{"id":72680,"date":"2023-07-26T10:59:51","date_gmt":"2023-07-26T08:59:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72680"},"modified":"2024-02-23T10:35:56","modified_gmt":"2024-02-23T09:35:56","slug":"nefrolitiasis-abordaje-de-una-patologia-muy-frecuente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nefrolitiasis-abordaje-de-una-patologia-muy-frecuente\/","title":{"rendered":"Nefrolitiasis: Abordaje de una patolog\u00eda muy frecuente"},"content":{"rendered":"

Nefrolitiasis: Abordaje de una patolog\u00eda muy frecuente<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Ricardo Jim\u00e9nez S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 782<\/p>\n

Nephrolithiasis: Approach to a very frequent pathology<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/06\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 782<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Ricardo Jim\u00e9nez S\u00e1nchez Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5377-5083<\/u><\/a><\/li>\n
  2. Beatriz Murillo Salazar Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0009-0004-6317-6545<\/u><\/a><\/li>\n
  3. Carolina Reyes B\u00e1ez Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0009-0003-5368-8937<\/u><\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    CENTRO DE TRABAJO ACTUAL<\/strong><\/p>\n

    Hospital Carlos Luis Valverde Vega, San Ram\u00f3n, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

      \n
    1. M\u00e9dico general, graduado de la Universidad Internacional de las Am\u00e9ricas (UIA)<\/li>\n
    2. M\u00e9dico general, graduado de la Universidad Internacional de las Am\u00e9ricas (UIA)<\/li>\n
    3. M\u00e9dico general, graduado de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen<\/strong><\/p>\n

      La nefrolitiasis es una de las patolog\u00edas urol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes, solo por debajo de la infecci\u00f3n del tracto urinario y la enfermedad prost\u00e1tica. La misma es una enfermedad que presenta una alta frecuencia de consulta en los servicios de emergencias, en forma de c\u00f3lico renoureteral que representa alrededor del 50% de las visitas a este servicio por causa urol\u00f3gica y de estas la nefrolitiasis representa un 90% por lo cual la coloca como una de las patolog\u00edas principales y m\u00e1s importantes urol\u00f3gicas, adem\u00e1s de esto es una enfermedad muy dolorosa y que por ende es muy incapacitante. La nefrolitiasis aumenta significativamente el riesgo de complicaciones como por ejemplo lesiones renales irreversibles y con esto tambi\u00e9n la morbi-mortalidad en general, por lo cual identificarlas es de suma importancia.<\/p>\n

      En cuanto a su tratamiento se basa en control del dolor con AINES, antiem\u00e9ticos y clave fundamental es descartar la necesidad de una derivaci\u00f3n urinaria urgente en caso de tener signos de c\u00f3lico renoureteral complicado, teniendo en estos casos manejo quir\u00fargico con colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter doble J o con nefrostomia percut\u00e1nea para evitar el da\u00f1o renal irreversible. En la actualidad la nefrolitiasis ha tenido un aumento en la frecuencia de su diagn\u00f3stico debido a que tenemos, gracias a la tecnolog\u00eda, m\u00e9todos mas confiables para su diagn\u00f3stico caracterizando mejor la composici\u00f3n, tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de la litiasis. Esto ayuda a definir un mejor manejo tanto quir\u00fargico como no quir\u00fargico con esto mejorando la mortalidad en la resoluci\u00f3n de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

      Palabras clave<\/p>\n

      nefrolitiasis, c\u00f3lico renoureteral, litiasis renal.<\/p>\n

      Abstract<\/strong><\/p>\n

      Nephrolithiasis is one of the most frequent urological pathologies, only below urinary tract infection and prostate disease. It is a disease that presents a high frequency of consultation in emergency services, in the form of renal colic that represents around 50% of visits to this service for urological reasons and of these nephrolithiasis represents 90%, for which reason places it as one of the main and most important urological pathologies, in addition to this it is a very painful disease and therefore is very disabling. Nephrolithiasis significantly increases the risk of complications such as irreversible kidney lesions and with this also morbidity and mortality in general, so identifying them is extremely important.<\/p>\n

      Regarding its treatment, it is based on pain control with NSAIDs, antiemetics and the fundamental key is to rule out the need for urgent urinary diversion in case of having signs of easy renoureteral colic, having in these cases management surgery with placement of a double J catheter or with percutaneous nephrostomy to avoid irreversible kidney damage. At present, nephrolithiasis has had an increase in the frequency of its diagnosis because we have, thanks to technology, more reliable methods for its diagnosis, better characterizing the composition, size and location of the lithiasis. This helps to define a better management, both surgical and non-surgical, thereby improving mortality in the resolution of this pathology.<\/p>\n

      Keywords<\/p>\n

      nephrolithiasis, renal colic, renal lithiasis.<\/p>\n

      Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      La siguiente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene como objetivo valorar la nefrolitiasis desde varias aristas, tanto desde la epidemiologia como tambi\u00e9n en su etiolog\u00eda fisiopatolog\u00eda y tratamiento. La nefrolitiasis es una de las patolog\u00edas urol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes, solo por debajo de la infecci\u00f3n del tracto urinario y la enfermedad prost\u00e1tica (1) se ha dicho que esta patolog\u00eda ha aumentado sus estad\u00edsticas debido a que en la medicina moderna se cuentan con m\u00e1s m\u00e9todos de diagn\u00f3stico y eventualmente se realizan m\u00e1s ex\u00e1menes de imagen, por ejemplo, las tomograf\u00edas computarizadas que diagnostican las nefrolitiasis asintom\u00e1ticas (2).<\/p>\n

      Esta enfermedad viene representada como c\u00f3lico renoureteral que a su vez este s\u00edndrome representa un 50% de las visitas al servicio de emergencia por causa urol\u00f3gica, donde la nefrolitiasis representa el 90% de las causas por las cuales un paciente puede presentar un c\u00f3lico renoureteral (2) raz\u00f3n por la cual debe ser de conocimiento debe ser una patolog\u00eda que debemos tener clara de abordaje. Se debe recordar que esta patolog\u00eda podr\u00eda cursar asintom\u00e1tica (2), sin embargo, los pacientes que consultan al servicio de emergencias suelen manifestar dolor de intensidad severa (7 a 10 seg\u00fan escala del 1 al 10) (3), por tanto, hace importante recalcar que impacta de manera grave la calidad de vida de los pacientes al estar expuestos a dolor constante e incapacitante.<\/p>\n

      La nefrolitiasis es una patolog\u00eda que data de muchos siglos atr\u00e1s y que como en la actualidad, lleg\u00f3 a causar mucho sufrimiento ya que en \u00e9pocas antiguas no se contaba con los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos ni de tratamiento que se poseen en la actualidad, tanto era as\u00ed que se optaba por posponer las medidas quir\u00fargicas hasta que el dolor de la misma enfermedad fuera peor que la provocada por el mismo procedimiento quir\u00fargico ya que se realizaba sin anestesia y con una elevada morbi-mortalidad (5).<\/p>\n

      El primer lito vesical fue encontrado por el arque\u00f3logo Elliot Smith en 1901 en una tumba egipcia de Amrah y perteneci\u00f3 a un ni\u00f1o de 16 a\u00f1os, dicha litiasis se analiz\u00f3 y se report\u00f3 una antig\u00fcedad de aproximadamente 4800 a. C, el mismo estaba compuesto de \u00e1cido \u00farico, oxalato de calcio y fosfato de magnesio (5).<\/p>\n

      En la India el m\u00e9dico Sushruta Samhita en el a\u00f1o 600 a. C describi\u00f3 textualmente en su libro: \u201cEl paciente rechina sus dientes, presiona su abdomen y agarra su miembro. La micci\u00f3n es muy dolorosa hasta que se logra la expulsi\u00f3n de una piedra.\u201d (5). En Grecia Hip\u00f3crates describi\u00f3 en sus textos cinco caracter\u00edsticas de nefrolitiasis: 1) dolor al querer iniciar la micci\u00f3n, 2) pasaje de la orina en gotas con disuria, 3) hematuria, 4) inflamaci\u00f3n de la vejiga, 5) pasaje del lito en la orina, adem\u00e1s fue el primero en describir un c\u00f3lico renal \u201cDolor agudo que se presenta en flancos y los test\u00edculos del lado afectado; la orina deja de salir s\u00fabitamente.\u201d (5) Importante recalcar que, debido a lo frecuente e incapacitante de esta enfermedad, aunado a las complicaciones potencialmente graves que presenta y que discutiremos m\u00e1s adelante en este art\u00edculo, es importante que los profesionales de la salud en especial en el servicio de emergencias cuenten con fuentes bibliogr\u00e1ficas de recientes, que nos ayuden a dar un manejo m\u00e1s oportuno de esta patolog\u00eda, sobre todo que brinde informaci\u00f3n concisa para el manejo de esta<\/p>\n

      Los objetivos de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica son: realizar una actualizaci\u00f3n del tema y una descripci\u00f3n m\u00e1s simple del manejo en urgencias de esta patolog\u00eda, esto debido a lo frecuente de la misma en los servicios de urgencias, adem\u00e1s de lo doloroso e incapacitante que puede ser esta patolog\u00eda con sus posibles\u00a0complicaciones. De igual forma, otro objetivo es valorar las medidas no quir\u00fargicas del tratamiento de la nefrolitiasis que nos pueden ayudar a evitar las recurrencias de enfermedad en estos pacientes, siendo esto importante porque evita re consultas al servicio de emergencia y por supuesto de sus complicaciones. Por \u00faltimo, esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica busca que los m\u00e9dicos de medicina general podamos tener una visi\u00f3n m\u00e1s clara de esta patolog\u00eda que nos ayude a dar un manejo m\u00e1s eficaz y satisfactorio de la nefrolitiasis.<\/p>\n

      M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

      Este trabajo se basa en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, el objetivo fundamental est\u00e1 orientado a valorar espec\u00edficamente su fisiopatolog\u00eda, epidemiologia, etiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, tratamiento y manejo en el servicio de urgencias y adem\u00e1s en consulta externa de la nefrolitiasis. Se consult\u00f3 y recopil\u00f3 informaci\u00f3n de 15 art\u00edculos m\u00e9dicos con un m\u00e1ximo de cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad. Se consultaron bases de datos como los del Colegio de m\u00e9dicos de Costa Rica,Ciencia y Salud de la UCIMED, Revista cient\u00edfica de la sociedad Espa\u00f1ola de medicina de Urgencias y Emergencias, Nefrolog\u00eda al d\u00eda de la Sociedad Espa\u00f1ola de Urolog\u00eda, Scielo y correos a el BINASSS quienes nos adjuntaron varios art\u00edculos que se citaron en esta revisi\u00f3n, con b\u00fasqueda enfocada en los t\u00e9rminos \u201cnefrolitiasis\u201d, \u201cc\u00f3lico renoureteral\u201d y \u201cLitiasis renal\u201d, como palabras clave de la investigaci\u00f3n; adicionalmente, se hizo consultas en el Campbell- Walsh-Wein de urolog\u00eda 11 va edici\u00f3n para recabar informaci\u00f3n adicional sobre la patolog\u00eda.<\/p>\n

      Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      En la nefrolitiasis la prevalencia mundial de esta patolog\u00eda var\u00eda entre 4 y 17 casos por cada 1000 habitantes e inclusive alrededor de un 5 a 12% de la poblaci\u00f3n en pa\u00edses industrializados padece de un episodio antes de los 70 a\u00f1os (1). Se dice que en cuanto a raza los cauc\u00e1sicos suelen padecer con m\u00e1s frecuencia, seguido de los latinos, chinos y por \u00faltimo los afroamericanos. El pico de incidencia est\u00e1 entre los 40 y los 60 a\u00f1os y los varones suelen padecer m\u00e1s de nefrolitiasis que las mujeres en un riesgo aumentado de 1.49 veces (2). Al menos el 16% de los hombres y 8% de las mujeres presentar\u00e1n en su vida un c\u00f3lico renoureteral, que podr\u00eda corresponder de manera m\u00e1s frecuente la nefrolitiasis (7). Alrededor de tres cuartas partes de los c\u00e1lculos est\u00e1n compuestos de oxalato de c\u00e1lcico; muchos contienen peque\u00f1a cantidad de hidroxiapatita y el 10-12% algo de \u00e1cido \u00farico. El 10-20% contienen fosfato am\u00f3nico magn\u00e9sico producido por una infecci\u00f3n del tracto urinario con bacterias que expresan enzimas ureasa +. El 5% contiene m\u00e1s de 50% de brushita, y menos del 1% sin de cistina (8).<\/p>\n

      Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

      Existen algunas condiciones que se asocian de manera frecuente con el desarrollo de nefrolitiasis como antecedentes familiares, obesidad, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial hipertiroidismo, la gota, las enfermedades malabsortivas, f\u00e1rmacos como por ejemplo diur\u00e9ticos de asa, anti\u00e1cidos, corticoides, aspirina, vitamina D y algunos quimioterap\u00e9uticos (9). En cuanto a los antecedentes de nefrolitiasis renal previa hay una tasa de recurrencia de 15% en un a\u00f1o, 35-40% en los 5 a\u00f1os siguientes y hasta un 50% en los pr\u00f3ximos 10 a\u00f1os, adem\u00e1s de esto otro factor de riesgo asociado es la mayor absorci\u00f3n de oxalato ent\u00e9rico en paciente sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica (8). La hipokalemia es otra entidad que eventualmente aumenta el riesgo de padecer de nefrolitiasis debido a que aumenta la reabsorci\u00f3n de citrato a nivel renal, esto disminuye su excreci\u00f3n y aumenta la incidencia de padecer de litiasis renal (6).<\/p>\n

      La mayor\u00eda de los pacientes diagnosticados con la enfermedad de Crohn presentan un riesgo elevado de padecer de nefrolitiasis de oxalato de calcio, dicho riesgo es multifactorial, de modo que cada paciente puede presentar varias anomal\u00edas metab\u00f3licas litog\u00e9nicas, (10), como por ejemplo una hiperoxaluria secundaria que hace que haya una mayor formaci\u00f3n de cristales de oxalato de calcio (10).<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      Con la fisiopatolog\u00eda de la nefrolitiasis iniciaremos por describir como se genera la formaci\u00f3n de los c\u00e1lculos que generalmente se ve por un mecanismo en concreto, debido al aumento en la concentraci\u00f3n de la orina que genera que la solubilidad aumente y provoque precipitaci\u00f3n de los cristales (11). Esta formaci\u00f3n de los cristales necesita como m\u00ednimo dos pasos, el primero como se nombra anteriormente es la sobresaturaci\u00f3n de la orina, la segunda fase es la germinaci\u00f3n cristalina, la siguiente es el aumento de tama\u00f1o de las part\u00edculas formadas, ya sea por crecimiento de mismo cristal o por agrupaci\u00f3n de otros cristales, la cuarta y \u00faltima etapa corresponde a nucleaci\u00f3n del c\u00e1lculo, donde se produce retenci\u00f3n de una o varias de las part\u00edculas formadas a nivel del mismo ri\u00f1\u00f3n en varias de sus porciones ya sea en la papila, t\u00fabulo renal o la v\u00eda urinaria (12).<\/p>\n

      Eventualmente la formaci\u00f3n de estos c\u00e1lculos va a generar un proceso de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda urinaria que puede ser unilateral o bilateral, en la fase aguda de la misma, cuando es unilateral y existen dos unidades renales, el flujo plasm\u00e1tico renal no se ve afectado debido a que el ri\u00f1\u00f3n contralateral toma las funciones, en la fase posterior se presenta un aumento de la presi\u00f3n intratubular que progresivamente se ve aumentando la presi\u00f3n de la capsula de Bowman con un aumento de las prostaglandinas y prostaciclinas provocando una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica intravascular, del flujo plasm\u00e1tico renal y por consiguiente del filtrado glomerular que eventualmente puede ser reversible o con el tiempo permanente (13).<\/p>\n

      La congesti\u00f3n vascular renal provoca distensi\u00f3n de la c\u00e1psula renal y estimulaci\u00f3n de los nociceptores produciendo dolor visceral que es transportado por las fibras amiel\u00ednicas por el sistema simp\u00e1tico desde los segmentos T12-L2 (2). Una obstrucci\u00f3n prolongada de la v\u00eda urinaria provocar\u00eda eventualmente una p\u00e9rdida progresiva de nefronas, finalizando en una atrofia cortical y medular renal, las variables que se pueden dar en este \u00faltimo proceso son obstrucci\u00f3n completa o no, intermitente o constante y oscila entre un mes y un a\u00f1o, por lo que su diagn\u00f3stico precoz es de suma importancia para un abordaje terap\u00e9utico optimo y evitar p\u00e9rdida irreversible de funcionalidad renal. (13) Hay que tomar en cuenta en la fisiopatolog\u00eda tambi\u00e9n la formaci\u00f3n del cristal como tal, ya que la composici\u00f3n qu\u00edmica de los c\u00e1lculos renales var\u00eda en general en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n geogr\u00e1fica, clim\u00e1tica y socioecon\u00f3mica de los pacientes, haciendo que en muchos casos varie entre una u otra. (14). Abordaremos este tema en la secci\u00f3n siguiente.<\/p>\n

      Formaci\u00f3n de los cristales<\/strong><\/p>\n

      Seg\u00fan su etiolog\u00eda los litos se pueden dividir en: no infectivas (oxalato de calcio, fosfato c\u00e1lcico y \u00e1cido \u00farico), debido a causas gen\u00e9ticas (cistina, xantina, 2.8- dihidroxiadenina), farmacol\u00f3gicas (indinavir, sulfonamida, triamterene) (2). El 80% de los litos van a ser de sales de calcio (oxalato de calcio, fosfato c\u00e1lcico o ambos); el resto de los otros compuestos y un paciente puede tener m\u00e1s de un tipo de litiasis a la vez. (3) De esta manera tenemos que los litos compuestos por calcio suelen formarse por disminuci\u00f3n del volumen urinario (en especial cuando es menos de 1L\/ d\u00eda), la hipercalciuria (mayor a 300 mg\/dL en hombres y mayor a 259 mg \/dL en mujeres), hiperoxaluria (m\u00e1s de 40 mg\/dL), hipocitraturia (menor a 325 mg\/dL) e hiperuricosuria (mayor a 750 mg\/dL de \u00e1cido \u00farico en mujeres y mayor a 800 mg\/dL en hombres ya que disminuye la solubilidad del oxalato de calcio).<\/p>\n

      Los litos no asociados al calcio tenemos los de \u00e1cido \u00farico (asociado principalmente a un pH urinario menor a 5.5 y la uricosuria), los de fosfato de magnesio y amonio (relacionados con proliferaci\u00f3n bacteriana, uropat\u00eda obstructiva, vejiga neurog\u00e9nica y cat\u00e9teres urinarios) y los de cistina que son los menos frecuentes (normalmente son de alteraciones gen\u00e9ticas y suele ser patognom\u00f3nico, tambi\u00e9n cuando los niveles de cistatina son mayores de 200 mg\/L, cuando se usa ampicilina o en paciente con anemia de Fanconi) (6).<\/p>\n

      Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

      Cl\u00e1sicamente la nefrolitiasis da un grupo de signos y s\u00edntomas que definimos como c\u00f3lico renoureteral, que cursa como un dolor \u201csordo\u201d y constante de inicio brusco que no var\u00eda ni con posici\u00f3n ni con movimientos a nivel de flancos (normalmente unilateral) que asociado a esto causa agitaci\u00f3n psicomotriz del paciente, adem\u00e1s de esto el paciente puede estar acompa\u00f1ado de cortejo vegetativo con n\u00e1useas y v\u00f3mitos (2). Podemos dividirlo en c\u00f3lico renoureteral complicado y no complicado, en el primero podemos tener desde pacientes asintom\u00e1ticos, hasta pacientes con hematuria, bacteriuria o dolor en flanco cr\u00f3nico at\u00edpico, luego tenemos los complicados que son aquellos que sean lo suficientemente importantes para provocar una obstrucci\u00f3n importante de la v\u00eda urinaria dando lugar a anuria, alteraciones de la funci\u00f3n renal y datos de sepsis (11).<\/p>\n

      Los pacientes puede experimentar polaquiuria y urgencia miccional en especial cuando los c\u00e1lculos se encuentran en la v\u00eda urinaria distal , en ocasiones haciendo que el paciente pueda detectar restos del lito (lo describen como \u201carenilla\u201d) o el lito completo, acompa\u00f1ado de hematuria macrosc\u00f3pica por lesi\u00f3n de la mucosa del tracto urinario, en algunas ocasiones ocurre de manera infrecuente que el paciente presente \u00edleo paral\u00edtico por irritaci\u00f3n local del peritoneo parietal que se relaciona con la cara anterior del ri\u00f1\u00f3n afecto (2).<\/p>\n

      La percusi\u00f3n de los \u00e1ngulos costofr\u00e9nicos es una maniobra valiosa para poder identificar a los paciente que podr\u00edan estar teniendo una distensi\u00f3n de la capsula o pelvis renales, en esta maniobra el paciente se encuentra sentado y algo inclinado hacia adelante, se coloca la palma de la mano sobre esta zona con firmeza y con la otra mano se realiza una percusi\u00f3n sobre la mano que se encuentra sobre la espalda, esta se considera positiva al causar un dolor agudo y movimientos de reacci\u00f3n de defensa por parte del paciente, dando como resultado una maniobra de Giordano positiva que nos orienta, entre otras causas, a nefrolitiasis (16).<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      El diagn\u00f3stico de nefrolitiasis tiene que iniciar con una buena anamnesis, en donde establecemos factores de riesgo (ya nombrados en la secci\u00f3n de factores de riesgo del articulo) que pueda tener el paciente que favorecen la formaci\u00f3n de litiasis renales. Seguido a la anamnesis debemos realizar una adecuada exploraci\u00f3n f\u00edsica en b\u00fasqueda de las manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes que presenta la nefrolitiasis adem\u00e1s de los signos de alarma por los cuales podr\u00edamos estar en presencia de una nefrolitiasis complicada (tambi\u00e9n descrito en secciones anteriores de este articulo). Se solicita una evaluaci\u00f3n metab\u00f3lica que es recomendada por la asociaci\u00f3n americana de Urolog\u00eda como parte del abordaje (6).<\/p>\n

      Este primer abordaje incluye, adem\u00e1s de el examen general de orina, perfil bioqu\u00edmico y creatinina plasm\u00e1tica para determinar si existe falla renal en el paciente (11). Tambi\u00e9n debemos solicitar un hemograma completo ya que en caso de pielonefritis obstructiva podemos tener leucocitosis (17), sin embargo, tambi\u00e9n la existencia de leucocitosis, aumento de la PCR, LDH y fibrin\u00f3geno pueden existir por el dolor e inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica sin que se asocie a infecci\u00f3n (6), por dicha raz\u00f3n es importante evidenciar si estamos en presencia de una infecci\u00f3n de tracto urinario asociada, realizando an\u00e1lisis del sedimento urinario as\u00ed como urocultivo para definir pautas de tratamiento (11).<\/p>\n

      En cuanto a estudios de imagen la primera prueba a realizar es una radiograf\u00eda simple de abdomen centrada en la v\u00eda urinaria la cual tiene unas sensibilidad y especificidad de alrededor de 44-77% (2), sin embargo, su utilidad llega a ser cuando damos seguimiento al tratamiento expulsivo de c\u00e1lculos radioopacos (2). Otro m\u00e9todo de imagen que se considera de los principales es la ecograf\u00eda o ultrasonido renoretrovesical, esta tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad de alrededor del 100% para c\u00e1lculos mayores de 5 mm (3).<\/p>\n

      Este m\u00e9todo es r\u00e1pido, port\u00e1til, repetible, relativamente barato y no presenta radiaciones ionizantes para los pacientes, en ella se puede identificar precozmente la localizaci\u00f3n del c\u00e1lculo as\u00ed como si existe una dilataci\u00f3n del tracto urinario provocado por la litiasis, su utilidad no es afectada por la composici\u00f3n de los c\u00e1lculos, como los es en las radiograf\u00edas simples de abdomen, sin embargo en algunas ocasiones es dif\u00edcil por el gas interpuesto a nivel intestinal o localizaci\u00f3n retroperitoneal del ur\u00e9ter (3). Con este m\u00e9todo logramos identificar los c\u00e1lculos localizados en calices, pelvis, uni\u00f3n pieloureteral y vesicoureteral (11). Dentro de la ecograf\u00eda en espec\u00edfico en el servicio de emergencias llega el concepto de ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n (o POCUS por sus siglas en ingl\u00e9s), en donde el propio urgenci\u00f3logo realiza la ecograf\u00eda por lo que es de utilidad en el diagn\u00f3stico diferencial de la nefrolitiasis (7).<\/p>\n

      Si bien es cierto por todo lo anterior la ecograf\u00eda es de gran utilidad, en caso de paciente que s\u00edntomas de uropat\u00eda obstructiva grave (sepsis, inestabilidad hemodin\u00e1mica, etc.) no es un m\u00e9todo suficiente por lo que se deben utilizar m\u00e9todos\u00a0diagn\u00f3sticos m\u00e1s eficientes y adem\u00e1s r\u00e1pidos, que faciliten el acercamiento al diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico y por ende una adecuada decisi\u00f3n terap\u00e9utica dirigido a la descompresi\u00f3n de la v\u00eda urinaria adem\u00e1s de resolver su causa etiol\u00f3gica como por ejemplo la tomograf\u00eda axial computarizada (13). En cuanto a la tomograf\u00eda axial computarizada tenemos modalidades tanto sin contraste como con contraste, en espec\u00edfico se solicita abdominop\u00e9lvica la cual puede identificar litiasis independientemente de su tama\u00f1o, localizaci\u00f3n, y composici\u00f3n con una sensibilidad del 94-100% (17), con lo que se considera el gold standard para nefrolitiasis (11).<\/p>\n

      Este estudio brinda adem\u00e1s informaci\u00f3n sobre signos secundarios de nefrolitiasis como por ejemplo engrosamiento de grasa perirrenal, dilataci\u00f3n uretral y diferenciaci\u00f3n en la atenuaci\u00f3n del par\u00e9nquima renal (11), con esto aportar\u00e1 un mejor acercamiento diagn\u00f3stico, etiol\u00f3gico y facilitar\u00e1 una adecuada decisi\u00f3n terap\u00e9utica no solo en caso de una uropat\u00eda obstructiva si no de la etiolog\u00eda como tal (13). En caso que la tomograf\u00eda axial computarizada no define la etiolog\u00eda se realizar\u00e1n exploraciones m\u00e1s invasivas dirigidos a definirla, la primera es la cistoscop\u00eda y tras de identificar los meatos uretrales se le introduce medio de contraste para valorar el lugar de la obstrucci\u00f3n, adem\u00e1s se tiene la pielograf\u00eda descendente que ser\u00eda una punci\u00f3n percut\u00e1nea lumbar con medio de contraste para valorar el lugar de obstrucci\u00f3n.<\/p>\n

      Adem\u00e1s de tener indicaci\u00f3n cuando la tomograf\u00eda no defina la etiolog\u00eda, tambi\u00e9n la tiene en los casos de paciente con enfermedad renal donde no se considere adecuado el uso de medio de contraste intravenoso (13). Es importante recalcar que en la mayor\u00eda de los paciente el diagn\u00f3stico de nefrolitiasis (en este caso CRU) es cl\u00ednico, con el dolor t\u00edpico asociado a hematuria, un manejo adecuado del dolor y buena respuesta al mismo, la correlaci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica es estrecha y las pruebas de imagen no cambian el manejo inicial de la misma, sin embargo en casos donde sospechamos casos complicados es necesario realizarlas, en este caso ponemos como indicaciones de estudios de imagen en el servicio de urgencias los siguientes criterios: sospecha de sepsis fiebre (temperatura m\u00e1s de 38.5\u00b0C) signos de shock o de infecci\u00f3n sist\u00e9mica, riesgo de deterioro irreversible de la funci\u00f3n renal por ejemplo paciente monorrenos o trasplantados, insuficiencia renal previa, sospecha de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda urinaria bilateral, no respuesta a analgesia adecuada, diagn\u00f3stico de nefrolitiasis incierta en paciente m\u00e1s de 60 a\u00f1os con dolor en flanco izquierdo (en b\u00fasqueda de s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo) (3).<\/p>\n

      En cuanto a diagn\u00f3sticos diferenciales, cuando hablamos de nefrolitiasis no debemos olvidar que esta englobada en el s\u00edndrome llamado c\u00f3lico renoureteral siendo este la causa m\u00e1s frecuente de dolor lumbar renal (2). Debido a lo anterior tenemos que recordar que las causas de c\u00f3lico renoureteral est\u00e1n divididas en urol\u00f3gicas como por ejemplo pielonefritis, infarto renal, trombosis de la vena renal quiste renal complicado, s\u00edndrome de la estenosis de la uni\u00f3n pieloureteral, necrosis papilar y hemorragia retroperitoneal adem\u00e1s de las no urol\u00f3gicas como est\u00e1n la disecci\u00f3n aortica, c\u00f3lico biliar\/ colecistitis, enfermedad pancre\u00e1tica, enfermedades musculoesquel\u00e9ticas o ginecol\u00f3gicas (2).<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      Dentro de los abordaje terap\u00e9uticos a trav\u00e9s de la historia han variado de manera radical, en \u00e9pocas anteriores se utilizaban medidas quir\u00fargicas con altas tasa de morbi-mortalidad de inclusive 20% hasta la invenci\u00f3n de un instrumento por parte del cirujano franc\u00e9s Jean Civiale en 1824 que permiti\u00f3 destruir los litos mediante presi\u00f3n mec\u00e1nica sin necesidad de realizar incisiones corporales disminuyendo de esta manera la mortalidad a un 2.2% y siendo este pionero en dos aspectos, en cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva adem\u00e1s de medicina basada en la evidencia (5). De esta manera el concepto de litotripsia se fue aceptando cada vez m\u00e1s hasta eventualmente evolucionar a lo que conocemos en la actualidad. Uno de los puntos interesantes que abordaremos en este art\u00edculo de revisi\u00f3n es que a pesar de que uno de los pilares de tratamiento de la nefrolitiasis es el abordaje quir\u00fargico con litotripsia y la cirug\u00eda percut\u00e1nea, estos realmente no han logrado disminuir la incidencia de la patolog\u00eda ni tampoco mejorar la calidad de vida de los afectados (6). En cuanto a la valoraci\u00f3n inicial, la piedra angular de tratamiento ser\u00e1 control del dolor, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y descartar necesidad de derivaci\u00f3n urinaria urgente (ya comentado en la secci\u00f3n anterior) (2).<\/p>\n

      Una vez se logra cumplir con la parte inicial valoraremos tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de la litiasis para valorar el manejo expulsivo, en general litiasis de entre 5 a 10 mm tiene una probabilidad de\u00a0expulsi\u00f3n espont\u00e1nea que se va disminuyendo conforme el lito se va haciendo de un tama\u00f1o mayor, necesitando eventualmente ya manejos m\u00e1s invasivos (2). Al inicio el tratamiento m\u00e9dico se debe enfocar en la analgesia de preferencia con antiinflamatorios no esteroides (AINES) en donde tenemos m\u00faltiples opciones (11), al usar los AINES se deben tomar en cuenta que se deben evitar en ancianos, monorrenos, diab\u00e9ticos, paciente con ulceras g\u00e1stricas, entre otros. (17), tambi\u00e9n para el control del dolor tenemos los opi\u00e1ceos que han demostrado una eficacia pr\u00e1cticamente similar a los AINES en los cuadros agudos, solamente que los opi\u00e1ceos tienden a provocar efectos adversos como por ejemplo el v\u00f3mito que los AINES no provocan (3).<\/p>\n

      En el caso de los antiespasm\u00f3dicos no se ha demostrado ning\u00fan beneficio (11) la buscapina se ha utilizado de manera cl\u00e1sica en conjunto con los AINES para el control del dolor agudo, sin embargo, su efecto va dirigido a la musculatura lisa del ur\u00e9ter y sabemos actualmente que por fisiopatolog\u00eda el dolor es provocado por la distensi\u00f3n de la capsula renal al tener un proceso obstructivo de la v\u00eda urinaria en donde los espasmol\u00edticos no juegan un papel tan crucial (3). Por \u00faltimo, tenemos para analgesia otro grupo de f\u00e1rmacos que funcionan de manera adecuada en conjunto con los AINES y opi\u00e1ceos los cuales son el Metamizol, la Dipirona y el Paracetamol (2).<\/p>\n

      En cuanto a la fluidoterapia en algunos art\u00edculos se recomienda ya que un porcentaje importante de pacientes se encuentra deshidratado la cual podemos iniciar con soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica a una velocidad no mayor de 20-40 ml\/ hora IV (17), sin embargo es controversial ya que en algunos otros art\u00edculos menciona que puede aumentar la producci\u00f3n urinaria aumentando a\u00fan m\u00e1s la presiona nivel de la v\u00eda urinaria y por ende teniendo un aumento potencial del riesgo de rotura de la v\u00eda urinaria y posterior fracaso renal (3). Luego debemos controlar las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos que presentan este grupo de paciente con nefrolitiasis que ser\u00eda con antiem\u00e9ticos como por ejemplo la Metoclopramida u Ondasetr\u00f3n en aras de que el paciente tolere la v\u00eda oral para un probable manejo ambulatorio en ausencia de complicaciones (visto en la secci\u00f3n anterior) (2).<\/p>\n

      Una vez en el episodio agudo logramos controlar de manera adecuada el dolor y descartamos criterios de complicaci\u00f3n podemos proceder a egresar al paciente del servicio de urgencias e iniciar el manejo ambulatorio que constar\u00eda de tratamiento analg\u00e9sico oral con AINES, Metamizol oral o Paracetamol oral y adem\u00e1s de tratamiento m\u00e9dico expulsivo, se utiliza en casos donde la expulsi\u00f3n espont\u00e1nea sea factible y de entrada, para dicho tratamiento se utilizan los bloqueadores alfa adren\u00e9rgicos como la Tamsulosina, inhibidores de canales de calcio como el nifedipino e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el tadalafino los cuales han demostrado que tienen una mayor tasa de expulsi\u00f3n y menos episodios de c\u00f3lico (2).<\/p>\n

      Se ha valorado el uso de la Tamsulosina en comparaci\u00f3n con los otros medicamentos indicados para el tratamiento m\u00e9dico expulsivo siento este f\u00e1rmaco superior para expulsi\u00f3n de litos grandes (m\u00e1s de 5 mm) en cualquier localizaci\u00f3n del ur\u00e9ter, sin embargo, donde se vio m\u00e1s superioridad fue en la expulsi\u00f3n de los litos localizados en el ur\u00e9ter distal esto dado por su acci\u00f3n bloqueadora alfa (2). La probabilidad de expulsi\u00f3n espont\u00e1nea con tratamiento m\u00e9dico de un c\u00e1lculo de menos de 5 mm es del 65%, entre 5 a 10 mm de 47% independientemente de su posici\u00f3n, normalmente el tratamiento con estos medicamentos suele ser entre 4 a 6 semanas, en caso de no expulsi\u00f3n en este tiempo se considera fallida y es indicaci\u00f3n de intervenci\u00f3n, estos procedimientos quir\u00fargicos (los cuales veremos m\u00e1s adelante) los cuales no est\u00e1n exentos de riesgos por lo que el tratamiento m\u00e9dico expulsivo es primera l\u00ednea cuando cumple criterios para su utilizaci\u00f3n (3).<\/p>\n

      En cuanto a los posibles manejos quir\u00fargicos de la nefrolitiasis los dividiremos en dos grandes grupos, el primero cuando no existe necesidad de una derivaci\u00f3n urinaria urgente, en estos casos la Asociaci\u00f3n Americana de Urolog\u00eda recomiendan como primera l\u00ednea, la litotripsia extracorp\u00f3rea por ondas de choque y la ureteroscop\u00eda con litotripsia laser (11), luego para otros casos tendr\u00edamos la nefrolitotom\u00eda percut\u00e1nea la cual presenta respecto a los anteriores complicaciones como sangrados o infecciones, sin embargo sin de primera l\u00ednea en c\u00e1lculos en astas de siervo de estruvita en los cuales dar manejo conservador aumenta tanto la mortalidad como el riesgo de falla renal (11).<\/p>\n

      En caso que el paciente necesite una derivaci\u00f3n urinaria urgente tendremos dos opciones las cuales ser\u00edan la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter doble J de forma retr\u00f3grada o la nefrectom\u00eda percut\u00e1nea (2), con el objetivo de preservar la integridad renal, es importante anotar que el cat\u00e9ter doble J se prefiere en litos que est\u00e9n en ur\u00e9ter distal, donde frecuentemente se alojan en el cruce del ur\u00e9ter con los vasos iliacos (2).<\/p>\n

      La nefrostom\u00eda percut\u00e1nea se dejara en los casos que la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter doble J de manera retr\u00f3grada no haya sido posible. Estos se mantendr\u00e1n colocados hasta que se les pueda plantear y realizar el manejo quir\u00fargico definitivo para extracci\u00f3n de la litiasis obstructiva (2).<\/p>\n

      Se hace menci\u00f3n para la extracci\u00f3n de la litiasis sobre el esquema de manejo de acuerdo a las caracter\u00edsticas del lito, localizaci\u00f3n y su tama\u00f1o siendo los litos que se encuentran fuera del polo renal inferior divididos en 2 grupos, los de m\u00e1s de 2 cm extra\u00eddos por nefrolitotom\u00eda percut\u00e1nea, los de menos de 2 cm los dividir\u00edamos en menores de 1 cm que se extraer\u00edan con litotripsia extracorp\u00f3rea con ondas de choque, aquellos que sean mayores de 1 cm se les debe valorar en la tomograf\u00eda axial computarizada si presenta menos de 1000 unidades Hounsfield y est\u00e1 localizada a m\u00e1s de 10 cm de la piel, se realizara una litotripsia extracorp\u00f3rea con ondas de choque, si por el contrario presenta m\u00e1s de 1000 unidades Hounsfield, es de cistina o de brushita se deber\u00e1 realizar una ureteroscop\u00eda para su extracci\u00f3n. En todos los casos de falla de extracci\u00f3n del lito por una litotripsia extracorp\u00f3rea con ondas de choque se debe realizar una ureteroscop\u00eda y en caso de falla de la \u00faltima se terminar\u00eda realizando una nefrolitotom\u00eda percut\u00e1nea para la extracci\u00f3n del lito (18).<\/p>\n

      Por \u00faltimo es importante mencionar que el pron\u00f3stico renal despu\u00e9s del alivio de la obstrucci\u00f3n del tracto urinario depende de la gravedad y la duraci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n, siendo as\u00ed que una obstrucci\u00f3n uretral total logra una recuperaci\u00f3n del filtrado glomerular pr\u00e1cticamente completa si la obstrucci\u00f3n se libera dentro de la primera semana, sin embargo pasadas las 12 semanas de la obstrucci\u00f3n la recuperaci\u00f3n es nula o escasa, por lo que es de suma importancia poder realizar el abordaje adecuado de la misma (3).<\/p>\n

      Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      Como se ha revisado en el anterior trabajo, la nefrolitiasis es una enfermedad com\u00fan, dolorosa, incapacitante, con alto riesgo de complicaciones, aumento de morbilidad y mortalidad en los pacientes en general, es importante recalcar que es una patolog\u00eda de suma importancia de conocimiento de todos los colegas de medicina general ya que es frecuente que se puedan topar con pacientes que padezcan de esta enfermedad tanto a nivel de consulta externa como en emergencias, siendo esto de vital importancia ya que un adecuado manejo tanto en el momento agudo, para valorar derivaci\u00f3n urinaria de urgencia, como tambi\u00e9n una vez diagnosticada la enfermedad, en paciente sin cuadro agudo, hace que tomando las decisiones correctas podamos derivar al paciente a una atenci\u00f3n especializada correcta y por ende evitar complicaciones tanto a corto como a mediano y largo plazo que pueden comprometer de manera importante la salud de los pacientes.<\/p>\n

      Se revisaron manifestaciones cl\u00ednicas m\u00e1s frecuentes de la patolog\u00eda, quedando claro que en la mayor\u00eda de los casos una adecuada anamnesis y examen f\u00edsico nos puede orientar al diagn\u00f3stico en urgencias y en casos seleccionados se deben enviar t\u00e9cnicas de imagen para descartar casos de nefrolitiasis complicada. Adem\u00e1s de esto se sabe que el manejo de la nefrolitiasis ha variado a trav\u00e9s de los a\u00f1os, como todo en medicina que est\u00e1 en constante cambio, reduciendo as\u00ed las complicaciones derivadas del tratamiento de la misma, ahora tenemos claro, con las t\u00e9cnicas de imagen m\u00e1s avanzadas y tecnol\u00f3gicas, que con caracter\u00edsticas espec\u00edficas de tama\u00f1o, composici\u00f3n y localizaci\u00f3n del lito podemos dar distintos abordajes terap\u00e9uticos que van desde manejo m\u00e9dico expulsivo, cirug\u00edas m\u00ednimamente invasivas y procedimientos quir\u00fargicos m\u00e1s invasivos ayudando a tomar mejores decisiones cl\u00ednicas con los paciente que padecen de nefrolitiasis.<\/p>\n

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                  1. Rosa Mar\u00eda Mart\u00ednez Garc\u00eda, Ana Isabel Jim\u00e9nez Ortega, M. Dolores Salas-Gonz\u00e1lez, Laura M. Bermejo y Elena Rodr\u00edguez-Rodr\u00edguez, Intervenci\u00f3n nutricional en el control de la colelitiasis y la litiasis Nutri hospi [Internet]. Vol. 36, ext .3, julio 2019 p\u00e1g. 70-74. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.20960\/nh.02813<\/a><\/li>\n<\/ol>\n
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