones <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha sugerido que la Klebsiella pneumoniae podr\u00eda estar involucrada en la patog\u00e9nesis de la AS, especialmente en aquellos pacientes que son positivos para el HLA-B27. Algunos estudios han encontrado una mayor prevalencia de anticuerpos contra la Klebsiella pneumoniae en pacientes con AS, mientras que otros estudios no han encontrado una asociaci\u00f3n significativa, es decir, los resultados sobre la relaci\u00f3n entre klebsiella pneumoniae y AS son contradictorios. Es importante destacar que la investigaci\u00f3n sobre la posible asociaci\u00f3n entre la Klebsiella pneumoniae y la AS a\u00fan est\u00e1 en curso y no se ha llegado a un consenso claro. Se requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n para comprender mejor el papel de esta bacteria en la patog\u00e9nesis de la AS (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las infecciones durante la hospitalizaci\u00f3n en la infancia est\u00e1n asociadas con un mayor riesgo de desarrollar AS, seg\u00fan un estudio nacional de casos y controles en Suecia. La apendicitis se asoci\u00f3 con un menor riesgo de AS, mientras que las tasas de infecciones del tracto respiratorio y la amigdalitis fueron mayores en pacientes con AS en comparaci\u00f3n con los controles. No hubo asociaciones entre la espondiloartritis (SpA) y ning\u00fan otro tipo de infecci\u00f3n (8).<\/p>\n

Estr\u00e9s mec\u00e1nico <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan un estudio por McGonagle and colleagues y estudios recientes se encontr\u00f3 que el estr\u00e9s mec\u00e1nico est\u00e1 involucrado en el desarrollo de la entesitis y puede desencadenar la inflamaci\u00f3n en las articulaciones afectadas (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los pacientes con SpA que realizan trabajos f\u00edsicamente exigentes tienen m\u00e1s probabilidades de experimentar discapacidad laboral permanente o temporal, especialmente en ocupaciones que requieren flexibilidad din\u00e1mica, es decir, la capacidad de doblarse, estirarse, torcerse o alcanzar repetidamente; porque los pacientes con SpA tienden a tener m\u00e1s limitaciones funcionales que aquellos cuyos trabajos anteriores requer\u00edan poca o ninguna flexibilidad din\u00e1mica (8).<\/p>\n

G\u00e9nero<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A pesar de la prevalencia equivalente de HLA-B27 entre hombres y mujeres, varios estudios sugieren que existen diferencias de g\u00e9nero en el diagn\u00f3stico, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y los resultados de la EA. Se reporta que la AS afecta m\u00e1s a los hombres en comparaci\u00f3n con las mujeres en una proporci\u00f3n de aproximadamente 2:1. Seg\u00fan estos estudios, los hombres tienen mayor riesgo para la progresi\u00f3n de la axSpA no radiogr\u00e1fica a la forma radiogr\u00e1fica de la enfermedad, aunque se necesitan m\u00e1s estudios longitudinales para confirmarlo; tambi\u00e9n tienden a experimentar un inicio m\u00e1s temprano de la AS, lo que lleva a un diagn\u00f3stico m\u00e1s temprano. En t\u00e9rminos de actividad de la enfermedad, los hombres tienen una menor actividad medida por diferentes \u00edndices, pero presentan una peor movilidad espinal y un mayor compromiso radiogr\u00e1fico. En cambio las mujeres tienen mayor retraso en el diagn\u00f3stico, mayor discapacidad funcional y una menor calidad de vida en comparaci\u00f3n con los hombres; tambi\u00e9n suelen tener m\u00e1s artritis perif\u00e9rica y una mayor prevalencia de artritis, dactilitis y entesitis en comparaci\u00f3n con los hombres. Se ha observado un dimorfismo sexual en la activaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico en pacientes con AS, especialmente en el eje Th17, lo que puede contribuir a las diferencias cl\u00ednicas entre hombres y mujeres. Es importante tener en cuenta que estas diferencias pueden estar influenciadas por diversos factores y se requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n para comprender completamente la relaci\u00f3n entre el g\u00e9nero y la EA (8).<\/p>\n

Factores sociales y estilo de vida <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Entre los factores sociales y estilo de vida se encuentran hermanos mayores, niveles de vitamina D y fumado de cigarrillos y cigarrillos electr\u00f3nicos (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto al riesgo de tener hermanos mayores, seg\u00fan un estudio, se ha observado que estos se asocian fuertemente con un mayor riesgo de desarrollar AS y un peso al nacer por debajo de 3000 g, pero no el bajo peso al nacer. Dado que fue un \u00fanico estudio, se requiere m\u00e1s investigaci\u00f3n sobre las caracter\u00edsticas perinatales y\/o la presencia de hermanos mayores en el riesgo de desarrollar AS (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan datos actuales sobre los niveles de vitamina D, sugieren que puede tener efectos significativos tanto en la inmunidad innata como adquirida, y que su deficiencia puede estar asociada tanto con la susceptibilidad como con la gravedad de la enfermedad en la AS y otras enfermedades autoinmunes (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fumar actualmente, pero no tener antecedentes de tabaquismo, parece ser un factor de riesgo para la AS y est\u00e1 relacionado con el nivel de actividad de la enfermedad en aquellos con AS. Los efectos proinflamatorios y prooxidantes del tabaquismo se cree que contribuyen al inicio de la AS en individuos gen\u00e9ticamente predispuestos y a la evoluci\u00f3n de la espondiloartritis axial no radiogr\u00e1fica (nr-axSpA) hacia la AS. Adem\u00e1s, fumar se asoci\u00f3 de forma independiente con una mayor inflamaci\u00f3n de las articulaciones sacroil\u00edacas detectada por resonancia magn\u00e9tica en cada visita durante un per\u00edodo de seguimiento de 5 a\u00f1os. En cuanto a los cigarrillos electr\u00f3nicos, no hay datos espec\u00edficos disponibles para pacientes con AS que fuman cigarrillos electr\u00f3nicos. Sin embargo, se ha encontrado en un estudio en un modelo murino de artritis que la nicotina, presente en los cigarrillos electr\u00f3nicos, puede exacerbar la artritis inflamatoria, lo que sugiere que estos productos pueden tener efectos perjudiciales en pacientes con AS (8).<\/p>\n

Otros factores <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ha investigado la participaci\u00f3n de aspectos inmunol\u00f3gicos en la patog\u00e9nesis de la AS. Se ha observado que los pacientes con AS presentan alteraciones en diversos tipos de c\u00e9lulas inmunol\u00f3gicas, como una disminuci\u00f3n de las c\u00e9lulas T reguladoras y una menor expresi\u00f3n de reguladores de puntos de control negativos en los linfocitos T como PD-1 y Tim-3. Tambi\u00e9n se ha encontrado una menor producci\u00f3n de IL-10 por las c\u00e9lulas T CD4+ y una mayor producci\u00f3n de IL-6 por las c\u00e9lulas T CD8+ en comparaci\u00f3n con individuos sanos; estos hallazgos sugieren que la regulaci\u00f3n negativa de la respuesta inmunol\u00f3gica est\u00e1 comprometida en la AS. Adem\u00e1s, se ha descubierto que los pacientes con AS tienen niveles m\u00e1s altos de factor de inhibici\u00f3n de migraci\u00f3n de macr\u00f3fagos (MIF) en suero, lo cual se relaciona con la progresi\u00f3n de la enfermedad. Esta alta producci\u00f3n de MIF conlleva a la generaci\u00f3n de TNF-\u03b1 en monocitos y a la activaci\u00f3n de \u03b2-catenina en osteoblastos, lo que induce mineralizaci\u00f3n osteobl\u00e1stica (8).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La AS es una enfermedad en la cual los hallazgos cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos desempe\u00f1an un papel fundamental en el diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n. Los criterios diagn\u00f3sticos modificados de Nueva York (mNY), ver tabla n\u00ba1 Criterios modificados de Nueva York (al final del art\u00edculo), describen los par\u00e1metros necesarios para el diagn\u00f3stico definitivo de AS (2,3,9). La historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico deben abordar todos los sistemas, ya que la AS puede tener varias manifestaciones musculoesquel\u00e9ticas axiales y perif\u00e9ricas, as\u00ed como caracter\u00edsticas extraarticulares y debe descartar o confirmar enfermedades asociadas como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, uve\u00edtis, entre otras (2-3). Los par\u00e1metros radiol\u00f3gicos, adem\u00e1s de la evidencia de sacroilitis, se puede observar cambios osteodestructivos, los cuales ocurren con menor frecuencia y pueden incluir erosiones; esta junto con la esclerosis son signos tempranos de progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica que pueden preceder al desarrollo de sindesmofitos, los cuales pueden crecer y unir v\u00e9rtebras adyacentes, lo que finalmente conduce a la fusi\u00f3n espinal o a la caracter\u00edstica \u201ccolumna de bamb\u00fa\u201d en algunos pacientes (2,3,10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los hallazgos de laboratorio en AS son generalmente inespec\u00edficos pero pueden ayudar en el diagn\u00f3stico. Estos incluyen anemia normocr\u00f3mica y normoc\u00edtica, leve leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG), aumento de la prote\u00edna C reactiva (PCR) y elevaciones de fosfatasa alcalina e IgA. Es importante destacar que la seropositividad a HLA-B27 no es necesaria ni suficiente para establecer el diagn\u00f3stico de AS. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico de AS se basa en una historia cl\u00ednica detallada, examen f\u00edsico y confirmaci\u00f3n radiol\u00f3gica. Incluso si no se cumplen todos los criterios mencionados, la enfermedad no debe ser descartada. En algunos casos, la evidencia radiol\u00f3gica de la participaci\u00f3n de la columna lumbar puede no aparecer durante el primer a\u00f1o de inicio de la enfermedad, por lo que se debe seguir considerando un diagn\u00f3stico probable de AS en presencia de manifestaciones cl\u00ednicas t\u00edpicas (2,3).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Los criterios mNY describen los par\u00e1metros necesarios para el diagn\u00f3stico definitivo de AS, mientras que los m\u00e9todos de puntuaci\u00f3n radiogr\u00e1fica permiten evaluar el da\u00f1o estructural. Existen varios m\u00e9todos de puntuaci\u00f3n, como BASRI, que eval\u00faa radiograf\u00edas de vista anteroposterior de la pelvis, la columna lumbar y la columna cervical, SASSS, (Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score), que eval\u00faa las esquinas posteriores y anteriores de la columna lumbar, mSASSS, que es una modificaci\u00f3n del SASSS y eval\u00faa s\u00f3lo los bordes anteriores de la columna lumbar y cervical en una vista lateral, y RASSS (Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score),\u00a0 un m\u00e9todo de puntuaci\u00f3n m\u00e1s nuevo que incluye segmentos vertebrales evaluados en el mSASSS y adem\u00e1s las v\u00e9rtebras inferiores de la columna tor\u00e1cica (T10-T12), puntuando el da\u00f1o estructural basado enteramente en la formaci\u00f3n de nuevo hueso. Sin embargo, estos m\u00e9todos pueden tener limitaciones, como la incapacidad para evaluar la participaci\u00f3n de las articulaciones facetarias y la columna\u00a0 tor\u00e1cica (10).\u00a0 Por lo que se realiz\u00f3\u00a0 estudio que compar\u00f3 tres de estos m\u00e9todos (es decir, BASRI, SASSS y mSASSS) y concluy\u00f3 que el mSASSS es el m\u00e9todo m\u00e1s adecuado para puntuar la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica en ensayos cl\u00ednicos de AS (10,11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El mSASSS es un m\u00e9todo validado para evaluar los cambios estructurales cr\u00f3nicos en radiograf\u00edas convencionales. Este m\u00e9todo utiliza puntuaciones para cuantificar las anomal\u00edas en los bordes de las v\u00e9rtebras, se punt\u00faa cada borde vertebral superior e inferior de la siguiente manera: 0 = ninguna anormalidad; 1 = erosi\u00f3n y\/o esclerosis y\/o cuadriculaci\u00f3n; 2 = sindesmofito (sin puentes); 3 = puentes \u00f3seos totales entre los bordes vertebrales superiores e inferiores (anquilosis), con la excepci\u00f3n de que la tercera v\u00e9rtebra cervical C3 no se punt\u00faa por cuadriculaci\u00f3n. El mSASSS total (rango: 0-72) es la suma de las puntuaciones calculadas para los 24 bordes vertebrales. La progresi\u00f3n del da\u00f1o estructural en pacientes con AS se puede medir mediante cambios absolutos en el mSASSS, la proporci\u00f3n de pacientes que superan un umbral espec\u00edfico o la aparici\u00f3n de nuevos sindesmofitos. Es recomendable presentar los datos en gr\u00e1ficos de probabilidad acumulativa y se sugiere un seguimiento de al menos 2 a\u00f1os para detectar la progresi\u00f3n en un n\u00famero significativo de pacientes. Algunos estudios han propuesto un intervalo de seguimiento m\u00e1s corto, incluso de 1 a\u00f1o (10).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para la evaluaci\u00f3n de la progresi\u00f3n del da\u00f1o estructural se pueden utilizar otros m\u00e9todos de imagen, aparte de la radiograf\u00eda convencional, ver tabla 2. Recomendaciones de la EULAR sobre el uso de m\u00e9todos de imagen en el diagn\u00f3stico y monitoreo de axSpA, se muestra un resumen sobre las recomendaciones de la radiograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada (TC) y resonancia magn\u00e9tica (RM), seg\u00fan la EULAR (European League Against Rheumatism). De manera general, la radiograf\u00eda convencional es el m\u00e9todo de primera l\u00ednea, pero solo detecta cambios tard\u00edos despu\u00e9s de la inflamaci\u00f3n, capturando la enfermedad en una etapa avanzada, disminuyendo significativamente el efecto positivo de la terapia biol\u00f3gica, que solo es efectiva con cambios inflamatorios agudos coexistentes. La TC tiene la ventaja, en comparaci\u00f3n con la radiograf\u00eda convencional, de poder detectar cambios estructurales. Se ha visto que la TC de baja dosis muestra promesa en el monitoreo del da\u00f1o estructural, ya que podr\u00eda ofrecer un medio m\u00e1s sensible que la radiograf\u00eda convencional para evaluar el da\u00f1o estructural. En cuanto a la resonancia magn\u00e9tica (RM), se utiliza para evaluar la axSpA y se enfoca en el edema de m\u00e9dula \u00f3sea\/oste\u00edtis como indicativo de inflamaci\u00f3n activa. Sin embargo, no se consideran otras lesiones inflamatorias activas o cambios inflamatorios cr\u00f3nicos en la definici\u00f3n. Se han propuesto avances en la RM, como la secuencia ponderada por difusi\u00f3n (DWI) y secuencias din\u00e1micas ponderadas por contraste mejorado (DCE), para el diagn\u00f3stico temprano y la monitorizaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad en la axSpA. No obstante, sigue siendo necesario encontrar m\u00e9todos m\u00e1s precisos para diagnosticar tempranamente y evaluar la progresi\u00f3n de la enfermedad, y es posible que las secuencias alternativas de RM (como DWI y DCE), la TC de baja dosis y la imagen h\u00edbrida sean las soluciones que se est\u00e1n buscando (10,11).<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Tofacitinib<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Los AINES han sido recomendados como la primera l\u00ednea de tratamiento para esta condici\u00f3n, seguidos por los DMARDS biol\u00f3gicos, tales como los inhibidores del TNF (TNFi) (12).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Tofacitinib es un inhibidor de JAK que se encuentra en investigaci\u00f3n para el tratamiento de espondilitis anquilosante.\u00a0 En un estudio de fase III, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, de 16 semanas, realizado en pacientes mayores de 18 a\u00f1os con espondilitis anquilosante, tofacitinib 5mg y 10mg dos veces al d\u00eda, demostr\u00f3 mayor eficacia que el placebo en la semana 12. Tofacitinib 5 mg dos veces al d\u00eda demostr\u00f3 mayor eficacia versus placebo en la semana 16, con r\u00e1pida y sostenida respuesta, y sin aumento de riesgos identificados hasta la semana 48. Estos resultados sugieren que la inhibici\u00f3n de JAK puede ser un nuevo mecanismo de acci\u00f3n para el tratamiento de la espondilitis anquilosante. En este estudio, la respuesta en la semana 16, con el uso de tofacitinib 5 mg dos veces al d\u00eda fue significativamente mayor con tofacitinib que con placebo. En pacientes que pasaron de placebo a tofacitinib en la semana 16, hubo una mejor\u00eda en la respuesta cl\u00ednica entre las semanas 16 a 24, sostenida hasta la semana 48. No se reportaron muertes ni casos de malignidad, eventos tromboemb\u00f3licos, perforaci\u00f3n gastrointestinal o infecciones oportunistas. En la fase II de este estudio, se observaron mejoras significativas en las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica, al utilizar tofacitinib 5 mg dos veces al d\u00eda versus placebo (12).<\/p>\n

Secukinumab<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Primer inhibidor de IL-17A aprobado para el tratamiento de espondilitis anquilosante.\u00a0 El uso subcut\u00e1neo de este medicamento versus placebo, significativamente mejor\u00f3 los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos de la espondilitis anquilosante en 3 de 4 estudios en fase III. Ha sido bien tolerado hasta por 5 a\u00f1os de tratamiento, el efecto adverso m\u00e1s conocido es la nasofaringitis. EULAR recomienda su uso en pacientes con actividad persistente de la enfermedad a pesar del uso de terapia convencional, incluyendo AINES (13).<\/p>\n

Consideraciones cl\u00ednicas en espondilitis anquilosante<\/p>\n