{"id":72700,"date":"2023-07-26T12:02:55","date_gmt":"2023-07-26T10:02:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=72700"},"modified":"2024-02-23T10:34:07","modified_gmt":"2024-02-23T09:34:07","slug":"diseccion-espontanea-de-arterias-coronarias-una-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseccion-espontanea-de-arterias-coronarias-una-revision\/","title":{"rendered":"Disecci\u00f3n espont\u00e1nea de arterias coronarias: Una revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Disecci\u00f3n espont\u00e1nea de arterias coronarias: Una revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Juli\u00e1n Alvarado Arguedas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 14; 788<\/p>\n

Spontaneous Coronary Artery Dissection: A review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/07\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/07\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 14; 788<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Jos\u00e9 Juli\u00e1n Alvarado Arguedas<\/li>\n
  2. Katherine Fiorella Chavarr\u00eda N\u00fa\u00f1ez<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica, San Pedro, Costa Rica.<\/li>\n
    2. Licenciada en Medicina y Cirug\u00eda, Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n<\/ol>\n

      Declaraciones de intereses<\/strong><\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
      \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
      \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
      \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
      \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      RESUMEN<\/strong><\/p>\n

      La disecci\u00f3n espont\u00e1nea de las arterias coronarias (SCAD) es un desgarro agudo no iatrog\u00e9nico y no ateroescler\u00f3tico de las arterias coronarias, causante de s\u00edndromes coronarios agudos, la cual ha destacado por su prevalencia en mujeres j\u00f3venes sin factores de riesgo y la cual adem\u00e1s se ha asociado a distintas enfermedades del tejido conectivo, y por ende a un factor gen\u00e9tico que se encuentra en estudio. El diagn\u00f3stico se ha basado en distintas im\u00e1genes entre las que destacan la angiograf\u00eda coronaria, como primera l\u00ednea, seg\u00fan la cual se ha llegado a subdividir en distintos tipos dependiendo de los hallazgos encontrados en la misma. Asimismo se ha utilizado otros estudios de im\u00e1genes como tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica y resonancia magn\u00e9tica card\u00edaca en casos en los que no se logra realizar el diagn\u00f3stico con angiograf\u00eda coronaria. En t\u00e9rminos generales esta es una enfermedad de la cual se tiene poca informaci\u00f3n y evidencia cient\u00edfica y se ha tendido a manejarla al igual que los dem\u00e1s s\u00edndromes coronarios agudos, sin embargo, ya se empieza a tener informaci\u00f3n acerca del manejo \u00f3ptimo de esta enfermedad, el cual se basa principalmente en manejo conservador, asociado a medicamentos de prevenci\u00f3n de factores de riesgo, sin embargo es individualizado dependiendo de cada caso y puede llegar a incluir abordajes percut\u00e1neos e incluso quir\u00fargicos. En el art\u00edculo se explicar\u00e1 un poco de las \u00faltimas evidencias en cu\u00e1nto a informaci\u00f3n acerca de esta enfermedad.<\/p>\n

      PALABRAS CLAVE: <\/strong>Arterias coronarias, <\/strong>disecci\u00f3n coronaria espont\u00e1nea, s\u00edndrome coronario agudo, terapia conservativa.<\/p>\n

      ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

      Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a non-iatrogenic and non-atherosclerotic acute tear of the coronary arteries that causes acute coronary syndromes predominantly in young women without cardiovascular risk factors and also associated with connective tissue diseases. The diagnosis of SCAD is based in medical images, predominantly coronary angiography as first line diagnostic image modality. Based in the results of angiography SCAD can be classified. Optic coherence tomography (OCT) and cardiac magnetic resonance are both second line image modalities for SCAD in cases in which diagnosis is controversial after coronary angiography. SCAD is a disease with few information and scientific evidence in press, hence clinical studies are increasing. Historically management of SCAD has been based in acute coronary syndrome guidelines, but new information recommend conservative management and patient individualization management, based on risk factor controls and in some cases percutaneous or surgical procedures. In this paper we want to explain new evidence of management of SCAD.<\/p>\n

      KEYWORDS: <\/strong>Acute coronary syndrome, conservative therapy, coronary arteries, spontaneous coronary artery dissection, coronary angiography.<\/p>\n

      INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

      La disecci\u00f3n coronaria espont\u00e1nea o \u00abSCAD\u00bb por sus siglas en ingl\u00e9s (Spontaneous coronary artery dissection) es una causa de s\u00edndrome coronario agudo caracterizado por la formaci\u00f3n de un falso lumen en la t\u00fanica media de la arteria coronaria, cuyo hematoma intramural formado puede llevar a compresi\u00f3n del lumen causando isquemia mioc\u00e1rdica.(1,2) Esta condici\u00f3n se asocia a m\u00faltiples factores de riesgo donde destacan sexo, donde se ha identificado en distintos estudios un\u00a0 predominio de la patolog\u00eda en mujeres; gen\u00e9tica, con evidencia de diversos loci asociados con la enfermedad; estresores f\u00edsicos como ejercicios en los cuales se realice la maniobra de Valsalva, siendo este el principal desencadenante de la patolog\u00eda en hombres; estresores ambientales y emocionales; arteriopat\u00edas y fluctuaciones hormonales, por ejemplo las evidenciadas durante la etapa de embarazo.(3\u20135)<\/p>\n

      Esta condici\u00f3n se cre\u00eda rara, pero ha adquirido una gran relevancia al reconocerse como una importante causa de s\u00edndrome coronario agudo (SCA) comprendiendo del 0,1 al 4% de los casos, donde m\u00e1s del 90% se dio en mujeres predominantemente de mediana edad sin factores de riesgo cardiovascular, sin embargo, el infarto agudo del miocardio provocado por SCAD se ha visto en distintos grupos etarios.(2) \u00a0No obstante, a pesar de las estad\u00edsticas ya mencionadas y de la antig\u00fcedad de los primeros casos, la disecci\u00f3n coronaria espont\u00e1nea es un tema poco estudiado en el campo de la medicina y las investigaciones al respecto son muy recientes y escasas. A pesar de esto ya se encuentra informaci\u00f3n acerca de hallazgos angiogr\u00e1ficos y topogr\u00e1ficos que han logrado una clasificaci\u00f3n y por ende ayudan al estudio de tratamiento personalizados.(2,6) Adem\u00e1s se ha evidenciado que el tratamiento conservador es el manejo \u00f3ptimo para esta patologia.(1) El presente art\u00edculo presenta una revisi\u00f3n acerca de la evidencia que se tiene hasta ahora acerca de esta enfermedad.<\/p>\n

      M<\/strong>ATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

      Para la revisi\u00f3n del tema, se consultaron publicaciones en bases de datos de prestigio sobre la disecci\u00f3n espont\u00e1nea de arterias coronarias, entre las cuales se incluyeron bases de datos como, Pubmed,\u00a0 ClinicalKey y Access Medicine. Una vez escogidas las bases de datos, se procedi\u00f3 con la b\u00fasqueda de art\u00edculos para los cuales se utilizaron palabras clave como filtro, entre las cuales destacan: \u201cSpontaneous coronary artery dissection\u201d, \u201cMyocardical Infarction\u201d, \u201cMyocardical Infarction in young women\u201d,\u00a0 \u201cMyocardical Infarction in pregnant women\u201d y \u201cMyocardial infarction in Fibromuscular Dysplasia\u201d.<\/p>\n

      Una vez identificados los art\u00edculos candidatos a emplear, se aplicaron criterios de selecci\u00f3n, como, por ejemplo, fecha de publicaci\u00f3n reciente entre 2018 a la actualidad, esto debido a la escasa literatura y la creciente investigaci\u00f3n sobre el fen\u00f3meno, por lo cual es imperioso incluir la informaci\u00f3n m\u00e1s reciente. Adem\u00e1s, un segundo criterio de selecci\u00f3n consisti\u00f3 en la m\u00e1xima especificidad posible por parte de las investigaciones consultadas, que mediante el uso de estad\u00edsticas y el estudio de grupos poblacionales y de riesgo relevantes, se muestre la real etiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda del SCAD. En cuanto a los criterios de exclusi\u00f3n, se rechazaron aquellos art\u00edculos que no fueran de publicaci\u00f3n reciente, o aquellos que en su desarrollo no propiciaran informaci\u00f3n relevante y espec\u00edfica sobre la cl\u00ednica y el tratamiento m\u00e9dico de la disecci\u00f3n de arterias coronarias espont\u00e1nea.<\/p>\n

      DESARROLLO DEL TEMA<\/strong><\/p>\n

      Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      Existe poca informaci\u00f3n sobre la prevalencia de la disecci\u00f3n espont\u00e1nea de arterias coronarias debido a que es una patolog\u00eda que frecuentemente es subdiagnosticada. M\u00faltiples estudios basados en la \u00faltima d\u00e9cada indican una prevalencia del 0.2% al 1.1% de todos los pacientes que se presentan por s\u00edndrome coronario agudo. Un estudio realizado en 26598 pacientes en California, encontr\u00f3 una incidencia de alrededor de un 0,78%, mientras otro estudio encontr\u00f3 una incidencia de alrededor de 0.98% en mujeres con diagn\u00f3stico de infarto agudo del miocardio.(2) Si se observa la prevalencia en pacientes menores de 45 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de infarto agudo del miocardio, la prevalencia es mucho mayor (3,1-9,7%).(7) La mayor\u00eda de pacientes con este diagn\u00f3stico son de etnia blanca (82-94%), sin embargo, se ha observado que los distintos estudios han excluido en gran medida otras etnias, por lo que este dato puede estar sesgado debido a este fen\u00f3meno.(5) Se habla de que m\u00e1s\u00a0 90% de las pacientes femeninas menores a 55 a\u00f1os (predominantemente entre 44 y 55 a\u00f1os), sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, a las que se les realiza una angiograf\u00eda coronaria por s\u00edndrome coronario agudo corresponden a SCAD.(8) Asimismo, a pesar de que se ha observado que de manera general los pacientes que se presentan con este diagn\u00f3stico poseen menor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares, existe una prevalencia alta de hipertensi\u00f3n (32-37%) e hiperlipidemia (20-35%), lo cual correlaciona con los niveles observados en las poblaciones en general tomando en cuenta sexo y edad.(2,5)<\/p>\n

      Dentro de los factores de riesgo asociados se habla de mujeres multigestas o mult\u00edparas y el tratamiento de hormonas femeninas ex\u00f3genas como estr\u00f3geno y progesterona, las cuales han probado tener un efecto similar al efecto del embarazo en las paredes de las arterias coronarias. Incluso se ha evidenciado que el SCAD es la principal causa de infarto agudo del miocardio en pacientes embarazadas, principalmente durante el tercer trimestre y primer mes postparto.(8) Los \u00faltimos estudios han tenido un enfoque etiol\u00f3gico en la patog\u00e9nesis multifactorial del SCAD donde se mencionan factores gen\u00e9ticos que se han estudiado tanto para casos de SCAD familiar como espor\u00e1dicos. Dentro de los genes se menciona F11R que se asocia a la regulaci\u00f3n de las uniones estrechas, el TLN1 que compromete la uni\u00f3n del citoesqueleto de actina con la matriz extracelular, el gen TSR1 involucrado en el procesamiento del ARN, el gen PHACTR1 otro regulador del citoesqueleto de actina y finalmente el EDN1 que se relaciona a la endotelina-1.(2)<\/p>\n

      Otro de los principales factores considerados es la displasia fibromuscular, FMD por sus siglas en ingl\u00e9s, esta entidad es un desorden arterial no ateroescler\u00f3tico, no inflamatorio que resulta en arterias tortuosas y con una pared d\u00e9bil por destrucci\u00f3n del tejido conectivo, principalmente involucra a las arterias renales y la arteria car\u00f3tida interna. Otros factores asociados son enfermedades inflamatorias sist\u00e9micas como el lupus eritematoso sist\u00e9mico, la artritis reumatoide y las vasculitis; y enfermedades del tejido conectivo como Ehler-Danlos y S\u00edndrome de Marf\u00e1n (8, 9, 10).<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      Actualmente se plantean dos mecanismos vasculares para la separaci\u00f3n de la pared de la arteria coronaria. El primero involucra un desgarro de la capa \u00edntima de la pared arterial y por ende, la formaci\u00f3n de un lumen falso entre la t\u00fanica media y la t\u00fanica \u00edntima, por donde va a ingresar sangre creando un hematoma intramural que va a ir aumentando la separaci\u00f3n del lumen, esta es llamada la teor\u00eda \u201cinside-out\u201d.(9)La hip\u00f3tesis en cuanto a este mecanismo es que el sangrado dentro del vaso puede llevar a una comunicaci\u00f3n entre el lumen verdadero y el lumen falso, llevando a un evento isqu\u00e9mico debido a la compresi\u00f3n del lumen verdadero causado por la elevaci\u00f3n de presi\u00f3n en el lumen falso.(10) El segundo mecanismo consiste en una hemorragia en la t\u00fanica media causada por una ruptura del vasa vasorum<\/em>, debido al cual se forma un hematoma en el espacio intramural,\u00a0 que podr\u00eda extenderse de manera retr\u00f3grada o anter\u00f3grada y comprimir la arteria coronaria causando isquemia.(2,9)<\/p>\n

      Hay 3 l\u00edneas de evidencia que apoyan la segunda teor\u00eda, 1) la mayor\u00eda de los casos de SCAD no muestran comunicaci\u00f3n entre l\u00famenes falsos y verdaderos, 2) angiogramas realizados despu\u00e9s de SCAD indican que el hematoma intramural precede el desarrollo de la disecci\u00f3n de la \u00edntima, 3) im\u00e1genes de tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica sugieren que el lumen falso es presurizado y se pueden observar fenestraciones que surgen por la ruptura del lumen falso y del lumen verdadero.(2) En algunos casos se ha identificado a la arteriosclerosis como principal etiolog\u00eda en un 30% de los pacientes con SCAD. Se cree que el aumento de densidad del vasa vasorum, secundario a la arteriosclerosis, lleva a sangrado y disecci\u00f3n de la arteria coronaria.(10)<\/p>\n

      Factores precipitantes<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Factores de riesgo que se han identificado en el SCAD incluyen ejercicio f\u00edsico intenso, maniobra de Valsalva, embarazo y\/o historias de aborto, eventos estresantes, uso de drogas (principalmente coca\u00edna), terapias hormonales y enfermedades del tejido conectivo.(11) Asimismo, se encuentran reportes que describen una asociaci\u00f3n entre SCAD y diversas enfermedades inflamatorias como lupus eritematoso sist\u00e9mico, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca. A pesar de esto la prevalencia de enfermedades inflamatorias en pacientes con SCAD es baja (alrededor de 5%).(1) Se ha observado en diversos estudios una relaci\u00f3n del SCAD con displasia fibromuscular (FMD).(12) Incluso en alg\u00fan registro se ha encontrado hallazgos compatibles con FMD en el 50% de los pacientes con SCAD.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un aspecto que se ha evidenciado es el alto predominio de mujeres en esta enfermedad, por lo cual se ha hipotetizado que uno de los factores predisponentes son las hormonas sexuales u otros cambios en el embarazo. La fisiopatolog\u00eda de esto no se tiene muy clara hasta el d\u00eda de hoy, sin embargo, se piensa que est\u00e1 asociado a la influencia de las hormonas sexuales en el tejido blando y microvasculatura, as\u00ed como a la degeneraci\u00f3n vascular relacionada a los cambios hemodin\u00e1micos y hormonales cr\u00f3nicos inducidos por el embarazo.(7)<\/p>\n

      Gen\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hasta el d\u00eda de hoy no hay muchos estudios que estudien la relaci\u00f3n de diversos genes en SCAD. No se ha encontrado una relaci\u00f3n familiar en esta enfermedad, como si lo existe en enfermedades del tejido conectivo, por lo que en estos casos si se beneficia de consejer\u00eda gen\u00e9tica familiar en pacientes que padecen de alguna de estas enfermedades. No se ha encontrado una explicaci\u00f3n gen\u00e9tica para el predominio de mujeres por sobre hombres, sin embargo, estos podr\u00edan estar relacionados con genes susceptibles autos\u00f3micos que exhiben una relaci\u00f3n sexo-espec\u00edfica, por ejemplo, genes de elementos de respuesta a estr\u00f3genos o incluso diferencias gen\u00e9ticas independientes que afectan la biolog\u00eda coronaria en las mujeres.(2) Debido a todo esto no se recomiendan estudios gen\u00e9ticos en pacientes con SCAD, \u00fanicamente se puede evaluar la necesidad de realizarlos en pacientes con enfermedades del tejido conectivo o arteriopat\u00edas hereditarias.(5)<\/p>\n

      Presentaci\u00f3n Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

      Los pacientes se presentan m\u00e1s com\u00fanmente con s\u00edntomas similares a los de un infarto agudo al miocardio, principalmente dolor tor\u00e1cico.(5) El dolor tor\u00e1cico la mayor\u00eda de las veces se debe a la isquemia, sin embargo, tambi\u00e9n puede ser producido por la disecci\u00f3n en s\u00ed. Este puede ser irradiado al brazo izquierdo o al cuello.(5,7) Otras presentaciones que puede tener son shock cardiog\u00e9nico, arritmias ventriculares o muerte s\u00fabita cardiaca.(5)\u00a0 Comparado con pacientes que presentan s\u00edndrome coronario agudo ateroscler\u00f3tico, los pacientes con SCAD tienden a ser m\u00e1s j\u00f3venes, m\u00e1s com\u00fanmente son mujeres y con menos factores de riesgo cardiovascular. La elevaci\u00f3n de marcadores cardiacos est\u00e1 casi universalmente presente, pero tomando \u00fanicamente una medici\u00f3n de troponinas pueden dejar de lado alrededor de un cuarto de los pacientes con SCAD.(5)<\/p>\n

      Un estudio publicado en el a\u00f1o 2023 evidencia que pr\u00e1cticamente no hay diferencia entre las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de los pacientes que se presentan con s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST (NSTEMI) y los pacientes que se presentan con s\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI).(13) Sin embargo, s\u00ed se evidenci\u00f3 que los pacientes con SCAD asociado a embarazo se presentan con un curso cl\u00ednico m\u00e1s severo y es m\u00e1s com\u00fan que presenten s\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del ST (STEMI), afectaci\u00f3n multivaso o de tronco izquierdo y disfunci\u00f3n ventricular izquierda. Otros s\u00edntomas asociados que se pueden evidenciar son dolor epig\u00e1strico, diaforesis, disnea, dolor dorsal, mareos, fatiga, cefalea y s\u00edncope.(11)<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      En el contexto de un s\u00edndrome coronario agudo el primer test diagn\u00f3stico debe ser una angiograf\u00eda coronaria. En el caso de SCAD esto generalmente es el \u00fanico estudio de imagen necesario para realizar el diagn\u00f3stico cuando esta es realizada por un cardi\u00f3logo intervencionista experimentado. A pesar de que im\u00e1genes intracoronarias son generalmente innecesarias y no se realizan de forma rutinaria, estas pueden ser necesarias en circunstancias infrecuentes cuando el diagn\u00f3stico no est\u00e1 claro luego de la angiograf\u00eda o si se requiere intervenci\u00f3n percut\u00e1nea coronaria (PCI).(9) Es de vital importancia evitar una instrumentaci\u00f3n coronaria futura para evitar un empeoramiento en el da\u00f1o de las capas de la pared de la arteria coronaria.(9) Complicaciones como canulaci\u00f3n de un falso lumen y disecci\u00f3n iatrog\u00e9nica, as\u00ed como problemas con el flujo coronario, son algunos de los problemas que se pueden presentar, por lo tanto, en casos en el que el diagn\u00f3stico est\u00e9 claro se debe evitar nuevas instrumentaciones.(9) En algunos casos todav\u00eda no va a haber claridad del diagn\u00f3stico luego de la realizaci\u00f3n de estudios, en estos casos se puede utilizar resonancia magn\u00e9tica cardiaca (CMR) la cual demuestra reforzamiento tard\u00edo de gadolinio en el territorio correspondiente a la sospecha de disecci\u00f3n, con lo cual se puede confirmar SCAD o sugerir un diagn\u00f3stico alternativo.(2)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un estudio se realiz\u00f3 una comparaci\u00f3n de distintos grupos etarios y sus hallazgos angiogr\u00e1ficos, en los que se evidenci\u00f3 que comparado con las personas jovenes, los adultos mayores ten\u00edan m\u00e1s tortuosidad, sin embargo, no se encontr\u00f3 diferencia en la arteria coronaria afectada por el SCAD, ni en la presencia de afectaci\u00f3n mutivaso o proximal o en el flujo TIMI inicial.(14) Tomando como base los hallazgos angiogr\u00e1ficos, podemos clasificar al SCAD en cuatro tipos: 1) imagen t\u00edpica y patognom\u00f3nica con tinci\u00f3n de contraste en la pared arterial y la apariencia de l\u00famenes m\u00faltiples debido al desgarro intimal; 2) estenosis difusa, usualmente mayor a 20mm, en los segmentos medio a distal de las arterias coronarias, hay un cambio abrupto en el calibre arterial con un angostamiento liso que puede causar desde estenosis leve hasta oclusi\u00f3n completa; 3) estenosis de segmentos m\u00e1s cortos que se parecen a aterosclerosis, entre las caracter\u00edsticas que soportan SCAD se encuentran, ausencia de cambios arterioscler\u00f3ticos en otras arterias coronarias, lesiones m\u00e1s largas (11-20mm) y estenosis linear y borrosa; 4) evidencia de oclusi\u00f3n total del vaso, usualmente distal, sin causa identificable de fuentes de embolismo y con evidencia de curaci\u00f3n subsecuente completa.(9)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Seg\u00fan un estudio en el que se estudiaron los distintos patrones angiogr\u00e1ficos se observ\u00f3 que en pacientes cuya presentaci\u00f3n es STEMI presentan m\u00e1s frecuentemente un patr\u00f3n tipo 4 y en menor medida el tipo 3. Asimismo se identific\u00f3 que pacientes con STEMI tienen m\u00e1s frecuentemente afectaci\u00f3n del segmento medio y distal comparado con pacientes con NSTEMI.<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un estudio retrospectivo en el que se estudiaron 104 pacientes por medio de hallazgos observados mediante angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada se identificaron principalmente cuatro caracter\u00edsticas: a) hematoma intramural definido como un engrosamiento discreto de la pared del vaso (y no del lumen); b) disecci\u00f3n visualizada como una hipodensidad lineal que puede ser vista con contraste en la pared arterial; c) estenosis luminal abrupta (>50% de cambio en el di\u00e1metro durante una longitud de 0.5mm); d) estenosis luminal c\u00f3nica (>50% de cambio en el di\u00e1metro durante una longitud de 5mm).(15)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En algunos casos una arteriopat\u00eda coexistente como es el caso de la displasia fibromuscular puede ayudar a solidificar un diagn\u00f3stico de SCAD debido a la alta prevalencia de coexistencia de estos entes, sin embargo, esto \u00fanicamente se cumple cuando ya se haya excluido la aterosclerosis como causa del evento.(2) En ciertos casos donde el beneficio de un diagn\u00f3stico acertado es mucho mayor que el riesgo puede ser \u00fatil repetir la angiografia coronaria.(2)<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La meta del manejo de la fase aguda de SCAD es restaurar o preservar la perfusi\u00f3n y la funci\u00f3n cardiaca.(2) Se han reportado eventos adversos relacionados al uso de trombol\u00edticos en SCAD debido a extension de la disecci\u00f3n o el hematoma, por lo cual no se recomienda la trombolisis.(2) En el caso del SCAD se puede dividir el manejo en un manejo conservador y un manejo intervencionista.(8) En pacientes estables se prefiere el manejo conservador, para lo cual hay dos razones, la primera se debe a que los vasos disecados tienden a curarse con el tiempo, la historia natural de SCAD parece lograr una curaci\u00f3n gradual espont\u00e1nea de la pared del vaso, con resoluci\u00f3n angiogr\u00e1fica completa de la lesi\u00f3n reportada en 73-97% de los pacientes dentro de las 4-6 semanas luego de la lesi\u00f3n.(2) La segunda raz\u00f3n es que la revascularizacion est\u00e1 asociada a altas tasas de fallo y pobres resultados en el contexto de disrupci\u00f3n de integridad de la pared del vaso.(3)La intervenci\u00f3n percut\u00e1nea coronaria (PCI) es la base de la reperfusi\u00f3n seg\u00fan las diversas gu\u00edas de manejo de s\u00edndrome coronario agudo(ACS), sin embargo al compararlo con infarto agudo del miocardio (AMI) ateroscler\u00f3tico, los resultados de PCI en SCAD son menos predecibles con altas tasas de complicaci\u00f3n y resultados sub\u00f3ptimos, incluido un riesgo elevado de disecci\u00f3n iatrogenica, progresi\u00f3n de un falso lumen causado por migraci\u00f3n de la gu\u00eda y oclusion abrupta de los vasos.(4) En general se ha observado que el manejo invasivo se debe utilizar unicamente en pacientes con isquemia recurrente, inestabilidad el\u00e9ctrica o hemodin\u00e1mica o afectaci\u00f3n del tronco izquierdo.(14)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En ciertos casos en los que la PCI no es viable o incluso en casos de disecci\u00f3n del tronco coronario izquierdo o de afectaci\u00f3n multivaso, as\u00ed como pacientes hemodinamicamente inestables el bypass de arteria coronaria (CABG) es la opci\u00f3n de elecci\u00f3n.(10) Se dice que en centros de alta especialidad la mortalidad durante este procedimiento es menor a 2%.(10)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En concordancia con la gu\u00edas de manejo del infarto agudo del miocardio, la terapia anti plaquetaria dual (DAPT) y anticoagulaci\u00f3n a veces se inician como parte del manejo de SCAD.(1) El beneficio y duraci\u00f3n de la terapia no han podido ser probadas correctamente, por lo que, es importante analizar el riesgo beneficio de las distintas terapias. Es por esto que en ausencia de claras indicaciones para anticoagulaci\u00f3n, se recomienda suspenderla luego de confirmado el diagn\u00f3stico de SCAD por medio de angiograf\u00eda. (1)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto a la terapia antiplaquetaria se tiene que al menos un 90% de los pacientes se egresan con al menos un agente antiplaquetario.(16) Seg\u00fan el estudio DISCO, publicado en el a\u00f1o 2021, los resultados de agentes antiplaquetarios en pacientes con SCAD manejados de forma conservadora son controversiales.(16) Las distintas sociedades americana y europea no recomiendan el uso de antiplaquetarios en pacientes con SCAD cuyo manejo fue conservador.(16) En este caso, los efectos antitromb\u00f3ticos de los agentes antiplaquetarios pueden incrementar el sangrado intramural causando propagaci\u00f3n de la disecci\u00f3n y eventos subsecuentes, ademas puede causar un retraso en la reabsorci\u00f3n natural del hematoma intramural. Sin embargo, la presencia de un trombo en el lumen verdadero de vasos disecados espont\u00e1neamente ha sido documentado en estudios de OCT, por lo que se podr\u00eda pensar un rol de antiplaquetarios al menos en fases iniciales de los eventos.(16) En algunos casos se ha recomendado el uso de DAPT por 2-4 semanas luego de SCAD, y consiguientemente continuar con monoterapia con aspirina por un total de 3 a 12 meses, dependiendo del riesgo individualizado de sangrado del paciente. En el caso de pacientes a los cuales se les realiza PCI, se ha recomendado el uso de DAPT por al menos 1 a\u00f1o y aspirina de por vida, sin embargo, en algunos casos se ha observado que esto puede ser delet\u00e9reo, por lo cual se debe individualizar el caso dependiendo del riesgo de sangrado del paciente.(9) Adem\u00e1s se ha recomendado el uso de clopidrogel por sobre ticagrerol y prasugrel.(9)<\/p>\n

      Otro aspecto que se recomienda es rehabilitaci\u00f3n cardiaca para todos los pacientes que han sufrido SCAD. Un estudio realizado en la cl\u00ednica Mayo registr\u00f3 que en pacientes con SCAD los cuales fueron referidos para programas de rehabilitaci\u00f3n cardiaca, un 82% report\u00f3 mejor\u00edas en la salud f\u00edsica y 75% mejor\u00eda en la salud emocional.(3)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto a otros medicamentos que se han utilizado en pacientes con SCAD, se tiene a los beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los cuales se deben utilizar \u00fanicamente en casos que lo americen seg\u00fan las gu\u00edas de s\u00edndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca.(1) En el caso de las estatinas, debido a que el SCAD no ser\u00e1 asociado a ruptura de placa ateroscler\u00f3tica, no hay evidencia para recomendarla, por lo tanto, deben utilizarse \u00fanicamente si hay indicaciones claras basadas en la gu\u00edas de manejo para su uso.(1)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El dolor tor\u00e1cico es un s\u00edntoma com\u00fan y frecuente en pacientes que sufren SCAD y se calcula que es la causa de alrededor de un 20% de la readmisiones hospitalarias en estos pacientes.(1) En pacientes que presenten este s\u00edntoma y tengan una evaluaci\u00f3n sobre isqu\u00e9mica normal deben ser tratados con manejo medico e investigar la posible causa de esto. Asimismo en pacientes cuya evaluaci\u00f3n sobre isqu\u00e9mica sea normal se debe considerar un vasoespasmo coronario, disfunci\u00f3n endotelial o enfermedad micro vascular como causa, en esos casos se pueden utilizar nitratos, bloqueadores de canales de calcio y ranolazina como posibles terapias.(1)<\/p>\n

      \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Existe un caso en el que el manejo del SCAD es especial y es en el caso de pacientes embarazadas, en estos casos luego de la semana 20 de gestaci\u00f3n, se debe utilizar la posici\u00f3n de dec\u00fabito lateral izquierdo cada vez que sea posible para reducir la compresi\u00f3n caso-a\u00f3rtica y optimizar el retorno venoso; se debe considerar un monitoreo fetal continuo a partir de la edad de viabilidad fetal durante un episodio agudo de SCAD; se debe considerar el uso de esteroides antenatales en casos en las que se anticipa un nacimiento prematuro en los pr\u00f3ximos 7 d\u00edas dependiendo de la edad gestacional y como \u00faltima recomendaci\u00f3n si el nacimiento no puede retrasarse de las recomendadas 2 semanas m\u00e1s luego del tercer trimestre tard\u00edo (m\u00e1s de 34 semanas de gestaci\u00f3n), considerar estabilizaci\u00f3n materna y optimizaci\u00f3n del estatus cardiaco seguido por un parto planeado con condiciones controladas.<\/p>\n

      CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES<\/strong><\/p>\n

      La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica expone brevemente el conocimiento actual sobre SCAD, gracias al creciente reconocimiento que este ha adquirido, lo cual deja en evidencia los avances en la comprensi\u00f3n de la enfermedad, as\u00ed como su diagn\u00f3stico, tratamiento y manejo m\u00e9dico en la actualidad; por otra parte, quedan claras las deficiencias y los retos por afrontar. Entre las recomendaciones y conclusiones para futuras investigaciones, se encuentran: (1) Los efectos de la edad, el sexo femenino, la ausencia de factores de riesgo cardiovascular, el embarazo, y los estresores f\u00edsicos en SCAD resultan determinantes; sin embargo, es necesario profundizar en el papel que juegan las hormonas end\u00f3genas y ex\u00f3genas en el g\u00e9nesis de la enfermedad, as\u00ed como la inclusi\u00f3n de una mayor cantidad de pacientes masculinos en los estudios;(2) SCAD contin\u00faa siendo una entidad que muchas veces pasa desapercibida y es err\u00f3neamente diagnosticada; por lo tanto, es necesario perfeccionar las t\u00e9cnicas y criterios diagn\u00f3sticos \u00f3ptimos para identificar y diferenciar de manera concisa SCAD de otras causas de SCA, dolor tor\u00e1cico y elevaci\u00f3n de biomarcadores; (3) se sabe que tratamiento se basa en manejo conservador en pacientes estables y PCI en casos de pacientes inestables, sin embargo hace falta profundizar en cuanto a terapias preventivas a largo plazo. (4) es importante la optimizaci\u00f3n de los patrones de manejo y un mejoramiento en la individualizaci\u00f3n de cada caso.<\/p>\n

      \u00a0BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

        \n
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